Psiquiatría geriátrica

INTRODUCCION
Se puede decir que muchos de los problemas propios de la ancianidad son de orden psíquico y no siempre
patológico, y su estudio exige una profunda y minuciosa investigación similar a la que clásicamente se dedica
a los fenómenos somáticos.
La vejez es la última etapa de la existencia y como el proceso de envejecimiento a lo largo de muchos años, es
importante para la psiquiatría establecer la diferencia entre la vejez normal y la vejez patológica. La primera
llamada senectud y la segunda senilidad.
PSICOLOGIA DEL ANCIANO
Para una mejor comprensión de las características psicológicas del anciano es necesario tener presente que el
ser humano, durante su desarrollo, pasa por etapas de crecimiento, maduración y declinación. Cada una de
estas etapas tiene sus rasgos característicos, tanto en el orden normal como en el patológico. El nivel de
maduración psicológica se alcanza con lo que se llama potencialidad del yo, que consiste en la capacidad de
soportar y elaborar tensiones emocionales, sin deterioro de la personalidad y sin angustia, y en la aptitud para
enfrentarse eficazmente con los problemas que imponen la realidad y las tareas de la vida adulta.
Con las modificaciones de las funciones psíquicas de la senectud esta capacidad se modifica, adquiriendo
características propias. Así se remarca el carácter egocéntrico del viejo, la retracción e interiorización de su
vida afectiva, la hipertrofia del instinto de conservación, su irritabilidad y avaricia material. Estas alteraciones
del carácter son debidas a la rigidificación de los hábitos de conducta. El anciano comienza a refugiarse en los
hábitos que conoce desde antes.
En síntesis, se puede afirmar que los problemas, tanto psicológicos como psiquiátricos que plantea la
ancianidad, son la consecuencia de dos factores fundamentales:
• De naturaleza endógena, el proceso involutivo de la personalidad psicofísica.
• De origen exógeno, aquellas debidos a las influencias de las circunstancias socioculturales y económicas
que le tocan vivir.
ASPECTOS SOCIOCULTURALES DE LA VEJEZ
En el proceso del envejecimiento pueden completarse una serie de cambios sociales y culturales que
caracterizan a este periodo de la vida. Habitualmente los ancianos no reciben una adecuada valoración social,
constituyen una carga para las personas de las que dependen, se encuentran solos por la perdida del cónyuge,
han pasado a formar parte de las clases inactivas, no manejan su abundante tiempo libre, cayendo en la
soledad y el retiro. Así, la dependencia, el aislamiento y el abandono de la actividad se constituyen en algunos
de los más importantes factores sociológicos que resienten la estabilidad psíquica y emocional del anciano.
El aislamiento surge fundamentalmente del hecho de apartar al viejo de sus puntos de apoyo (hogar, hijos,
posesiones, trabajo) y crea en el anciano un estado casi permanente de soledad afectiva. Otro hecho
importante desde el punto de vista social es el retiro de la actividad. La jubilación indiscriminada reduce a la
inactividad a ancianos con capacidad de labor, y esta inactividad forzada produce en el viejo bien conservado
sentimientos de frustración e inseguridad.
Se ha demostrado que un medio ambiente carente de estímulos culturales y de actividad intelectual facilita la
aparición de trastornos psíquicos en la vejez. Se han observado 3 hechos ilustrativos a este aspecto:
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• Que en muchos ancianos la capacidad intelectual se deteriora rápidamente después de la jubilación.
• Que los ancianos con mayor cociente intelectual prolongan más sus vidas.
• Que no siempre la capacidad intelectual se deteriora con la edad.
PSICOPATOLOGIA DE LA ANCIANIDAD
El anciano puede no encontrar posibilidades de reorganización frente a las nuevas circunstancias o ante la
presión de los malos condicionamientos que arrastra desde antes. La dificultad para un ajuste de las
capacidades que cambian, determina un sentimiento depresivo que manifiesta a través de distintas formas
clínicas de desadapción o provoca la reactivación o la eclosión de diversos trastornos psicopatológicos.
