Atención prehospitalaria del paciente politraumático

Atención prehospitalaria del
paciente politraumático
Actuación inicial en lesiones sin riesgo inminente de muerte:
Traumatismo ocular, maxilofacial y de extremidades
Jaume Albareda
Técnico de Transporte Sanitario (TTS)
Área de Primeros Auxilios, TTS y TES del
Instituto de Estudios Médicos (IEM)
En la serie de artículos sobre el paciente politraumático que desde el IEM estamos
publicando en la revista Emergencia 112, hemos ido insistiendo constantemente en el
protocolo de actuación para garantizar, en la medida de lo posible, una reanimación
eficaz del paciente. En este artículo nos centraremos en tres lesiones relativamente frecuentes en un paciente traumático grave. En concreto: traumatismo ocular, traumatismo maxilofacial y traumatismo de extremidades.
D
efinimos como lesión un suceso dañino producido por alguna
forma concreta de energía física o por barreras al flujo normal de la
misma.
La transferencia de energía es el elemento en común que tienen todas las
causas posibles de lesión, desde los
accidentes de tráfico a las heridas por
arma blanca o arma de fuego, los suicidios, los ahogamientos, etc.
En emergencias, “No dejes que
lo obvio te distraiga de lo oculto.”
(Hodgetts et al.). Esta afirmación es particularmente importante frente a lesiones y heridas de extremidades, como
una gran luxación o fractura desplazada o abierta, una hemorragia en cuero
cabelludo, etc. Estas atraen inmediatamente la atención del explorador,
obviando quizá una obstrucción de la
vía aérea: “El árbol nos impide ver el
bosque”.
Los profesionales que trabajan
en el ámbito prehospitalario tienen
una posición única para influir
en la tasa de morbilidad y mortalidad
de las lesiones l
42
E112 • Octubre 2012 • Nº 94
Como hemos visto en anteriores artículos, el protocolo de actuación ante
pacientes politraumáticos tiene la finalidad de ayudar de forma sistemática
y eficiente a diagnosticar y tratar las
lesiones del paciente, secuencialmente y por orden de importancia, para
lograr su reanimación eficaz. Consta de
tres fases: evaluación primaria, evaluación secundaria y tratamiento definitivo
(tablas 1.1 a 1.3).
Entendemos por lesiones con Riesgo
Inminente de Muerte (RIM), en el contexto de un paciente politraumático,
aquellas lesiones que si las dejamos
evolucionar comportarán irremisiblemente la muerte del paciente.
A continuación detallaremos tres
lesiones frecuentes en pacientes politraumáticos graves que inicialmente no
presentan RIM.
TRAUMATISMO OCULAR
Son muchas las sustancias que pueden dañar el ojo, ocasionando diversas
lesiones. La exploración ocular debe
encaminarse a valorar la gravedad de
la lesión.
A.Abrasiones oculares. Es la pérdida de la parte del epitelio cornial. Se
caracteriza por dolor ocular intenso,
fotofobia, lagrimeo y espasmo ocular.
B.Laceración conjuntival. Siempre hay
que descartar una herida más profunda
que afecte al globo ocular.
C.Heridas palpebrales. Puede afectar
al saco lagrimal.
D.Fracturas orbitarias. Pueden originar complicaciones. Si no hay afectación visual ni de la motilidad ocular, el
tratamiento es conservador y se debe
derivar a un centro especializado.
Tabla 1.1. Evaluación primaria
A.Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical
B.Asegurar una correcta ventilación/oxigenación: administrar O2
C.Control de la circulación: hemorragias y shock
D.Breve valoración neurológica: pupilas y Escala de Coma de Glasgow
E.Exposición al paciente, previniendo la hipotermia
Reevaluación continua de los pasos A, B, C y D y de los procedimientos realizados
Tabla 1.2. Evaluación secundaria
1.Anamnesis
2.Exploración física: inspección, palpación, percusión y auscultación
3.Estudio radiológico y otras exploraciones complementarias (hospital)
4.Sondaje vesical y gástrico, si no se ha realizado en la evaluación primaria
5.Consulta especializada, de ser necesario (hospital)
Reevaluación continua de los pasos A, B, C y D y de los procedimientos realizados
Tabla 1.3. Tratamiento definitivo
1.Consulta especializada
2.Valorar la necesidad de traslado al centro de referencia
3.Precisar los recursos humanos y materiales que se requieran
Tratamiento prehospitalario
•La exploración debe ser cuidadosa
para no lesionar más el ojo, valorando
la visión, el tono, la motilidad y la transparencia de los medios oculares.
