salud materno infantil, incluida la planificación familiar

Salud Materno Infantil
SALUD MATERNO INFANTIL, INCLUIDA LA
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
DR. ROGELIO BERMEJO ORTEGA *
El conocimiento de grupos de población prioritarios
(mayor vulnerabilidad o magnitud) han constituido
uno de los enfoques más importantes en la organización de los servicios de salud. El grupo maternoinfantil ha sido considerado el principal entre estos
grupos prioritarios. La existencia de departamentos
específicos en las instituciones de salud (ministerios, etc.) y de programas correspondientes a servicios especializados expresa la fuerza del enfoque.
La idea básica que los niños, particularmente los
infantes, y las mujeres, por su actividad reproductiva,
están biológicamente más expuestos y vulnerables
a ciertos riesgos, y que hay una sinergia en el abordaje integral de sus necesidades de salud (papel de
la madre y los períodos de gestación y posnatal)
tienen gran justificación y aceptación.
La atención materno-infantil se ha constituido, en
consecuencia, como una matriz extraordinaria para
la atención de la población, que engloba actividades
esenciales como alimentación, nutrición, inmunización, salud reproductiva, planificación familiar, crecimiento y desarrollo, diarreas, infecciones respiratorias agudas, etc. A partir de esta matriz, se ha
organizado la atención general del resto de la población, incluyendo el ambiente. La participación de
las madres ha sido también la base de muchas experiencias de organización y participación comunitaria. En esta área, la OPS/OMS ha alcanzado muchos de sus mejores resultados. Merece citarse
como pionera, la Declaración de Caracas sobre Salud Materno-Infantil (1948), que establece los ”de-
rechos del niño a la atención, en general a una vida
saludable y a la atención de su salud”, y el establecimiento del Centro Latino-Americano de Perinatología (CLAP), en 1970, en Montevideo, Uruguay,
como una base regional de la OPS.1
Los primeros programas de salud que se establecieron en el país, después de los programas de control de enfermedades transmisibles, fueron los de
salud materno-infantil, porque se acepta universalmente que dos de los indicadores del estado de salud de una población son la tasa de mortalidad infantil y la tasa de mortalidad materna. En el Perú, la
protección de la salud del binomio madre-niño comenzó con el establecimiento de las clínicas prenatales, postnatales y de salud infantil, y la capacitación de su personal. Poco después, se coordinaron
las actividades de dichas clínicas con la de los hospitales para proporcionar atención institucional a las
parturientas. Esta tarea la cumplieron conjuntamente el Ministerio de Salud y las sociedades de beneficencia pública que tenían a su cargo una red de
hospitales en Lima y en interior del país.
La colaboración internacional en cuestiones de bienestar del niño en los países americanos se remonta
*
Médico MPH, Funcionario Jubilado de la OPS/OMS. Secretario de la Asociación Consultores Internacionales de
Salud.
1
Guerra De Macedo, Carlyle. Notas para una Historia Reciente de la Salud Pública en la América Latina. Brasilia:
OPS/OMS, 1997.
75
Cien años de Cooperación al Perú
a 1916, cuando se celebró en Buenos Aires, el primero de una serie de congresos panamericanos.
Estos eventos ofrecieron la oportunidad para que
los pediatras y otros expertos intercambiaran información en torno a los problemas médicos y sociales
que afectaban a la niñez y al papel del sector público en su resolución. Además de las reuniones internacionales, se celebraron conferencias nacionales
sobre la salud del niño y algunos países dedicaron
un día o una semana especial a llamar la atención
sobre la salud de los infantes y las madres. Las décadas de 1920 y 1930, fueron de creciente acción
social en América Latina, a medida que los países
adoptaban leyes que protegían a los niños y a las
embarazadas, muchas localidades instituían disposiciones para la atención prenatal y de parto de las
madres indigentes en los hospitales de maternidad.
Todos estos hechos fueron descritos en el Boletín
de la Oficina Sanitaria Panamericana, que periódicamente dedicaba una de sus secciones a informar los problemas de salud, los índices de mortalidad, los adelantos médicos y jurídicos relacionados con ese sector de la población.
76
Las resoluciones adoptadas por las conferencias
sanitarias panamericanas, a partir de 1920, reflejaron el interés en la salud materno-infantil y recomendaron prestar atención a temas tales como la
higiene escolar, la intensificación de las campañas
destinadas a evitar la mortalidad infantil y el adiestramiento adecuado de las parteras. La primera
exposición amplia de principios en este aspecto por
los cuerpos directivos de la OPS, tuvo lugar en 1948
con ocasión de la aprobación de la Declaración de
Caracas, que emanó del IX Congreso Panamericano
del Niño, copatrocinado por la OPS. La Declaración
afirmó el derecho de los niños y las madres a la
mejor atención de salud posible. La II Reunión del
Consejo Directivo aprobó con entusiasmo la Declaración, advirtiendo que las actividades concentradas en los niños han de estar estrechamente integradas con los programas nacionales de salud pública, puesto que la salud de toda la unidad familiar
está íntimamente vinculada.
También en 1948 se fundó la Organización Mundial
de la Salud y la Primera Asamblea Mundial de la
Salud afirmó que la salud materno-infantil figuraba
entre las prioridades de la nueva organización. Otro
organismo internacional, el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF), había sido creado dos años antes con el mandato explícito de trabajar por el bienestar del niño, e inmediatamente se
reconoció la necesidad de coordinar las actividades
de estos organismos.2 Hacia tal fin, en abril de 1949,
el director de la Oficina Sanitaria Panamericana se
reunió con representantes de la OMS y del UNICEF
en Ginebra, y en octubre de ese año, en Nueva York,
se llegó a un acuerdo sobre la asignación de fondos del UNICEF a proyectos conjuntos en América
Latina.
En 1950 la OPS anunció el comienzo de una campaña continental de salud materno-infantil y envió a
su asesor regional en la materia en una larga misión
de indagación por toda América Latina, a fin de
adaptar el programa técnico emergente a las necesidades de los países. Para 1954, la OPS y la OMS
estaban patrocinado programas de salud maternoinfantil en Brasil, Chile, El Salvador, México, Paraguay y Perú, y programas de inmunización contra
la difteria, la tos ferina y la tuberculosis en otros
doce países, todo ello con la colaboración del
UNICEF.3 De acuerdo con esta perspectiva, y de
conformidad con el Convenio entre el UNICEF y el
gobierno del Perú, en 1953 se suministraron raciones de leche en polvo y vitaminas A y D a las madres y niños menores de cuatro años de edad que
acudían a los dispensarios y lactarios del MINSA .
Ha sido con el mismo motivo, que la Organización
ha concedido asistencia técnica ininterrumpida a las
acciones desarrolladas para mejorar la salud de
madres y niños. El primer Programa de Salud Materno-Infantil se llevó a cabo con la asesoría de la
OPS y la colaboración financiera del UNICEF, en el
área Lima-Pativilca-Huaraz. El Programa ofreció
atención prenatal, en el parto y en el puerperio a las
mujeres embarazadas de esa área, y proporcionó
2
UNICEF se creó en 1946 como una entidad integrada a la
Agencia Internacional de Reconstrucción y Auxilio
(UNRRA) para subvenir las necesidades de los niños en la
posguerra. En 1953 se convirtió en un organismo administrativo autónomo de la ONU bajo su denominación actual
de Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia.
El 20 de noviembre de 1959 en la ciudad de Nueva York se
firmó la Declaración de Derechos del Niño.
Salud Materno Infantil
leche en polvo y educación para sus niños; igualmente se efectuaron actividades de vacunación antivariólica, triple y BCG. También se llevó a cabo el
control del crecimiento y desarrollo de los menores
de dos años de edad.
A partir del mismo año, en virtud de otro convenio
para reorganizar los servicios de la Unidad Sanitaria del Callao, la OPS prestó su asistencia a dicha
Unidad, para el desarrollo de sus programas de salud, en especial el materno-infantil, que fue reorganizado y coordinado con la Maternidad del Hospital
Daniel A. Carrión y los centros de salud periféricos.
Las acciones de la Organización en apoyo a los programas de salud materno-infantil se intensificaron
en los años siguientes, concentrándose en las actividades de extensión de la cobertura de los servicios, consistentes en la detección y prevención de
los riesgos para la madre y el niño.
En la década de los cincuenta cobró auge en el Perú
el concepto de Medicina Preventiva, gracias a la labor cumplida tanto por el Servicio Departamental de
Ica, administrado por la Fundación Rockefeller,
como por los centros de salud del SCISP, administrados por el Instituto de Asuntos Interamericanos.
Entre los servicios ofrecidos en las unidades sanitarias de aquel entonces figuraban los de salud materno-infantil. Estaban orientados a la vigilancia de la
salud de la madre gestante y del niño sano, y para
ello se promovían las visitas periódicas de madres y
de niños al médico. Así se brindaba la oportunidad
de efectuar una exploración médica completa e inmunizaciones sistemáticas, aconsejar a las madres
acerca del desarrollo físico, social y emocional del
niño, y aconsejar sobre nutrición infantil y las medidas preventivas a adoptar en el hogar. Estas consultas se complementaban con las visitas domiciliarias
de las enfermeras de salud pública para observar las
condiciones higiénicas de las viviendas y de los
miembros de las familias, e impartir educación sanitaria mediante charlas y demostraciones. Estos servicios se difundieron en los ámbitos del territorio,
especialmente en las áreas urbanas. Sin embargo, las
limitaciones presupuestales del gobierno obstaculizaron el desarrollo de las actividades de salud materno-infantil, razón por la cual las tasas de morbimortalidad materna e infantil continuaron siendo altas.
