Solicitud de inscripción/cambio de plan dental

Aetna Life Insurance Company
151 Farmington Avenue
Hartford, CT 06156
Aetna Dental of California Inc.
2545 W. Hillcrest Drive
Thousand Oaks, CA 91320
Aetna Health of California Inc.
2545 W. Hillcrest Drive
Thousand Oaks, CA 91320
Solicitud de inscripción/cambio de
plan dental
Aetna Life Insurance Company
Aetna Dental of California Inc.
Aetna Health of California Inc.
EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE CALIFORNIA, SIEMPRE QUE APAREZCA EL TÉRMINO "CÓNYUGE" SE INTERPRETARÁ TAMBIÉN COMO
PAREJA.
Instrucciones: Consulte las instrucciones al dorso antes de completar este formulario. Usted debe completar esta solicitud en su totalidad; de lo
contrario se le devolverá y se retrasará el procesamiento. Usted es el único responsable de que los datos sean exactos y completos.
Control
Sufijo
Cuenta
Número de
plan
Información de grupo de empleador (debe ser completado por el empleador)
Nombre del empleador - Nombre completo de la empresa u organización
Dirección del empleador (Calle, Ciudad, Estado, Código postal) - Ubicación principal de la empresa u organización
A. Tipo de actividad - El empleado debe completar las secciones A - D.
Inscripción – Marque una
opción.
Nuevo inscrito/
solicitante
Fecha de vigencia:
Fecha de contratación:
Cambio – Marque todo lo que
corresponda:
Agregar cónyuge
Agregar hijo(a) dependiente
Cambio de nombre
Otro `
Control/Sufijo/Cuenta/Plan:
Por favor, completar con letra de imprenta legible.
Retirar o terminar - Marque
todo lo que corresponda.
Retirar cónyuge
Retirar hijo(a) dependiente
Retiro/terminación del
Empleado
Cancelar cobertura
Fecha de vigencia:
Fecha del evento:
Recontratación/Reactivación
Fecha de recontratación/
Reactivación
Motivo:
Motivo:
Continuación de cobertura, por ejemplo,
COBRA, Cal-COBRA - No todas las opciones
están disponibles. Comuníquese con el empleador
para conocer las opciones disponibles.
Dependientes
Cobertura para: Empleado
Duración de la continuación (meses)
18
36
Otro
29 – Adjunte la determinación de
incapacidad de la Administración del
Seguro Social
Fecha de pérdida de cobertura:
Fecha del evento calificador:
Fecha de vencimiento de la continuación de
cobertura:
B. Información del empleado
Número de seguro social
`
Estado del empleado
Activo
Jubilado
Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre
Teléfono de residencia
Apto. N.º Ciudad, estado
Dirección de residencia
Teléfono del trabajo
Código postal
C. Opciones de planes - Su empleador debe ofrecer el plan que usted elija.
Eliga uno:
Indemnity Dental
DentalFund/HealthFund
Dental PPO
DMO®
Advantage/Basic/Preventive
FOC/Indemnity
FOC/PPO
FOC/DMO®
El plan DMO no está disponible en los siguientes estados: AK, AL, AR, GU, LA, ME, MS, MT, ND, NE, NH, PR, SC, VI, VT, WV y WY.
D. Personas cubiertas - Lista de personas a quienes usted inscribe o agrega/cambia/retira de la cobertura.
Si rechaza la cobertura para sus dependientes, marque esta casilla. * Proporcione información detallada si responde “Sí*” a continuación.
El grupo de empleador permite la cobertura de los dependientes de hasta 26 años de edad.
No corresponde.
1. Nombre del empleado - Apellido, primer nombre, inicial del segundo
Código de
Sexo Fecha de nacimiento
(A)gregar
nombre)
relación
(M/F) (MM/DD/AAAA)
(C)ambiar
Usted
(R)etirar
Otra cobertura Actualmente
Con
Número de identificación Paciente
Número de seguro social
Miembro
Plan de
con cobertura
dental
incapacidad (ID) del consultorio del
actual
Tardío
Seguro
de Medicare
mental o física dentista de cuidado
anterior
Sí*
Sí
primario
Sí
Sí*
N/C
Sí*
GR-67971-6 SP (6-10)
1
Continúa en la página 2
CA (V1) R-POD
D. Personas cubiertas - (continuación) Lista de personas a quienes usted inscribe o agrega/cambia/retira de la cobertura.
