Alteraciones Ortopédicas comunes en la niñez

Camilo A. Turriago P.
Alteraciones ortopédicas
comunes en la niñez
A l t e r a c i o n e s
o r t o p é d i c a s
c o m u n e s
e n
l a
n i ñ e z
Camilo A. Turriago P.
Ortopedista Infantil
Instituto Roosevelt-Bogotá
Los trastornos ortopédicos frecuentemente preocupan a los padres, por lo que son
motivo de consulta. De hecho, la mayoría de las consultas, que suelen ser por alteraciones de los miembros inferiores o del tronco, se hacen por variaciones fisiológicas
que rara vez constituyen enfermedad propiamente dicha.
Problemas ortopédicos
Los motivos de consulta más frecuentes en la
consulta ortopédica pediátrica son:
■ Dolor de miembros inferiores
■ Pie plano
■ Problemas angulares y problemas rotacionales
■ Displasia de cadera
Dolor de miembros inferiores
Es causa del 7% de las consultas pediátricas
cada año y rara vez significa enfermedad.
Ocurre en 13% de los niños y en 18% de las
niñas y la mayoría de las veces es de naturaleza
benigna. Sin embargo, es necesario diferenciar los
dolores benignos de enfermedades como tales.
El interrogatorio generalmente permite diferenciar de manera efectiva el problema, pues
los dolores que ocurren en una sola extremidad; que despiertan al niño en la noche; que se
asocian con cojera; que se manifiestan indistintamente en cualquier horario o que cursan con
síntomas locales o sistémicos, como pérdida de
peso, anorexia o fiebre, requieren especial atención y pueden ser manifestaciones ortopédicas
de enfermedades tales como leucemia, otras
lesiones tumorales malignas, artritis reumatoidea
juvenil o dolor psicosomático.
Otras enfermedades originadas en el sistema
osteoarticular que pueden ocasionar dolor son la
enfermedad de Perthes y otras osteocondritis;
sinovitis transitoria; tumores óseos benignos o
malignos; infecciones crónicas (absceso de
Brodie) y fracturas por estrés, entre otras.
El mal llamado dolor del crecimiento característicamente es vespertino o nocturno. Ocurre
en ambas extremidades, aunque rara vez simultáneamente; en ocasiones se asocia con actividad física, como caminar o deporte; es pobremente localizado y frecuentemente es referido
en la pierna o en la cara posterior del muslo. El
examen ortopédico suele revelar la causa del
dolor: pie plano o retracciones musculares del
gastrosóleo o de los músculos isquiotibiales (véase figura 1).
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Ocasionalmente no es posible determinar el
origen del dolor y en este caso el tratamiento se
hace con analgésicos.
El mito del pie plano
Figura 1. Retracción de musculatura isquiotibial (se asocia
con dolor de miembros inferiores)
El crecimiento longitudinal de los huesos es
más acelerado durante el sueño. Los músculos
crecen especialmente durante el día por el estiramiento al que son sometidos durante el juego;
dos horas de juego diario son suficientes para
lograr un crecimiento muscular adecuado. Los
niños sedentarios, que dedican largas horas a la
televisión o a juegos de video tienden a desarrollar retracciones musculares y mala postura.
La personalidad sedentaria se puede explicar porque el niño, que intrínsecamente es un
gran consumidor de energía, si tiene hiperlaxitud
ligamentaria, que ocasiona inestabilidad articular y pérdida de la función normal de los fulcros
(articulaciones) y brazos de palanca, necesita
utilizar músculos estabilizadores y otros músculos aceleradores para procurar un desempeño motor adecuado. Lo anterior se traduce en
mayor consumo de energía, cansancio fácil y
menor rendimiento motor, lo que lleva al niño a
interesarse por actividades menos demandantes y frustrantes.
Cuando se logra determinar
que el dolor se asocia con retracciones musculares se recomiendan ejercicios de estiramiento, lo
cual generalmente soluciona el
problema. Cuando los síntomas
son ocasionados por pie plano, el
uso de insertos en el calzado logra controlar los síntomas.
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El pie normalmente adquiere el arco longitudinal
interno entre los tres y los cuatro años de vida.
El pie plano antes de esta edad debe considerarse como fisiológico, aunque algunos niños
menores de dos años pueden tener sintomatología atribuible a él. El pie plano usualmente
tiene dos componentes: pérdida del arco
longitudinal interno y valgo del retropié (véase
figura 2).