Debido a la gran variedad de problemas de salud
que afectan a las madres y a los niños, la cooperación de la Organización con los países siempre ha
sido polifacética. Algunas de las actividades iniciales se concentraron en el control de las enfermedades diarreicas, causa principal de defunción entre
los niños de corta edad. Este problema constituyó
el tema de las discusiones técnicas, en 1954, durante la XIV Conferencia Sanitaria Panamericana. La
OPS, a fin de estimular el intercambio de las ideas
sobre le control de las enfermedades diarréicas,
organizó dos seminarios internacionales el primero
en Chile, en 1956, y el segundo en México en 1957,
y publicó los informes elaborados por esos seminarios, sus primeros trabajos científicos.
Aunque las enfermedades diarreicas tienen suma
importancia, constituyen solo una de las múltiples
causas de mortalidad infantil. Los sombríos datos
estadísticos sobre la tasa de mortalidad de los menores de un año de edad han sido reconocidos desde hace tiempo como el indicador quizá más sensible de las condiciones generales de un país. Con el
propósito de comprender mejor las causas de la
mortalidad infantil, la OPS patrocinó y coordinó la
Investigación Internacional de la Mortalidad de la
Niñez, que se llevó a cabo desde 1968 hasta 1972,
en quince zonas diversas de diez países. Se analizaron más de 35,000 defunciones de niños menores
de cinco años, para descubrir las causas principales
y subyacentes. Se constató que los principales problemas de salud en las diferentes zonas eran distintivos, pero la carencia nutricional —en los niños y
en las embarazadas— era el factor individual más
importante que contribuía a la mortalidad infantil,
especialmente en las zonas rurales. Este estudio integral no solo precisó la magnitud de los problemas
de ciertas enfermedades, sino que además destacó
la importancia de los factores sociales y ambientales, tales como la educación de las madres y el abastecimiento de agua, con lo cual los países establecieron programas más eficaces para abordar los
problemas específicos de ciertas comunidades.3
En el Perú un nuevo proceso de ajuste económico
empezó a afectar a la economía nacional desde 1975,
situación que se agravó en el período 1980-90, y
3
OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi. Historia de la Organización Panamericana de la Salud. Washington.
77
Cien años de Cooperación al Perú
cuyas consecuencias perduraron. Estas medidas de
ajuste han afectado muy seriamente a los programas de salud, al reducirse dramáticamente el empleo y el gasto público.
En 1981, se registró una altísima proporción de óbitos
en el grupo de menores de cinco años en relación
con la mortalidad general, que alcanzó en Tumbes y
en Pasco el 64%, en contraste con Lima (40%),
Callao (32%), En Huancavelica fue del 69% y en el
Cuzco del 54%. Los datos de mortalidad proporcional mostraron que el grupo de enfermedades infecciosas y exogénas, a pesar de su tendencia al descenso, fueron las de mayor magnitud durante el
período de 1981-1984. Más del 60% de las defunciones de niños de 1 a 4 años se debieron a estas
causas. En los niños menores de un año, las afecciones originadas en el período perinatal, las enfermedades respiratorias agudas y las enfermedades
diarréicas ocuparon los primeros lugares.4
Esta situación sanitaria de la población, explica por
qué desde 1982, con el aporte de AID, se venía realizando el proyecto Servicios Integrados de Salud y
Planificación Familiar, en trece regiones de salud,
con el propósito de establecer centros de salud en
las zonas rurales y urbano marginales del territorio;
reforzar la capacidad operativa de los servicios de
salud; y ampliar e integrar los servicios de planificación familiar en los establecimientos de salud públicos y privados. La OPS cooperó con el Programa
Especial de Supervivencia Infantil del Ministerio de
Salud en la evaluación de la situación, en lo que
respecta a enfermedades diarréicas e infecciones
respiratorias agudas en la infancia, y se formularon
proyectos especiales de intervención en éstas áreas,
con la colaboración del UNICEF y la AID.
78
A mediados de la década de los ochenta, cobró un
vigoroso impulso el Programa Especial de Supervivencia Infantil (PRESI). Este programa se cumplió en todos los servicios del sistema nacional de
salud, y constituyó un excelente ejemplo de solidaridad internacional, pues fue posible realizarlo con
la cooperación de OPS/OMS, UNICEF,AID y el Rotary
Internacional.
En tal virtud, el accionar del Programa fue mixto,
ejecutándose acciones a través de los servicios de
salud existentes (programas horizontales) y por
medio de programas de penetración tipo vertical, a
fin de conseguir una cobertura universal, concentrando actividades de bajo costo, gran impacto y
utilizando tecnologías sencillas de alta eficacia, dando prioridad a las áreas rurales y urbano marginales
y a aquellas en las que ni existían servicios de salud
o estos eran inaccesibles a la población.
El PRESI, de acuerdo a los lineamientos de política
del Ministerio, para alcanzar sus objetivos, debe
comprometer a todos los sectores afines y lograr la
participación organizada del pueblo.
No obstante que las actividades de supervivencia
infantil forman parte de las del Programa de Atención Integral de Salud, por constituir un conjunto de
actividades prioritarias que producen resultados homogéneos cuantificables y significativos, conforman
un verdadero “programa”
La mortalidad infantil es muy alta. La mayoría de
las defunciones y la desnutrición se presentan en
comunidades donde no existen servicios de salud o
estos son inaccesibles a la población por barreras
geográficas, económicas, socio-culturales, tecnológicas, o por formas inadecuadas en la prestación de
servicios de los establecimientos de salud. En la
estructura de las defunciones infantiles existe marcado predominio de las enfermedades diarréicas
agudas, las prevenibles por vacunación y las infecciones respiratorias agudas que agravan los cuadros existentes de desnutrición por el daño nutricional
que determinan dichas enfermedades..
Las acciones para prevenir y controlar estos daños,
deben ejecutarse prioritaria y prontamente; de ahí
que la situación existente exige una respuesta inmediata, masiva, de cobertura nacional, con énfasis
en las áreas rurales y urbano marginales. Por estas
consideraciones se ha establecido el PRESI, como
parte de un conjunto de “Programas Especiales”
que, con carácter de programas nacionales se ejecuten a través de las áreas de salud y/o como programas verticales de penetración desde el nivel lo-
4
OPS. Las Condiciones de Salud en las Américas, 19811984. Washington: OPS/OMS, 1986 (Pub.C 500).
Salud Materno Infantil
cal (CS), a fin de que la cobertura poblacional sea
amplia y universal y las acciones sistemáticas y prioritarias.
Los objetivos del PRESI son:
— A nivel general: Determinar una mejoría fundamental de la salud, del desarrollo físico y psicosocial de los niños menores de cinco años en
todo el Perú, con el propósito de asegurar la
supervivencia infantil, con la participación y
movilización de la comunidad.
— A nivel específico:
• Reducir la morbilidad y la mortalidad de los
niños menores de 5 años en 50% en los primeros tres a cinco años del programa.
• Promover el desarrollo bio-físico-social en niños de 5 años.
• Reducir la morbilidad y mortalidad materna
en 50% en los primeros tres a cinco años del
programa.
Plan de Acción. Se concentrará en las siguientes
actividades:
• Prevención y control de enfermedades diarréicas agudas, con énfasis en la terapia de
rehidratación oral.
• Prevención y control de las infecciones respiratorias agudas.
• Control de las enfermedades prevenibles por
vacunación (sarampión, tos ferina, poliomielitis,
tuberculosis, tétanos y difteria).
• Control de crecimiento y desarrollo el niño, con
el propósito de establecer vigilancia del estado
nutricional y una vida sana.
• Promoción de la lactancia materna.
• Alimentación complementaria del menor de 5
años de edad.
• Control de embarazadas (atención prenatal,
alimentación complementaria y prevención del
tétanos neo-natorum).
• Atención del parto y del puerperio.
• Regulación de riesgo obstétrico y reproductivo.
Metodologías de acción. Para que el Plan de
Acción alcance sus objetivos, deben darse algunas condiciones fundamentales y realizarse
diferentes tipos de actividades.
— Condiciones fundamentales:
• La cobertura poblacional debe ser muy amplia,
universal, y la ejecución de las acciones sistemática y periódica.
• Se debe dinamizar y estructurar los servicios,
otorgándoles capacidad presupuestaria y operativa para activar una destaca efectividad.
• Con el propósito de contribuir a suprimir
barreras económicas de acceso a las actividades del plan, los servicios serán otorgados
gratuitamente a la población menor de 5 años
y a las embarazadas. Esta medida contribuirá
adicionalmente a disminuir el gasto familiar
como elemento paliativo de la crisis del pueblo
peruano.
El Plan de acción será desarrollado por todas
las instituciones del sector salud con la más
alta prioridad, comprometiendo a toda la comunidad nacional en su ejecución. Labor destacada deberán cumplir los maestros y estudiantes
de todos los niveles educativos, las fuerzas
armadas, los medios de comunicación social,
las organizaciones religiosas, las organizaciones
no gubernamentales de acción social, etc. Las
organizaciones comunitarias tendrán en este
plan, la máxima participación con el apoyo permanente del sector salud.
• Tipos de actividades: Tomando en cuenta las
estrategias y las condiciones fundamentales del
plan de acción para alcanzar sus objetivos, se
pueden realizar principalmente dos tipos de
actividades: horizontales y verticales.
Para obrar razonadamente, lo primero que se
deberá determinar es el área de responsabilidad del Módulo de Atención Básica de Salud
(MABS), (Centro de Salud y Puestos de Salud)
que es la unidad de trabajo, y el área de influencia de cada uno de los establecimientos
de salud, incluyendo los de las otras instituciones del sector. La determinación del área de
influencia se realizará de acuerdo a los criterios vigentes (distancia, población y considerando en esta primera aproximación los recursos existentes), de esta manera se establecerá
la cuantía de la población no cubierta.
