Encuesta a los Bioquímicos Evaluación de la función renal: uso de

Encuesta auspiciada por el INCUCAI
Encuesta a los Bioquímicos
Evaluación de la función renal: uso de fórmulas y determinaciones
analíticas involucradas
Introducción
Con el objeto de obtener un estado de situación con respecto al rol del
Laboratorio Clínico en la detección y evaluación de la enfermedad renal, el
Grupo Multidisciplinario conformado por la Sociedad Argentina de Nefrología, la
Asociación Bioquímica Argentina y la Fundación Bioquímica Argentina ha
elaborado una encuesta dirigida a los profesionales Bioquímicos.
La encuesta se publicó durante los meses de Octubre y Noviembre en la página web
de la Fundación Bioquímica Argentina y ofrecida a los 3300 laboratorios de todo el
país registrados en el Programa de Evaluación Externa de la Calidad.
Se recibieron respuestas de 773 laboratorios lo que significa un 24% de la totalidad de
inscriptos y un 35,14% de los laboratorios que informaron resultados para el analito
creatinina.
El 50% de los laboratorios que respondieron la encuesta pertenecen a la provincia de
Buenos Aires (igual proporción es la de participación en el PEEC). En la siguiente
Tabla se puede observar la distribución de respuestas recibidas por provincia.
Provincia
Buenos Aires
Córdoba
Santa Fe
Río Negro
Capital
Neuquén
Chubut
Tucumán
Corrientes
Jujuy
Chaco
San Juan
Respuestas
371
75
62
37
32
27
25
16
14
14
13
13
Provincia
Respuestas
La Pampa
Salta
Entre Ríos
Mendoza
Catamarca
Formosa
San Luis
Sgo del Estero
Santa Cruz
Misiones
La Rioja
Ushuaia
13
10
9
9
8
7
5
4
4
3
1
1
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
Análisis de la encuesta
1) Su Laboratorio procesa solicitudes realizadas por:
1. Médicos de Atención Primaria, mayoritariamente
2. Médicos especialistas, mayoritariamente
3. De Atención Primaria y Especialistas, indistintamente
4. N/C
Respuesta:
Atención Primaria y Especialistas
63.8%
Atención Primaria, mayoritariamente
19.9%
Especialistas, mayoritariamente
3.8%
No Contesta
12.5%
Comentario:
El 64% de los laboratorios procesan solicitudes realizadas tanto por médicos de
atención primaria como especialistas (opción 3). La pregunta, tal como está
realizada, resulta ambigua en las opciones 1 y 3: los laboratorios que realizan Química
Clínica reciben solicitudes principalmente de médicos de atención primaria (opción 1)
pero también reciben de médicos especialistas (opción 3) por lo tanto ambas se
superponen.
2) Para la medición de Creatinina sérica
2.1)
¿Qué método utiliza?
2.1.1) Jaffé cinético no compensado
2.1.2) Jaffé cinético compensado
2.1.3) Enzimático
2.1.4) Jaffé punto final
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
2.1.5) No Contesta
Respuesta:
7%
Jaffé cinético no
compensado
12%
39%
Jaffe cinético
compensado
Jaffe punto final
11%
enzimático
N/C
31%
Comentario:
El método de Jaffé, con sus muchas variantes, sigue siendo el método de elección por
parte de los laboratorios. La alternativa del método enzimático todavía no presenta
características prácticas/económicas para su adopción. El método Jaffé cinético no
compensado tiende a dar resultados más altos que los obtenidos por el método Jaffé
cinético compensado. La ecuación MDRD ha sido desarrollada utilizando el método
Jaffé Cinético no compensado con calibración convencional.
2.2)
¿Trabaja en forma manual?
Respuestas:
No (Automatizada)
78.4%
Si (Manual)
18.8%
No contesta
2.8%
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
Comentario:
En su mayoría trabajan en forma automatizada (78.4%). No obstante, sólo el 10.7%
emplean sistemas analíticos homogéneos (Roche, Siemens y Abbott) (Sistemas
analíticos homogéneos son los que provee el fabricante con calibradores y controles
con valores trazables a sistemas de referencia reconocidos y compensado el efecto
matriz).
2.4)
¿Qué reactivos utiliza?
