Implementación del plan nutricional

5
Implementación del plan nutricional
Implementación del plan nutricional.
Nutrientes específicos.
Los pacientes con diabetes deben recibir una Terapia Medico Nutricional (TMN)
individualizada y proveniente de un equipo multidisciplinario constituido por médicos, enfermeros, nutricionistas, farmacéuticos, y profesionales de salud mental ya
que de esta forma se alcanzarán más fácilmente los objetivos terapéuticos que se
deben perseguir (1).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a la educación diabetológica
como la piedra fundamental en el tratamiento de la diabetes y vital para la integración del paciente a la sociedad (2). La TMN es importante para el tratamiento de la
diabetes y para prevenir o retrasar el desarrollo de las complicaciones (3).
Algunos trabajos muestran cómo la aplicación del TMN durante 3-6 meses se
relaciona con la disminución de la HbA1C en un rango de 0,25 a 2,9 %. Otros estudios reflejan mejoras sostenidas en la A1C en 12 meses, al tener consultas con
un especialista en nutrición en forma mensual o tres veces al año (1).
Los pacientes con diabetes presentan una morbimortalidad aumentada debido al
desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares. Numerosos estudios han
demostrado las ventajas de mantener un control metabólico adecuado para reducir o retrasar la aparición de complicaciones microvasculares (4).
El tratamiento no farmacológico de la Diabetes 2 comprende tres aspectos básicos: plan de alimentación, ejercicio físico y hábitos saludables (5).
El objetivo general del tratamiento nutricional de los pacientes será modificar los
hábitos alimentarios para mejorar el control metabólico teniendo en cuenta las
características individuales, culturales, estilo de vida y recursos económicos (6).
Para esto es importante:
rAlcanzar y/o mantener un peso corporal adecuado
rMantener un rango aceptable de niveles de glucosa y HbA1c, colesterol,
LDL, HDL y triglicéridos;
rConseguir niveles de presión arterial que reduzcan el riesgo cardiovascular (6) (7)
rReducir el consumo de sodio a 2 g/ día o 6 g/día de cloruro de sodio (4)
1
Prevención primaria
La aplicación de estrategias para la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad
y prediabetes (Glucemia Alterada en Ayunas y Tolerancia a la glucosa Anormal), produce una
disminución significativa en la incidencia de diabetes a corto y mediano plazo. (4)
Son recomendados los programas de cambios de estilo de vida que incluyen la pérdida de
peso moderada (7% del peso corporal) y una actividad física regular (150 min/semana). La
pérdida de peso está asociada con una menor resistencia a la insulina, a la mejora en las
glucemias postprandial, y a una reducción de la presión sanguínea. (1)
Una óptima distribución de nutrientes es importante para la pérdida de peso en pacientes con
sobrepeso y obesidad. Una revisión de 80 trabajos durante un año de evolución demostró
que la pérdida moderada de peso logrado a través de la dieta, dieta mas ejercicio, y la implementación de sustitutos de comidas puede mantenerse a lo largo de este período (4.8- 8%
pérdida de peso a los 12 meses). (1)
Una vez lograda la reducción del peso, las personas deben continuar en programas que promuevan un plan de alimentación saludable, la práctica regular de actividad física y brinden
soporte social para evitar un nuevo aumento del mismo. (4)
Plan de Alimentación
Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente de acuerdo al
sexo, estado metabólico, situación biológica, actividad física, enfermedades intercurrentes,
hábitos socioculturales, situación económica, disponibilidad de los alimentos en su lugar de
origen. De esta forma se garantiza el aporte de micronutrientes recomendados. (5)
El Valor Calórico Total (VCT) dependerá del estado nutricional de la persona y su actividad
física. Se aconseja una restricción
energética individualizada que ten- Reducción por kilocalorías según kg de
ga en cuenta los hábitos nutricio- sobrepeso (8):
nales del individuo, actividad física, comorbilidades y experiencias
previas con dietas.
La restricción energética de 5001000 kilocalorías (kcal) al día respecto de la alimentación habitual
se traduce en una pérdida ponderal de 0,5-1 kg/semana.