79
Cien años de Cooperación al Perú
* Actividades de tipo horizontal.
Las actividades de supervivencia infantil de
tipo horizontal se ejecutarán en el área de
influencia de todos los establecimientos de
salud del sector, incluyendo los hospitales.
Las actividades forman parte de los programas normales de tipo horizontal y se ejecutarán con los recursos institucionales, de la
comunidad y otros existentes; si estos son
escasos, las actividades de supervivencia infantil concentradas o un grupo de ellas, son
las prioritarias, decisión que debe tomarse
con la participación de la comunidad. Lo fundamental es ofertar servicios en la misma
comunidad, por eso la visita domiciliaria integral y periódica, debe ser la modalidad de
trabajo preferida.
80
* Actividad de tipo vertical.
Para ampliar la cobertura a la población no
cubierta con actividades del PRESI, estas se
ejecutarán como programas de penetración
de tipo vertical desde el nivel del centro de
salud. Para esto se conformará un “equipo
de penetración de actividades de salud” a
cargo de una enfermera (si es posible, enfermera de salud pública o comunitaria) con dos
o más auxiliares, de acuerdo a la población a
cubrir. Las actividades a ejecutarse serán
decididas a nivel local, con la participación
de la comunidad. Para conformar “equipos
de penetración”, deben racionalizarse los
recursos existentes y excepcionalmente emplear recursos adicionales. Debe darse prioridad a las actividades de bajo costo, gran
impacto y que requieren para su aplicación
de tecnología sencilla, como vacunaciones,
control de enfermedades diarréicas agudas,
y de infecciones respiratorias, y promoción
del riesgo reproductivo. La ejecución de estas cuatro actividades puede reducir la mortalidad en menores de 5 años, que es el gran
objetivo del programa.
• Recursos. Los recursos que se usarán son:
* De la institución.
* De las instituciones del sector.
* De los otros sectores.
* De la comunidad.
* De los proyectos de cooperación externa, y
* Otros recursos.
Especial mención merecen los recursos humanos, porque es a este nivel, debido a la importancia de los problemas a resolver, que se
logrará una verdadera coordinación con las instituciones del sector, con los otros sectores involucrados, con las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, etc., y sobre
todo se formalizará verdaderamente la participación activa de la comunidad organizada por
si misma y por medio de sus agentes tradicionales de salud. Existiendo personal institucional en los equipos de penetración que actúan
periódica y sistemáticamente, en el área no cubierta se pueden formar agentes comunitarios
de salud y otros colaboradores cuyo seguimiento y supervisión se realizará sin ninguna
dificultad.
Un aspecto de primera importancia para ampliar la cobertura de las acciones de supervivencia infantil, es buscar nuevas metodologías
de trabajo mediante la imaginación y la creatividad, y el aprovechamiento de todos los recursos disponibles.
• Organización del programa.
De acuerdo al D.S. N.° 057-85-SA, el Programa Especial de Supervivencia Infantil es
uno de los cuatro programas especiales de
ámbito nacional de la Dirección Técnica de
Coordinación de Programas Especiales (junto
con los programas de tuberculosis, lepra, malaria y otras metaxénicas; y de alimentación),
dependiente del vice-ministro institucional. Su
base legal está dada por la ley orgánica del
sector salud que en el artº 11º facultaba al Ministerio a considerar dependencias que faciliten la eficiente administración como institución
proveedora de servicios de salud, y que en su
artº 18º le autorizaba a organizar programas
con flexibilidad económica y administrativa, que
permitan enfrentar situaciones de urgencia,
emergencia o de desastre. En tal virtud, el
PRESI ejecuta acciones tendientes a disminuir
las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad
de niños menores de cinco años de edad, y
Salud Materno Infantil
Niño,5 cuyos objetivos, metas y estrategias son
las siguientes:
concentra las actividades señaladas en su Plan
de Acción.
Cooperación Técnica Externa. Los organismos
internacionales y los países amigos, nos brindaron
cooperación para programas que como el PRESI son
prioritarios para la atención de las poblaciones en
riesgo social. La cooperación técnica consiste en
proporcionar asesoría, préstamos y donaciones para
incrementar o extender la capacidad instalada de
los servicios de salud.
Los principales organizaciones que apoyaron al
programa son:
• La Organización Panamericana de la Salud
(OPS/OMS) que brindó cooperación técnica en
la identificación y evaluación de los problemas,
orientó y enlazó al país para lograr la cooperación técnica y financiera de otras agencias.
• El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), cuya política es apoyar los
servicios básicos de la infancia con una perspectiva multidisciplinaria y multisectorial, dio
apoyo técnico y financiero.
• El Fondo de las Naciones Unidas para Actividades de Población (UNFPA ), en coordinación
con la OPS/OMS, colaboró técnica y financieramente para la realización de actividades
de regulación del crecimiento de la población
dentro del contexto de la atención materno
infantil.
• La Agencia Internacional de Desarrollo de los
EE.UU. de América (AID), proporcionó apoyo
técnico y donó US$ 19’000,000, para uniformar las actividades de regulación poblacional
y de materno infantil, dentro del contexto de la
atención primaria.
Fue con base a la experiencia del Programa de
Supervivencia Infantil, que el gobierno promulgó la ley N.º 24805 del 22 de mayo de 1988, que
declaró de prioridad nacional la protección y
atención del niño, y de necesidad e interés realizar programas en beneficio de la niñez peruana con la finalidad de reducir la mortalidad
infantil en el país. Como resultado de lo dispuesto por la ley, se elaboró un Plan Trienal
Multisectorial de Protección de la Salud del
—
Objetivos
El Plan trienal se propone la reducción de las
tasas de mortalidad infantil y post infantil en
el Perú, en por lo menos quince puntos para
la TMI y 1.8 para la TMPI en el período 19881990. De este modo, al final del trienio, la TMI
que se estimó en 85 x 1000 n.v., no debe ser
mayor a 70 x 1,000, y la TMPI estimada en 10
x 1,000 no debe exceder en 8.2 x 1,000.
—
Meta
El cumplimiento de este objetivo significa evitar en los tres años, alrededor de 16,000 muertes de niños menores de 1 año y 10,000 en
niños de uno a cuatro años.
—
Estrategias
La TMI es un indicador del nivel de desarrollo
económico social de una población determinada y no solo de la situación de salud.
En este sentido, el Ministerio de Salud, al fijarse las metas señaladas de reducción de las
tasas de mortalidad infantil y la de niños de 14 años está consciente que tal cometido significa integrar un gran esfuerzo nacional que
no solo comprende al sector salud, sino a todas las actividades del Estado y de la sociedad civil, en beneficio de un auténtico desarrollo. Esfuerzo que debe abarcar desde actividades vinculadas con la producción económica y la mejor distribución del ingreso, hasta
la formación cultural y la satisfacción de necesidades básicas para toda la población.
El marco conceptual de la salud, como calidad de vida y no solo de ausencia de enfermedad, explica que el propósito de bajar la
tasa de mortalidad infantil haya sido motivo
de una ley aprobada por el Congreso de la
República. Al Ministerio de Salud le corresponde asumir la responsabilidad de la elabo-
5
Ministerio de Salud. Plan Trienal Multisectorial de Protección de la Salud del Niño. Lima: 1989.
81
Cien años de Cooperación al Perú
ración y ejecución del Plan Trienal, al que alude la ley 24805 y en este sentido, impulsar la
concertación nacional a favor de los intereses del niño y, además, mejorar los servicios
de su sector, no solo de los específicamente
vinculados con la prevención y curación de
las enfermedades infantiles sino de los servicios de salud general. De este modo, la estrategia para el cumplimiento del objetivo, de
acelerar la disminución la mortalidad en la infancia, se puede resumir en cuatro líneas básicas: Concertación nacional alrededor del
niño; Coordinación y refuerzo del sector salud; Priorización de actividades específicas; y
Participación del pueblo organizado. Este Plan
trienal contó con el apoyo de OPS que incluso
costeó la edición de un folleto en 1989.
Inmunizaciones (PAI), iniciado en los países
americanos en 1977, siguió haciendo avances enormes en la protección de los niños
contra el sarampión, la poliomielitis, la difteria, la tos ferina, el tétanos y la tuberculosis.
En el Perú, el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) se ha venido desarrollando en dos etapas. En la primera, se realizaron actividades de supervisión, de evaluación
de la cadena de frío y de la cobertura por
conglomerados en los conos sur y norte de
Lima, Chiclayo y Arequipa. La segunda etapa ha estado constituida por las Jornadas
Nacionales de Vacunación ( VAN), de cumplimiento anual, en la que mediante un memorándum de compromiso participan la OPS/
OMS, UNICEF, USAID, el Rotary Internacional y el gobierno de Italia. Para la realización
del VAN, la OPS/OMS se responsabilizó de la
elaboración de normas y manuales técnicos
para la programación, capacitación, supervisión y evaluación en todos los niveles. Este
programa ha logrado importantes avances,
siendo el más notable la erradicación del virus salvaje del polio en 1991. Habiendo sido
certificado por la OMS en 1994. Actualmente, se espera la erradicación del sarampión.
Este Plan Trienal, que incluía los sub-programas de enfermedades diarréicas agudas,
infecciones respiratorias agudas, nutrición,
crecimiento y desarrollo del niño, planificación familiar y saneamiento básico, no obstante el planteamiento integral del problema,
a poco tiempo de haber sido implantado fue
abandonado.
82
La década de 1980 se caracterizó por una
pluralidad de actividades. Además de los casi
cincuenta proyectos realizados con apoyo
conjunto del UNFPA , la subvención de tres
años otorgada por la Fundación W.K. Kellogg
dio impulso a la labor destinada a crear zonas
de demostración en las que se integraría la
atención primaria, la capacitación y la investigación en salud perinatal y materno-infantil.
