DECLARACIÓN DE BENEFICIARIO ESTE

DECLARACIÓN DE BENEFICIARIO
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIIZADO
The Hartford Group Benefits
PO Box 946790
Maitland, Florida 32794-6790
INSTRUCCIONES: Esta declaración debe ser completada siempre que no exista un beneficiario designado, o si el
beneficiario no sobrevivió al asegurado. Solo puede ser completada por una de las personas en las clases de
preferencia sucesiva de beneficiarios en la forma que aparece en este formulario: (1) viuda o viudo, (2) hijos, (3) padres,
(4) hermanos o hermanas), (5) ejecutor o administrador. Si el beneficiario es menor de edad, el formulario debe ser
completado por el Tutor Legal del menor. El documento de Tutela debe ser incluido.
Nombre del Difunto:
No. de Póliza:
Estado___________________________________
SS.
Condado__________________________________
Yo, ___________________________________, residente de_______________________________________________________
(dirección)
_______________________________________, ___________________________ bajo juramento, declaro:
(ciudad)
(estado & código postal)
1. Que soy el cónyuge sobreviviente del difunto aquí mencionado.
VIUDO
O
VIUDA
HIJO
O
HIJA
PADRE
O
MADRE
HERMANO
O
HERMANA
EJECUTOR
O
ADMINISTRADOR
NOMBRE:____________________________________ DIRECCIÓN:_____________________________________________
MI FECHA DE NACIMIENTO ES:_____________________ (Firma)_________________________________________
2. Que el difunto aquí mencionado no deja cónyuge viviente. Que yo soy hijo o hija del difunto y que este no tiene otros hijos
hijas vivos aparte de aquellos que aparecen en este documento.
o
NOMBRE:____________________________________ DIRECCIÓN:_____________________________________________
MI FECHA DE NACIMIENTO ES:_____________________ (Firma)_________________________________________
3. Que el difunto aquí mencionado no deja cónyuge o hijos vivientes. Que yo soy padre o madre del difunto y que el padre o
madre se menciona en la sección 6. Si este ha fallecido, indique la fecha de defunción en la sección 6.
NOMBRE:____________________________________ DIRECCIÓN:_____________________________________________
MI FECHA DE NACIMIENTO ES:_____________________ (Firma)_________________________________________
4. Que el difunto aquí mencionado no deja cónyuge, hijos o padres vivientes. Que yo soy su hermano o hermana y que este no
tiene otros hermanos o hermanas vivos aparte de aquellos que aparecen en este documento.
NOMBRE:____________________________________ DIRECCIÓN:_____________________________________________
MI FECHA DE NACIMIENTO ES:_____________________ (Firma)_________________________________________
5. Que el difunto aquí mencionado no deja cónyuge, hijos, padres, hermanas o hermanos vivientes y que soy el ejecutor de su
testamento o administrador de sus bienes.
NOMBRE:____________________________________ DIRECCIÓN:_____________________________________________
MI FECHA DE NACIMIENTO ES:_____________________ (Firma)________________________________________
6.
NOMBRE
DIRECCIÓN
PARENTESCO
FECHA DE NACIMIENTO
Para mas espacio, use el inverso
Firmado y jurado ante mí en este día _______________________ del mes de______________________, 20_____.
(Sello)
____________________________________________________
Notario Publico u Oficial Autorizado para Legalizar Juramentos
PEW093081-000