Estas perturbaciones, que aparecen en la senilidad, se pueden dividir en 2 grandes grupos:
• Alteraciones psicopatológicas funcionales: reacciones patológicas de adaptación, neurosis y psicosis.
• Cuadros psiquiátricos con trastornos orgánicos cerebrales: síndrome confusional, demencias.
TRASTORNOS FUNCIONALES
• Neurosis
Son enfermedades de la personalidad caracterizadas por conflictos intrapsiquiátricos que inhiben las
conductas sociales, sin alteración de su sistema de realidad. También se definen como una disfunción
psicogénetica del yo por conflictos inconsciente, manifestados en la conducta, con autocrítica y juicio de
realidad conservados.
Se ha demostrado que el pico máximo ocurre alrededor de los 40 años, mostrando una rápida declinación de la
prevalencia de trastornos neuróticos en los ancianos institucionalizados, no así en aquellos que viven en la
comunidad. Existen estudios que señalan el comienzo de la neurosis en la vejez, mientras otros demuestran
una declinación en el número de nuevos casos. Como conclusión, puede decirse que la pequeña incidencia de
neurosis que aparece en la vejez esta relacionada con el fenómeno descrito como de baja visibilidad socialde
los trastornos psiquiátricos de los ancianos.
Los trastornos neuróticos de la ancianidad pueden ser agudos y crónicos.
• Neurosis agudas o reacciones patológicas de adaptación:
Se trata de reacciones de instalación brusca o progresiva y de carácter transitorio. Estas reacciones se deben a
una elaboración inadecuada del sentimiento depresivo, que se produce por las dificultades para adaptarse a la
disminución de las capacidades y a los cambios psicosociales. Las patológicas de adaptación pueden
expresarse a través de manifestaciones somáticas, alteraciones caracteropáticas y trastornos del
comportamiento.
Manifestaciones Somáticas; se caracterizan por astenia moderada y permanente, acompañada en general por
agotamiento físico real e imposibilidad de aceptar la disminución de las fuerzas. Uno de los síntomas más
comunes son los trastornos del sueño. También son frecuentes quejas hipocondríacas, sin base orgánica y
relacionadas fundamentalmente con el sistema digestivo.
Alteraciones Caracteropáticas; se trata de la reactivación de cualquiera de los rasgos caracterológicos del
anciano. Pueden acentuarse la rigidez de la personalidad, el apego a la rutina, la retracción afectiva y social, la
perdida de interés y el rechazo obstinado por lo nuevo.
Trastornos del Comportamiento; estos se manifiestan en ocasiones a través de hiperactividad maníaca que
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se expresa por la necesidad de estar haciendo constantemente cosas, agotándose al asumir responsabilidades y
trabajos que están reservados a otra edad.
• Neurosis crónicas:
Pueden ser consideradas un trastorno crónico de la personalidad con sus conflictos psicológicos inconscientes
resueltos en forma patológica. Así pues, la neurosis en el anciano no seria otra cosa que la reactivación o
reagudización de la neurosis infantil.
Las neurosis de la senilidad están impregnadas de un sentimiento de depresión y angustia ante el fin de la
existencia. Los cuadros neuróticos más frecuentes son: la histeria de conversión, la histeria de angustia y la
neurosis obsesiva.
Histeria de Conversión; aquí las energías patógenas buscan la descarga principal a través de canales
somáticos. Los impulsos instintivos y los contraimpulsos que podrían hacer surgir angustia han sido
convertidos en síntomas somáticos. Estos cuadros muestran la eclosión de neurosis latentes, que se establecen
debido al fracaso del esfuerzo autónomo del yo para resolver conflictos y adaptarse a las nuevas situaciones
vitales del envejecer.