Para 1983, estaban funcionando dieciocho
de estos proyectos. Posteriormente, también
con el apoyo de la Fundación Kellogg, se
establecieron redes de proyectos nacionales
y subregionales sobre administración, desarrollo y evaluación de la tecnología de salud. La OPS siguió poniendo énfasis en la investigación, capacitación e información del
personal de salud en todos los niveles, y se
pusieron en marcha nuevos programas regionales para combatir las enfermedades
diarreicas y las infecciones respiratorias
agudas. Además, el Programa Ampliado de
En el ámbito internacional, en 1979 se generó una polémica,6 Walsh y Warren publicaron en New England Med., un revista de
gran prestigio, un trabajo sobre Atención Primaria de Salud Selectiva. Argumentaron que
el enfoque de atención primaria de salud era
demasiado idealista para ser implantado por
la mayoría de los gobiernos, siendo más realista —en cambio— proponerse el control
específico de algunas patologías con el empleo de tecnologías de bajo costo y elevada
eficiencia.
La discusión que siguió no fue meramente
académica. A mediados de la década de 1980,
6
Hevia Rivas, Patricio. Estrategias de Acción en Salud
Materno Infantil Integral. Lima: Instituto de Salud Popular, 1990.
Salud Materno Infantil
muchas agencias de cooperación financiera
internacional habían señalado sus preferencias
por apoyar programas verticales con soluciones tecnológicas rápidas en lugar de programas integrados de más largo alcance.
implementarse en el área de Chorrillos (Lima). Este fue validado en agosto de 1991,
con la participación de una consultora ad
hoc temporal de la OPS, pero fue finalmente
abandonado.
En noviembre de 1985, un grupo de académicos y profesionales de salud pública de
varios países se reunió en un seminario internacional en Anvers, Bélgica. Se realizó un
amplio debate sobre las ventajas y desventajas de los programas selectivos (verticales)
y de los programas integrados (horizontales)
en el marco de la estrategia de la atención
primaria de salud. Un número especial de la
revista inglesa Social Sciences on Medicine
(vol. 26, N.° 9, 1988) ha presentado los trabajos y las conclusiones del interesante debate internacional. Al final del seminario de
Anvers, un grupo de 40 profesionales de salud
pública reafirmó la pertinencia de la estrategia de la atención primaria de salud y rechazó
como contradictorio el concepto de “atención
primaria de salud selectiva”.
Sin embargo, por su importancia y porque representó un intento de volver a fortalecer los
programas integrales de salud materno-infantil, apoyando 1al desarrollo de los sistemas
locales de salud, se presenta un resumen de
dicho proyecto. El Plan Nacional de Salud
Materno-Infantil,7 considera en sus aspectos generales, que los lineamientos de la política de salud materno-infantil, se sustentan en
la doctrina y política planteadas en el documento base Hacia un Sistema Nacional Regionalizado e Integrado de Salud.
Uno de los desafíos de este proyecto social,
consiste en lograr la equidad, la eficiencia, la
calidad y la participación, que puedan llevar
al mejoramiento de la calidad de vida de la
población, en especial de las madres y de los
niños. Para el logro de todo lo anterior, se
debe pensar en buscar respuestas globales e
integrales, que pueden incorporar nuevas formas de prestación de servicios de salud, así
como tecnologías innovadoras y actores sociales involucrados en el proceso.
En el Perú, esta tendencia dio lugar a que se
desarrollaran gran número de programas verticales de salud, aparecieron los IRA, EDA,
VAN, Planificación Familiar, etc. que, con el
consentimiento y apoyo de varias agencias
de cooperación internacional, magnificaron su
organización, y dieron origen a jefes de programas no solo a nivel nacional, regional y
local, sino hasta en establecimientos como los
centros de salud. Esta situación, que aún persiste y que atenta contra los programas integrales, también representa un exceso en el
uso de los escasos recursos de todo tipo que
poseen los países pobres como el nuestro.
No obstante, contar con la oposición de los
innumerables jefes de programas que fueron
adquiriendo poder político y a veces económico, el país reaccionó. En 1991, con el auspicio y la colaboración de la OPS/OMS, contrató a dos expertos nacionales y dos expertos extranjeros, para que elaboraran un proyecto que se denominó Plan Nacional de
Salud Materno-Infantil, que comenzó a
Reconociendo que los niveles de salud y la
calidad de vida son diferentes según las regiones del país, su situación socio-económica y factores culturales, la política de salud
materno-infantil se ha propuesto priorizar algunas líneas específicas que se sustentan en
dos ejes: a) La integración; y b) La regionalización.
a) La integración. En 1978, en Alma-Ata se
formuló la estrategia de Atención Primaria
de Salud (APS), como clave para alcanzar la
“Meta de Salud para Todos en el Año 2000”.
Esta estrategia para muchos resultó una especie de cuerpo teórico sin sustrato, no obs7
Ministerio de Salud. Plan Nacional de Salud MaternoInfantil. Lima: 1991.
83
Cien años de Cooperación al Perú
tante que tomó sus bases de experiencias
médico-sociales pasados,y planteó hacia el
futuro un enfoque global, consistente y ambicioso. En el Perú, Manuel Nuñez Butróny sus
“Rijcharis” en Puno, en los años treinta, y las
visitadoras de higiene en Ica, en la década de
los 40, han sido antecedentes de experiencias valiosas.
b) En el “proceso de integración y sus niveles” se deja en claro que el concepto de integrar, no significa simplemente hacer solo una
programación conjunta. Implica obligatoriamente una reformulación en el quehacer cotidiano de la atención de salud, así como una
redefinición de la misión y de la organización
de los servicios de salud.
Esta concepción teórica sobre la APS dio paso
a lo que se denominó Atención Primaria Selectiva que cambió el rumbo de la estrategia
inicial de la APS. La aproximación multicausal
fue sustituida por patologías concretadas en
el surgimiento de los programas.
Se han identificado tres niveles básicos, sobre
los cuales se debe asentar el proceso. El nivel
conceptual que marca los modelos y las maneras de actuar en todo los niveles. El nivel organizativo, en el que es urgente trabajar nuevas
formas organizacionales en los diferentes niveles, en función de la nueva misión que se plantea. Y el nivel de actividades o acciones, donde
existe una síntesis de lo anterior; la manera como
se llevan adelante las acciones, refleja el abordaje de los problemas, debemos abordar la supervisión y la capacitación. No es un paquete
cerrado y bien delimitado, sino algo que se debe
ir creando en función de los problemas encontrados o a ser investigados.
Cuando se formularon los componentes básicos de la APS como son la protección a la
madre y al niño; la inmunización; la educación en salud; la lucha contra la malnutrición;
la prevención y control de enfermedades endémicas; la oferta de medicamentos esenciales; y el saneamiento ambiental, no se plantearon como programas o temas a tratar en
paralelo. Estos postulados tienen su base en
la globalidad, integralidad, equidad y participación. El gran problema identificado fue la
falta de integración de los programas, que se
refleja en el modelo de atención.
Las causas identificadas son básicamente las
siguientes: institucionalización generalizada,
parto, desarrollo del niño, etc. Enfoque parcelar por patologías, desmembrado y por intereses diversos. Multiplicidad de normas,
formularios, etc. y actividades aisladas. Los
efectos son programas practicados como feudos, competencia entre los mismos, desperdicio de recursos, duplicidad de actividades y
respuesta inadecuada a los programas.
84
Las propuestas fueron: misión de los programas como respuesta a las necesidades;
integración de aspectos técnico-normativos,
supervisión conjunta, capacitación, etc.; trabajo en equipo multidisciplinario a nivel central
y local; acercamiento de los programas a la
realidad; y replanteamiento de la organización
en función a la misión.
Entre los “aspectos específicos”, se tienen:
i) Transformación de los sistemas de salud a
través de la estrategia de la APS y del compromiso político para mejorar la salud y la
calidad de vida de la población.
ii) Constitución y fortalecimiento de sistemas
regionales y locales de salud, como base
para el diseño y desarrollo del sistema de
salud en todos los niveles de atención.
iii) Necesidad de la participación social y comunitaria en el tratamiento de los problemas de salud.
iv) Promoción y desarrollo programas integrados de salud materno-infantil en un modelo
de servicios adecuado a la realidad.
v) Ampliación de los ámbitos permanentes de
atención materno-infantil hacia las redes familiares y sociales del sistema no formal comunitario.
vi) Fortalecimiento de servicios con sus componentes prioritarios como son prestación
de servicios, normatización, capacitación, supervisión, investigación y el proceso de ges-
Salud Materno Infantil
tión en el marco de la descentralización y
regionalización.
vii) Coordinación para la acción multisectorial.
viii) Revisar, actualizar y poner en práctica la
legislación para una mejor protección a la
madre y al niño.
Objetivos del Plan:
— Propósito del Plan: contribuir a mejorar la calidad
de vida de la población a través de acciones
integradas de salud, orientadas al ciclo vital de
mujeres, niños y adolescentes en el contexto de
los servicios de salud, la comunidad y la familia.
— Objetivos generales:
• Disminuir la tasa de mortalidad por neumonía
en niños menores de 5 años.
• Disminuir la morbimortalidad por diarrea en
niños menores de 5 años.
• Erradicar el virus de la polio en el año 1991.
• Disminuir la morbimortalidad por sarampión,
tos ferina, difteria y tuberculosis.
• Disminuir la morbimortalidad del tétanos neonatal.
• Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.
— Objetivos específicos:
• Promover el tratamiento adecuado de la neumonía en los servicios y en la comunidad.