Esta restricción no debería estar
por debajo de 1000-1200 kcal/día
en mujeres y 1200-1600 kcal/día en
hombres. (8)
*Recomendación Energética Diaria
2
rLas personas con peso normal (IMC entre 18.5 g/m2 y 25kg/m2) deben recibir una
dieta normo-calórica. Si ha logrado mantener su peso estable con la ingesta habitual,
sólo requiere de modificaciones en sus características y fraccionamiento, esto se calcula entre 25 y 40 kcal por día según su actividad física (5).
rEn la persona con bajo peso (IMC<18.5 kg/m2) que no tenga historia de desnutrición,
la pérdida de peso generalmente indica carencia de insulina, por lo tanto sólo puede recuperarse con la administración simultánea de insulina y alimentos cuyo valor calórico
no tiene que ser necesariamente superior al normal (5).
En los pacientes adelgazados el plan de alimentación debe ser hipercalórico (2500-3000
Kcal diarias).(26)
Cuando hay que realizar repleción, la recomendación es aportar 40 o más Kcal /Kg peso. (27)
Según la Asociación de Diabetes Canadiense (CDA), los pacientes diabéticos deberían consumir una variedad de alimentos provenientes de los diferentes grupos de alimentos, haciendo énfasis en que sean de baja densidad energética y que provoquen saciedad. Los consejos
nutricionales deben ser individualizados, evaluados en forma regular y reforzados de forma
permanente. Los planes estandarizados y rígidos limitan la adherencia del paciente al tratamiento (9).
Nutrientes
r*OHFTUB1SPUFÎOBTALAD: Asociación Latinoamericana De Diabetes recomienda 1 gramo por kg de peso corporal al día (15% VCT), mientras que CDA de 1 a 1.5 g/ kg de peso/
día, representando del 15 al 20% de la ingesta total de energía. (5) (9)
r*OHFTUB$BSCPIJESBUPTdeben representar del 50% al 60% del VCT prefiriendo los hidratos de carbono complejos con alto contenido en fibra dietaria como las legumbres,
cereales integrales, vegetales, frutas enteras con cáscara. Conviene evitar los azúcares
simples. (5)
La cantidad mínima recomendada de carbohidratos es de 130 g/día, y se basa en la cantidad
de glucosa que necesita el sistema nervioso central (1) (9)
La ADA recomienda la ingesta de 14 g de fibra dietética /1.000 kcal o 25 a 35 g/día y alimentos integrales. La CDA recomienda de 25 a 50 gramos día o 15 a 25 g cada 1000 Kcal. (9)
3
Los mecanismos de acción por el que la fibra mejora el control glucémico se basan en que
la fibra soluble enlentece el vaciado gástrico, consiguiendo así un retraso en la acción de las
amilasas pancreáticas y, con ello, una absorción de carbohidratos más lenta.
Existe una mejor respuesta postprandial cuando se administra fibras viscosas como maltodextrinas modificadas, FOS (fructooligosacaridos) y lignina. Éstas llegan al intestino grueso
donde son utilizadas por las bifidobacterias produciendo Ácidos Grasos de Cadena Corta
(AGCC) como acetato, propionato y butirato. Esto disminuiría el pH intestinal ayudando a inhibir el crecimiento de bacterias patógenas y reduciendo la producción hepática de glucosa,
influyendo en la regulación de la neoglucogénesis, y de esta forma disminuyendo las necesidades de insulina. (10) (11) (12)
6OBEJFUBDPOFMEFMBFOFSHÎBFOCBTFBIJESBUPTEFDBSCPOPBTFHVSB
Mayor sensibilidad
tisular a la insulina, por
aumento del número de
receptores hormonales.
Mejor metabolismo
JOUSBDFMVMBSEFHMVDPTB,
a través de las enzimas
glucolíticas
.FKPSGVODJÓOEFMBHMVDPOFPHÊOFTJTZEJTNJOVDJÓOEFÊTUB, a través
de las enzimas gluconeogénicas (13)
La CDA recomienda que los carbohidratos no sean menores del 45% de la energía total para
prevenir una ingesta excesiva de grasas. (9)
Indice Glucémico
El reemplazo de sistemas alimentarios de alto Índice Glucémico (IG) por los de bajo IG provee un beneficio clínicamente significativo para el control glucémico en pacientes con diabetes. (9)
El concepto de IG fue introducido por Jenkins en 1981. El IG categoriza a los alimentos que
contienen hidratos de carbono en relación a su capacidad de incrementar la glucemia. Se
mide comparando el incremento de la glucemia producido por un alimento de 50 gramos de
hidratos de carbono en comparación a un alimento de referencia, siendo los más utilizados
una solución de glucosa pura o el pan blanco. La comparación de las sumatorias de los valores de glucemia o el área bajo la curva en las dos horas siguientes a la ingesta del alimento
estudiado con los cambios observados con el alimento elegido como referencia, define el IG.