Hay varios tipos de pie plano. El más frecuente es el pie plano flexible y es ocasionado
porque las estructuras capsulares y ligamentarias son demasiado elásticas y durante el apoyo
permiten que el arco longitudinal interno se
colapse. Característicamente, estos pies, al no
estar soportando carga son de aspecto normal,
pero con el apoyo se colapsan. Un método relativamente sencillo para determinar la flexibilidad del pie es la prueba de Rose; cuando con
esta el arco longitudinal interno no aparece, se
trata de un pie rígido que requiere investigación
adicional (véase figura 3).
Más que el aspecto cosmético del pie es necesario indagar por sintomatología; esta aparece cuando se altera la función. El pie cumple
con tres funciones: es estructura de soporte,
brazo de palanca y órgano sensitivo que está en
contacto con el piso cuando se está de pie, caminando o corriendo.
Desde el punto de vista ortopédico, el pie
falla cuando es inestable como estructura de
Figura 2. Pérdida del arco longitudinal interno y valgo del retropié, componentes
del pie plano
Camilo A. Turriago P.
Figura 3. Prueba de Rose (pie plano flexible)
soporte o cuando se convierte en un brazo de
palanca inadecuado. Cuando el apoyo es inestable o cuando la palanca no funciona es necesario utilizar músculos estabilizadores o
aceleradores que compensen la deficiencia del
pie, lo que se traduce en mayor consumo de
energía y fatiga muscular (véase figura 4).
La sintomatología del pie plano es cansancio fácil, dolor e inestabilidad de la marcha (el
niño se cae frecuentemente). El niño menor rara
vez es capaz de referir directamente la sensación de cansancio y lo usual es que el niño solicite a su acompañante que lo cargue o simplemente se niegue a caminar.
Muchas veces, los padres afirman que el niño
es perezoso, pero lo más frecuente en estos
casos es que el niño tenga algún problema
biomecánico que ocasione mayor consumo de
energía. El cansancio puede manifestarse también como dolor por sobreuso muscular, generalmente vespertino o nocturno y localizado en
la pantorrilla o en la planta del pie.
No todos los pacientes con pies planos laxos
requieren tratamiento. De hecho, no se ha comprobado que el arco longitudinal se desarrolle con
el uso de cualquier tratamiento ortopédico no qui-
Figura 4. Pie inestable (enfermedad de brazo de palanca)
rúrgico o fisioterapéutico, por lo
que el tratamiento es simplemente sintomático y por lo tanto solo
se justifica cuando hay sintomatología concomitante. Usualmente se utilizan insertos
removibles en el calzado (plantillas o taloneras) que disminuyan o eliminen la sintomatología.
El uso de calzado ortopédico está en desuso, pues resulta incómodo, se ha asociado con
baja en la autoestima, obliga al niño a utilizar
siempre los mismos zapatos, además de resultar más costoso. Rara vez el pie plano laxo requiere tratamiento quirúrgico; sin embargo, niños con pies planos sintomáticos, con alteración biomecánica significativa y que no respondan a tratamiento conservador pueden requerir
tratamiento quirúrgico.
Los pies planos rígidos implican mecanismo diferente y requieren mayor estudio con el
fin de determinar el tratamiento apropiado. El
pie plano rígido puede ocurrir en varias Condiciones, como coaliciones tarsianas, astrágalo
vertical congénito, alteraciones neuromusculares, postrauma, etcétera.
Genu valgo y genu varo
Genu valgo y genu varo se asocian con
osteoatritis de la rodilla al producir sobrecargas
en los compartimientos de las rodillas. Así como
se trata la displasia de cadera con el fin de evitar
artrosis en el adulto, es necesario tratar de mantener una adecuada alineación angular de los
miembros inferiores. También es necesario considerar el factor cosmético, ya que las deformidades angulares de los miembros inferiores no
son muy aceptadas por los padres o por los
pacientes en su vida adulta.
Normalmente, los niños tienen transformaciones en el perfil angular y rotacional de sus
miembros inferiores hasta los siete años de edad;
desde el punto de vista osteomuscular, el niño a
los siete años es un adulto pequeño ya que sus
segmentos óseos y articulares han madurado y
son poco susceptibles de cambiar. Por lo anterior, el objetivo del desarrollo es lograr que los
niños a los siete años de edad logren un perfil
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angular y rotacional normal de sus miembros
inferiores.
Debido a la posición del feto en el útero, el
recién nacido normalmente tiene las tibias varas
(incurvadas) y con torsión interna; este genu varo
y torsión tibial interna son considerados como
normales hasta los 18-24 meses de edad, cuando las extremidades se alinean y normalmente
empieza a desarrollarse genu valgo que aumenta
progresivamente hasta los cuatro años de edad
para luego disminuir y lograr una alineación normal hacia los siete años (véase figura 5).
