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LABORATORIO SUBCONTRATADO Fecha: Laboratorio : Nombre del paciente: Edad : Sexo Hora de la toma de muestra: Descripción Tel: No. de pase UADY: - - Total a pagar $ Facultad de Química, UADY C. 43 No. 613 entre 90 Col. Inalámbrica Tels. (999) 922-57-11, 922-57-16 Fax: (999) 922-57-08 Ext. 38120 Observaciones: “ Luz, Ciencia y Verdad “ _______________________ Nombre y firma Responsable sanitario F-FQUI-LAC-34/REV02 LABORATORIO SUBCONTRATADO Fecha: Laboratorio : Nombre del paciente: Edad : Sexo Hora de la toma de muestra: Descripción Tel: No. de pase UADY: - - Total a pagar $ Facultad de Química, UADY C. 43 No. 613 entre 90 Col. Inalámbrica Tels. (999) 922-57-11, 922-57-16 Fax: (999) 922-57-08 Ext. 38120 Observaciones: “ Luz, Ciencia y Verdad “ _______________________ Nombre y firma Responsable sanitario F-FQUI-LAC-34/REV02