En 1997 un grupo de investigadores de la Universidad de Harvard, introdujeron el concepto
de carga glucémica (CG) que mide cantidad con calidad. La CG cuantifica el impacto de una
porción habitual de un alimento con determinado IG.
$(*(YDPOUFOJEPOFUPEFIJESBUPTEFDBSCPOPQPSQPSDJÓOFOH
4
Una revisión de Cochrane de 11 ensayos controlados aleatorios con 402 diabéticos reveló
que las dietas de bajo IG disminuyeron de manera significativa los valores de HbA1C en
0,5 % en comparación con los que consumían alimentos con alto IG. Además, ayudan a la
pérdida de peso y su mantenimiento a lo largo del tiempo. También aumentan la secreción
de colecistokinina (CCK) resultando en una mayor saciedad a los 180 minutos (11). Otros
estudios epidemiológicos prospectivos han corroborado la hipótesis de que dietas con bajo
IG, altas en fibra y en carbohidratos complejos tienen efecto protector contra la enfermedad
cardiovascular y diabetes tipo 2. (10) (15) (16)
En una de sus primeras publicaciones, Jenkins sugirió que la fibra podría actuar como una
barrera en la absorción de nutrientes en la mucosa intestinal. De esta manera, la absorción
de los alimentos ricos en fibra puede ser más lenta que la de los alimentos refinados provocando menores respuestas hiperglucémicas postprandiales. (17)
A
B
Fig. 1. Representación esquemática del estómago
e intestino delgado mostrando (A) la digestión lenta
y absorción de los alimentos en una dieta “rica en
fibra”, y (B) la rápida digestión y absorción de alimentos de alta densidad energética en dietas con
bajos aportes de fibra.
Fig. 2. Representación esquemática de la glucemia
post-pandrial (A) Curva
generada por comidas ricas en fibra con almidón
de absorción lenta y (B)
rápida absorción con undershoot debido a la liberación excesiva de insulina
después de ingesta de alimentos con fibra refinada.
Fuente: (17)
5
r*OHFTUB(SBTBTse recomienda el consumo del 20 al 35% de la energía total proveniente de grasas. Debido al riesgo cardiovascular que presentan estos pacientes, las grasas
saturadas deben restringirse a menos del 7% del total de grasas. Los ácidos grasos trans
industrializados deben aportarse en mínimas cantidades (1). Los ácidos grasos poliinsaturados (PUFAs), deben recomendarse hasta un 10% (7).
Los PUFAs no tienen un efecto directo sobre la glucemia, pero mejoran el perfil lipídico promoviendo la vasodilatación, reduciendo la agregación plaquetaria y disminuyendo la mortalidad cardiovascular en los pacientes diabéticos. En un estudio prospectivo de mujeres
con diabetes 2, el consumo de ácidos grasos omega 3 provenientes de pescados como los
eicosapentanoicos (EPA) y docosahexanoico (DHA), de una a tres veces por mes fue asociado con una reducción de enfermedad cardiovascular del 40% en comparación al grupo con
menor ingesta (menos de una vez al mes) (9)
Los ácidos grasos monoinsaturadas (MUFAs) (aceite de oliva, aceite de canola, aceite girasol alto oleico, nueces) deben consumirse hasta un 20% del total de las calorías. Se ha
demostrado que una dieta rica en MUFAs puede disminuir las concentraciones de colesterol,
triglicéridos, y elevar el HDL, disminuyendo el riesgo cardiovascular (9).