Sin embargo, tanto el genu varo como el genu
valgo no deben sobrepasar ciertos límites. Una
distancia intercondílea mayor de 3 cm o una distancia intermaleolar mayor de 9 cm deberá ser
investigada. Genu valgo o genu varo asimétricos
también requieren mayor investigación.
Tanto el genu varo como el genu valgo han
sido asociados con sobrepeso. Si el niño tiene
sobrepeso a los doce meses de vida es frecuente que se desarrolle genu varo y si el sobrepeso
ocurre luego de los dos años de edad se puede
asociar con genu valgo, existiendo otras causas, como enfermedades metabólicas, displasias
esqueléticas, postraumáticas o postinfecciosas,
entre otras.
Cuando se establece que la deformidad es
patológica y el niño es menor de 7-8 años de
edad, es posible corregirla utilizando implementos ortésicos. Hay un procedimiento menor que
permite una excelente corrección en la adolescencia: detención parcial del cartílago de crecimiento (epifisiodesis). Una vez que ha ocurrido
B.
A.
el cierre fisiario la única posibilidad de corrección son las osteotomías, que son procedimientos mayores. El uso de calzado ortopédico no es
útil en el tratamiento de las deformidades angulares de los miembros inferiores de los niños.
El niño que camina
con los pies hacia dentro
Un niño puede caminar con los pies hacia dentro por alteración en el fémur, la tibia o el pie.
La marcha en progresión interna de los pies se
considera normal hasta los dos años de edad,
cuando normalmente se adquiere progresión
neutra o en leve rotación externa. En el útero,
la tibia normalmente tiene torsión interna que
en la medida en que el niño inicia bipedestación
y marcha disminuye para convertirse en torsión tibial externa, la cual persiste durante el
resto de la vida.
Cuando persiste la torsión tibial interna
por encima de los dos años es considerada
como patológica y se caracteriza porque la
marcha progresa con los pies hacia dentro,
pero con progresión neutra de las rodillas.
El ángulo muslo-pie revela esta condición
(véase figura 6).
El tratamiento es controversial; algunos recomiendan observación y otros recomiendan
ortesis nocturnas. No hay suficiente información
a favor de uno u otro modelo de tratamiento. En
mi experiencia personal he obtenido buenos resultados con el uso de ortesis nocturnas y no
con observación de la evolución natural.
El tratamiento de la torsión tibial interna
deberá hacerse tempranamente, de manera
idealmente entre los dos y tres
años de vida. Posteriormente, la
única opción es quirúrgica, pero
esta se reserva solo para deformidades graves que interfieran
significativamente con la función
y el aspecto cosmético.
C.
Figura 5. Medición de la distancia intermaleolar
a. Genu varo fisiológico; b. Genu valgo fisiológico; c. Alineación normal (siete años)
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Las alteraciones femorales son
torsión femoral interna o anteversión femoral aumentada. En el
recién nacido, el fémur normalmente tiene torsión interna que
disminuye progresivamente cuan-
Camilo A. Turriago P.
corrección. Algunas actividades físicas, como
ballet o patinaje, que obligan a hacer rotación
externa de los miembros inferiores, se han recomendado en estos pacientes, pero no hay suficiente información sobre su verdadera utilidad.
Tradicionalmente se ha recomendado a estos niños que eviten sentarse en W, pero tampoco es claro que el sentarse de otra manera favorezca la corrección de la alteración. Debido a la
rotación del fémur, para el niño resulta mucho
más cómodo sentarse así, por lo tanto no es
aconsejable que el corregir la forma de sentarse
se convierta en una obsesión para los padres.
A.
B.
Figura 6. Torsión tibial interna
a. Ángulo muslo-pie: en el niño mayor de dos años debe ser
neutro o externo hasta 15°; b. Con la rótula al cenit el pie se
observa rotado hacia interno
do se inicia bipedestación y marcha debido a la
presión que ejercen la pared anterior del
acetábulo, el tendón del psoas ilíaco y las estructuras capsuloligamentarias anteriores sobre
la cara anterior del cuello y cabeza femoral.
Cuando el niño tiene retardo en la aparición de
la marcha o hiperlaxitud articular, esta torsión
no disminuye y persiste aumentada.
El niño con esta alteración tiende a sentarse
en W y a caminar con progresión interna de la
rodilla. El examen físico revela incremento en la
rotación interna de las caderas con respecto a
la rotación externa (véase figura 7).
