PROTOCOLO PARA LA VALORACIÓN Y EL CONTROL DEL

PROTOCOLO PARA LA VALORACIÓN Y EL CONTROL DEL
DOLOR EN PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD
CUTÁNEA
1.- Definiciones:
La definición de dolor más aceptada es la asumida por la IASP, que lo define como “una
experiencia desagradable de carácter sensorial o emocional asociada a un daño tisular
presente o potencial o descrito en términos de tal lesión”.
Esta definición supone que la información para la valoración del dolor es de carácter
subjetivo y procede “íntegramente” del doliente.
En el caso de los pacientes con alteración de la integridad cutánea debemos tener en
cuanta alguna de las definiciones del dolor respecto a determinadas clasificaciones.
Según la duración del dolor:
• Dolor Agudo [DA]: dolor de menos de un mes de duración, de inicio rápido,
frecuentemente de intensidad moderada o intensa, relacionado habitualmente a
una lesión o enfermedad de la cual se considera un síntoma y asociado a un estado
emocional compatible con la denominación de ansiedad
•
Dolor Crónico [DC]: dolor de más de 3 meses de duración, de inicio
generalmente insidioso, asociado a enfermedad o no, en cuyo caso es más obvio la
consideración de enfermedad por si mismo, asociado a un estado emocional
compatible con signos y síntomas propios de la depresión
•
Dolor Irruptivo [DI]. Dolor en forma de crisis y de características propias del DA
que aparece en pacientes con DC tratado correctamente. Las crisis de DI se inician
rápidamente (3’) y tienen una duración media de 30 min. El origen de las crisis
puede ser idiopático o conocido motivado por movimientos o maniobras
diagnósticas o terapéuticas en este caso la aparición de la crisis es predecible.
Cuando son predecibles y de origen identificable se denomina DI incidental
•
Dolor Neuropático[DN]. Dolor que aparece por lesión o alteración del Sistema
Somatosensorial. Puede asociarse o no a lesión objetivable, o perdurar después de
la resolución de la lesión causante. Suele ser de carácter difuso y para su
descripción se utilizan términos como lancinante, urente, quemante, eléctrico. Para
su diagnóstico desponemos de listados de términos empleados por los pacientes
que nos deben indicar la dirección del diagnóstico y test que objetivan la presencia
o ausencia de dolor neuropático como síntoma único o asociado a dolor
nociceptivo, esto último es lo más frecuente.
2.- Valoración. Escalas y Formularios de registro:
Para conseguir una valoración del dolor que nos permita trabajar con él como con el resto
de los signos clínicos vitales debemos manejar herramientas que nos permitan la
cuantificación del mismo. Tras la cuantificación debe ser anotado en la historia clínica del
paciente y con este dato asimilado al de los otros signos vitales (Frecuencia cardiaca,
Frecuencia Respiratoria, Temperatura y Presión Arterial) manejar los diferentes opciones
terapéuticas disponibles.
2a.- Escalas:
La cualidad del dolor que se puede cuantificar es la intensidad del mismo. Para
obtener este dato debemos establecer una forma de comunicación adecuada entre el
paciente con dolor y el personal sanitario. El método empleado para esta
cuantificación se basa en la utilización de escalas de medición.
A continuación enumeramos las escalas propuestas para su utilización por parte del
personal sanitario implicado, tanto facultativos como personal de enfermeria.
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) (fig. 1)
La EVA es una escala con 2 componentes.
El componente al que tiene acceso el paciente es una línea muda en la que figuran 2
términos en ambos extremos de la línea. Los términos son “Sin dolor” y “Máximo
dolor”. El paciente debe marcar sobre la línea muda el punto en el que él piensa que se
sitúa el dolor experimentado.
El componente al que tiene acceso el personal sanitario es una línea de la misma
longitud dividida en 10 secciones iguales que, tradicionalmente, están divididas en
cm., aunque no es preciso que se trate de cm exactos, es importante que se trate de 10
sectores equivalentes y numerados que son utilizados por el personal evaluador para
dar un valor cuantitativo a la señal realizada por el paciente. La obtención del valor
numérico se realiza colocando la línea centrimetada sobre la línea muda marcada por
el paciente. Se obtiene un valor de la marca al leer la posición de la misma en la escala
centrimetada. Este valor será anotado en la historia clínica junto con la hora y las
maniobras o circunstancias que acompañaban al paciente en el momento de la
exploración.
fig. 1. Escala Visual Analógica (EVA)
El valor de la EVA variará en el mismo paciente en función del momento, será
diferente antes o durante la exploración dolorosa, antes y después del efecto clínico
del fármaco analgésico administrado.