Resultados:
Código PEEC
801
802
803
818
826
837
838
839
840
842
844
849
853
899
Marca comercial
Reactivos preparados
Wiener UV cinética
Roche
Johnson Johnson
Siemens
GT Lab
Biosystems
Randox
Abbott
Soc. Sta Fé
Human
Labtest
ELITech
otro
N/C
Frecuencia
2
468
55
9
14
29
158
1
14
5
2
3
1
5
7
Comentario:
Como ocurre con muchos analitos, las firmas comerciales predominantes son Wiener
Lab lejos en primer lugar, y en segundo Biosystems. A la hora de hablar con las
industrias de DIV, este hecho tiene la ventaja que coordinando esfuerzos con estas
dos firmas comerciales se abarca a la mayoría de los laboratorios.
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
2.5)
¿Que calibrador utiliza?
Resultados:
104
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
Mono no proteico Wiener
Mono no proteico Biosystems
Mono calibrador preparado
Multi proteico Wiener
Multi proteico Randox
Multi proteico Roche
Multi proteico Biosystems
Multi proteico Lab Test
Multi proteico Johnson
Multi proteico Abbott
Multi proteico Siemens
otros
N/C
60
18
4
230
11
50
96
4
7
12
13
237
31
7,76
2,33
0,52
29,75
1,42
6,47
12,42
0,52
0,91
1,55
1,68
30,66
4,01
Comentario:
Como ocurrió con las marcas de reactivos, las firmar comerciales predominantes son
Wiener Lab lejos en primer lugar y en segundo Biosystems. Dentro de la opción de
otros se incluyó la respuesta de laboratorios que contestaron calibradores inexistentes
para los distintos fabricantes, como los mono proteicos y los multi no proteicos de
diferentes marcas, y aquellos que lo hicieron como “otros” sin especificar. En vista de
las respuestas recibidas, se realizó la actualización correspondiente en la tabla de
códigos del subprograma Química Clínica del PEEC.
2.6)
¿Tiene Control de Calidad Interno sistemático?
Respuestas:
El 78% contesta que tiene Control de Calidad Interno sistemático y 9.8% que no tiene.
Llama la atención que 12.2% no contesta la pregunta.
2.7)
¿Si conoce el Coeficiente de Variación que Ud tiene para el
nivel bajo y alto del control, consígnelo?
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
Respuestas:
Lab que trabajan en forma automatizada
CCI
CV < 3
CV 3.0 - 5,0
CV > 5,0
N/C
Nivel bajo
32
47
96
326
Nivel alto
48
51
68
332
Lab que trabajan en forma manual
CCI
CV < 3
CV 3.0 - 5,0
CV > 5,0
N/C
Nivel bajo
1
1
3
83
Nivel alto
0
1
2
85
Referencias: CCI: Control de Calidad Interno; CV: Coeficiente de Variación
AnalíticoTotal
Comentario:
Es llamativa la cantidad de laboratorios que, a pesar de responder que emplean el
CCI, no informan los CV principalmente los que trabajan en forma manual (88
contestaron el uso y solo 5 informa los valores). Esto puede estar indicando una mala
o nula implementación del control interno. El CV es una medida del grado de
imprecisión (Error Aleatorio) que el procedimiento analítico tiene en las condiciones de
rutina. Teniendo presente que el CV recomendado para la determinación de creatinina
plasmática es menor o igual a 3%, es de destacar el importante error aleatorio de la
determinación, por lo que previamente a una estandarización es prioritario lograr un
CV aceptable (menor o igual a 3%).
3) Indique en orden de frecuencia del 0 al 4, cual de las siguientes
solicitudes recibe Ud. para valorar la función renal. En caso que disponga
de porcentajes de uso, infórmelos.
a. Urea
b. Creatinina
c. Indice de depuración de creatinina
d. Indice de depuración de urea
e. Velocidad de filtración glomerular por fórmula.
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
Respuestas:
CREATININA
UREMIA
600
600
400
400
200
200
0
0
0
1
2
3
4
0
NC
IND DEP DE
CREATININA
1
2
3
4
NC
IND DEP UREA
500
400
300
300
200
200
100
100
0
0
0
1
2
3
4
0
NC
1
2
3
4
NC
IFG POR FORMULA
400
300
200
100
0
0
1
2
3
4
NC
Comentario:
El análisis de la frecuencia de solicitudes para evaluar la función renal muestra que los
analitos más utilizados son la uremia y la creatinina, el índice de depuración de urea y
el cálculo del IFG por fórmula no son importantes mientras que el clearance de
creatinina tiene un rol intermedio. (de menor a mayor frecuencia de 0 a 4).