Esta alteración es más frecuente en niñas y
se asocia con hiperlaxitud articular. Es necesario analizar siempre displasia de caderas asociada. No se ha logrado demostrar utilidad de
ortesis, calzado ortopédico o fisioterapia para
corregir el perfil rotacional del fémur. Esta deformidad es de buen pronóstico, no se asocia
con osteoartritis en la vida adulta y tiende a
corregir durante el crecimiento.
De otro lado, el patrón de marcha es posible
corregirlo voluntariamente y en la adolescencia,
por vanidad, las mujeres tienden a hacer esta
En el niño mayor de nueve años, cuando la
deformidad es muy notoria o cuando ocasiona
trastorno funcional y cosmético significativo es
necesario considerar el tratamiento quirúrgico.
El pie también puede ser causa de progresión interna de la marcha cuando el primer
metatarsiano está mal orientado hacia interno
(metatarso primo varo) o cuando todos los
metatarsianos tienen esta orientación (metatarso
aducto) (véase figura 8). Estas condiciones requieren tratamiento precoz durante los primeros meses de vida. En el niño mayor el tratamiento ortopédico no es exitoso y rara vez es
recomendable el tratamiento quirúrgico.
Displasia del desarrollo
de la cadera
En los últimos años ha habido cambios en la denominación de la displasia del desarrollo de la cadera
(DDC), que en un principio se consideraba una alteración congénita; hoy en día se considera un trastorno del desarrollo, que también puede ser
postnatal, lo cual implica un cambio en el concepto
de cómo diagnosticar y tratar esta alteración.
Entre los factores de riesgo intrauterinos se
consideran la posición podálica en el último trimestre del embarazo o cualquier otro factor
capaz de reducir la capacidad uterina (embarazo gemelar, oligohidramnios, masas tumorales,
etcétera).
Sabiendo que la DDC no siempre es congénita es necesario determinar cuáles niños están
en riesgo de desarrollar displasia. Es bien conocido que la DDC ocurre más frecuentemente
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desarrollarla (12%). Si hay DDC en hermanos
mayores debe también tenerse en cuenta como
factor de riesgo (6%). La DDC ocurre en la cadera izquierda tres veces más frecuentemente
que en la derecha y en 20% de los casos es
bilateral.
Para medir la magnitud del problema, se debe
conocer que el 85% de los reemplazos totales
de cadera que actualmente se efectúan se hacen en caderas que han desarrollado artrosis
como consecuencia de DDC.
Los pacientes con DDC se clasifican en dos
grupos: con cadera estable (displasia simple) y
con cadera inestable (cadera luxada, subluxada)
(véase figura 9).
Figura 7. Rodillas en rotación interna (anteversión femoral
aumentada)
El examen de la cadera varía dependiendo de
la edad y es exigente. Idealmente, el niño debe
estar tranquilo, las maniobras deben hacerse repetidamente y el examinador debe tomarse el
tiempo necesario para quedar satisfecho con el
examen. El signo clínico más importante para
detectar enfermedad de las caderas es la limitación para la abducción. Este examen debe hacerse suavemente, de manera comparativa y cada
cadera por separado, con el dedo medio puesto
sobre el trocánter mayor (véase figura 10).
La abducción menor de 60 grados se considerar como anormal y es recomendable solici-
Cadera Normal
DDC: Cadera estable - displasia
Cadera Inestable: Subluxación
Cadera Inestable: Luxación
Figura 8. Metatarsus aductus
en ciertas razas; en nuestro medio es más frecuente en la zona andinas por encima de los
1500 m de altura. Es más común en primogénitos y en el sexo femenino (5:1).
Hay una fuerte asociación familiar; hijos de
padres con DDC tienen mayor posibilidad de
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Figura 9. Displasia del desarrollo de la cadera (DDC)
Camilo A. Turriago P.
tar exámenes paraclínicos. La presencia de
resaltos o clics en la cadera es un signo patológico. Aunque los signos de Barlow y Ortolani
positivos durante el primer mes de vida deben
alertar al examinador, su presencia puede ser
normal, debido a que algunos niños menores
pueden tener cierta inestabilidad de la cadera
durante el primer mes de vida, la cual evoluciona hacia la normalidad. Cuando estos signos
son detectados después del primer mes de edad
son diagnósticos de displasia con inestabilidad
de la cadera y se requiere tratamiento.
La asimetría de pliegues del muslo no reviste importancia diagnóstica, pero la asimetría de
pliegues perineales sí es un signo sugestivo de
DDC. De otra parte, el examinador debe tener
presente que un examen normal no descarta
DDC, por lo que es necesario repetir la evaluación durante los controles periódicos y, en los
pacientes con factores de riesgo, solicitar exámenes paraclínicos adicionales.