Histeria de Angustia (neurosis fóbicas); en estos casos la angustia puede ser libre y flotante, variando su
intensidad desde vagas apresiones hasta ataques de pánico agudo, o canalizada en la formación de fobias, en
cuyo caso solo surge la angustia frente a situaciones especificas que han transformado en terribles.
Neurosis obsesiva−compulsiva; se caracteriza por la irrupción en el pensamiento de una idea parásita, de la
cual el paciente no puede desprenderse a pesar de sus esfuerzos, y de actos compulsivos que se manifiestan
por el deseo de realizar una acción contra cuya ejecución lucha la personalidad del sujeto. Como enfermedad
aislada y de aparición en la vejez es rara.
• Trastornos de la Afectividad
Aquí se incluyen la depresión y la manía.
• Depresión:
Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que la frecuencia de las depresiones aumenta con edad,
constituyendo el trastorno psiquiátrico de mayor importancia en el sujeto de edad avanzada.
La gravedad que la depresión adquiere en la vejez se evidencia por el incremento del numero de suicidios que
se registran en esta edad.
Aspectos psicosociales; en la senectud se intensifican las situaciones de perdida, separación y
renunciamiento, que comienza en la edad madura y se añaden el aislamiento social, la inseguridad económica,
la perdida de familiares y amigos, y la desvalorización social provocada por la jubilación. La consideración
del estado civil tiene importancia en la psicosociogénesis de la enfermedad depresiva.
Aspectos Biológicos de las Depresiones; en el SNC del anciano se producen diferentes modificaciones
metabólicas que podrían estar condicionados por ciertos cambios neuroquímicos que acompañan al
envejecimiento: a) aumento de la actividad de la MAO en tronco cerebral y plaquetas; b) disminución de la
concentración de NA en tronco cerebral; c) disminución de la actividad de las enzimas de síntesis y
degradación de acetilcolina y GABA; d) disminución de la actividad de la adenilciclasa cerebral; e) aumento
de la concentración urinaria de MHPG; f) disminución de la actividad de las enzimas tiroxina−hidroxilasa y
dopa−descarboxilasa en todo el SNC; g) disminución global de la actividad dopaminérgica del encéfalo. Pero
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estos hallazgos necesitan ser confirmados, para su posible aplicación diagnóstica.
Aspectos Nosológicos y Características Clínicas; se han delimitadores grupos nosológicos depresivos
fundamentales, basados en criterios clínicos y etiopatogenicos:
• Depresiones Endógenas.
• Depresiones Neuróticas.
• Depresiones Reactivas.
• Depresiones Sintomáticas.
Dentro de los grupos de las depresiones endógenas se incluyen a la melancolía involutiva, la seudo demencia
depresiva y la depresión enmascarada.
• Melancolía Involutiva; las crisis son francas y aisladas, sin que se encuentre la periodicidad de la
depresión endógena ni los antecedentes psicopatológicos previos. El acceso es desencadenado por un
estrés emocional, el comienzo de la enfermedad somática o por la difícil situación vital resultante de
la senescencia. Aquí no hay inhibición y se asocian crisis de excitación psicomotriz, semejantes a las
crisis maniacas. La forma clínica mas frecuente es la delusiva, con delusiones monótonas de auto
acusación o persecución, mas alucinaciones auditivas o cenestésicas.
• Seudo demencia Depresiva; distinguir en las fases tempranas de un cuadro demencial de una seudo
demencia depresiva suele ser sumamente difícil.
• Depresión Enmascarada; estos pacientes presentan síntomas somáticos que enmascaran el trastorno
afectivo subyacente.
• Manía
Los cuadros maniacos en edad avanzada son poco frecuentes. Los estados maniacos seniles presentan ciertas
peliculiaridades sintomáticas que los distinguen de la psicosis circular. La manía senil se caracteriza por el
predominio de la agitación nocturna, la coexistencia de un cuadro funcional con alucinaciones visuales y
auditivas terroríficas y la presencia de ideas delirantes que pueden desembocar en un delirio agudo terminal.
