MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION

MEDICINA DE URGENCIAS
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Ingestión de cuerpos extraños
•
¿Qué es la ingestión de cuerpo extraño?
•
↵Θυ εσ χυερπο εξτρα⟩ ο?
•
¿Quiénes
presentan
con
mayor
frecuencia este tipo de accidente?
•
¿Cuál es la clasificación de cuerpo
extraño ingerido?
Marzo 1o, 2004.
•
¿Cuáles son las causas de la ingestión
de cuerpo extraño?
CONTENIDO
•
¿Cómo se realiza el diagnóstico de esta
urgencia esofágica?
•
¿Cuál es el tratamiento para
extracción del cuerpo extraño?
SECCION 4.-
APARATO DIGESTIVO
15.
Urgencias esofágicas:
Ingestión de cuerpos extraños
1. Introducción
2. Epidemiología
3. Clasificación
4. Causas
5. Anatomía patológica
6. Patogenia
7. Cuadro clínico
8. Diagnóstico
9. Tratamiento
10. Complicaciones
11. Profilaxis
12. Bibliografía
la
1. Introducción
La ingestión de cuerpos extraños esofágicos y la
impactación de bolo de alimento, es muy frecuente en la
práctica médica habitual, constituyendo la segunda
indicación de endoscopia alta urgente tras la hemorragia
digestiva. La mayoría de los casos de ingestión de
cuerpos extraños ocurren en niños con un pico de
incidencia entre los 6 meses y 3 años. En adultos hay que
destacar los pacientes psiquiátricos, retrasados mentales
y aquellos con dentaduras o puentes dentales en los que
la sensibilidad táctil durante la deglución está alterada
por lo que presentan un mayor riesgo de ingestión
accidental.
En cada caso, se debe de evaluar el tipo de objeto,
condiciones del paciente y síntomas para decidir la
actitud terapéutica más adecuada.
218 pacientes con cuerpos extraños (el esófago fue el
sitio afectado en el 46 % y la bucofaringe en el 36 %).
Los cuerpos extraños más comunes en los adultos son las
espinas de pescado y los huesos de pollo. En los niños
son las monedas y otros objetos metálicos y plásticos.
En esófago es el sitio del tubo digestivo en el que más a
menudo se detienen estos objetos; la posibilidad de que
esto ocurra es directamente proporcional al tamaño del
cuerpo extraño. Cuando logran pasar al estómago casi
todos se eliminan espontáneamente.
Independientemente de la naturaleza del cuerpo extraño,
éste tiende a detenerse en zonas esofágicas donde
anatómicamente se estrecha la luz, por lo que es
importante el conocimiento de la anatomía para
distinguirlas de las estenosis patológicas que suelen ser la
causa más frecuente de la impactación de los cuerpos
extraños a nivel esofágico. Los pacientes con
anormalidades anatómicas del esófago como anillos,
membranas, diverticulos o neoplasias
están
predispuestos a sufrir impactaciones de cuerpos extraños.
Más infrecuentemente los trastornos motores esofágicos
como la acalasia, esclerodermia, espasmo esofágico
difuso o esófago en cascanueces pueden predisponer a la
impactación.
Haciendo un breve recuerdo de la anatomía el primer
estrechamiento fisiológico lo constituye la boca de
Killian en el esófago superior, por encima de ella en la
hipofaringe, los senos piriformes y las valleculas son el
primer lugar de asiento de cuerpos extraños. En esófago
medio podemos observar las improntas bronquiales y
aórticas y a nivel distal el cardias.
Un cuerpo extraño es todo objeto no comestible o
alimento impactado en esófago que imposibilita el
tránsito esofágico normal. De los cuerpos extraños
ingeridos, 80 a 90 % atraviesa el tubo digestivo y se
elimina en forma espontánea; 10 a 20 % requiere
tratamiento no quirúrgico, en particular endoscópico, y
menos del 1 % amerita operación.
Placa lateral de cuello. Se observan dos monedas de canto juntas, de
diferente tamaño, a nivel del esfínter cricofaríngeo.
(Archivo del Hospital General de México).
Casi todos los informes señalan que 60 a 80 % de los
casos se presenta en niños, especialmente entre uno y
cinco años de edad.
3. Clasificación
Aunque no existe una clasificación particular, los cuerpos
extraños pueden dividirse para su estudio en dos grupos:
a). Bolo alimenticio impactado y,
b). Cuerpos extraños verdaderos.
Estos últimos pueden subdividirse a su vez en:
a). Objetos romos, como monedas, botones o tapas de
plástico, que se expulsan fácilmente y que propician
menos complicaciones;
b). Objetos punzocortantes, como huesos de pollo,
agujas, navajas o prótesis dentarias con salientes, que
pueden provocar con mayor frecuencia laceraciones y
perforación, y
Los cuerpos extraños retenidos en el esófago representan
una urgencia relativa y por lo regular hay tiempo
suficiente para trasladar al paciente a un hospital con
servicio de endoscopia.