Aunque en algunos países se hace evaluación
imaginológica rutinaria en todos los recién nacidos, los exámenes paraclínicos se recomiendan
si hay factores de riesgo o signos clínicos patológicos en el niño mayor de un mes. Las radiografías de las caderas durante los primeros tres meses de vida no son un buen método diagnóstico
por la gran cantidad de cartílago que compone la
cadera. En este caso es mejor utilizar la ecografía
dinámica de la cadera. Cuando estos exámenes
son normales en el niño con factores de riesgo es
recomendable repetirlos dos o tres meses después para evaluar el desarrollo de la cadera.
El tratamiento de pacientes con DDC idealmente debe instaurarse durante los primeros
seis meses de vida y la alternativa de mayor
aceptación por su gran efectividad y pocos efec-
Figura 10. Examen de la cadera
Figura 11. Arnés de Pavlik
tos secundarios es el arnés de Pavlik (véase figura 11).
Cuando hay inestabilidad de la cadera (luxación o subluxación) la inmovilización debe ser
permanente (veinticuatro horas al día) y el arnés no se debe retirar durante el período de
estabilización. Cuando se trata de displasia simple de la cadera, el arnés puede retirarse según
el horario establecido por el médico tratante.
En el niño mayor de seis meses el tratamiento de la cadera displásica inestable implica inmovilización rígida en espica de yeso. Luego de los
doce meses de vida el tratamiento usualmente
es quirúrgico.
La cadera displásica estable en el niño mayor
es tratada con férulas abductoras. En niños mayores de dieciocho meses, la displasia con cadera
estable puede ser observada durante los primeros años de vida, ya que en un elevado número
de casos evolucionan hacia la normalidad. Algunos pacientes requieren tratamiento quirúrgico
que debe hacerse idealmente antes de los cuatro
años de edad.
El niño con antecedente de DDC debe tener
seguimiento hasta la madurez
esquelética, ya que la displasia
es actualmente considerada
como una enfermedad dinámica que cambia con el desarrollo, por lo que es relativamente
frecuente la displasia residual en
el niño mayor y el adolescente
que previamente fueron tratados y no tuvieron un buen seguimiento clínico.
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Lecturas recomendadas
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Wenger DR, Rang M. The art and practice of children’s orthopaedics.
New York: Raven Press; 1993.
Camilo A. Turriago P.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca
del pie plano laxo o flexible es incorrecta?
A. Es el tipo más frecuente de pie plano
B. La prueba de Rose lo distingue fácilmente
del pie plano rígido
C. El tratamiento con el uso de insertos
removibles en el calzado solo se justifica si
hay sintomatología
D. El uso de calzado ortopédico es
recomendado para la corrección definitiva
o para aliviar la sintomatología
2
¿Cuál de las afirmaciones siguientes
referente a la alineación de los miembros
inferiores en niños es incorrecta?
A. El genu varo es normal hasta los 18–24
meses
B. A los siete años de edad debe haber una
alineación normal
C. Una distancia intercondílea mayor de 3 cm
antes de los dos años de edad debe ser
investigada
D. Si el niño adquiere sobrepeso después de
los dos años de edad es más probable que
desarrolle genu varo que genu valgo
3
Con respecto al niño con marcha con
progresión interna, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es la más apropiada?
A. Es normal hasta los dos años de edad,
cuando normalmente se adquiere la
marcha en progresión neutra o en leve
rotación externa
B. La torsión tibial interna, por encima de los
dos años, debe ser considerada patológica
C. El tratamiento de la torsión tibial interna
con aparatos ortésicos debe hacerse en
forma temprana (dos o tres años de edad)
D. Todas son verdaderas
4
Con referencia a las causas de marcha
en rotación interna,
señale la afirmación correcta
A. La torsión femoral interna es más común
en niñas que en niños
B. El ballet y el patinaje pueden ayudar a la
corrección de la torsión femoral interna
C. El metatarsus aducto puede ser corregido
fácilmente en la adolescencia
D. La rotación femoral interna es de buen
pronóstico, no se asocia con osteoartritis
en la vida adulta y tiende a corregir con el
crecimiento
5
De las siguientes afirmaciones
acerca de la displasia del desarrollo
de la cadera, señale la incorrecta
A. Ocurre tres veces más frecuentemente en
la cadera izquierda que en la derecha
B. Es la principal causa de reemplazos de
cadera en la vida adulta
C. La limitación a la abducción es el signo
clínico más importante
D. La ecografía dinámica de la cadera no es
un buen método diagnóstico durante los
primeros tres meses de vida
examen consultado
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