• Promover la prevención y el tratamiento adecuado de la diarrea en los servicios, en la comunidad y en el hogar.
• Vacunar el 100% de los niños menores de 1
año; y al 30% de los niños de 1-4 años, contra
la polio, el sarampión, la difteria, tos ferina y
BCG.
• Vacunar el 100% de los gestantes con la vacuna antitetánica.
• Vacunar a adolescentes escolares de sexo femenino (14-16 años) en distritos de riesgo con
la vacuna antitetánica.
• Promover el cambio de prácticas inadecuadas
en lo referente a lactancia, introducción de la
alimentación, higiene personal, salud ambiental, salud bucal y prevención de accidentes.
• Fomentar la lactancia materna exclusiva.
• Aumentar la cobertura pre-natal a las mujeres
embarazadas.
• Aumentar la cobertura del parto institucional.
• Mejorar la calidad del parto domiciliario.
Actividades. Todas las actividades están definidas
en función de los diez objetivos específicos.
Componentes programáticos básicos. Son los siguientes:
— Fortalecimiento de servicios de salud.
— Capacitación.
— Información, comunicación social, educación.
— Coordinación intra e intersectorial.
— Sistema logístico y administrativo.
— Sistema de información.
— Supervisión, seguimiento, y evaluación.
— Normatización.
— Movilización y participación consciente de la
comunidad.
— Proyectos especiales. Incluye investigaciones
que permitan profundizar el conocimiento de la
realidad y seguir avanzando hacia nuevas maneras de resolver los problemas de salud.
Estrategias propuestas. Se han definido dos estrategias básicas: Cambiar el rol del nivel central y regional; y cambiar el modelo de atención de los servicios de salud.
— Cambio de roles del nivel central y regional. Se
recomienda ir resolviendo con alguna prontitud
lo relativo a la descentralización.
— Cambio el modelo de atención de los servicios
de salud. Existen profundos coincidencias en dos
aspectos fundamentales.
• La necesidad del aumento de cobertura de los
servicios de salud.
• La necesidad de un sistema de referencia y
contrareferencia definido.
Modelo de Atención
— Modelo integrado, como parte del desarrollo
social.
• Atención a la mujer.
• Atención a la madre y al recién nacido.
• Atención al niño.
• Atención al adolescente.
— Atención integral (proceso S-E) (que debe darse)
• Promoción de salud.
• Prevención de la enfermedad.
85
Cien años de Cooperación al Perú
• Tratamiento de la enfermedad.
• Rehabilitación del paciente.
— Efectores de la atención (donde debe darse)
• Red de Servicios del Sistema Microregional
de Salud (SIMRSA ), por niveles de complejidad.
• Comunidad.
• Hogar.
— Agentes prestadores de la atención (quienes deben dar la atención).
• Personal de las instituciones de salud.
• Personal de otras instituciones de la comunidad (ONG’s, etc.)
• Agentes de la medicina tradicional y popular.
• Familia (capacitada para el autocuidado orientado).
86
En 1984 se elevó a los cuerpos directivos un informe del director titulado Bases para la definición
de la política de acción de la Organización en
asuntos de Población. El documento destacó la
estrecha relación que existe entre la salud, el desarrollo y la planificación de la familia, y encareció a
los gobiernos que fortalecieran sus programas de
salud materno-infantil, especialmente para los grupos de alto riesgo y deficientemente servidos, a fín
de reducir las disparidades socioeconómico existentes entre los países. Estas propuestas fueron aprobadas en una resolución de la XXX Reunión del
Consejo Directivo. El informe también se presentó
a otros organismos de cooperación, entre ellos a la
AID (EUA ), el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), con miras a mejorar la
coordinación de las actividades. El Consejo Directivo pidió informes periódicos sobre los progresos
realizados en salud materno-infantil y planificación
de la familia, los cuales se presentaron en 1985, 1988
y 1991. La XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana (1990) reafirmó los mandatos aprobados por
reuniones previas de los cuerpos directivos y aprobó un plan de acción regional par reducir la mortalidad materna en 50% para el año 2000.
En el Perú, durante el período 1988-1991, la Organización actuó como organismo ejecutor del Programa Nacional de Planificación Familiar, que contó con el financiamiento del FNUAP ascendente a
US$ 4’500,000. La Organización también colaboró
en el planeamiento, supervisión y evaluación de las
Jornadas de Vacunación (VAN) que se realizaron
anualmente y con las cuales se logró una mayor
cobertura que en los años anteriores en cuanto a la
vacunación antipoliomielítica y otras ya mencionadas. Merece una especial mención la valiosa contribución del Rotary Internacional que sufragó los
gastos de la compra de toda la vacuna antipolio usada en los VAN.
Es de destacar la labor importante que en defensa
de la salud de los niños viene cumpliendo un sin
número de organizaciones populares de base en el
Programa de Supervivencia Infantil. Estas organizaciones desempeñan diversas estrategías de supervisión, para amortiguar los efectos de la crisis
económica y de la pobreza. Entre la variedad de
organizaciones comunitarias femeninas destacan los
comedores populares, comités del vaso de leche y
los clubes de madres. El Programa de Cooperación
del UNICEF 1987-1992, en el cual participó la OPS,
tuvo como fundamento el desarrollo de una estrategia innovadora de movilización de las mujeres pobres en acciones colectivas, complementarias a los
esfuerzos de las instituciones públicas y de otros
sectores de la sociedad peruana. Las acciones de
movilización social involucran a más de 180 organismos del sector público, privado y de la comunidad, tales como gobiernos regionales y locales, comunidades campesinas, organizaciones barriales,
religiosas, unidades departamentales de salud y educación, y ONG’s. Este conjunto de organizaciones
realizó importantes acciones de apoyo al Programa
Ampliado de Inmunizaciones (PAI), al Programa
EDA y al Programa IRA , especialmente durante las
campañas de prevención y control del cólera. Esta
movilización social hizo posible que, conjuntamente
con la acción de los servicios de salud gubernamentales, un poco más de la mitad de los niños con diarrea recibieran terapia de rehidratación oral durante la epidemia de 1991. 8
Un proyecto que se está difundiendo a partir del
último decenio y que fue promovido, ya en 1965 por
8
INEI. Encuestas Demográfica y de Salud Familiar
(ENDES). Lima: 1991-1992.
Salud Materno Infantil
CARITAS, es el de la Casa de los Niños, conocida
como WAWA-WASI en quechua y WAWA-UTA en
aymara, para la educación inicial no escolarizada de
niños en edad pre-escolar. Estas casas son locales
comunales o casa familiares en las que uno o más
voluntarios de la comunidad trabaja con los niños
para brindarles una atención integral, estimulando
las áreas de desarrollo biopsicomotor, socio-emocional e intelectual en relación a la vida comunitaria. En el segundo quinquenio de los años cincuenta,
el Programa Puno-Tambopata y el Area de Salud
de Puno, establecieron en Camicachi, zona rural
aymara, posiblemente el primer WAWA-UTA del
país, en el que se privilegiaba la alimentación y nutrición de los niños.9
En cuanto a la salud materna, se sabe que el embarazo, el parto y el puerperio, aún cuando son fenómenos fisiológicos dentro del proceso de reproducción, implican riesgos de diferente magnitud debido
a factores pre-existentes o agregados que pueden
o no ser modificados. En el Perú la conducta de la
reproducción está determinada por una serie de factores biológicos, socio-económicos y culturales que
marcan diferencias en la tasa de morbilidad y mortalidad en las diversas regiones del país.
Según el Censo de Población de 1993, casi la mitad
de la población está constituida por mujeres, y de
éstas el 49% están en edad fértil entre 15 y 49 años
de edad (MEF); las adolescentes, de 10 a 19 años,
representan el 23%. La tasa de fecundidad para el
período 1989-1991 fue de 3.5 hijos por mujer, con
variaciones según las regiones. Esta tasa ha descendido un 15% en los últimos 5 años. Debido a
diversos factores, entre ellos su escasa escolaridad,
las mujeres de medio rural y las analfabetas mantienen tasas de fecundidad altas de 6.2 y 7.1 respectivamente. Las regiones con mayor nivel de fecundidad son Loreto (5.5), Inka (5.2) LibertadoresWari (5.2) y Ucayali (5.0).
La edad mediana de la mujer al tener su primer hijo
es de 21.7 años. Las mujeres con educación superior tienen su primer hijo 7 años más tarde que aquellas analfabetas. El intervalo de paridad es de 31
meses en promedio, intervalo que se incrementa con
la edad, el nivel de escolaridad y el grado de urbanización del lugar de residencia de la mujer. La ane-
mia es uno de los principales problemas nutricionales
de las mujeres, generalmente por déficit de hierro.
En cuanto al aborto, es una de las principales causas de mortalidad materna, no disponiéndose de
datos exactos referentes a su magnitud. Se estima
que la hospitalización por aborto llega al 30% de las
camas de los servicios de gineco-obstetricia. En lo
referente a la limitación del número de hijos, ha habido en los últimos años un cambio de actitud en las
mujeres que ahora desean planificar el tamaño de
sus familias. El 96% de las mujeres en edad fértil
han oído hablar de por lo menos un método de regulación de la fecundidad. Los métodos más conocidos son la píldora (89%), el dispositivo intrauterino
(84%), y la esterilización femenina (80%). Adicionalmente, el 90% de las mujeres que conoce algún
método saben como obtenerlo y esta situación es
uniforme a través del país.