Se recomienda las dietas tipo Mediterráneas debido a sus beneficios metabólicos en la prevención primaria de los pacientes con diabetes 2. (1) (9)
Un estudio multicéntrico, español, analizó el efecto de la dieta mediterránea con aceite de
oliva extra virgen o combinación con nueces comparado con una dieta baja en grasas. De los
7447 participantes con alto riesgo cardiovascular (incluyendo un 49% con diabetes tipo 2), se
observó una reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en aproximadamente un 30% de los participantes con dieta mediterránea. No hubo diferencias entre los
que tenían o no diabetes durante un seguimiento medio de 4,8 años. (9)
En los pacientes con obesidad y riesgo cardiovascular, una dieta hipocalórica rica en MUFA
puede ser una terapéutica muy eficaz provocando una mayor disminución de las concentraciones plasmáticas de colesterol total, colesterol LDL, el colesterol VLDL, triglicéridos y
apolipoproteína B y un descenso en los niveles de HDL colesterol y apolipoproteína A. (18)
La ingesta de MUFA puede también mejorar el control glucémico, disminuyendo los niveles
de glucemia en ayunas y postprandiales comparado con una ingesta rica en hidratos de carbono y baja en grasas. (19)
Por otro lado, se debe restringir la ingesta de alcohol en los pacientes con diabetes 2. Para
las mujeres se limitará la ingesta hasta un trago por día y para el hombre hasta dos tragos,
siempre tomando las precauciones necesarias para evitar las hipoglucemias. (1) Está contraindicado en personas con hipertrigliceridemia. (5)
6
Prevención primaria
La Asociación de Diabetes Canadiense presenta el siguiente algoritmo para personalizar el
tratamiento nutricional del paciente con diabetes. (9)
7
5BCMB
Reemplazos de comidas:
En los tratamientos para perder peso para pacientes diabéticos se pueden usar como opción
los reemplazos de comidas. Estos son alimentos que se pueden comer o tomar como reemplazo o complemento de una comida. Consisten en una porción de nutrientes y kilocalorías
definida lo cual ayuda al descenso de peso y al control glucémico (9)
Los participantes del Look AHEAD fueron tratados con dieta de 1200 a 1500 kcal/día más
el uso de reemplazos de comida. El uso de estos sustitutos de comidas induce de manera
significativa la pérdida de peso en comparación con las dietas hipocalóricas compuestas por
alimentos convencionales. Además, en estos pacientes, se encontró una mayor reducción de
peso y menores glucemias en ayunas en comparación a una dieta estándar. (20) Las personas con obesidad suelen subestimar en un 40-50% su ingesta calórica debido a la dificultad
de calcular las porciones y en recordar todos los alimentos que se consumen.
Otros nutrientes:
El cromo es un mineral esencial que no es producido por el cuerpo y debe ser obtenido de
la dieta. Su absorción se produce en forma pasiva y es posible que haya absorción en el in-
8
testino delgado (22). El cloruro de cromo es el que se absorbe en menor cantidad (0.4%) y el
Picolinato de cromo es el de mayor absorción (0.7-5.2%).
El contenido de cromo en el cuerpo se puede ver reducido por varias causas; las dietas altas
en azúcares simples (más del 35% de las calorías de la dieta) que pueden incrementar la
excreción urinaria de cromo; las infecciones, el ejercicio intenso, el embarazo y la lactancia,
el trauma físico, incrementan las pérdidas de cromo y pueden causar su deficiencia, especialmente si las ingestas de cromo son bajas.
El cromo es un nutriente esencial que potencializa la acción de la insulina, por lo tanto, tiene
influencia en el metabolismo de los carbohidratos, los lípidos y las proteínas; sin embargo el
mecanismo exacto no se ha definido claramente.
Se ha observado que una vez en el plasma, el cromo se une principalmente a la transferrina
y otras proteínas plasmáticas, que son las responsables de transportarlo en el cuerpo. Al
unirse al receptor de transferrina, el cromo es internalizado por endocitosis, y es liberado para
unirse al oligopéptido de bajo peso molecular de cromo (LMWCr), el cual normalmente existe
en las células insulino-dependientes en la forma inactiva; al unirse al cromo se convierte a
su forma activa, la que se cree que participa en el sistema de amplificación de la señal de
insulina, uniéndose a los receptores activados de insulina y dando como resultado la estimulación de la actividad de tirosina kinasa. El resultado de este proceso potencializa la acción
de la insulina .