2. Epidemiología
No se dispone de información precisa sobre su frecuencia
en México. La mayor parte de las veces los pacientes son
tratados en los servicios de urgencias. En el Instituto
Nacional de Pediatría, en un periodo de 18 años, se
atendieron por endoscopia 421 niños con cuerpos
extraños en el tubo digestivo, además de los tratados con
métodos no endoscópicos. En el servicio de urgencias del
Hospital General de México se atendieron en 10 años
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Placa anteroposterior de cuello, con alfiler de seguridad abierto.
(Archivo del Hospital General de México)
c). Otros, como baterías de botón que exigen extracción
de emergencia por las lesiones que producen, y paquetes
de cocaína envuelta en látex, que no deben atenderse por
endoscopia ya que existe la posibilidad de rotura y
toxicidad sistémica.
potasio, que causa necrosis por licuefacción. Además de
la acción corrosiva directa, ocasionan quemaduras de
bajo voltaje y necrosis por presión, lo que propicia
fácilmente la perforación. Estos casos deben tratarse
como una emergencia médica para evitar complicaciones.
Placa anteroposterior de cuello, con prótesis pequeña en esófago.
(Archivo del Hospital General de México).
4. Causas
Los casos de cuerpos extraños en adultos son más
comunes en personas que utilizan prótesis dentarias
removibles mal adaptadas, que además causan
disminución de la sensibilidad bucal a la deglución, en
pacientes en estado de ebriedad, con alteraciones
psiquiátricas, retraso mental o que durante el trabajo usan
la boca para sostener clavos o tachuelas, como zapateros,
tapiceros, carpinteros, costureras, o en los prisioneros,
que ingieren deliberadamente cuerpos extraños para salir
de sus celdas por un tiempo.
En la impactación de bolo alimenticio, que casi siempre
es de carne, existe por lo general una enfermedad
esofágica subyacente, como estenosis péptica, anillo
fibroso (de Schatzki), cáncer o antecedente de
intervención quirúrgica esofágica. En los niños (lactantes
mayores y preescolares) la curiosidad por probar los
objetos y jugar o hablar mientras los mantiene en la boca
son la causa más frecuente de este accidente.
5. Anatomía patológica
El esófago tiene varios estrechamientos naturales, pero es
el esfínter esofágico superior o cricofaríngeo el punto en
el que se detienen más a menudo los cuerpos extraños.
Otras zonas de estrechamiento son los sitios en que el
esófago cruza el cayado aórtico, el bronquio principal
izquierdo, el hiato esofágico y, menos frecuentemente, el
esfínter esofágico inferior. Pueden existir otras causas
que ocasionan estenosis, sobre todo la enfermedad por
reflujo gastroesofágico.
6. Patogenia
El cuerpo extraño, al distender las paredes del esófago,
estimula las terminaciones nerviosas y produce dolor. Es
probable la broncoaspiración si hay impactación con
obstrucción total de la luz que impida el paso de
alimentos y saliva. Los objetos cortantes o puntiagudos
tienen más riesgo de provocar laceraciones y perforación
esofágicas, con las complicaciones subsecuentes.
Desde hace unos 20 años, con los avances tecnológicos
delos equipos electrónicos (que utilizan baterías de
botón), se ha presentado un problema no visto
anteriormente: las baterías, al igual que las monedas, se
impactan en el esófago cuando son grandes. Estas
contienen diversas sustancias, entre ellas hidróxido de
7. Cuadro clínico
Los adultos y niños mayores señalan que han ingerido un
cuerpo extraño y éste puede cursar asintomático hasta
que es expulsado del tubo digestivo. Pero en otras
ocasiones no se tiene tal antecedente y la sospecha de
cuerpo extraño sólo se puede confirmar por los síntomas,
que consisten en disfagia, odinofagia, dolor torácico,
cervical o retroesternal que en muchas ocasiones se debe
a la acción traumática del paso a través del esófago del
objeto ingerido., sialorrea (a veces sanguinolenta) y
sensación de cuerpo extraño. Los síntomas respiratorios
pueden ser resultado de la compresión de la tráquea por
el cuerpo extraño, especialmente en niños en los que la
tráquea es elástica y fácilmente compresible. En niños
pequeños y pacientes con alteraciones mentales,
incapaces de referir los síntomas, puede sospecharse
cuerpo extraño por el rechazo al alimento, llanto,
sialorrea y disnea.
Debe obtenerse información acerca de antecedentes de
disfagia, uso de prótesis dentarias, ocupación y tipo de
alimento ingerido.
8. Diagnóstico
Cuando el cuerpo extraño es radiopaco se puede
identificar en placa simple anteroposterior y lateral de
cuello, tórax y abdomen. Aunque se sospeche que el
cuerpo extraño está en el esófago es conveniente solicitar
todas estas placas para descartar la posibilidad de que
existan más objetos.