Un 45% de las MEF consigue los métodos directamente de la atención médica privada: consultorios
privados, establecimientos de salud públicos y privados, o los adquieren directamente de la venta comercial en las farmacias y boticas. Esta forma de
obtención de métodos anticonceptivos es particularmente importante para los métodos de barrera,
la píldora, el DIU y la esterilización femenina. Esta
actitud de las usuarias de estos métodos plantea la
hipótesis de que en el Perú el problema de la planificación familiar no estriba en aumentar la demanda, sino en mejorar la calidad de atención de los
servicios, para facilitar la disminución de la demanda insatisfecha.10
En cuanto a edad en que las MEF tienen su primer
relación sexual, el 9.7% del grupo de 15-24 años de
edad tuvo antes de los 15 años; las del grupo 25-30
en un 62% la tuvo a los 18 años. En la actualidad,
las condiciones de control del embarazo y atención
9
La OPS conjuntamente con el Fondo de Asistencia Técnica de la ONU llevó a cabo en la subregión andina un programa llamado Acción Andina, del que formó parte el Programa Puno -Tambopata, que incluyó un antropólogo social que estudio el problema de la migración interna en
dicha Zona.
10
INEI. Encuestas Demográficas y de Salud Familiar
(ENDES. 1991-1992). Lima: 1993.
87
Cien años de Cooperación al Perú
del parto siguen siendo deficientes. Esto explica la
alta tasa de mortalidad materna que en 1992 fue de
298.0 por 100,000 nacidos vivos (n.v).
En efecto, si bien el 64% del total de las MEF reciben atención prenatal especializada por médico,
obstetriz o enfermera, esta proporción solo alcanza
al 34% en las MEF que residen en áreas rurales y el
32% de las mujeres sin instrucción. Esta diferencia
reviste importancia en las grandes multíparas: únicamente el 43% de los embarazos de 6 o más veces tienen atención prenatal profesional, siendo los
primogénitos los mejor atendidos (77%). Es conveniente señalar que uno de cada cinco nacimientos
están en el orden de 6 o más. Las regiones cuyos
porcentajes de control prenatal están por debajo del
50% son Loreto, Libertadores-Wari, Andrés Avelino
Cáceres y Nor-Oriental del Marañón. También es
interesante señalar que la mediana de tiempo de
gestación en la primera consulta fue de 3.4 meses y
que el 74% de las gestantes tuvieron 4 ó más consultas prenatales. Aparentemente, el incremento observado en los últimos años en la proporción de atención profesional del embarazo se debe a la migración de las MEF a las ciudades, pues no ha habido
incremento importante de los puntos donde se presta la atención prenatal y del parto.
88
En cuanto a la vacunación antitetánica durante el
embarazo, el 65% de las mujeres gestantes no recibió la vacuna. El porcentaje nacional alcanza al 74%
en las zonas rurales y al 79% en las mujeres analfabetas. Las regiones con porcentajes más bajos de
vacunación antitetánica durante su gestación son
José Carlos Mariátegui (81%), Andrés Avelino Cáceres (75%) y Libertadores-Wari (74%). En lo referente al parto, solo el 46% de los partos se atiende en servicios de salud y la proporción de partos
domiciliarios alcanza a 83% en el área rural y a
85% en las MEF analfabetas. La Región José Carlos Mariátegui tiene el mayor porcentaje de partos
domiciliarios (73%).
La atención del parto por personal profesional llega
a 53% a nivel nacional, pero se reduce al 19% en el
área rural y al 16% en MEF analfabetas. La atención del parto por parteras empíricas a nivel nacional llega a 29%, habiendo, además, un 18% de parturientas atendidas por familiares, con variaciones
que van del 33% en las zonas rurales al 39% en la
MEF analfabetas. En la región andina esta atención del parto por familiares es de 31%, en comparación con el atendido por comadronas que alcanza
el 38%. En cuatro regiones, la atención por familiares constituye la principal forma de atención del
parto: José Carlos Mariátegui (42%), Inka (37%),
Libertadores-Wari (37%) y Andrés Avelino Cáceres
(28%).11
En 1990 las tres primeras causas de defunciones
maternas fueron la tuberculosis, las infecciones respiratorias agudas y las complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Otra importante causa de
muerte de las MEF fueron las neoplasias. Las tres
principales neoplasias fueron del estómago, del cuello
uterino (con más del 20% del total de óbitos femeninos por cáncer registrados) y el cáncer de la
mama; la segunda causa de muerte se debió a cáncer ginecológico. En 1993 subsisten las causas mencionadas de mortalidad materna. En lo referente a
la morbilidad materna, de acuerdo a los egresos
hospitalarios, las principales fueron en el mismo año:
las hemorragias del embarazo y del parto (38%),
aborto (13%), parto distóseico (1%) y otras causas
(22%). En 1993 han persistido las mismas causas
de morbilidad materna.
El gobierno del último decenio, concedió gran importancia a la salud reproductiva, y el mismo presidente de la república, en su mensaje a la nación, el
28 de Julio de 1992, declaró la Década de la Planificación Familiar, en la cual se pretendió obtener
niveles adecuados de crecimiento poblacional acordes a un desarrollo sostenido del país.. Con el propósito de orientar las actividades de salud en el
marco de la política nacional y en particular todas
aquellas acciones que contribuyan a regular la fecundidad bajo el concepto de paternidad responsable, el Ministerio de Salud elaboró el Programa Nacional de Atención a la Salud Reproductiva de
la Familia 1992-1995, que estuvo llamado a reemplazar al Programa Nacional de Planificación
Familiar 1988-1991. Su ejecución permitirá brindar
a la comunidad servicios de calidad para la atención a la salud reproductiva de la familia, además
11
OPS. Condiciones de Salud en las Américas: Perú. Documento CSA94.PER.1, 1994.
Salud Materno Infantil
de aportar los elementos necesarios de programación en planificación familiar para todas las instituciones del sector salud, quienes considerarán desde
luego sus propias características institucionales y
las particularidades de cada realidad local.
• Coadyuvar a la prevención del embarazo de
alto riesgo, el embarazo no deseado y el aborto, asegurando tanto el libre acceso a métodos
anticonceptivos seguros y eficaces como a través de acciones específicas de información y
orientación a la población de alto riesgo.
• Establecer los medios para permitir el libre
acceso a los medios de diagnóstico y tratamiento de la pareja infertil a través de la red
de servios del sector salud.
• Contribuir a la disminución de situaciones que
significan riesgo para la salud reproductiva,
particularmente en las MEF y las adolescentes, mediante acciones preventivo promocionales que incrementen la educación para la
salud, dirigida a la mujer y a la comunidad.
• Contribuir a una mejora en el diagnóstico de
los diferentes tipos de cáncer ginecológico a
través de acciones de despistaje y preventivopromocionales en coordinación con el Plan
Nacional de Cáncer Uterino.
El Programa en su “justificación”,12 que tiene una
concepción predominantemente política, sostiene
que el análisis cronológico de los acontecimientos
ocurridos en relación al campo de la planificación
familiar y de los aspectos poblacionales reflejan la
estrecha relación que existe con las políticas gubernamentales adoptadas y su influencia indirecta pero eficaz en la configuración que va adoptando la
población del país; y agrega que para enfrentar las
limitaciones que las dificultadas políticas, económicas y sociales generan, se hace necesario un Programa Nacional de Atención a la Salud Reproductiva
de la Familia que con criterio realista contribuya al
cumplimiento del Programa Nacional de Población
y a la reducción significativa de la morbimortalidad
materno-perinatal así como a elevar la calidad y
esperanza de vida de nuestra población para la pre- — Metas. Se deben proponer en relación a:
servación de una adecuada salud reproductiva.
• Disminuir la tasa de crecimiento poblacional.
— Propósito. Contribuir al crecimiento racional y
• Incrementar la prevalencia de métodos antiordenado de la población peruana y al mejoraconceptivos en las MEF.
miento de su salud reproductiva mediante ac• Incrementar el suministro de métodos anticiones tendientes a la prevención del riesgo
conceptivos modernos por el sector público.
reproductivo y el riesgo obstétrico de sus habi• Establecer una red de servicios de salud retantes, priorizando grupos de riesgo, en coordiproductiva en los establecimientos de MINSA
nación y con la participación efectiva de las insy crear núcleos regionales de atención para le
tituciones de los sectores público y privado, que
acceso libre y gratuito de los grupos en riesgo
realizan actividades relacionadas al aspecto
a todas las métodos anticonceptivos.
poblacional, y contando además con la partici• Incrementar la disponibilidad de los servicios
pación activa de la comunidad, especialmente
del MINSA en la prevención y diagnóstico del
de grupos de mujeres organizadas.
cáncer ginecológico y promover el control prenatal de la población en riesgo con énfasis en
— Objetivos:
las adolescentes.
• Promocionar la salud reproductiva de la fami• Contribuir a lograr un crecimiento poblacional
lia ofertando servicios para diagnóstico y traque permita alcanzar los niveles de desarrollo
tamiento de la pareja infértil.
que el país aspira, mediante la disminución de
la fecundidad en armonía con la libre decisión
de la población sobre el tamaño de su familia y
el espaciamiento intergenésico a través de una
red de servicios que permita la libre accesibili- 12 Ministerio de Salud. Dirección de Programas Sociales. Pladad a métodos seguros y eficaces de planifinificación Familiar. Programa Nacional de Atención a la
Salud Reproductiva de la Familia 1992-1995. Lima: 1992.
cación familiar.
89
Cien años de Cooperación al Perú
— Estrategias
• Descentralización.
• Focalización de acciones en grupos de alto
riesgo.
• Autogeneración de recursos.
• Participación e integración de la mujer al cuidado de la salud reproductiva.
• Movilización de recursos.
• Utilización de la comunicación social en la promoción de la salud.
— Prioridades
Las acciones del programa están dirigidas a todas las personas, pero se dará prioridad a:
• Las MEF con alto riego obstétrico o reproductivo.