* Proporcione información detallada si responde “Sí*” a continuación.
Adjunte una hoja para incluir hijos adicionales.
2.
Nombre
del
cónyuge
Apellido,
primer
nombre,
inicial
del
segundo nombre Código de
Sexo Fecha de nacimiento
(A)gregar
(Explique las diferencias de apellidos en la sección Comentarios especiales). relación
(M/F) (MM/DD/AAAA)
(C)ambiar
(R)etirar
Otra cobertura Actualmente
Número de identificación Paciente
Número de seguro social (si el
Miembro
Plan de
Con
dental
actual
con cobertura
dependiente no tiene número de
tardío
Seguro
incapacidad (ID) del consultorio del
seguro social [SSN], escriba
anterior
mental o física dentista de cuidado
Sí*
Sí
de Medicare
primario
"Ninguno")
Sí
Sí
Sí*
Sí*
3. Nombre del hijo - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre
(A)gregar
(Explique las diferencias de apellidos en la sección Comentarios especiales).
(C)ambiar
(R)etirar
Plan de
Otra cobertura Actualmente
Número de seguro social (si el
Miembro
con cobertura
Seguro
dental
dependiente no tiene número de
tardío
de Medicare
anterior
seguro social [SSN], escriba
Sí*
Sí
"Ninguno")
Sí*
Sí*
4. Nombre del hijo - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre
(A)gregar
(Explique las diferencias de apellidos en la sección Comentarios especiales).
(C)ambiar
(R)etirar
Plan de
Otra cobertura Actualmente
Número de seguro social (si el
Miembro
con cobertura
Seguro
dental
dependiente no tiene número de
tardío
de Medicare
anterior
seguro social [SSN], escriba
Sí*
Sí
"Ninguno")
Sí*
Sí*
5. Nombre del hijo - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre
(A)gregar
(Explique las diferencias de apellidos en la sección Comentarios especiales).
(C)ambiar
(R)etirar
Otra cobertura Actualmente
Plan de
Número de seguro social (si el
Miembro
con cobertura
dental
Seguro
dependiente no tiene número de
tardío
de Medicare
anterior
seguro social [SSN], escriba
Sí*
Sí
"Ninguno")
Sí*
Sí*
6. Nombre del hijo - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre
(A)gregar
(Explique las diferencias de apellidos en la sección Comentarios especiales).
(C)ambiar
(R)etirar
Otra cobertura Actualmente
Plan de
Número de seguro social (si el
Miembro
con cobertura
dental
Seguro
dependiente no tiene número de
tardío
de Medicare
anterior
seguro social [SSN], escriba
Sí*
Sí
"Ninguno")
Sí*
Sí*
Código de
relación
Sexo
(M/F)
Con
incapacidad
mental o física
Sí
Número de identificación Paciente
(ID) del consultorio del
actual
dentista de cuidado
Sí
primario
Código de
relación
Sexo
(M/F)
Con
incapacidad
mental o física
Sí
Número de identificación Paciente
(ID) del consultorio del
actual
dentista de cuidado
Sí
primario
Código de
relación
Sexo
(M/F)
Con
incapacidad
mental o física
Sí
Número de identificación Paciente
(ID) del consultorio del
actual
dentista de cuidado
Sí
primario
Código de
relación
Sexo
(M/F)
Con
incapacidad
mental o física
Sí
Número de identificación Paciente
(ID) del consultorio del
actual
dentista de cuidado
Sí
primario
Fecha de nacimiento
(MM/DD/AAAA)
Fecha de nacimiento
(MM/DD/AAAA)
Fecha de nacimiento
(MM/DD/AAAA)
Fecha de nacimiento
(MM/DD/AAAA)
1. Si marcó “Sí” en “Plan de seguro anterior” u “Otra cobertura dental” más arriba, proporcione las fechas de vigencia, el nombre y el número de
póliza de la compañía de seguros, HMO u otra fuente, y su número de identificación de miembro.
2. ¿Alguno de los dependientes detallados anteriormente vive en una dirección diferente de la del empleado?
¿quién es y cuál es su dirección?