La aparición de estados maniacos puede deberse a la acción de diferentes drogas, como los esteroides, los
compuestos tricíclios y los inhibidores de la MAO.
• Psicosis Delirantes
Son perturbaciones profundas y totales de la personalidad, en las cuales el sujeto carece de conciencia de
enfermedad y se altera su juicio de realidad. La presencia de ideas delirantes constituye el rasgo clínico
esencial de estos trastornos. En cuadro clínico hay que distinguir 3 formas principales:
• Reacción Paranoide Transitoria: se describe como un cuadro paranoide con alucinaciones auditivas
y visuales, observados frecuentemente en ancianos que viven solos.
• Parafrenia Tardía: se caracteriza por la presencia encapsulada de una temática delusiva
interpretativa. Existen además alucinaciones auditivas de contenido obsceno y acusatorio. La
actividad mental y el comportamiento social permanecen relativamente conservados.
• Esquizofrenia Tardía: es menos frecuente y se caracteriza por la existencia de un sistema delirante
bien organizado, acompañado de alucinaciones, generalmente auditivos, se presenta eco o
sonorización del pensamiento. Los signos prodrómicos son irritabilidad, aislamiento, desconfianza y
conductas extravagantes. No hay deterioro intelectual.
TRASTORNOS ORGANICOS
Aquí se incluyen el síndrome confusional y las demencias.
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• El Síndrome Confusional
Constituye un cuadro de permanente vigencia debido a su frecuente aparición en los pacientes de edad
avanzada. Confusión mental primitiva, psicosis confusional, delirium o encefalopatía metabólica, son los
términos mas comúnmente empleados. El síndrome confusional puede ser definido como un cuadro de
insuficiencia mental transitoria, que se presenta en el curso de enfermedades crónicas.
La etiología del síndrome confusional es multifactorial. Debe considerarse también la existencia de factores
predisponentes y precipitantes. Las modificaciones del SNC propias de la vejez, la presencia de daño orgánico
cerebral crónico, el parkinsonismo incipiente, así como el debilitamiento de las funciones cardiovasculares,
hepáticas, renales y déficit nutricional, favorecen en gran medida la aparición de trastornos confusionales en
las personas de edad avanzada.
Los factores que actúan como precipitantes de los estados confusionales en los ancianos son de muy diversa
índole y naturaleza. Globalmente pueden ser agrupados en causas toxicas, traumáticas, metabólicas,
infecciosas y tumorales.
Este síndrome puede instalarse de forma brusca o progresiva. Los síntomas prodrómicos incluyen inquietud y
agitación nocturna, que alternan con somnolencia diurna, bradipsiquia y trastornos de la memoria.
La evolución tiende a la curación sin secuelas. Cuando así ocurre, se observa una mejoría concordante del
estado físico y mental del paciente. En ciertos casos, puede observarse en el enfermo anciano la aparición de
recaídas confusionales o la instalación de un cuadro confusional crónico.
• Demencias
Fue definida como un debilitamiento psíquico global, profundo y progresivo, de causa orgánica, que altera las
funciones intelectuales y desintegra las conductas sociales.
La clasificación de los cuadros demenciales resulta dificultosa debido a que no siempre se logra una total
coincidencia entre los diferentes criterios etiopatogénicos y clínicos considerados. Se estudian demencias
primarias y trastornos demenciales secundarios.
Entre las demencias primarias se incluyen: la demencia senil tipo Alzheimer (DSTA), demencia multi−infart
(DMI), la enfermedad de dic y la demencia coreica. Entre las demencias secundarias se consideran aquellos
trastornos demenciales debidos a: Traumatismos, infecciones, tumores, intoxicaciones, desordenes
metabólicos, vitamínicos y déficit nutricionales, el síndrome de Hakim−Adams y la evolución demencial de la
enfermedad de Parkinson.
La edad promedio del comienzo de los trastornos demenciales es aproximadamente los 70 años.