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
4) ¿Su laboratorio informa el Indice de Filtración Glomerular (IFG) obtenido
a partir de una ecuación (MDRD, MDRD-IDMS, CKD-EPI, Cockroft &
Gault)?
Respuestas:
Si
29.9%
No
57.7%
NC
12.4%
4.1) ¿Cuál (es) utiliza? (En la encuesta se indicaron tanto la MDRD
como la MDRD-IDMS)
MDRD
MDRD-IDMS
otra
no especifica
respuestas
135
33
32
40
%
59.21
14.47
14.04
17.54
En la opción de otra, se encontraron las siguientes respuestas:
Clearance de creatinina
cl creat corregido SC
Cockroft Gault
MDR-4_ Cockroft & Gault
DKD-EPI
MDRD -CKD-EPI
MDRD-4 - COCROFT-GAULT
MDRD-CKD-EPI
8
3
14
1
3
1
1
1
2 laboratorios informan que emplean las fórmulas MDRD y MDRD-IDMS, 4 informan
MDRD y otra y 3 MDRD-IDMS y otra.
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
Comentario:
La evaluación de la opción “otros” evidencia la falta de conocimiento profundo del
tema, ya que algunos confunden el cálculo del IFG por fórmula con el clearance de
creatinina y otros nombra una fórmula resultante de la combinación de los nombres de
otras, por ej: MDRD-4 - COCROFT-GAUL. Llama la atención algunos laboratorios que
informan el uso de dos fórmulas: MDRD y MDRD-IDMS o MDRD y otras sin
especificar cuales son estas y en qué condiciones utiliza cada una de ellas.
4.2) ¿Cuándo informa el IFG calculada a partir de la ecuación?
Solo cuando se solicita
Siempre, acompañando la determinación de creatinina
N/C
Respuesta:
cuando se solicita
siempre
N/C
respuestas
118
92
21
%
51,08
39,83
9,09
4.3) ¿Cómo informa los resultados?
Informo siempre
el
resultado de IFG
obtenido
independientemente de su valor
Sólo informo con el valor numérico aquellos resultados de
IFG < 60 ml/min/1.73 m2
N/C
Respuesta:
indep del valor
cuando son < 60
N/C
respuestas
123
78
30
%
53,25
33,77
12,99
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
Comentario:
A pesar de las recomendaciones establecidas por el Documento Multidisciplinarios
para la detección precoz de la Enfermedad Renal Crónica, donde se determinan las
condiciones de validez de la fórmula para el cálculo del IFG, el 53% de los laboratorios
lo informa independiente del valor obtenido.
4.4) ¿ Acompaña los resultados de IFG con algún tipo de
comentario que facilite su interpretación clínica? Por ejemplo, “en caso de que
su Índice de filtración Glomerular sea…, se recomienda la consulta con un
Nefrólogo o un Médico de Atención Primaria”
Sí
No
N/C
Respuesta:
El 61% de los laboratorios no acompaña el resultado con ningún comentario.
5) El laboratorio donde usted trabaja NO informa el IFG mediante el uso de
ecuaciones porque (puede incluir varias opciones):
Respuesta:
no cree necesario
por problema informático
fórm no validadas
imprescindible estandarización
otros
no pedido
respuestas
5
32
65
147
83
306
%
0,65
4,17
8,46
19,14
10,81
39,84
Comentario:
Varios laboratorios contestaron más de una opción. Llamativamente, a pesar de que
esta pregunta estaba dirigida a los laboratorio que NO informaban el IFG por fórnula,
66 laboratorios que respondieron que usaban la fórmula contestaron la pregunta.
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
6) Cuáles son sus prevenciones al informar el IFG se el Médico no lo solicitó
(puede usar varias opciones)
Me interesa, pero si lo informo sin que me lo hayan solicitado
puede producir una reacción negativa en el paciente
Me interesa, pero si lo informo sin que me lo hayan solicitado
puede producir una reacción negativa en el médico
Me interesa, pero si lo informo sin que me lo hayan solicitado
nadie me lo pagará
Respuesta:
reacción negativa paciente
reacción negativa médico
nadie lo paga
los tres no
respuestas
18
59
9
47
%
13,53
44,36
6,77
35,34
Comentario:
Algunos de los laboratorios contestaron más de una opción. Si se tiene en cuenta que
el 35% de los laboratorios contestaron las tres opciones, se puede analizar que la
principal objeción por parte del bioquímico a informar el IFG sin que el médico lo
solicita es el miedo a la reacción negativa del médico (79,7% = 35.34% + 44.36%).