Lo deseable es alcanzar un valor de EVA<4 en cualquier momento, pero más
importante durante la realización de técnicas o exploraciones dolorosas que permitan
una tolerancia aceptable por parte del paciente y permitan la realización del trabajo
asistencial con un grado de comodidad que permita el aprovechamiento máximo de las
maniobras terapéuticas realizadas por el personal encargado.
ESCALA DE IDENTIFICACIÓN FACIAL (EIF) ( fig 2)
La EIF se basa en los mismos principios que la EVA. La fiabilidad de la información
recogida es menor debito al menor número de opciones de los que dispone el paciente.
Debe utilizarse en pacientes con problemas en la comprensión del lenguaje como es el
caso de la población pediátrica o población que no conocen la lengua de uso habitual
en nuestro entorno.
En la EIF tenemos 5 posibles expresiones faciales básicas que se ofrecen al paciente
para que señale la que más se acerca a la sensación dolorosa que él experimenta.
Debajo de cada expresión facial aparecen los valores equivalentes en la EVA. Estos
valores son arbitrarios y no deberían ser observados por el paciente en el momento de
su utilización.
Los valores asignados a los dibujos se reflejan en la Historia Clínica recibiendo el
mismo tratamiento que el asignado a los valores de EVA.
fig. 2. Escala de Identificación Facial (EIF)
ESCALA NUMERICO VERBAL (ENV) (fig 3)o de Keele
La ENV se utiliza en aquellos pacientes en los que no es posible el proceso de
abstracción necesaria para utilizar la EVA. En la escala propuesta aparecen 5 posibles
términos para dar valor cuantitativo al dolor experimentado similar a la EIF.
El ejemplo que aparece en la fig 3 utiliza términos en castellano que debería ser
adaptados a la lengua de relación de los pacientes en función de la zona geográfica de
donde procedan.
fig. 3. Escala Numérico Verbal (ENV)
2b.- Valoración del Dolor Neuropático. DN4
La presencia de Dolor Neuropático se puede valorar utilizando el test DN4 (ANEXO 3).
La presencia de componente neuropático en el dolor experimentado por el paciente
supone la inclusión del tratamiento adecuado ( Gabapentina/Pregabalina,
Antidepresivos tricíclicos…..).
La efectividad del tratamiento neuropático no debe impedir la prescripción de
analgésicos opioides potentes para el tratamiento del dolor irruptivo incidental que
tiene en estos pacientes un gran predominio Nociceptivo
2c.- Anotación en HC de los valores de la intensidad del dolor
La anotación de los valores de las escalas de medición de intensidad del dolor debe ser
realizada en el mismo documento en el que se anoten el resto de valores de los
principales signos clínicos.
Para facilitar la monitorización de los valores de EVA y tener en cuenta las
variaciones que sufre en función de la evolución del dolor, se facilitará a los pacientes
una hoja con la línea muda de la escala EVA.(Anexo 1) para que ellos mismos anoten
en su domicilio el valor de EVA que consideren antes y después de la toma del
fármaco analgésico prescrito, así como el valor máximo de EVA que aparece durante
las curas realizadas por el personal de enfermería en su domicilio. Esta hoja será
recogida por el personal de enfermería y sobre ella leerán el valor numérico de EVA
ayudándose de la regla centrimetada que aparece en la hoja de recogida de datos
(ANEXO 2), y anotando el valor en la historia clínica del paciente.
La información aportada ayudará al facultativo responsable a ajustar el tratamiento
analgésico.
3.- Estrategias de Tratamiento del Dolor ( Tabla 1)
La estrategia en el tratamiento del dolor se basa en la aplicación de las recomendaciones
basadas en la aplicación de la Escalera analgésica de la OMS (fig 4). Estas recomendaciones
son útiles en el establecimiento del tratamiento del Dolor Crónico, pero resulta insuficiente
en el tratamiento del Dolor Irruptivo.
Fig.4. Escalera analgésica de la OMS
Para obtener un adecuado tratamiento efectivo durante las crisis de Dolor Irruptivo
debemos realizar una valoración adecuada de la intensidad del dolor y prescribir el
tratamiento adecuado y completo para la intensidad del dolor referido por el paciente. En
estos casos se maneja el concepto de “Ascensor Analgésico” (fig. 5).
El concepto de ascensor analgésico se basa en la similitud de los conceptos de la escalera
analgésica de la OMS aplicado a la situación en la que no podemos esperar el tiempo que
la misma aconseja para percibir el efecto clínico de los fármacos administrados. Así la
intensidad del dolor valorada con la EVA nos indica el “piso” en el que se encuentra el
paciente y el tratamiento analgésico indicado tiene paralelismos con el enunciado en la
escalera de la OMS
Fig 5 Ascensor Analgésico
Unidad dolor
EVA > 7
EVA < 7
EVA < 4
Suelo:adyuvantes
Podemos categorizar la intensidad del dolor expresado por los pacientes en función de los
valores de EVA en 3 categorías
Dolor Leve. EVA<4
Dolor Moderado. EVA <7
Dolor Intenso. EVA>7
3a.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Leve
El dolor Leve ,correspondiente al Escalón 1º de la escalera analgésica de la OMS o al
Piso 1º del ascensor analgésico, se corresponde con el dolor con puntuaciones EVA ≤4
Según la recomendaciones clásicas, debe ser tratado con AINE’s.