• Las MEF expuestas al riesgo de embarazo no
deseado y/o aborto provocado.
• Los adolescentes expuestas a riesgo de embarazo.
• Los habitantes de las zonas de extrema pobreza
y con peores indicadores de salud maternoinfantil.
Se han determinado inicialmente como ámbitos prioritarios: las regiones Libertadores-Wari,
José Carlos Mariategui, La Libertad, Amazonas, el departamento de Lima y la provincia
del Callao, en base a la ZONADIS.
90
— Actividades
Según áreas de acción se plantean las actividades para alcanzar los objetivos del Programa.
• En el área de gestión.
• En el área de provisión de servicios.
• En el área de capacitación.
• En el área de información, educación y comunicación.
• Ámbito:
i) Cobertura geográfica: nacional, con énfasis
áreas con indicadores de mayor riesgo (tasa
de morbimortalidad materno infantil).
ii) Cobertura poblacional: Total, población entre los 10 y 50 años; cobertura prioritaria, MEF
(15-45 años), adolescentes (10-19 años) especialmente mujeres; poblaciones urbano
marginales y rurales.
iii)Cobertura institucional: Todos los establecimientos del sector salud, involucrando a las
instituciones del sector público y privado.
• Programación: La programación de actividades será de responsabilidad de cada institución que conforma el sistema nacional de salud, y el conjunto de planes operacionales
constituirán el área programática respectiva,
y su consolidación en el nivel central conformará el Programa Operacional de Atención a
la Salud Reproductiva de la familia del nivel
Intermedio.
— Recursos necesarios:
• Recursos humanos: En el nivel central, para
formular, administrar y conducir el Programa.
En el nivel intermedio, para definir la dimensión de los problemas a solucionar y las pautas
definidas para la correcta atención a la salud
reproductiva de la familia. En el nivel operativo para garantizar la atención permanente.
• Recursos físicos:
i) Los establecimientos de salud tendrán capacidad de realizar las actividades del Programa.
ii) El cálculo de materiales y equipos deberá
realizarse de acuerdo a la población a servir, la dimensión de los problemas y las pautas definidas para la atención.
iii)El suministro contará con gran flexibilidad y
prioridad para garantizar la atención continua, oportuna y eficiente según la programación y la demanda.
• Recursos económicos:
i) Priorización del gasto y mejora de su eficiencia, estableciendo coordinaciones inter
o intrasectoriales para el uso eficiente y efectivo del presupuesto disponible.
ii) Fondos rotatorios para mejorar la accesibilidad de servicios sociales y para generación de recursos. Establecer medidas que
posibiliten autogeneración de recursos para
financiar insumos, equipos básicos y mejorar la calidad de la atención, desarrollando
y utilizando las potencialidades de los servicios a través de los equipos y/o materiales
del programa como los fondos rotatorios de
ecografia, laparoscopia, etc., que serán administrados por el nivel local para el mantenimiento de equipos y la infraestructura,
adquisiciones de bienes y servicios y capacitación de personal; finalmente coordina-
Salud Materno Infantil
ción con organizaciones comunales, Iglesias,
y la Red Nacional de la Promoción de la
Mujer, para fondos rotatorios que permitan
accesibilidad a medicamentos para el Programa.
iii)Aporte de la cooperación internacional. Generando una cartera de proyectos de alta
calidad y viabilidad técnica, económica, financiera y política en función de las metas
propuestas; estableciendo una mesa de donantes para canalizar los recursos de cooperación externa, en coordinación de la Oficina de Financiamiento, Inversiones y de
Cooperación Externa del MINSA ; además
ordenando los recursos externos de las
ONG’s para que no compitan con las acciones prioritarias del Programa, sino más bien,
establezcan acciones complementarias en
función de las necesidades nacionales.
de la opinión del usuario respecto a la calidad
de la atención brindada, etc.
— Programación de actividades y presupuesto.
El MINSA , como elemento rector del sistema
nacional de salud, es responsable de la conducción del Programa Nacional de Atención a la
Salud Reproductiva de la Familia. El presupuesto anual establecido corresponde a las actividades programadas por el MINSA , a través de la
Dirección de Programas Sociales y Planificación Familiar.
Es a partir del Programa Nacional de Atención
a la Salud Reproductiva de la Familia 1992-1995,
que el MINSA ha seguido desarrollando las acciones de planificación familiar a las que les confirió la más alta prioridad. Esto ha originado que
se señalaran altas metas desde el nivel central,
que a la postre originó un sesgo en el accionar
de los servicios de salud, que por cumplir estas
metas asignaron mayores recursos al programa, exagerando algunas actividades como las
de Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria ( AQV)
para el cumplimiento de las metas señaladas.13
No obstante la provisión de equipos y la capacitación de personal, esta última actividad tuvo
grandes inconvenientes, principalmente en las
áreas rurales. Con el establecimiento del nuevo
gobierno democrático, se han multiplicado las
denuncias sobre la imposición el AQV, que en no
pocos casos ocasionaron óbitos postoperatorios,
los que están en plena investigación.
— Coordinación.
Efectuar coordinación intra e interinstitucional,
e intersectorial en cada uno de los niveles técnico-administrativos y en todas las etapas del proceso, para unificar criterios y evitar duplicidad
de acciones, así como integración de instancias
e instituciones comprometidas con el Programa.
— Supervisión, Monitoreo y Evaluación.
El sistema de información del Programa es un
elemento vital para el control periódico de actividades, la supervisión, monitoreo y evaluación
de los resultados que se alcancen en el logro de
los objetivos del Programa. La información se
procesará en cada uno de los niveles del programa para la toma de decisiones.
El procesamiento tendrá un sentido de vigilancia epidemiológica para la acción. Con los datos obtenidos, se hará la evaluación en cada nivel de ejecución del Programa en lo referente
a: 1) el proceso en relación a la producción de
servicios, utilización de insumos, calidad de la
atención, evaluación financiera y monitoreo de
las capacidades de los establecimientos; 2) los
resultados considerando las metas y objetivos
del proyecto; y 3) el impacto, en cuanto al mejoramiento de la cobertura, el análisis de los
indicadores propuestos, la prevalencia y mejora
En la actualidad, la OPS realiza actividades en
varias áreas de la salud materno-infantil: crecimiento, desarrollo y reproducción humana, que
incluye una amplia gama de acciones encaminadas a mejorar la salud de los niños y las mujeres; salud de los adolescentes; control y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas;
control y tratamiento de las enfermedades diarréicas; e inmunizaciones.
13
En verdad la anticoncepción quirúrgica muchas veces fue
compulsiva, con olvido de la aceptación informada de las
parejas , que se fundamental en el Programa.
91
Cien años de Cooperación al Perú
La OPS señala que el tema que se mantiene vigente en la lucha por mejorar el estado de salud
de las madres y los niños es la interdependencia, esto es los problemas no son aislados sino
que forman parte de una compleja trama social.
Por tanto, las soluciones han de fundamentarse
en un enfoque que a la vez sea integral y esté
concentrado en el logro de metas específicas.
De la misma forma, los beneficios que emanarán del mejoramiento de la salud materno-infantil son imposibles de deslindar de los beneficios que obtendrá la sociedad en su conjunto,
ya que se reflejan en toda la vida del individuo y
en las generaciones futuras.
dos sus establecimientos de salud. La Administradora del Riesgo del Seguro Escolar (ARSE),
organismo del Estado, canaliza el financiamiento de éste aunque no tiene partida de nacimiento. Hasta el 31 de diciembre de 1997 se había
atendido 454,854 usuarios, lo que suma un desembolso total de S/. 7’945,109, y un gasto promedio de S/. 17.47 por paciente asegurado.
Los principales problemas:
a) Los pacientes o familiares consideran que una
gran limitación es la norma que establece que
solo se pueden atender en el centro de salud
más cercano a la casa, salvo emergencia. Con
ese argumento no los atienden en ningún otro
establecimiento y los obligan a pagar. De otro
lado, en la mayoría de los establecimientos no
tienen los medicamentos requeridos ni los
análisis solicitados. Finalmente existe el trato
discriminatorio que hace el personal de salud
a los asegurados.
En el Perú, en los últimos años, la OPS ha seguido cooperando en el fortalecimiento del plan nacional de inmunizaciones y en el programa integral de salud materno-infantil, en la atención
perinatal y del adolescente, y en el control y prevención de las enfermedades diarréicas agudas
y las infecciones respiratorias agudas, que son
las primeras causas de mortalidad infantil.
b) Los profesionales consideran que todo ha sido
improvisado, que no hay una normatividad
clara ni adecuado respaldo legal. Además hay
una excesiva carga de trabajo con los papeles
adicionales que eso implica.
En 1997 se implementó el Seguro Escolar Gratuito (SEG),14 que no es un producto de la reforma impulsada por el MINSA . Fue una iniciativa
política del ejecutivo anunciada en junio en una
conferencia de prensa y luego en el discurso del
28 de julio de 1997. Se inició formalmente, el 16
de agosto de 1997, con base a un Instructivo de
Implementación y Operación del SEG, como directiva del vice-ministro. Realmente no tiene un
sustento legal específico, salvo los aspectos generales contenidos en la ley general de salud.