Los cuerpos extraños como espinas de pescado, huesos
pequeños, madera, plástico, vidrio o alimento no se
advierten con rayos X porque son radiolúcidos. Debe
evitarse el uso de medio de contraste, en particular
sulfato de bario que, aunque es útil para el diagnóstico,
dificulta el abordaje endoscópico y la visualización de
lesiones causadas por el cuerpo extraño. En caso de
requerirse, es preferible emplear medio de contraste
hidrosoluble ya que no tiene el riesgo de provocar
neumonitis química si se broncoaspira.
Ante la sospecha de cuerpo extraño es necesario realizar
endoscopia. Con el advenimiento de los endoscopios
flexibles es más fácil el diagnóstico, aunque su principal
ventaja es la posibilidad de tratamiento. La endoscopia es
una técnica segura y efectiva; puede efectuarse con
anestesia bucofaríngea o sedación consciente y con
anestesia general en niños o pacientes poco
colaboradores.
9. Tratamiento
Los objetos pequeños, romos y atóxicos recorren el tubo
digestivo sin ocasionar molestias, por lo que exigen
vigilancia hasta su expulsión. Los cuerpos extraños en la
hipofaringe pueden extraerse con laringoscopio y pinzas.
3
Para la extracción de cuerpos extraños esofágicos se
utiliza el endoscopio de visión frontal, tanto
fibroendoscopios como videoendoscopios, siendo éstos
últimos más recomendables puesto que facilita la visión
de las maniobras al personal auxiliar y diversos
instrumentos, como pinza de dientes de ratón, pinza
caimán, pinza trípode, asa de polipectomía y cesta de
Dormia, según sea el tipo de cuerpo extraño que deba
extraerse. Es importante comprobar el funcionamiento de
todo el utillaje, así como ensayar maniobras de agarre de
la pinza sobre un objeto similar, antes de introducir el
endoscopio.
Bajo ninguna circunstancia un cuerpo extraño o bolo de
alimento debe permanecer en esófago más de 24 horas.
Los objetos punzocortantes deben extraerse con cuidado
para prevenir una perforación. En el caso de alfileres de
seguridad abiertos y otros objetos similares lo adecuado
es empujarlos hacia el estómago y extraerlos con un
sobretubo de plástico que proteja la pared esofágica al
sacarlos. El sobretubo también facilita el paso del
endoscopio en varias ocasiones cuando son múltiples los
cuerpos extraños y protege la vía aérea. Los objetos
romos, en especial las monedas grandes, se detienen
habitualmente en el esfínter cricofaríngeo y deben
extraerse en cuanto sea posible para evitar
complicaciones.
En caso de impacción de bolo alimenticio (casi siempre
de carne), y si el paciente no es capaz de deglutir la
saliva, debe practicarse endoscopia de inmediato para
prevenir la broncoaspiración. Si no hay antecedente de
disfagia previa puede empujarse ligeramente el bolo
alimenticio hacia el estómago; cuando existe resistencia
es preferible la extracción endoscópica ya que el bolo
puede contener huesos o estar impactado en una estenosis
con divertículos, lo cual provocaría perforación si se
empuja con fuerza. Después de extraer el alimento debe
completarse la endoscopia para identificar la causa de la
estenosis; en caso de que el cuerpo extraño no haya
producido inflamación importante puede dilatarse
inmediatamente.
Menos del 1 % de los cuerpos extraños en esófago
amerita esofagotomía para su tratamiento, si ha fracasado
la endoscopia. Estos objetos se encuentran casi siempre
impactados porque son grandes o puntiagudos.
10. Complicaciones
Las complicaciones principales son broncoaspiración,
hemorragia y perforación; esta última puede ser fatal en
caso de fístula aortoesofágica, o bien provocar una fístula
esofagobronquial, mediastinitis, absceso periesofágico y
sepsis con mortalidad elevada. Los datos que obligan a
sospechar perforación son fiebre, taquicardia, disnea,
dolor torácico o abdominal intenso y crepìtación en
cuello por enfisema subcutáneo.
11. Profilaxis
Es necesario cuidar y educar a los niños pequeños que
tienden a llevarse los objetos a la boca y mantener fuera
de su alcance los que puedan ser deglutidos; esto mismo
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se indica para los pacientes con alteraciones mentales.
Las prótesis dentarias deben estar bien colocadas y debe
masticarse adecuadamente los alimentos, evitando comer
con rapidez, en especial si se trata de pescado o pollo. Es
conveniente identificar y tratar las estenosis esofágicas.
12. Bibliografía
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11. Corral Medina A. Cuerpos extraños en el tubo
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DIRECTORIO
Dr. Enrique Gómez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez
Coordinador de Salud
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Subdirectora de Enseñanza e Investigación
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Encargado del Despacho del Departamento de
Información en Salud
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