Shelter Plus Care Exit (1/05)

Colorado HMIS Salida
(10/07/2009)
Por favor, conteste todas las preguntas. Llene un formulario por cada miembro de familia que vive en el
mismo hogar, al tiempo de salida del programa.
Fecha de Salida del programa: ____/_____/_______ Nombre del Programa: ________________________________________
INFORMACION GENERAL
Nombre:
Segundo Nombre:
Apellido:
Sufijo: _________________________
Baja a Desamparados (Para Todos)
Estado de la persona sin hogar a la hora de salida:  Literalmente sin hogar  Alojados y en riesgo inminente de perder la vivienda
Alojados y en riesgo de perder la vivienda  Ubicado de manera estable  No se  Opto por no responder
En donde te quedaras después de dejar el programa?:
 Refugio de Emergencia, incluyendo Hotel o motel pagado con un vale
para refugio de emergencia. Refugio de emigrantes
 Hogar de acogida u hogar de grupo de acogida
 Hospital (No - siquiátrica)
 Hotel o motel no pagado con un vale para refugio de emergencia
 Cárcel o prisión
 Detención Juvenil
 Propiedad del cliente con subsidio de vivienda
 Propiedad del cliente sin subsidio de vivienda
 Vivienda permanente para las personas sin hogar anteriormente
 Lugar no destinado para la habitar (coche u otro vehículo, Edificio
Abandonado, Bus / Tren / Metro / aeropuerto, afuera dondequiera, Camping)
 Hospital psiquiátrico o otra facilidad siquiátrica
 Alquiler por cliente, sin subsidio de vivienda
 Alquiler por cliente con VASH subsidio de vivienda
Es esta movida permanente o transitoria?
 Permanente  Transitoria
 No Se
 Alquiler por cliente con subsidio de vivienda (No -VASH)
 Asilo Seguro
 Permaneciendo o viviendo en el Cuarto de un Miembro de la
familia, apartamento o Albergue, Temporalmente
 Permaneciendo o viviendo en el Cuarto de un amigo, apartamento
o Albergue, Temporalmente
 permaneciendo o viviendo con la familia - PERMANENTEMENTE
 Permaneciendo o viviendo con amigos - PERMANENTEMENTE
 Facilidad de tratamiento de Abuso de Sustancias o en un Centro de
Desintoxicación
 Vivienda transitoria para personas sin hogar
 Fallecido
 No Se
 Opto por no responder
 Otro _______________________________________________
 Opto por no responder
Esta movida implica al HUD o a otro subsidio? En caso afirmativo, que tipo?:
 Asilo
 HOPWA
 Vivienda Publica
 Sección 8
 Albergue de cuidado
 Otra vivienda de subsidio:_________________________________________
 Ninguna (Sin subsidio)
 No Se
 Opto por no responder
Razón de Salida del Programa: (Marque Una)
 programa Completado
 actividad delictiva / destrucción de la propiedad / violencia
 Fallecido
 En desacuerdo con las normas/personas
 Oportunidad de vivienda antes de terminar el programa
 El proyecto no pudo cumplir con las necesidades apropiadas
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 Incumplimiento del proyecto
 Falto de pago de alquiler/ocupación
 Alcancé el tiempo máximo permitido por el proyecto
 No Se / Desaparecido
 Otra ______________________________

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INGRESO Y BENEFICIOS (PARA TODOS LOS INDIVIDUOS Y MIEMBROS DE FAMILIA)
Ingreso de salario y/u otra Fuente :
Ingreso de trabajo recibido en las pasados treinta días:
 Si
 Si
Otro Ingreso que haya recibido en los pasados treinta días:
 No
 No
 No Se
 No Se
 Opto por no Responder
 Opto por no Responder
Source of Income
Earned Income From Work in Dollars
Receiving Source of Income?
 Si
 No
Cantidad Recibida
$_________
Seguro de Desempleo:
Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI):
Ingreso de Seguro Social (SSDI):
Beneficios de la Administración de Veteranos:
Seguro Privado por Incapacidad:
Compensación para trabajadores:
Ayuda Temporera para Familias Necesitadas (TANF):
Asistencia General (GA):
Retiro del Seguro Social:
Pensión de Veteranos:
Pensión por Jubilación:
Manutención para Niños:
Manutención para el Cónyuge:
Ayuda para los Necesitados y Deshabilitados (AND):
Pensión de Vejez (OAP)
Otros Ingresos:
Si alguno: Describa ___________________
Ingreso Total Mensual
