92
La SEG consiste en la atención médica gratuita
de todos los escolares de colegios estatales entre 13 y 17 años de edad. Cubre enfermedades,
accidentes, sepelios y las enfermedades que
atiende el Programa de Salud Básica para Todos, a excepción de cirugía estética sin fines
reparativos, y enfermedades congénitas, emocionales y mentales, resultantes del uso o afición al alcohol o drogas, suicidio o intento de
suicidio; prótesis y transplante de órganos. El
Ministerio de Educación actúa representando y
acreditando a los beneficiarios mediante una ficha. El MINSA es el prestador, a través de to-
En 1992 el Ministerio de Salud creó el Programa de Salud Materno Perinatal, que por falta
de presupuesto no se implementó. En 1996, a
través del Programa de Salud Reproductiva y
Planificación Familiar 1996-2000, cuya concepción fue la misma que la del Programa Nacional de Planificación Familiar 1992-1995, se
incorporó a dicho Programa el Plan de Emergencia para la Reducción de la Mortalidad
Materna,15 porque se consideró que la elevada
mortalidad materna y perinatal constituían una
emergencia de salud pública.
En efecto, en el Perú, cada año se producen alrededor de 1,600 muertes de mujeres por cau14
Ministerio de Salud. El Seguro Escolar Gratuito. Lima:
1997 (texto mimeografiado).
15
Ministerio de Salud. Programa de Salud Reproductiva y
Planificación Familiar 1996-2000. 11. Plan de Emergencia para la Reducción de la Mortalidad Materna.
Salud Materno Infantil
sas de complicaciones del embarazo, parto y
puerperio. En el mismo período ocurren alrededor de 11,000 muertes perinatales. Las causas
de esta elevada mortalidad siguen siendo las
hemorragias, el aborto, las infecciones, la toxemia, las complicaciones del parto y la tuberculosis pulmonar. A esto se agrega la deficiente
capacidad resolutiva de los servicios de salud,
las dificultades de acceso, los embarazos no deseados, el embarazo de adolescentes y la falta
de educación sanitaria, además, el deficiente
estado de salud y de nutrición de la mujer en
todas las etapas de su vida.
El Plan de Emergencia es de duración limitada
hasta alcanzar la primera meta general del programa, una tasa de mortalidad Materna menor
a 100 x 100,000 n.v. Los objetivos específicos
del Plan de Emergencia son:
1. Incrementar la cobertura, calidad y calidez
de la atención materna y perinatal, priorizando
la atención y referencia oportuna de las complicaciones.
2. Desarrollar una cultura en pro de la salud
materna a través de un esfuerzo intenso, sostenido y amplio de información y educación
destinada a disminuir el retraso en la búsqueda de atención y promover el abandono de
conductas de riesgo.
3. Desarrollar redes comunitarias para la atención de un parto limpio y seguro, que hagan
posible la referencia oportuna de las emergencias obstétricas y neonatales, dentro de
un sistema organizado según niveles de complejidad.
4. Desarrollar sistemas locales autosostenibles
de cuidado materno-perinatal.
te, de un compromiso institucional definido, de
una asignación oportuna y adecuada de los recursos disponibles; y de la más grande movilización social por la vida y la salud que se haya
realizado en el Perú. Este Plan de Emergencia,
también por problemas presupuestales, solo se
realizó en parte.
En 1999, por resolución ministerial, del 8 de
febrero, se constituyó en el Ministerio de Salud, el Comité Nacional de Prevención de la
Mortalidad Materna y Perinatal, dependiente
del despacho ministerial, conformado por los
siguientes funcionarios: el viceministro de salud, quién lo preside; el director general de
salud de las personas; el director general de
epidemiología; el director general de financiamiento, inversiones y de cooperación externa;
el director general de estadística e informática;
el director del Programa de Salud Materno Perinatal; y el director del Programa de Planificación Familiar. El Programa de Salud Materno
Perinatal, actuará como secretaría técnica del
Comité.
El Comité Nacional de Prevención de la Mortalidad Materna Perinatal estará encargado de
difundir, impulsar el desarrollo y realizar el seguimiento y evaluación del Plan nacional de
Acción para la Reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal, así como diseñar estrategias
orientadas a la consecución y movilización de
recursos orientados al logro de los objetivos del
Plan, y asesorar en la formulación de normas
para la organización y funcionamiento de los
comités de prevención de mortalidad maternoinfantil a nivel departamental y local.
Las líneas de acción son comunes para los cuatro objetivos específicos y las actividades se ajustan a las necesidades de cada línea de acción.
Las líneas de acción son planificación y gestión,
capacitación, información y educación, prestación de servicios, evaluación, investigación y
financiamiento (interno y externo).
Los recursos económicos del Comité, provendrán de las siguientes fuentes: transferencia del
pliego Ministerio de Salud, y aportes de los
organismos cooperantes nacionales e internacionales. Este Comité en la actualidad sigue
funcionando, pero se ha reestructurado por los
cambios introducidos en el Ministerio de Salud
en el período del gobierno transitorio.
El documento estipula que la meta propuesta
para la reducción de la mortalidad materna requiere de un apoyo político explícito y constan-
También se impulsó, con el apoyo técnico de la
OPS/OMS y otras agencias, la Mesa Multisecto-
93
Cien años de Cooperación al Perú
rial para la Maternidad Saludable y Segura,
la cual está formada por cuarenta instituciones
y liderada por el Ministerio de Salud. En el gobierno transitorio del 2000-2001 continuó con el
Seguro Escolar Gratuito (SEG) y se elaboró un
proyecto de Seguro Materno-Infantil ( SMI), que
se implementó en dos Direcciones de Salud
(DISAS), en todo el departamento de Tacna y
en una zona del departamento de San Martín.
En el presente, tanto SEG como el SMI están
siendo incorporados en el Seguro integral de
Salud, al que gobierno actual ha asignado una
de las mayores prioridades.
Estos seguros parciales y/o paralelos si bien son
importantes en situaciones coyunturales o de
emergencia, podrían substituirse con ventaja con
el “cuidado integral de la salud” en todos los
niveles del sistema, priorizando el nivel local
descentralizado. A este último se le asignaría
los fondos del seguro integral, de acuerdo a una
normatividad puntual; o también, con la implementación de la extensión de la cobertura del
Seguro Social a cargo de ESSALUD.
Se presentan varios cuadros estadísticos con datos relacionados con el Programa Materno-infantil.
CUADRO N.° 1
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MEF POR EDAD
PERÚ 1991-1992
CARACTERÍSTICA
EDAD
PORCENTAJE
PONDERADO
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
21.9
19.3
16.1
13.3
12.1
9.7
7.5
NÚMERO DE MUJERES
PONDERADO
SIN PONDERAR
3488
3072
2550
2119
1923
1545
1196
3484
3009
2565
2168
1953
1525
1178
Fuente: ENDES 1991-1992
CUADRO N.º 2
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MEF, POR CARACTERÍSTICAS
DEL SITIO DE RESIDENCIA - PERÚ 1991-1992
CARACTERÍSTICA
PORCENTAJE
PONDERADO
NÚMERO DE MUJERES
PONDERADO
SIN PONDERAR
ÁREADE
RESIDENCIA
Urbana
Rural
94
77.5
22.5
12307
3575
11777
4105
34.6
24.9
28.8
11.6
5502
3952
4579
1849
3755
3947
4727
3453
REGIÓN NATURAL
Lima Metropolitana
Resto Costa
Sierra
Selva
Fuente: ENDES 1991-1992.
Nota: Según ENDES, para el año 2000, las MEF fueron 6’784,924 que representa, en promedio, el 26.44% de la población total que para ese año fue de 25’661,620 hab.
Salud Materno Infantil
CUADRO N.º 3
TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD (TGF) Y NÚMERO DE HIJOS NACIDOS VIVOS
A LAS MUJERES 40-49 AÑOS, POR CARACTERÍSTICAS SELECCIONADAS.
PERÚ AÑO 1991-1992
TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD
ENAF 1977-78
ENDES 1986
ENDES 1991-92
PROMEDIO DE
NACIDOS VIVOS
4.5
7.4
3.1
6.3
2.8
6.2
4.5
7.3
Lima-Metropolitana
Resto costa
SIERRA
SELVA
3.4
4.9
6.7
7.3
2.5
3.8
5.4
6.0
2.1
3.3
4.9
5.1
3.6
5.4
6.1
6.9
NIVEL DE EDUCACIÓN
Sin educación
Primaria
Secundaria
Superior
ND
ND
ND
ND
6.6
5.0
3.1
1.9
7.1
5.1
3.1
1.9
7.4
6.1
3.8
2.7
TOTAL
5.3
4.1
3.5
5.1
CARACTERÍSTICA
ÁREA DE RESIDENCIA
Urbana
Rural
REGIÓN NATURAL
Fuente: ND: No disponible.
CUADRO N.º 4
NIVELES DE FECUNDIDAD - AÑO 2000
GRUPO DE EDAD E
INDICADORES
EDAD
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
INDICADORES
Tasa global de Fecundidad
Tasa general
Tasa bruta de natalidad
Fuente: ENDES 2000.
RESIDENCIA
URB.
RURAL TOTAL
45
106
115
95
60
19
4
118
225
180
153
119
61
11
66
140
134
112
79
32
6
2.2
76
19
4.3
148
27
2.9
97
22
95
Cien años de Cooperación al Perú
CUADRO N.º 5
MORTALIDAD INFANTIL, POR DIFERENTES AÑOS
PERÚ
AÑOS
TASA X 1,000 n.v.
1961
1970
1979
1984
1989
1996
2000
122
108
83
74
55
43
33
Fuente: INEI.
CUADRO N.º 6
MORTALIDAD MATERNA, POR DIFERENTES AÑOS
PERÚ
AÑOS
TASA X 100,000 n.v.
1960
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
400
390
350
318
303
298
265
185
Fuente: INEI-MINSA
CUADRO N.º 7
ESPERANZA DE VIDA AL NACER
VARIOS AÑOS - PERÚ
96
AÑOS
ESPERANZADE
VIDA AL NACER
1961
1970
1979
1984
1989
1996
2000
49
52
57
59
61
65
69
Fuente: INEI.