• Demencias Primarias
Demencia Senil tipo Alzheimer (DSTA); es la causa mas frecuente de demencia en edad avanzada. Sus
características esenciales son el comienzo insidioso y el curso progresivo. El diagnostico se realiza a menudo
por la exclusión de otras causas reconocidas de demencia. En la mayoría de los casos la DSTA comienza
después de los 70 años, pero en ocasiones puede iniciarse antes de los 65 años.
La etiología es desconocida. En el examen macroscópico del cerebro revela una marcada atrofia cortical,
siendo la dilatación ventricular leve o moderada un hallazgo constante. Desde el punto de vista microscópico,
los hallazgos más característicos son la degeneración neurofibrilar de Alzheimer, las placas seniles y los
cuerpos granulovacuolares de Simchowic.
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Desde el punto de vista neuroquímico, las modificaciones más notables se producen a nivel de la
neurotransmisión colinérgica.
El comienzo de la enfermedad es lento y progresivo comprobándose modificaciones del carácter y trastornos
de la memoria. Se observan olvidos, negligencia e indiferencia en relación con intereses habituales y se
acentúan rasgos caracterológicos como el egoísmo, la avaricia, la imperiosidad, la indolencia y otros. La
DSTA evoluciona en forma progresiva, desintegrando de un modo global la personalidad del enfermo. En el
periodo terminal sobreviene una profunda alteración de todas las funciones orgánicas que conducen a la
caquexia y a la muerte.
Demencia Multi−infarto (DMI); la edad de esta demencia suele ser mas temprana que la DSTA. Entre los
factores predisponentes se incluyen la HTA, la enfermedad vascular extracraneal y las enfermedades
embolígenas. La DMI es más común en hombres que en mujeres, y suele tener un comienzo brusco de
evolución típicamente escalonada y fluctuante, con rápidos cambios en el cuadro clínico.
De ordinario se inicia por un estado confusional, pueden existir también episodios delirantes, como
manifestación de ictus sin repercusión neurológica evidente. El síndrome demencial no es completo y con
frecuencia el paciente tiene una conciencia dolorosa de su decadencia y de sus dificultades mnesicas e
intelectuales. En el estado demencial se encuentran alteraciones de la atención, la orientación y la memoria. El
curso del pensamiento es lento, ideas difíciles, pobres y monótonas.
Enfermedad de Pick; es una enfermedad rara que usualmente comienza entre los 50 y 60 años de edad,
siendo su evolución lenta y de mal pronostico. Los factores genéticos son determinantes aquí.
Los síntomas más relevantes son los que afectan al comportamiento, a la afectividad y a las funciones
simbólicas. Las alteraciones del lenguaje son constantes, así como los trastornos gnosopráxicos. Esta
enfermedad evoluciona de forma inexorable al gatismo y a la muerte.
Demencia Coreica; es una afección hereditaria que se transmite en forma autosómica dominante. Es un
trastorno degenerativo que comienza entre los 30 y 45 años y que evoluciona lentamente en 20 y 30 años. Se
caracteriza por la asociación de un síndrome coreico crónico y de un cuadro demencial. Los trastornos
psiquiátricos están constituidos por alteraciones de carácter, irritabilidad y cólera, gran ansiedad y episodios
depresivos graves.
• Demencias Secundarias
Los procesos patológicos que más frecuentemente llevan a la aparición de un síndrome demencial en los
ancianos son los siguientes:
• Traumatismos encefálicos: concusión, contusión, hematoma subdural.
• Infecciones: sífilis, meningitis.
• Tumores.
• Intoxicaciones: alcohol, plomo, litio, drogas anticolinérgicas.
• Trastornos metabólicos, endocrinos: déficit nutricional, hipoxia, hipoglucemia.
• Hidrocefalia.
• Evolución demencial de la enfermedad de Parkinson.