Sí
No Si respondió “Sí”,
Comentarios especiales
GR-67971-6 SP (6-10)
2
CA (V1)
Condiciones de inscripción
AVISO: La ley de California prohíbe que las compañías de seguros de salud requieran o utilicen la prueba de
VIH como condición para obtener cobertura de seguro de salud.
Reconocimiento y aceptación del solicitante
En mi nombre y en el de los dependientes nombrados en las páginas 1 y 2, estoy de acuerdo con lo siguiente:
1. Reconozco que al inscribirme en los siguientes planes, la cobertura será financiada o administrada por estas entidades (denominadas en forma colectiva
"Aetna"):
● Plan PPO de Aetna Dental, Aetna HealthFund/Aetna DentalFund y Aetna Indemnity Dental: Aetna Life Insurance Company.
● DMO Dental de Aetna: Aetna Dental of California Inc.
● Aetna Dental Advantage, Preventive y Basic: Aetna Health of California Inc.
2. Autorizo a que se realicen deducciones de mis ingresos para las contribuciones requeridas para la cobertura y acepto realizar todos los pagos
necesarios y requeridos para dicha cobertura.
3. Los documentos del plan (Lista de beneficios, Contrato de grupo, Evidencia de cobertura, enmiendas, opciones adicionales o endosos)
determinarán los derechos y las responsabilidades del empleado y los dependientes, y regirán en caso de conflicto con cualquier comparación de
beneficios, resumen u otra descripción del plan.
4. Entiendo y acepto que, con excepción de Aetna Rx Home Delivery®, todos los proveedores y prestadores participantes son contratistas
independientes, y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC, es una subsidiaria de Aetna Inc. No se puede garantizar
la disponibilidad de algún proveedor en particular y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambio. La notificación de los cambios
se proporcionará de acuerdo con las leyes estatales aplicables.
5. Entiendo y acepto que, con algunas de las excepciones descritas en los documentos del plan, los planes DMO® ofrecen solamente cobertura para
los beneficios remitidos y que, para estar cubiertos, los servicios deben ser prestados por el dentista de cuidado primario participante o por un
especialista, hospital, farmacia, médico u otro proveedor participante, conforme a lo autorizado por la remisión de un dentista de cuidado primario
participante.
Declaraciones falsas
Atención residentes de California: Para su protección, la ley de California exige que esta solicitud contenga el siguiente aviso: Toda persona
que, a sabiendas, presente un reclamo de pago falso o fraudulento por una pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y reclusión
en una prisión estatal.
Firma del empleado
ES IMPORTANTE QUE USTED LEA Y COMPRENDA LO SIGUIENTE ANTES DE FIRMAR.
Declaro que toda la información provista en esta solicitud es verdadera y completa a mi leal saber o entender. He leído y estoy de acuerdo con las
secciones "Condiciones de inscripción" y "Declaraciones falsas" en esta solicitud de inscripción/cambio para empleados de California.
Corresponde únicamente a los afiliados de DMO y HMO - AVISO DE ARBITRAJE OBLIGATORIO: TODA DISPUTA RELACIONADA CON LA
MEMBRESÍA AL PLAN DE SALUD, O QUE SE ORIGINE A PARTIR DE ESTA, SERÁ DETERMINADA A TRAVÉS DEL ARBITRAJE
OBLIGATORIO Y NO POR MEDIO DE UN JUICIO NI UN PROCESO LEGAL, EXCEPTO SEGÚN LO ESTIPULE LA LEY DE CALIFORNIA PARA
LA REVISIÓN JUDICIAL DE PROCESOS DE ARBITRAJE. EL ACUERDO DE ARBITRAJE INCLUYE, ENTRE OTRAS, DISPUTAS ASOCIADAS A
LA SUPUESTA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL O A LA MALA PRAXIS MÉDICA, ES DECIR, SI ALGUNO DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS
POR ESTE ACUERDO NO FUERA NECESARIO, NO FUERA AUTORIZADO O FUERA BRINDADO DE MANERA INAPROPIADA, NEGLIGENTE
O INCOMPETENTE. EL ACUERDO DE PLAN DE SALUD TAMBIÉN LIMITA DETERMINADOS RECURSOS Y PUEDE LIMITAR LA CONCESIÓN
DE INDEMNIZACIÓN EJEMPLARIZANTE. PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA.