Si se trata de pacientes con factores de riesgo para presentar úlceras de mucosa
gastroduodenal debe considerarse el tratamiento únicamente con Paracetamol o
Metamizol.
Actualmente se dispone de la asociaciación de Paracetamol (325mg) y Tramadol
(37,5mg) [Zaldiar ®] que presentan un acusado sinergismo a dosis bajas, presentan
una baja incidencia de efectos secundarios y permite el tratamiento prolongado de
dolor crónico leve.
3b.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Moderado
El dolor Moderado , correspondiente al Escalón 2º de la escalera analgésica de la
OMS o al Piso 2º del ascensor analgésico debe ser tratado con AINE’s asociados a
Opioides menores ( Tramadol).
Aunque la recomendación supone no utilizar opioides mayores el dolor moderado con
EVA =7 puede tener resultados ineficaces se es tratado con Tramadol como único
opioide. En estos casos se debe recurrir a la utilización de un opioide potente con
posibilidades de titulación progresiva y fácil.
En el caso de dolor crónico basal moderado con puntuaciones altas de EVA altas
( AVA 0 5-7)se puede utilizar la vía transdermica con un parche matricial, el cual
permite ser cortado en partes pequeñas para la administración de cantidades menores
de fármaco. ( Fentanilo 25mcg/h—1/4 de parche corresponde a 6,25 mcg/h--),
Buprenorfina 35mcg/h(Transtec®)--1/4 de parche corresponde a 8,075 mcg/h--
3c.- Tatamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Intenso
El dolor Intenso, correspondiente al Escalón 3º de la escalera analgésica de la OMS o
al Piso 3º del ascensor analgésico, se corresponde con el dolor con puntuaciones EVA
≥7
El dolor intenso debe ser tratado con opioide potentes pudiendo ser tratado con
cualquiera de las muchas opciones existentes en el mercado.
Recientemente han aparecido 2 presentaciones novedosas.
- Asociación de Oxicodona + Naloxona ( Targin®): La intención de la asociación es
disminuir la aparición de efectos secundarios digestivos asociados a la toma crónica de
oipioides. Puede ser titulado fácilmente por existir presentaciones con dosis pequeñas.
- Tapentadol (Palexia Retard ®): Fármaco opioide que posee un mecanismo de acción
añadido consistente en la inhibición de la recaptación de Noradrenalina.
4.- Estrategia de tratamiento del dolor irruptivo
El dolor irruptivo aparece en forma de crisis cuya duración varía en función de la
patología basal y el factor desencadenante de la misma. En los pacientes con úlceras
cutáneas el dolor irruptivo del que vamos a plantear el tratamiento es el que aparece
durante las curas terapéuticas realizadas por el personal de enfermería, dolor predecible
que debe ser tratado.
La prescripción de la dosis de fármaco analgésico necesaria estará determinada por el
dolor referido por el paciente, y este variará en cada cura en función de la agresividad de
la misma, sin embargo, se puede suponer, como hipótesis de trabajo, que la sensación
dolorosa se mantendrá en un rango similar durante las diferentes curas en el mismo
paciente y en la misma úlcera. Episodios sucesivos de diferentes cuadros con úlceras
cutáneas deberán ser valorados en la fase inicial de tratamiento para titular adecuadamente
el fármaco descrito, aún si en el paciente ya se realizó un proceso terapéutico similar con
anterioridad.
Actualmente disponemos en el mercado de fármacos analgésicos opioides potentes en
presentaciones que permiten una rápida absorción y con una duración de acción breve que
nos permite alcanzar una analgesia adecuada durante la realización de las curas dolorosas.
4a.- Tratamiento del Dolor irruptivo de baja intensidad (EVA <5)
El los pacientes en los que el dolor irruptivo durante las curas tiene un valor en EVA
<5 el tratamiento puede realizarse con la administración la asociación de
Paracetamol+Tramadol (p.ej: Zaldiar®) 20 min. antes de la realización de la cura.
4b.- Tratamiento del Dolor irruptivo de alta intensidad (EVA >5)
El opioide indicado para conseguir el efecto analgésico deseado en crisis de dolor
irruptivo con valores de EVA > 5 es el Fentanilo. De entre las diferentes
formulaciones existentes las presentaciones de más fácil administración son la de
administración sublingual ( Abstral®) y la intranasal (Pecfent®). Ambas
presentaciones permiten administraciones de dosis de 100 mcg que permiten una
titulación adecuada en las fases iniciales. La administración de cualquiera de ambas
presentaciones debe realizarse entre 8-12 min antes de la realización de la cura.