$_________
$_________
$_________
$_________
$_________
$_________
$_________
$_________
$________
$________
$________
$________
$________
$________
$________
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
















No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
$________
$________
Ingreso Mensual de Todas las Fuentes
Otro tipo de beneficios - No-Efectivo (Para Todos los Individuos y Miembros de Familia)
Beneficios No-Efectivo recibidos de cualquier procedencia en los pasados 30 días:  Si  No
 No Se  Niego Responder
Si
No
Estampillas de Comida o tarjetas de Transferencia Electrónica de Beneficios (SNAP):
Estampillas de Comida (o SNAP) Cantidad: $_______________
MEDICAID - programa de seguro de salud:
MEDICARE - programa de seguro de salud:
Programa ¡Asegure a sus Hijos Ahora! (SCHIP):
Programa de Nutrición Suplemental para Mujeres, Niños e Infantes (WIC):
Veteranos - VA Servicios Médicos:
TANF Servicio de Cuidado de Niños:
TANF Servicios de Transportación:
TANF (Otros servicios de fondos del TANF):
Sección 8, Vivienda Publica, o Asistencia de Renta o Vales de Vivienda:
(¿Por cual Agencia? ___________________________________________________)




















Otros Ingresos: (¿Por cual agencia?)


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EDUCACION
Educación - Adultos (Edad 18+) y Menores sin Acompañamiento
¿Esta actualmente en la Escuela o Trabajando obtener Grado de Escuela o Certificado?:
 Si
 No
 No Se
 Opto por no Responder
Nivel de Educación Completado:
¿Recibió Educación Vocacional o Certificado de Aprendizaje?:
Mayor Nivel de Educación Completado (Marque Uno):
 Ninguna Educación Escolar
 9no Grado
 Guardería Infantil a 4to Grado
 5to o 6to Grado
 7mo o 8vo Grado
 10mo Grado
 11vo Grado
 12vo Grado, No Diploma
 Si
 No
 No Se  Opto por no Responder
 Diploma de Escuela
Superior
 GED
 opto por no Responder
 Post Secundaria
Grados Recibidos (Marque todos las que apliquen):
 Grado Asociado
 Certificado de Educación Avanzada o Artesano
 Grado de Bachiller
 Grado de Maestría
 Grado de Doctorado
 No Se
 Otro Grado de Educación
 Ninguno
 No Se
 Opto por no Responder
Educación Infantil (Para todo niño entre las edades de 5 a 17)
¿Esta su niño en la Escuela - o si esta completando esta forma durante vacaciones de Verano – Estuvo su hijo enlistado en la Escuela
en el pasado año?:  Si
 No  No Se  Opto por no Responder
Si su respuesta es si, Nombre de la Escuela: ______________________________________
Nombre del Distrito Escolar: ______________________________________________
Si su respuesta es si, ¿estuvo/esta su niño en enlace con El Acta McKinney-Vento de Asistencia para “Los Sin Hogar”?
 Si
 No
 No Se  Opto por no Responder
Si su respuesta es si, Tipo de Escuela:  Publica  Parroquial o Privada  Educación en el Hogar  No Se  Niego Responder
Día de graduación (mes/día/año): _________/__________/_______________
No esta en la Escuela (Registrado en la Escuela):
Si no esta en la Escuela, ultimo día para registrarse: __ __/ __ __ __ __ (Mes/Año)
Si no esta en la Escuela, Porque No? (Marque todas las que apliquen):
 Ninguno
 Requerimientos de Residencia
 Disponibilidad de Registros Escolares
 Certificado de Nacimiento no
disponible
 Tutela Legal Requerida
 Transportación
 Ausencia de Programas Pre-Educativos
 Requerimiento de Vacunas
 Exámenes Físicos Requeridos
 No Se
 Opto por no responder


