STUDENT ELIGIBILITY REQUIRMENTS 1. PARENTS` PERMISSION

YUMA SCHOOL DISTRICT ONE
INTERSCHOLASTIC ATHLETICS
STUDENT ELIGIBILITY REQUIRMENTS
(Please read and sign before participating in any sport)
1. PARENTS’ PERMISSION FOR ATHLETIC PARTICIPATION: Parents must sign the form,
giving approval for their child to participate in interscholastic athletics. NO STUDENT WILL
BE PERMITTED TO PRACTICE OR PARTICIPATE IN INTERSCHOLASTIC ATHLETICS
WITHOUT PARENTS’ CONSENT.
2. PHYSICAL EXAMINATION CARD: Parents are to complete the Health History side and sign
the card. The doctor is to complete the physical examination and sign the card. NO
STUDENT WILL BE PERMITTED TO PRACTICE OR PARTICIPATE IN AN INTERSCHOLASTIC ATHLETIC CONTEST WITHOUT HAVING BEEN GIVEN A PHYSICAL
EXAMINATION AND APPROVAL BY A DOCTOR OF MEDICINE OR OSTEPOATHY.
3. EMERGENCY CONSENT: A parental signature on an Emergency Consent Form is required.
NO STUDENT WILL BE ISSUED A PRACTICE PERMIT UNTIL HE/SHE HAS PRESENTED
AN EMERGENCY CONSENT FORM, WHICH IS SIGNED BY A PARENT.
4. ATHLETIC INSURANCE: Before being permitted to practice or participate in an
interscholastic athletic contest, a student must be covered by their parents’ insurance or
student activity insurance. Student activity insurance information is available in the office.
5. BIRTH CERTIFICATE: Students who have not previously presented a birth certificate to the
office for recording must do so. Students, who have reached the age of 15 prior to September
1, are ineligible to compete in junior high athletic contests.
6. ACADEMIC ELIGIBILTY: A student must be passing all subjects at grade check time in order
to be academically eligible to compete in athletic contests.
7. ATHLETIC PRACTICE PERMIT: The Assistant Principal’s office shall issue an Athletic
Practice Permit to the student when all eligibility requirements have been verified and
recorded. Until the ATHLETIC PRACTICE PERMIT is completed and signed by the Assistant
Principal and is presented to the coach, no equipment of any kind shall be issued to the
student nor shall he/she be permitted to practice or participate in interscholastic athletics.
8. PAY TO PLAY CONTRACT: The contract must be signed by the parent, student, and coach
and turned into the Assistant Principal’s office prior to the student being given an ATHLETIC
PRACTICE PERMIT and being permitted to practice or participate in interscholastic athletic
contest.
9. PAY TO PLAY FEE: The fee (check, cash, or tax credit form with money) must be turned into
the Assistant Principal’s office prior to the first interscholastic contest.
I/We affirm that I/we have read the above Eligibly requirements for Athletic Participation.
Parent/Guardian Signature
Student’s Signature
Date
YUMA SCHOOL DISTRICT ONE
INTERSCHOLASTIC ATHLETICS
ATHLETIC PARTICIPATION PERMISSION FORM
(EMERGENCY, INSURANCE and PARENT CONSENT)
Name
Birth date
Male / Female
Address
Home phone
Grade
Father/guardian
Work phone
Cell
Mother/guardian
Work phone
Cell
Name of persons who could assume temporary responsibility in case of emergency or illness:
Local friend/relative
Phone
Parent or Guardian Permission: I/We give our permission for the above named student to participate in organized
Junior High School Athletics, realizing that such activity involves the potential for injury and/or transmittable diseases
which are inherent in all sports. I/We acknowledge that even with qualified coaching, use of approved equipment, and
strict observance of the rules, injuries or transmittable diseases are still a possibility.
Consent for Emergency Care: Be it known that I, the undersigned parent or guardian of the above named student, do
hereby give and grant unto any medical doctor or hospital selected by the school my consent and authorization to render
such aid, treatment or care to said student, if neither the parents or guardians can be contacted, in the judgment of the
said doctor or hospital, on an emergency basis, in the event said student should be injured or stricken ill while
participating in an interscholastic activity.
IT IS HEREBY understood that the consent and authorization hereby given and granted are continuing and intended by
me to extend throughout the school year.
IT IS FURTHER understood that any expenses incurred will be paid for by the insurance or the parent of the
student. Payment of any medical expense is not a school responsibility.
STATEMENT OF INSURANCE COVERAGE (Check either Option #1,#2 or #3)
OPTION #1: I/We affirm that I/We am/are the parent(s) of the legal guardian(s) of the above named
student. I/We certify that the above named student is currently covered and will be covered during the
present school year by an accident insurance policy which includes coverage in the event of injury in a school
supervised game or activity.
Health Insurance (name):
Policy#:
OPTION #2: I/We desire to purchase student activity insurance through the school. FORMS ARE
AVAILABLE IN THE OFFICE.
OPTION #3: I/We do not desire to have insurance coverage. Any expenses incurred as a result of injury
will be the responsibility of the parent.
RESPONSIBILITY FOR EQUIPMENT RETURN: I/We agree to be responsible for the safe return of all athletic and/or
activity equipment issued by the school to the above named student.
I/WE HAVE READ, UNDERSTAND, AND AGREE TO ALL OF THE ABOVE STATEMENTS AND CONDITIONS
Parent/Guardian’s Signature
Student’s Signature
Date
YUMA SCHOOL DISTRICT ONE
INTERSCHOLASTIC ATHLETICS
MEDICAL HISTORY CARD - A
(To be filled out by the parent/guardian)
This form is designed to help identify potential health risks for students who plan to participate in interscholastic
competitions in the Southern Yuma County Interscholastic Association. It should not be considered a substitute for a
regular physical examination by a qualified physician. Beginning with the 2001-2002 school year, Yuma School District
#1 will require that all students participating in interscholastic athletics have a physical examination prior to participation in
a school athletic activity.
Sports Participation (Please Circle)
Wrestling
Soccer
Flag Football
Name
Basketball
School
Softball
Volleyball
Birth date
Age
Physician/Pediatrician
Address
Phone
Dentist’s Name
Address
Phone
Cheerleading
Grade
During the past 12 months, was your child hospitalized?
Nature
Year
Nature
Year
During the past 12 months did your child have an operation?
During the past 12 months, did your child have any injuries requiring medical attention or is he/she now under a physician’s
care?
Doctor
Nature
During the past 12 months, did your child have any illnesses lasting more than one week?
Does your child take any medication?
Do you feel that there should be any limits on your child’s participation in activities because of symptoms of illness,
injury, or abnormalities of family history known to you or your physician?
Has anyone in your family died of sudden cardiac death?
Is there a family history of heart disease?
Please explain any “Yes” answers before returning this form to the school. “No” answers do not require explanation.
Some “Yes” answers may require that a student have a more thorough physical examination before he/she is allowed
to compete.
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INTERSCHOLASTIC ATHLETICS
MEDICAL HISTORY CARD -B
(To be filled out by the parent/guardian)
Please indicate if your son or daughter has experienced difficulties in the following areas:
No
Yes
Allergy
Anemia
Arthritis
Asthma
Back Pain
Bleeding Disorder
Chest Pain
Concussion
Diabetes
Dizziness
Eczema (Skin Rash)
Emotional Problems
Epilepsy (Seizures
Fainting
Hearing Trouble
Hepatitis
Hernia (Rupture
Ankle Injury
Elbow Injury
Heart Murmur
No
Yes
Loss of Consciousness
Hives
Joint Pain
Kidney Trouble
Menstrual Cramps
Migraine Headaches
Mononucleosis
Knocked Out
Knee Injury/Surgery
Rheumatic Fever
Scoliosis
Shortness of Breath
Sinus Trouble
Sore Throat (chronic)
Tuberculosis
Valley Fever
Neck Injury
Wrist Injury
Spinal Injury
Other
Please write details on a separate sheet for any of the above as needed
Dislocations/Fractures/Sprains:
Nature
Year
If the student has had prolonged absences from school, state why and when:
Does your child have to stop while running 1/2 mile?
List any known allergies
Date of Last Td
Sports from which the student is to be excluded:
We the undersigned have answered the above questions to best of our ability. The information given is true. We
understand that school personnel will rely on the information provided.
I/We agree to the participation of my named son/daughter in the programs, which have been listed above. In
addition, I/We consent to practice sessions and travel to and from the programs. I also agree to emergency
treatment as deemed necessary by the medical personnel designated by the program authorities.
Parent/Guardian’s Signature
Student’s Signature
Date
YUMA SCHOOL DISTRICT ONE
INTERSCHOLASTIC ATHLETICS
PHYSICAL EXAMINATION SUMMARY
(To be filled out by examining physician)
Name:
School:
HT
WT
Eyes: B 20/
Hearing: R
Ears: R
Birth date: _________ Age:
L
L
R 20/
LT 20/
Pulse Rest
Nose/Throat
With / Without Lenses
/2 min.
Teeth
Lungs
BP (Right arm)
Abdomen
Hernia
Spine/Neck
/ 2 min.
Hip/Knee
Genitalia
Ankle/Knee
Run
Skin
Heart
Shoulders/Elbow/Hands
Grade:
Lymphatic
Date of last tetanus booster:
Tuberculin Test Neg:
Pos:
Laboratory: UA (dip stick)
Albumin
Glucose
Blood
Other lab test: Only if specifically indicated or required:
Urinalysis: SP GR
Ph
Hemoglobin/HCT
Other:
I certify that I have on this date examined the above-mentioned student and I have found no medical reason
to disqualify him/her from participation in all supervised athletics and physical education activities with the
exception of:
I have reviewed the medical history on the attached form.
M.D./D.O. (only)
Name of Physician (type or print)
Signature of examining physician
Date
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INTERSCHOLASTIC ATHLETICS
REQUISITOS PARA LA ELEGIBILIDAD DEL ESTUDIANTE
(Favor de leer y firmar antes de participar en cualquier deporte)
1. PERMISO DE LOS PADRE PARA LA PARTICIPACION DE EL ESTUDIANTE EN EL DEPORTE:
Los padres tienen que firmar la forma dando la aprobación para que su hijo/a participe en los juegos
inter-escolares. NO SE PERMITARA A NINGUN ESTUDIANTE PRACTICAR O PARTICIPAR EN LOS
JUEGOS INTERESCOLARES SIN EL PERMISO FIRMADO POR LOS PADRES.
2. TARJETA DE EXAMEN FISICO: Los padres tienen que completar la historia medica del estudiante
en la tarjeta y firmarla en el lado correspondiente. El doctor completará el examen físico y firmará la
tarjeta en el lado correspondiente a el doctor. NINGUN ESTUDIANTE PODRA PRACTICAR O
PARTICIPAR EN LOS JUEGOS INTERESCOLARES SIN UN EXAMEN FISICO DADO Y APROBADO
POR UN DOCTOR O UN DOCTOR DE OSTEOPATIA.
3. PERMISO PARA CASOS DE EMERGENCIA: La firma del padre es necesaria en la forma de
consentimiento para casos de emergencia. NINGUN ESTUDIANTE SE LE DARA PERMISO PARA
PRACTICAR HASTA QUE EL O ELLA PRESENTE UNA FORMA DE CONSENTIMIENTO O
PERMISO PARA CASOS DE EMERGENCIA FIRMADA POR LOS PADRES.
4. SEGURO MEDICO PARA DEPORTE: Antes de que le sea permitido a el estudiante a practicar o
participar en los juegos inter-escolares, el estudiante tendrá que tener protección médica por el seguro
medico de sus padres, o un seguro sobre actividades del estudiante. Se puede encontrar información
sobre este clase de seguro en las oficina.
5. CERTIFICADO DE NACIMIENTO: El estudiante que no presente previamente un certificado de
nacimiento para ser archivado, tiene que presentarlo. Estudiantes que cumplan 15 años antes de
septiembre 1, no son elegibles para participar en los juegos inter-escolares de la escuela secundaria.
6. ELEGIBILIDAD ACADEMICA: El estudiante tiene que pasar todas las materias a la hora de que
sean revisados los récord académicos, así se revisará la elegibilidad académica para competir en los
fuegos inter-escolares.
7. PERMISO PARA PRACTICAR: El asistente de el director podrá dar a el estudiante un permiso para
practicar cuando los requisitos de elegibilidad hayan sido revisados, verificados, y archivados. Hasta
que el permiso de práctica haya sido completado y firmado por el asistente del director y luego
presentado a el entrenador, ningún equipo, uniforme o material para el deporte se le dará a el
estudiante.
8. CONTRATO DE PAY TO PLAY: El contrato debe de ser firmado por el padre o tutor, el estudiante, y
el entrenador y ser entregado a la oficina de la asistente directora antes que el estudiante obtenga el
PERMISO DE PRACTICO ATLETICO y ser permitido de practicar o participar en un juego interescolar.