TRATAMIENTO
• Tratamiento de la ansiedad
Los fármacos empleados para el tratamiento de la ansiedad incluyen la benzodiacepinas, propanodioles,
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difenilmetanos, barbitúricos, neurolépticos y antidepresivos triciclitos.
• Benzodiacepinas; son las mas comúnmente empleadas, se consideran las mas eficaces y las que
ofrecen mayor seguridad para el tratamiento de la ansiedad en los pacientes ancianos. El
clordiacepoxido, el diacepan y el oxacepan presentan diferencias en cuento a la duración de su acción.
• Propanodioles; su uso se ha visto restringido por causar dependencia.
• Barbitúricos; su uso ha disminuido en forma notable, en la actualidad, es opinión notable que están
contraindicados como ansiolíticos.
• Neurolépticos; su uso se limita a aquellos pacientes ansiosos y con gran agitación o en los casos que
no se haya obtenido respuesta eficaz con las benzodiacepinas.
• Antidepresivos Triciclitos; se usa en ancianos deprimidos en los cuales el síntoma principal es la
ansiedad.
♦ Tratamiento del Insomnio
Entre los psicofármacos hipnóticos existen dos grandes grupos de compuestos: los hipnóticos barbitúricos y
los no barbitúricos.
• Hipnóticos Barbitúricos; tienen elevado potencial aditivo.
• Hipnóticos no Barbitúricos; los mas usados son las benzodiacepinas hipnógenas. Neuroepilépticos y
antidepresivos con acción sedante son también usados con éxito en determinados pacientes.
♦ Tratamiento de los Desordenes Afectivos
Entre las drogas empleadas para estos trastornos se incluyen compuestos tricíclicos y tetracíclicos, los
inhibidores de la MAO, los estimulantes psicomotores y las fentotiacidas. Siendo el más común los
antidepresivos Triciclitos.
• Tratamiento de la Manía
Las sustancias empleadas en el tratamiento de los cuadros maniacos de los ancianos son el carbonato de litio y
las drogas antipsicóticas.
• Tratamiento de la Psicosis Delirante
El tratamiento antipsicótico del anciano sigue las mismas pautas que se aplican en el tratamiento del adulto
joven. Los antipsicoticos de baja potencia, como la Clorpromacina, la levomepromacina y la tioridacina
poseen marcados efectos sedativos e hipotensores. Los antipsicóticos de alta potencia, tales como el
haloperidol, la trifluoperacina, la flufenacina y la perfenacina, provocan menor sedación y son menos
hipotensores que los anteriores.
• Tratamiento del Síndrome Confusional
Tratar el tratamiento etiológico (infeccioso, toxico, traumático, metabólico, tumoral).
• Tratamiento de las alteraciones intelectuales en las demencias
Las sustancias empleadas pueden distribuirse en 3 grupos: psicoenergizantes o nooanalépticos,
vasodilatadores cerebrales y estimulantes de la memoria.
• Tratamiento Electro convulsivo en Psicogeriatría
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Esta indicado especialmente en aquellos pacientes con depresión endógena severa y riesgo de suicidio o mal
estado general, que no responden favorablemente al tratamiento farmacológico. La edad no es una
contraindicación.
• Tratamiento Psicológico
En la tercera edad, la psicoterapia adquiere características propias, determinadas por la patología del
envejecimiento y por particulares situaciones biopsicosociales que el individuo debe afrontar. Es decir que
ningún tratamiento en el anciano es aislado, ni ninguna psicoterapia puede realizarse sin apoyo social y sin
tratamiento biológicos concomitantes.
CONCLUSION
El tema no esta todavía definitivamente aclarado. Para muchos autores la diferencia entre vejez normal y la
patológica es de difícil delimitación. Otros consideran que, en el proceso de declinación biológica, el ser
humano pasa de un estado normal a otro patológico.
Al igual que en otros campos de la sicopatología, las definiciones son mas fáciles de enunciar que de
aplicarlas en forma concreta a la realidad de los hechos.
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