6.2) Estaría interesado en participar en un programa de estandarización
de la creatinina
Respuesta:
SI
NO
N/C
respuestas
706
11
56
%
91,33
1,42
7,24
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
Comentario:
A pesar de todas la adversidades, es importante el alto porcentaje de laboratorios que
estaría interesados en estandarizar la creatinina y mejorar su situación actual.
7.1) Considera Usted de utilidad la determinación de la urea y/o índice de
depuración de urea para valorar la función renal
Si
No
N/C
Respuesta:
SI
NO
N/C
respuestas
198
319
214
%
27,09
43,64
29,27
Comentario:
Coincide con la respuesta 3) con la baja frecuencia de pedido de índice de depuración.
A pesar del alto pedido del analito urea esto no acompaña la utilidad para valorar la
función renal.
7.2) En caso de utilizar la fórmula MDRD – IDMS, con qué patrón primario o
método de referencia fue validada la determinación de la creatinina?
Respuesta:
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
Biosystem
CAL A PLUS WIENER
CAL COMERCIAL
CFAS
CINÉTICO
CKD EPI & MDRD GFR Calculator - (With SI Units)
contra calibrador
controles 1 y 2
cromatografía de masa
DI-EM
ID/MS
estándar no proteico del kit
NIST SRM 967
Según el fabricante
SRM 914 y SRM 967
STANDARTROLES
Jaffe
Jaffé cinético
Jaffé compensado
cinético
no trazable
no contesta
1
2
1
1
4
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
Comentario:
Esta pregunta fue respondida también por laboratorios que había informado emplear
otra fórmula que no era la MDR-IDMS. Además varios que habían referido usar dicha
fórmula, no contestaron esta pregunta. Esto coincide con la pregunta 4) donde se
confunde las fórmulas que emplean para el cálculo (en el nombre de las fórmulas,
combinación de nombres de fórmulas distintas). Además se evidencia
desconocimiento en la metodología de validación de métodos.
7.3) Para el screening de proteinas urinarias, qué método emplea:
Resultados:
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
1%
4%
41%
método químico
tira reactiva
refractómetro
54%
N/C
Comentario:
Las opciones de respuestas son ambiguas ya que las tiras reactivas son también
métodos químicos, esto dificulta la interpretación de los porcentajes. El 41% de
determinación de proteinuria con método químico como screening es sospechoso si se
piensa en química húmeda.
7.4) En caso de emplear tiras reactivas para el uroanálisis: qué marca
emplea
Respuesta:
respuestas
1 multistix
219
3 Rapignost
1
4 Uriscan
4
5 USR 10
102
6 Urine Strip
183
11 Diascreen
1
15 uroquant 10
7
16 Acon Biotech
50
18 Combur
14
19 otra
8
20 Clinitek Atlas
3
21 Cybow 10 M
16
N/C N/C
165
%
28,33
0,13
0,52
13,20
23,67
0,13
0,91
6,47
1,81
1,03
0,39
2,07
21,35
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
Comentario:
La mayoría de los laboratorios (91.12% de los que contestaron) emplean las tiras:
Multitix, USR 10, Urine Strip y Acon Biotech. De la misma manera que con los
reactivos de determinación de creatinina, el empleo de pocos métodos comerciales
facilita la relación con las industrias de DIV.
7.5) Si se obtiene un resultado positivo o de trazas para las proteinas con
las tiras reactivas, realiza prueba confirmatoria:
Sí
No
N/C
Respuesta:
El 64% de los laboratorios confirman los métodos de screening de proteinas urinarias.
7.6) En caso de respuesta afirmativa, qué método emplea:
Respuesta:
Tricloroacético/turbid
sulfosalicílico/turbid
cloruro bencetonio
Inmunoturbidimétrico
rojo pirogalol
otro
N/C
respuestas
19
165
11
25
254
12
5
%
3,87
33,60
2,24
5,09
51,73
2,44
1,02
Comentario:
El método más utilizado es el rojo de pirogalol (51.7%) frente a los métodos
turbidimétricos (39.71%), valores coincidentes con los informes del subprograma Orina
del PEEC.
Encuesta auspiciada por el INCUCAI
Se debe consultar a aquellos laboratorios que contestaron que empleaban métodos
inmunoturbidimétricos, ya que por este método solo se dosa albúmina y no proteinas
totales.
12 laboratorios que respondieron que no confirmaban los métodos de screening
contestaron igual la opción de métodos confirmatorios