 Otro (Ej. Graduación de Escuela Superior.)
EMPLEO (ADULTOS (EDAD 18+) Y MENORES SIN ACOMPAÑAMIENTO
Empleado:  Si
 No
 No Se  Opto por no Responder  El Niño es menor de Edad
Si esta empleado actualmente, Cuantas horas trabajo en la Pasada Semana: __________________________________
Tipo de Trabajo:  Permanente
 Transitorio
 Estacional  Contrato
 No Se
 Opto por no Responder
¿Si esta desempleado, esta usted buscando trabajo? Si esta empleado, esta buscando aumentar horas de trabajo en su empleo o un
trabajo adicional al que ya tiene?
 Si
 No  No Se  Opto por no Responder
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SALUD – (PARA TODOS LOS INDIVIDUOS Y MIEMBROS DE FAMILIA)
Información de Salud General (Para todos los individuos y miembros de familia)
Evaluación General de Salud (Marque Uno):  Excelente  Muy Bueno  Bueno
 Opto por no Responder
 Razonable  Pobre  No Se
Esta Usted Embarazada?:  Si  No  No Se  Opto por no Responder
Si su respuesta es Si, Cual es la fecha del parto ?: (mes/ día/ año) ______/_______/___________
Información de Salud (Para todos los individuos y miembros de familia)
Diagnosticado con HIV/AIDS:
 Si
(Si su respuesta es si) ¿Actualmente, recibo servicios o
 Si
tratamientos para esta condición o recibió servicios/tratamientos
antes de salir del programa?
Problema de abuso de Sustancias: Tipo de Abuso de
Sustancias
 No
 No Se
 No   No Se
 Niego Responder
 Niego Responder
 Abuso
 Abuso de
 Ambos - Drogas
 No
 No Se
 Niego Responder
de Alcohol
Drogas
y Alcohol
(Si su respuesta es si) ¿Esta actualmente recibiendo el
servicio o tratamiento para esta condición o servicios/ tratamientos
recibidos antes de salir del programa?
(Si su respuesta es si) ¿Esta actualmente recibiendo el servicio
o tratamiento para esta condición o servicios/ tratamientos recibidos
antes de salir del programa?
 Si
 No   No Se
 Niego Responder
 Si
 No   No Se
 Niego Responder
Problemas de Salud Mental:
(Si su respuesta es si) ¿Espera que sea de duración indefinida
y continuada y sustancialmente deteriora la capacidad para vivir
independientemente?
(Si su respuesta es si) ¿Esta actualmente recibiendo el
servicio o tratamiento para esta condición o servicios/ tratamientos
recibidos antes de salir del programa?
Discapacidad Física:
(Si su respuesta es si) ¿Esta actualmente recibiendo el servicio
o tratamiento para esta condición o servicios/ tratamientos recibidos
antes de salir del programa?
Discapacidad del Desarrollo:
(Si su respuesta es si) ¿Esta actualmente recibiendo el servicio
o tratamiento para esta condición o servicios/ tratamientos recibidos
antes de salir del programa?
Condición Crónica de la Salud:
(Si su respuesta es si) ¿Esta actualmente recibiendo el
servicio o tratamiento para esta condición o servicios/ tratamientos
recibidos antes de salir del programa?
 Si
 Si
 No
 No
 Niego Responder
 Niego Responder
 Si
 No   No Se
 Niego Responder
 Si
 Si
 No   No Se
 No   No Se
 Niego Responder
 Niego Responder
 Si
 Si
 No   No Se
 No   No Se
 Niego Responder
 Niego Responder
 Si
 Si
 No   No Se
 No   No Se
 Niego Responder
 Niego Responder
Servicios Selectos
 No Se
 No Se
(PARA USO DE LA AGENCIA SOLAMENTE)
En servicios selectos, Buscar y editar el programa de vivienda adecuada que está inscrito el cliente. Añadir la fecha de salida
correspondiente y actualizar el estado a “salida”.
Nombre del Programa: __________________________________
Fecha de Salida: ____/ ___/ ______
Estado:
Salida del Programa
Recuerde vincular esta descarga a las fichas correspondientes a través del botón del “link” servicios selectivos!
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