•Lavar la superficie ocular con solución salina estéril desde el saco lagrimal
hacia la parte más externa del ojo.
•Colocar apósito húmedo (gasa con
solución salina estéril).
•Ante una herida abierta del globo
ocular, evitar la manipulación para no
provocar mayor pérdida de contenido
intraocular. Colocar apósito húmedo.
•Derivar a un centro hospitalario para
que sea valorado por un oftalmólogo.
TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
Se define como la lesión de los tejidos blandos de la cara, incluyendo el
pabellón auricular, y de la estructura
ósea facial.
Foto IEM. Paciente inconsciente con lesiones externas: traumatismo ocular
Simulacro AMV. Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias IEM
Una vez descartada la existencia de
lesiones vitales (permeabilización y aislamiento de la vía aérea), se procede al
examen detallado del territorio maxilofacial.
La exploración física del traumatizado
facial se inicia con la limpieza de todos
los coágulos y cuerpos extraños superficiales del cuero cabelludo, la cara, el
cuello y la boca, e incluye una valoración extra-oral, una inspección intraoral y la palpación de los maxilares.
Tratamiento prehospitalario
•Comprobación de la permeabilización
de la vía aérea.
•Estabilización de la columna cervical
Foto IEM. Paciente politraumático con lesión maxilofacial
Simulacro AMV. Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias IEM
E112 • Octubre 2012 • Nº 94
43
Tabla 2. Hemorragia interna aproximada asociada a fracturas
Hueso
Hemorragia interna aproximada (ml)
Costilla
125
Radio o cúbito
250-500
Húmero
500-750
Tibia o peroné
500-1000
Fémur
1000-2000
Pelvis
1000-masiva
culaciones mediante inspección visual,
para identificar deformidad, hematoma
o equimosis, y mediante palpación para
determinar la presencia de crepitación,
dolor o movilidad anormal.
Ante la sospecha de una fractura hay
que inmovilizar la extremidad hasta
lograr la confirmación radiológica. En
la inmovilización conviene explorar pulsos, la movilidad y la sensibilidad, antes
y después de la misma en el extremo
distal de cada extremidad.
Fisiopatología de las lesiones
Las lesiones de las extremidades
pueden presentar:
1.Hemorragia (tabla 2)
2.Inestabilidad (fracturas y luxaciones)
3.Lesión de partes blandas (esguinces
ligamentosos y roturas de fibras musculares)
4.Pérdida de tejido (amputación)
5.Síndrome compartimental (compresión de nervios y vasos sanguíneos)
Foto IEM. Paciente politraumático con amputación de extremidad superior
Simulacro AMV. Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias IEM
mediante la colocación de un collarín.
•Canalización de vías venosas periféricas y perfusión de suero fisiológico.
•Administración de antiinflamatorios y
analgésicos.
•En el traumatismo nasal con epistaxis
se realizará un taponamiento nasal con
gasas y la ayuda de pinzas para su
inserción. No hay que forzar la introducción de las gasas y hay que dejar a
la vista el inicio de estas.
•Derivación a un centro hospitalario
especializado.
TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES
La lesión en una extremidad, aunque
frecuente en los pacientes traumatizados, normalmente no supone un problema de riesgo vital inmediato exceptuando los casos en los que el paciente
presente hemorragia importante, externa o interna.
Hay que explorar los huesos y arti-
Tratamiento prehospitalario
Existen dos consideraciones principales respecto a las lesiones en las
extremidades:
A.No pasar por alto un problema con
riesgo para la vida causado por una
lesión en la extremidad.
B.La presencia de lesiones muy aparatosas pero no muy graves no debe
distraer la atención de lesiones con
riesgo para la vida en otras regiones del
cuerpo.
El tratamiento general cuando se sospecha de una fractura debe ser:
•Detener la hemorragia (compresión
directa) y tratar el shock (administrar
sueros). Si la presión directa no controla la hemorragia por completo, el paso
siguiente es elevar la extremidad por
encima de la altura del corazón.