4c.- Estrategias de prescripción del tratamiento para el dolor
irruptivo en atención domiciliaria
La prescripción en domicilio del tratamiento analgésico el primer y segundo día de
realización de las curas tendrá como objetivo el establecer la dosis adecuada de
fármacos analgéscos.
Se prescribe un comprimido de la asociación Paracetamol (325mg) + Tramadol
(37,5mg) 20 min antes de realización de la cura. (el paciente debería ser avisado de la
hora de llegada del equipo de enfermería que va a realizar la cura a su domicilio). En
el domicilio se inicia la exploración de la úlcera y se valora el dolor experimentado
por el paciente con ayuda de la escala EVA u otra de las mencionadas más arriba. Si el
valor de EVA es > 5 se prescribe una dosis de Fentanilo (sublingual o intranasal =
100mcg) y se espera un periodo de 10 min hasta reiniciar el procedimiento doloroso.
La maniobra se repetirá hasta alcanzar un EVA≤4 o la administración máxima de 400
mcg de Fentanilo. Las dosis necesarias y los diferentes valores numéricos del dolor
expresado utilizando la EVA serán anotados en la historia por parte del paciente y el
personal de enfermería (ANEXO “dolor”1 y 2).
La valoración posterior de estos datos por parte del facultativo responsable de la
prescripción permitirá establecer una dosis adecuada de fármaco que el paciente se
administrará 10-12 min antes de la llegada del equipo de enfermería en las curas
siguientes.
5.- Criterios de interconsulta a la Unidad de Dolor Crónico

Dificultad para establecer el diagnóstico causante del dolor

Dificultad para obtener un control o grado de respuesta adecuada
 Indicar terapias específicas: (Cuarto escalón / Intervenciones invasivas)
Tabla 1.(Tratamiento del dolor crónico)
DOLOR CRÓNICO
BASAL
Recomendación clásica
Alternativas
DOLOR LEVE (EVA ≤4)
-Paracetamol
-Metamizol
-Paracetamol(325mg )+
tramadol(37,5mg) /8-12 h).
DOLOR MODERADO
(EVA ≤ 7)
-Aines +Tramadol(150mg/12) -Fentanilo 25 mcg/h (1/4
parche / 72h)
-Transtec© 35 mcg/h(1/4
parche/72h)
DOLOR INTENSO
(EVA ≥ 7)
-Aines + Opioides mayores
-Oxicodona + naloxona
((Targin© 5/2,5 /12h )en
pauta ascendente)
-Tapentadol(Palexia Retard©
50mg/12h en pauta
ascendente)
DOLOR IRRUPTIVO -Fentanilo (dosis de 100 mcg
hasta alcanzar EVA≤ 4 o
dosis máxima de 400 mcg):
Ab Abstral ©100mcg/ sl.
Pecfent©100mcg/ intranasal
6.- TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO
De forma general, las dosis administradas de fentanilo no deberían mostrar efectos adversos.
La mayoría de pacientes que presentan dolor crónico y son tratados con opiáceos tienen una
buena tolerancia y no precisan antieméticos.
En el grupo de pacientes sin dolor crónico, en los que la cura de la úlcera implique la
aparición de dolor irruptivo incidental severo y que al ser tratados con opióides presenten
efectos adversos (naúseas o vómitos) tras una primera toma, se recomienda pautar un
antiemético:

Metoclopramida 10 mg v.o, 20 - 30 minutos antes de la llegada de la enfermera al
domicilio y previo a la administración del fentanilo.
Nota :

Sí nauseas o vómitos resistentes, valorar otro antiemético de mayor potencia, ej,
Ondansetrón (requiere visado por inspección e informe del especialista
ANEXO “dolor”1
ETIQUETA PACIENTE
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de adinistración
FECHA
HORA
NO DOLOR
DOLOR
MÁXIMO
NO DOLOR
DOLOR
MÁXIMO
NO DOLOR
DOLOR
MÁXIMO
NO DOLOR
DOLOR
MÁXIMO
NO DOLOR
DOLOR
MÁXIMO
FECHA
HORA
FECHA
HORA
FECHA
HORA
FECHA
HORA
ANEXO “dolor”2
FECHA ETIQUETA PACIENTE
EVA:
Otros datos:
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración
DN 4
EVA:
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración
DN 4
EVA:
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración
DN 4
EVA:
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración
DN 4
EVA:
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración
DN 4
EVA:
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración
DN 4
EVA:
DN 4
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración