information for office and clinical use only

Alianza de Salud de Cabarrus
Registro del Paciente
Por favor use letra de molde (por favor escriba el nombre legal completo)
Nombre del paciente _______________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo nombre
Fecha de nacimiento ____/____/_____
Dirección:__________________________________________________ Ciudad _______________
Código postal __________________ Condado:_______________________
Teléfono de casa: ___________________trabajo:________________celular:__________________
Edad ______ sexo________ raza _______ estado civil ______ hispano_____
Numero de seguro social ___________________
Contacto de emergencia: Nombre ____________________________________Teléfono______________
(Este número tiene que ser un número diferente a los proporcionados anteriormente)
El nombre del padre o tutor legal (si el paciente es un menor):____________________________________
Alergias (si tiene por favor escríbalo):_____________________________________
El apellido de soltera de la madre _____________________primer nombre de la madre _________________
(Esta información es requerida para el registro de inmunización de Carolina del Norte)
CONSENTIMIENTO PARA VACUNACION – AVISO DE PRATICA DE PRIVACIDAD
He leído o me han explicado la información en la hoja de VIS acerca de la hepatitis A. He tenido la
oportunidad de hacer preguntas las cuales fueron contestadas a mi satisfacción. Yo creo que entiendo los
riesgos y beneficios de esta vacuna/inmunoglobulina y pido que me la pongan o se la pongan a la persona
nombrada arriba para la cual tengo autorización de hacer este pedido. Me han dado acceso a prácticas de
privacidad de la Alianza de Salud de Cabarrus.
Padre/Tutor Legal__________________________________Date____________________________
Testigo _________________________________________ Date_____________________________
INFORMATION FOR OFFICE AND CLINICAL USE ONLY
Clinic/Worksite:______ Kannapolis/CHA _______ CPCC _______Other
Hep A Vaccine Hep A immune globulin
Route: Intramuscular
Site of Injection: Deltoid _______Right __________Left
Hep A Vaccine - Manufacturer: Havrix-Adult
Lot# ______________ Expires: _______________
Immune Globulin Manufacturer; GamaStan S/D by Talecris Biotherapeutics.
Lot ______________ Expires ______________________
Nurse Signature ________________________Provider #__________________________Date : _________