Se ha observado que el cromo inhibe la fosfotirosina fosfatasa, la cual separa el fosfato del
receptor de insulina, dejando una disminución en la sensibilidad a la insulina. Además se ha
sugerido que el cromo aumenta la unión de la insulina, el número de receptores de insulina,
la internalización de la insulina y la sensibilidad de las células beta del páncreas. (23)
También se ha hablado, en los últimos años, de los efectos de la suplementación con picolinato de cromo (Pic-Cr) sobre la composición corporal. Se atribuye a este compuesto efectos
beneficiosos, derivados de la alteración de la tasa de internalización de la insulina y mejora,
por tanto, de la acción de la enzima, que se traduce en un incremento en la masa magra y
una disminución de la masa grasa y el peso corporal. (24)
Algunos trabajos sugieren que la glutamina puede tener efectos beneficiosos en la diabetes y
la obesidad ya que se ha visto que estimula la secreción de Glucagon-like peptide-1 (GLP 1)
en células GLUTag. La glutamina genera una despolarización de la membrana con posterior
aumento del calcio intracelular. Otros aminoácidos como la asparagina y alanina no produce
una estimulación del GLP1 tan potente como la glutamina. (25)
9
Explicación para el Toolkit Path.
Objetivo:
Facilitar la atención del paciente con diabetes tipo 2 y /o síndrome metabólico en la
TMN (Terapia Médica Nutricional) con una herramienta de fácil uso.
Descripción:
El Toolkit será útil para el profesional tratante de pacientes diabéticos. En él encontrará el posicionamiento con respecto a TMN, de la Asociación Americana de DiaCFUFT"%"
y la 4PDJFEBE"SHFOUJOBEF%JBCFUFT4"%detallado en el capítulo
3 de este documento. disponible: http://www.diabetes.org.ar/espacio-para-el-profesional/consensos/
.
Luego se presenta el "MHPSJUNP(MPCBM5SBOTDVMUVSBMEF/VUSJDJÓOFO%JBCFUFT
utilizando recomendaciones de "TPDJBDJÓO"NFSJDBOBEF&OEPDSJOÓMPHPT$MÎOJDPT""$&
y "TPDJBDJÓO"NFSJDBOBEF%JBCFUFT"%"
, con el aval del Joslin
%JBCFUFT$FOUFS. El Algoritmo fue diseñado para abordar diferencias culturales entre pacientes con diabetes en el plano mundial. El seguimiento del algoritmo puede
proporcionar información útil sobre la aplicación del tratamiento adecuado.
Se plantean 3 pasos como ayuda para identificar riesgo:
10
11
Resumen de manejo.
"OBMJDFFMQMBOQBSBTFHVJNJFOUP
La evaluación del seguimiento debe realizarse en intervalos adecuados dependiendo de la necesidad, y debe incluir el examen
físico, presión sanguínea y laboratorio. También pesar al paciente,
ajustar la indicación de actividad física y la lista de alimentos diaria. Evaluar el logro de objetivos y los obstáculos para alcanzar el
éxito.
Ajuste el plan de manejo de acuerdo al nivel de evaluación de
riesgos. Refuerce las modificaciones en el estilo de vida. De ser
necesario establezca nuevas metas con el paciente y programe
una visita de control.
IMC: Indice de Masa Corporal.
NEEG: Nutrición Especializada Enfocada a la
Glucemia.
Nota: Las calorías de la NEEG, si se utiliza, se
incluyen en el total de calorías del régimen alimentario.
Esta información pretende ser una guía.
Los profesionales de la salud deben llevar a
cabo su propia determinación de los requerimientos calóricos en base al estado clínico del
paciente, el tamaño corporal y el plan de atención.
Referencias:
1. ALAD 2010.
2. Adaptado Guía Práctica para el manejo de la Obesidad en el Adulto. Pp 16-17. SAOTA. 2010.
3. Según valores de glucemia posprandial.
4. Martí M, Bragagnolo J. Diabetes tipo 2. Castelli F. Capítulo 4: Terapia nutricional en Diabetes tipo 2 pp 82.
Corpus 2008.