•Evaluar la función vasculonerviosa
distal: circulación (coloración y pulsos)
y función de los nervios sensitivos y
motores.
•La reducción de los extremos óseos
de una fractura abierta puede suponer
un riesgo de entrada de contaminantes
y bacterias del exterior. Solo se intenta
enderezar la extremidad en su posición
anatómica normal si esta impide una
eficaz circulación.
Foto IEM. Prácticas de abordaje prehospitalario de politraumático
en accidente de tráfico
44
E112 • Octubre 2012 • Nº 94
•Dar soporte a la región lesionada (si
la fractura es abierta, limpiar con suero
fisiológico a presión por arrastre y colo-
Suscripción
2012
¡Mantenemos los precios!
Foto IEM. Transfer de paciente politraumático en el PMA
Simulacro AMV. Máster en Asistencia Integral en Urgencias
y Emergencias IEM
5 números Emergencia 112 • 43 euros.
Extranjero Suplemento de 10 euros.
car apósito de gasas estériles compresivo).
•Inmovilizar la extremidad lesionada, incluyendo la articulación por encima y por debajo del foco de lesión. Antes de
colocar un tipo de férula hay que retirar joyas y relojes para
que no dificulten la circulación al progresar el edema.
•Reevaluar la extremidad lesionada después de la inmovilización para detectar cambios en la función vasculonerviosa
distal.
Suscripción año 2012
Rellenar con letras mayúsculas
Nombre: ......................................................................................................................................
Apellidos: ...................................................................................................................................
•En el caso de amputación, hay que localizar el miembro
amputado por posibilidad de reimplantación, a ser posible
envuelto en una talla estéril dentro de una bolsa con suero
y en frío (nevera).
Cargo: ..........................................................................................................................................
•Las fracturas pélvicas, sobre todo si sospechamos hemorragia, pueden ser difíciles de tratar, por ser una fractura
inestable. Puede ser conveniente enrollar con firmeza una
sábana alrededor de la pelvis, anudándola como un cabestrillo. Esta maniobra ayuda a mantener las extremidades
inferiores en posición de aducción y rotación interna.
Dirección: ..................................................................................................................................
•Las luxaciones se han de inmovilizar en la posición en que
se encuentran. Utilizar férulas maleables tipo ”Krammer”.
Fax: ...............................................................................................................................................
•Administrar analgesia.
Web:..............................................................................................................................................
Empresa: ....................................................................................................................................
DNI/CIF:.......................................................................................................................................
Actividad de la Empresa:..................................................................................................
Ciudad: ........................................................................................................................................
C.P.:...............................................................................................................................................
Provincia:...................................................................................................................................
País: ..............................................................................................................................................
Teléfono: ....................................................................................................................................
E-mail: .........................................................................................................................................
•Derivar a un centro hospitalario.
CONCLUSIONES
Las probabilidades de supervivencia de un paciente traumatizado que reciba una buena asistencia prehospitalaria
son probablemente mayores que en cualquier otro paciente.
La asistencia prehospitalaria puede determinar a menudo
la diferencia entre la vida y la muerte; entre una discapacidad temporal y otra grave o permanente; entre una vida
productiva o de subsidio; y entre una vida de desamparo o
de bienestar.
Los sistemas de emergencias médicas han progresado
notablemente en el tratamiento de las lesiones. Los profesionales que trabajan en el ámbito prehospitalario tienen
una posición única para influir en la tasa de morbilidad y
mortalidad de las lesiones; influencia que viene determinada por su grado de formación y entrenamiento.
Formas de pago
Tarjeta de Crédito –Visa / Master Card–
Nº:
Caduca:
/
Domiciliación Bancaria
Entidad:
Oficina:
Control:
Nº:
El personal que trabaja en el ámbito prehospitalario,
sanitario profesional o no, debe integrar, mediante una
formación de calidad, los conocimientos, las habilidades
y las herramientas usadas en emergencias médicas en su
práctica profesional.
Enviar el Boletín de Suscripción a
la siguiente dirección:
Emergencia 112
Av. Amaia, 2, 1º I. Edificio Inbisa.
48940. Leioa. Bizkaia. España.
El altruismo no suple la profesionalidad l
Suscríbete on-line en:
www.aptb.org
Tel.: 944 061 202.
E112 • Octubre 2012Fax:
• Nº
9406145
944
201.