9. PAGO DE PAY TO PLAY: El pago (cheque, efectivo, o forma de crédito de impuestos con dinero)
debe ser entregado a la oficina de la asistente directora antes del primer juego inter-escolar.
Yo/Nosotros afirmamos que yo/nosotros hemos leído todo los requisitos para la participación de los
juegos mencionados
Firma del Padre/Guardián
Firma del Estudiante
Fecha
YUMA SCHOOL DISTRICT ONE
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FORMA DE PERMISO DE PARTICIPACION ATLETICO
(EMERGENCIA, SEGURO, Y CONSENTIMIENTO DE PADRES)
Nombre
Fecha de nacimiento
Hombre/Mujer
Domicilio
Teléfono en casa
Grado
Padre/guardián
Número de trabajo
Celular
Madre/guardián
Número de trabajo
Celular
Nombre y parentesco de personas que pueden asumir responsabilidad temporal en caso de emergencia o enfermedad:
Amigo(a)/Familiar
Teléfono
Permiso de Padre/Tutor Yo/nosotros doy/damos permiso al estudiante nombrado arriba que participe en eventos atléticos
organizados de las escuelas Secundarias, sabiendo que en tales actividades hay posibilidad de lastimarse y/o tener contacto con
enfermedades que se puedan transmitir (todos estas son partes del participar en deportes e inherente a ellos). Yo/nosotros
reconozco que aun cuando se usa entrenadores capacitados, equipo aprobado, y observar estrictamente las reglas, lastimaduras o
enfermedades que se puedan transmitir sigue siendo una posibilidad.
Consentimiento para Cuidado de Emergencia: Sépase que yo el padre/tutor abajo firmante del estudiante mencionado arriba, por
la presente doy y otorgo a cualquier medico o hospital mi consentimiento y autorización para que dan tal auxilio, tratamiento o
cuidado a los estudiantes mencionados, en la opinión de dicho médico, hospital, que quizás sea necesitado en base de emergencia,
en caso que el estudiante sea lastimado o que se enferme mientras participando en una actividad inter-escolar.
POR LO PRESENTE es entendido que el consentimiento y la autorización que por la presente se ha dado y otorgado son continuos y
mi intención es que estén en efecto durante todo el año.
ADEMAS es entendido que cualesquiera gasto que sean incurridos sean pagados por el seguro o por los padres del
estudiante. El pagar de gastos médicos no es una responsabilidad de la escuela.
DECLARACION de PROTECCION de SEGURO (Marque Opción #1, #2, #3)
Opción #1 Yo/nosotros afirmo/afirmamos que Yo/ nosotros soy/somos el/los padre(s) o tutor(es) legal(es) del estudiante
nombrado arriba. Yo/nosotros certifico/certificamos que el estudiante nombrado arriba actualmente este protegido durante el
año escolar presente por una póliza de seguros accidental que incluye protección en caso de lastimadura en un partido o
una actividad supervisada escolar.
Nombre de Su Compañía de Seguro
# de Póliza
Opción #2 Yo/nosotros deseo/deseamos comprar el seguro de actividades estudiantiles ofrecido por la escuela. LOS
FORMULARIOS SON OBTENIDOS EN LA OFICINA.
Opción #3 Yo/nosotros no deseo/deseamos tener protección de seguro. Cualesquiera gastos incurridos como resultado
de una lastimadura sera la responsabilidad de los padres.
RESPONSABILIDAD DE DEVOLVER EQUIPO: Yo/nosotros estoy/estamos de acuerdo de ser responsable(s) por el retorno de todo
equipo atlético y/o equipo de actividades repartido por la escuela al estudiante nombrado arriba.
YO/NOSOTROS HE/HEMOS LEIDO, ENTENDEMOS, Y ESTAMOS DE ACUERDO SON TODAS LAS DECLARACIONES Y
CONDICIONES MENCIONADAS ARRIBA.
Firma del Padre/Guardián
Firma del Estudiante
Fecha
Favor de regresar estas formas con $15.00 si es deseado que su hijo tenga una cita hecha por la escuela para un examen
físico, si la escuela ha hecho estos arreglos disponibles. Favor de hacer sus cheques a Yuma Elementary School District.