Entiendo que estoy renunciando al derecho constitucional de resolver las disputas en un tribunal ante un jurado y en su lugar acepto el uso
del arbitraje obligatorio. Esto significa que no podré llevar el caso a juicio en un tribunal. También entiendo que el acuerdo del plan de salud
contiene limitaciones con respecto a ciertos recursos y que puede haber limitaciones al cobro de indemnización ejemplarizante.
Dirección de correo
Primer idioma
Fecha (mes/día/año)
Firma del empleado - obligatorio
electrónico del empleado
(opcional)
X
Verificación del empleador (Debe ser completado por el empleador)
Firma del empleador - obligatorio
X
GR-67971-6 SP (6-10)
Cargo
3
Fecha (mes/día/año)
CA (V1)
Instrucciones
Empleador
 Complete la Información de grupo de empleador al comienzo de la página 1.
 Complete la Verificación del empleador debajo de la firma del empleado en la página 3. El empleador debe firmar y poner fecha a la solicitud de
inscripción/cambio para que puedan procesarse las nuevas inscripciones o los cambios de cobertura.
Empleado – Complete las secciones A - D. Es posible proporcionar información adicional sobre dependientes y otros datos en una hoja aparte. Todos
los adjuntos deben estar firmados y fechados.
Sección A - Tipo de actividad:
 Marque las casillas que indiquen los motivos para presentar esta solicitud de inscripción/cambio.
 Informe la(s) fecha(s) de vigencia y la(s) fecha(s) del evento donde corresponda.
Sección B - Información del empleado:
 Complete toda la información para que su solicitud de inscripción/cambio sea procesada.
Sección C – Opciones de planes: Su empleador debe ofrecer el plan que usted elija.
Sección D – Personas cubiertas:
 Agregar/Cambiar/Retirar - Use "A", "C" o "R" para indicar si usted desea agregar, cambiar o retirar la cobertura para una persona.
 Escriba su nombre completo y el de su(s) dependiente(s) en letra de imprenta, si corresponde. Indique el sexo, la fecha de nacimiento y el
número de seguro social de cada uno de los individuos.
 Código de relación - Use SÓLO: E=Esposo, Esa.=Esposa, H=Hijo, Ha.=Hija, Y=Empleado patrocinado, X=Empleada patrocinada. Si el
dependiente NO es su cónyuge o un(a) hijo(a) biológico(a) o legalmente adoptado(a), indique la relación con el empleado en la
sección Comentarios especiales.
 Si usted o su(s) dependiente(s) tenía(n) cobertura con el plan de seguro de su empleador u otro Plan de seguro anterior, o si en la actualidad
tiene(n) Otra cobertura dental, marque la(s) casilla(s) que dice(n) “Sí” y proporcione las fechas en que comienza y finaliza la vigencia, el
nombre y número de póliza de la compañía de seguros, HMO u otra fuente y su número de identificación de miembro del plan de seguro en
el espacio proporcionado en el punto Número 1.
 Si un dependiente está incapacitado mental o físicamente y depende económicamente de usted, marque “Sí” y brinde la prueba del estado de
incapacidad física o mental expedida por el médico tratante.
 Número de identificación (ID) del consultorio del dentista de cuidado primario: Obtenga el número de identificación del consultorio del dentista
de cuidado primario a través del directorio de proveedores correspondiente o de DocFind®, el directorio en línea de proveedores de Aetna en
www.aetna.com.
 Si usted es paciente actual, marque la casilla que dice "Sí" debajo de "Paciente actual".
Condiciones de inscripción y Declaraciones falsas – Firma del empleado: El empleado debe firmar y poner fecha a la solicitud de
inscripción/cambio para que se procesen las nuevas inscripciones o
los cambios de cobertura.
GR-67971-6 SP (6-10)
4
CA (V1)
Aviso escrito del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) sobre la disponibilidad de asistencia
lingüística
HMO and DMO-based plans - IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get
this letter written in your language. For free help, please call right away at 1-877-287-0117.
Planes basados en DMO y HMO - IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? En caso de no poder leerla, le brindamos nuestra ayuda. También puede
obtener esta carta escrita en su idioma. Para obtener ayuda gratuita, llame de inmediato al 1-877-287-0117.
Aviso escrito de disponibilidad de asistencia lingüística del DOI
Aviso de asistencia lingüística y traducción del CDI
©2008 Aetna Life Insurance Company
GR-667971-6 SP (6-10)
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CA (V1)