Historial Social y del Desarrollo del Niño de Child Find

Child Find Social and Developmental History - Spanish version
DISTRITO ESCOLAR DEL CONDADO DE PALM BEACH
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN PARA ESTUDIANTES EXCEPCIONALES (ESE)
SISTEMA DE LA FLORIDA DE RECURSOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL APRENDIZAJE
Historial Social y del Desarrollo del Niño de Child Find
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
(apellido, primer nombre, inicial del 2do. nombre)
FECHA DE NACIMIENTO
El estudiante reside con (nombre)
NO. DEL SEGURO SOCIAL
-
-
(opcional)
FECHA ACTUAL
Parentesco
Dirección
CIUDAD
Teléfono (casa)
ESTADO
(otro)
(Trabajo)
Estado civil de los padres
Casados
Divorciados
CÓDIGO POSTAL
Separados
Otro
Nombre del padre
Nombre de la madre
Razón por la cual están buscando ayuda
Personas que residen en la casa:
NOMBRE COMPLETO
PARENTESCO
EDAD
OCUPACIÓN
HISTORIA CLÍNICA
Historia Prenatal
1. Enfermedades o accidentes durante el embarazo
2. Medicamentos o drogas (con o sin receta médica, tales como vitaminas, alcohol, tabaco) ingeridas durante el embarazo
3.
¿Visitó la madre al médico regularmente durante el embarazo?
Sí
No
4. Describa las actividades realizadas durante el embarazo (trabajo, ejercicio, restricciones)
Información sobre el embarazo y el nacimiento
1. Duración del embarazo
2. Método utilizado en el parto:
Duración del parto en horas
Parto natural
3. Posición del bebé en el momento del parto:
4. Peso del niño al nacer
PBSD 1609SP (Rev. 01/26/2011)
Edad de la madre cuando dio a luz
Cesárea
De cabeza
De nalgas
De pies
Longitud del niño al nacer
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NOMBRE DEL ESTUDIANTE (apellido, primer nombre, inicial del 2do. nombre)
Información sobre el embarazo y el nacimiento (continuación)
5.
FECHA ACTUAL
¿Tuvo el niño complicaciones al nacer? (Si su respuesta es afirmativa, explique)
SÍ
NO
Problemas de respiración
Se necesitó oxígeno
Problemas del corazón
Lesiones sufridas al nacer
Otros problemas
6.
¿Se ingresó al bebé a un sitio especial para su cuidado después del nacimiento (ej: cuidados
intensivos)?
Si su respuesta es afirmativa, explique por cuánto tiempo
7.
¿Ha tenido su hijo algún problema digestivo, incluyendo vómitos, cólicos, estreñimiento, diarrea, alergias relacionadas con la fórmula infantil o la leche?
Sí
No
Sí
No
Si su respuesta es afirmativa, explique
Información de su estado de salud actual
1.
¿Alguna vez ha tenido su hijo una de las siguientes condiciones?
(marque todas las que correspondan)
Alergias
Problemas con sus ojos
Sarampión
Problemas de hemorragias
Resfriados frecuentes
Paperas
Varicela
Dolores de cabeza
Ataques de epilepsia (convulsiones)
Infecciones del oído
Problemas auditivos
Problemas relacionados con
el sueño
Pulmonía
Problemas del estómago
Problemas de la vista
Problemas al ingerir alimentos
Otros
2.
Si marcó cualquiera de las condiciones antes mencionadas, explique:
3.
¿Ha estado alguna vez su hijo hospitalizado?
Sí
No
Si su respuesta es afirmativa, explique:
4.
¿Ha tenido un accidente o una enfermedad grave?
Sí
No
Si su respuesta es afirmativa, explique:
5.
¿Visitó su hijo al doctor el año pasado?
Sí
6.
¿Está su hijo tomando medicamentos actualmente?
7.
Proporcionen el nombre y la dirección del médico de cabedera de su hijo:
8.
¿Tienen algunos de sus familiares un historial de problemas físicos, emocionales, del habla, lenguaje o de aprendizaje?