YUMA SCHOOL DISTRICT ONE
INTERSCHOLASTIC ATHLETICS
HISTORIA MEDICA DEL ESTUDIANTE- A
(Los padres deben llenar esta forma)
Este formulario esta diseñado para ayudar identificar riesgos de salud potenciales para aquellos estudiantes que
piensan participar en competencias interescolares de la Asociación Interescolar del Condado de Yuma Sureño. No se
debe considerar como sustituto a un exámen regular de físico dado por un medico titulado. Empezando este año
2001/2002,el Distrito Escolar No. Uno de Yuma requiere que cada estudiante tenga un examen físico antes de
participar en las actividades atléticas en la escuela.
Lucha - Fútbol (Soccer) - Fútbol Americano sin contacto físico - Baloncesto - Softball - Volleyball - Porristas
Nombre
Escuela
Fecha de Nacimiento
Edad
Grado
Medico/Pediatra
Domicilio
Teléfono
Dentista
Domicilio
Teléfono
¿Ha estado hospitalizado/a su hijo/a durante los últimos 12 meses?
razón
fecha
razón
fecha
¿No ha tenido cirugía el estudiante durante el ultimo año?
¿Durante los últimos 12 meses, su hijo/a ha sostenido lastimaduras requiriendo atención medica o esta el/ella
actualmente bajo el cuidado de un medico?
Medico
razón
¿Su hijo/a ha tenido alguna enfermedad que le ha durado mas de una semana durante los últimos 12 meses?
¿Su hijo/a toma algún medicamento diario?
¿Piensa usted que debe haber limites sobre la participación de su hijo/a en actividades por el hecho de que haya
síntomas de enfermedades, lastimaduras, o anormalidades en la historia medica de la familia que son reconocidos por
usted o por su medico?
¿Aguien en su familia ha fallecido de un paro cardiaco imprevisto?
¿En la historia medica de la familia hay historia de cardiopatía(enfermedades del corazón)?
Por favor de una explicación sobre cualesquiera pregunta que contesto “Si” antes de devolver el formulario a la escuela.
A preguntas que contesto “no” no es necesario dar explicaciones. En algunas preguntas que se hayan contestado “si”
quizás se le requiere al estudiante que tome un examen físico mas intensivo antes de poder participar en deportes.
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INTERSCHOLASTIC ATHLETICS
HISTORIAL TARJETA DE SALUD - B
(Los padres deben llenar esta forma)
Por favor indique si su hijo/hija ha experimentado dificultades en alguna de las siguientes areas:
No
Sí
No
Alrgias
Anemia
Artritis
Asma
Dolor de Espalda
Sangrar Demasiado
Dolor de Pecho
Concusión
Diabetes
Mareado
Eczema (Salpullido)
Problemas Emocionales
Epilepsia (Ataques)
Desmayos
Problemas de Oir
Hepatitis
Hernia (Ruptura)
Lastimadura del Tobillo
Lastimadura del Codo
Murmullo el Corazón
Sí
Pérdida de Conocimiento
Ronchas
Dolor en las Coyunturas
Problemas de Riñones
Cólicos
Migraña
Mononucleosis
Dejado sin Conocimiento
Lastimadura de Rodilla/Cirugía
Fiebre Reumática
Escoliosis
Corto de Resuello
Problemas con Sinusitis
Dolor de Garganta (crónico
Tuberculosis
Fiebre del Valle
Lastimadura en el Cuello
Lastimadura en el Muñeca
Lastimadura en la Columna
Otra
Favor de usar otra hoja separada si necesita darnos más detalles
Dislocaciones/Fracturas/Torceduras:
Qué clase
Año
Si el estudiante ha estado ausente de la escuela por un tiempo prolongado, díganos porqué y cuando:
El estudiante puede correr 1/2 milla sin parar?
Fecha
A que medicina es alérgico/a el estudiante?
Deportes de los cuales debe ser exclusivo el estudiante:
Entiendo/entendemos que el/los firmante(s) abajo ha(n) respondido a las preguntas arriba a lo mejor de
mi/nuestra habilidad(es). La información que se ha dado es verdad. Entiendo/entendemos que la escuela se
basara en la información proveída.
Estoy/estamos de acuerdo con la participación de mi hijo/hija en los programas que han sido nombrados arriba.
Adicionalmente, consentimos a la sesiones de practica y viaje par y de los programas. También estoy/estamos
de acuerdo a tratamiento medico de emergencia como será sido considerado necesario por el personal medico
designado por las autoridades del programa.
Firma del Padre/Guardián
Firma del Estudiante
Fecha