12
#JCMJPHSBGÎB
1. American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes 2013. Position Statement.. Diabetes
Care 2013
2. International Diabetes Federation. IDF 2010
3.American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes 2009. Position Statement. Diabetes
Care 2009
4.Guía práctica clínica Nacional sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Ministerio Salud de la Nación. Sección 3. Pag 15.2008
5.Guías ALAD de diagnóstico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Asociación Latinoamericana
de Diabetes (ALAD). Cap 6 Tratamiento no farmacológico de la DM, pp 21-23. 2010
6. M.J. Gabaldón, E. Montesinos. Dietoterapia en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Generalidades. Av Diabetol. 2006;22
(4): 255-261.
7. American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes 2012. Position Statement.. Diabetes
Care 2012.
8. Montero J. Guía Práctica para el Manejo de la Obesidad en el Adulto. Pp 16-17. SAOTA. 2010.
9. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 37 (2013)
S45eS55
10. M. A. Rubio. Implicaciones de la fibra en distintas patologías Nutr. Hosp. (2002) XVII (Sup. 2) 17-2
11. Anke J. L and cols . Effects of the PRo-active Interdisciplinary Self-MAnagement (PRISMA, Dutch DESMOND) program on dietary intake in type 2 diabetes outpatients: A pilot study. Nutr Rev, 2001, 59:52-55.
12. Garleb K Snook J Marcon MJ, Wolf BW, Johnson WA. Effect of fructoologosaccharide containing enteral
formulas on subjetive tolerance factors, serum chemistry profiles, and faecal bifidobacteria in healthy adult male
subjects. Microb Ecol Health Dis. 1996;9:279-85
13. Verdú José. Tratado de Nutrición y Alimentación Cap 54 Diabetes Mellitus pp1572. Ed Oceano – Ergon 2009
14. Arteaga Llona A. El Índice glicémico. Una controversia actual Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 2) 55-60
15. Heather R Gilbertson, Anne W Thorburn, Jennie C Brand-Miller, Patty Chondros, and George A Werther
Effect of low-glycemic-index dietary advice on dietary quality and food choice in children with type 1 diabetes.
Am J Clin Nutr 2003;77:83–90.
16. A. Jiménez-Cruz, H. Seimandi-Mora y M. Bacardi-Gascon. Efecto de dietas con bajo índice glucémico en
hiperlipidémicos. Nutr. Hosp. (2003) XVIII (6) 331-335.
17. D Jenkins JA, Taylor RH, Wolever TMS. The Diabetic Diet, Dietary Carbohydrate and Differences in Digestibility Diabetologia (1982) 23: 477-484
18. Gumbiner B, Low C, Reaven P. Effects of a Monounsaturated Fatty Acid-Enriched Hypocaloric Diet on Cardiovascular Risk Factors in Obese Patients With Type 2 Diabetes Diabetes Care 1998 Enero1 (vol21
19. Garg A High monounsaturated-fat diets for patients with diabetes mellitus:a meta analysis. Am J Clin Nutr.
1998. Mar;67 (3 Suppl):577S-82S
20.Ditschuneit H, Flechtner M, Jonson T, Adler G. Metabolic and weight-loss effect of a long term dietary intervention in obese patients. Am J Clin Nutr 1999;69:198-204
21.The Look AHEAD Study: A Description of the Lifestyle Intervention and the evidence Supporting It. OBESITY
Vol. 14 No. 5 May 2006 737
22. Biesalski HK, Grimm P. Nutrición. Texto y Atlas. p258. Bs As. Ed Panamericana. 2007
23. Ana Lilia Armendariz-Anguiano, Montserrat Bacardí-Gascón, Arturo Jiménez Cruz. Evidencias del efecto del
cromo en personas con diabetes: revisión sistemática. Rev Biomed 2007; 18:117-126
24. M. J. González Muñoz, I. Meseguer, M. C. Martínez Para, M. V. Aguilar y A. Bernao Repercusiones del picolinato de cromo en el metabolismo proteico en función de la edad.. Nutr Hosp. 2006;21(6):709-714
25. Riemann F, et al. Glutamine potently stimulates glucagon-like peptide-1 secretion from GLUTag cells. Diabetológica. 2004;47:1592-1601.
26. Martí M, Bragagnolo J. Diabetes tipo 2. Castelli F. Capítulo 4: Terapia nutricional en Diabetes tipo 2 pp82.
Corpus 2008
27. De Girolami D. Gonzalez Infantino C. Clínica Terapéutica en la Nutrición del Adulto. Capítulo 12: Desnutrición.
pp 151. El Ateneo 2008
13