Si su respuesta es afirmativa, explique:
PBSD 1609SP (Rev. 01/26/2011)
No
Sí
Si su respuesta es afirmativa, explique:
No Si su respuesta es afirmativa, explique:
Sí
No
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Historial Social y del Desarrollo del Niño de Child Find
NOMBRE DEL ESTUDIANTE (apellido, primer nombre, inicial del 2do. nombre)
HISTORIA DEL DESARROLLO
FECHA ACTUAL
Desarrollo Motriz
1.
Edad en la que el niño
2.
Edad en la que el niño supo usar el baño por sí mismo (si se aplica)
Se sentó sin ayuda
Gateó
Caminó sin ayuda
HABLA Y LENGUAJE
1. Enumero los idiomas que se hablan en el hogar
2.
Edad en la que el niño:
Balbuceó (pronunció los primeros sonidos de las palabras)
Dijo sus primeras palabras
Dijo dos palabras juntas
Habló utilizando oraciones simples
Habló utilizando oraciones extensas
Hizo preguntas
3.
¿Cómo se comunica principalmente el niño?
4.
¿Tienen ustedes u otras personas problemas para entender lo que su hijo dice?
5.
¿Babea su hijo excesivamente?
6.
¿Sigue su hijo instrucciones sencillas (tales como "coge tus zapatos", "siéntate en el sofá")?
7.
Marque el número de palabras que su hijo usa constantemente:
8.
Dé algunos ejemplos de las palabras o frase que su hijo usa:
una sola palabra
gestos
Sí
Sí
Hizo gestos
(señalando o guiando al
adulto hacia lo que quiere)
Oraciones
2-3 palabras
No
Si su respuesta es afirmativa, explique:
No
1-25
Ninguna
Sí
No
26-50
51+
COMPORTAMIENTO O DESARROLLO SOCIAL
1.
Durante la vida del niño, ¿han habido algunos cambios en la situación familiar (tales como un cambio en el estado civil de los padres,
Sí
mudanzas frecuentes, cambios en el núcleo familiar, encarcelamiento, muerte, etc.)?
2.
¿Cómo es la relación de su hijo con otros niños? (Describa)
3.
Describan cualquier problema de comportamiento(tales como las pataletas, mordiscos, etc.)
4.
¿Cómo disciplina generalmente a su hijo?
5.
¿Asiste su hijo a un centro preescolar o a una guadería?
Sí
No
No
Si su respuesta es afirmativa, explique:
Si su respuesta es afirmativa, ¿a qué centro asiste?
¿Con qué frecuencia?
6.
Si su hijo asiste o asistió recientemente a una guardería o a un preescolar, conteste lo siguiente:
A. ¿Hay algún comportamiento "problemático" que su hijo haya mostrado en el centro preescolar o en la guardería que no se haya presentado en la
casa? Si su respuesta es afirmativa, describa:
B. Describan cualquer comportamiento "problemático" que su hijo haya presentado en la casa que no se haya presentado en el centro preescolar o en la
guardería:
PBSD 1609SP (Rev. 01/26/2011)
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NOMBRE DEL ESTUDIANTE
(apellido, primer nombre, inicial del 2do. nombre)
INFORMACIÓN DE LOS RECURSOS
1.
¿Es su hijo elegible para Medicaid?
2.
¿Tiene su hijo otra clase de seguro médico?
FECHA ACTUAL
Sí
No
Sí
No
Nombre de la compañía de seguros:
3.
Hagan una lista de los proveedores de servicios (individuales u organizaciones) que tienen registros médicos, del desarrollo o de la educación de su hijo
(incluyan agencias, médicos, terapeutas, hospitales, escuelas, etc.) relacionados con los servicios que están solicitando:
NOMBRE DEL PROVEEDOR
DIRECCIÓN
OBSERVACIONES DE LOS PADRES (utilicen hojas adicionales si las necesitan y adjúntenlas)
1. ¿Qué opinan del desarrollo de su hijo comparándolo con otros niños de la misma edad?
2. Describan tres o cuatro cosas sobre su hijo que consideren sus puntos fuertes (cosas que su hijo hace bien, cualidades de su personalidad, etc.):
3. ¿Hay alguna información adicional que consideran que es importante para que entendamos mejor a su hijo?
FIRMA DE LA PERSONA QUE LLENÓ EL FORMULARIO
FECHA
NOMBRE EN LETRA DE MOLDE
PARENTESCO
PBSD 1609SP (Rev. 01/26/2011)
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