“Diagnóstico y Tratamiento de la Dependencia Alcohólica” Allen

“Diagnóstico y Tratamiento
de la Dependencia
Alcohólica”
Alcohólica”
Allen Zweben
Universidad de WisconsinMilwaukee
Allen Zweben, D.S.W.
Director, Centro para la Investigación en Adicción y Salud Conductual
Profesor, Escuela de Servicio Social
Universidad de Wisconsin-Milwaukee
1
Objetivos de la
Conferencia
z Dar a conocer a los participantes el estado
actual de los esfuerzos por diagnosticar y
tratar la dependencia alcohólica.
z Dar un sustento empírico al uso de
medidas diagnósticas y terapéuticas
modernas para el tratamiento de la
dependencia alcohólica.
Los participantes se familiarizarán con el estado actual de los conocimientos sobre
screening, evaluación y técnicas de intervención que se emplean en el tratamiento
de los problemas relacionados con el alcohol. Conocerán los estudios en los cuales
se han validado las mediciones diagnósticas y la intervención
2
Diagnóstico de la
Dependencia Alcohólica
• Propósito
– Clasificación de los trastornos
– Medios de comunicación entre los
médicos y los investigadores
– Utilidad clínica
• Entrevistas Clínicas Estructuradas por
el DSM-IV (SCID)
Un sistema de diagnóstico es un mecanismo cuyo objeto es clasificar o categorizar a las personas que
sufren de un trastorno particular, según el tipo y la gravedad de los problemas o síntomas asociados con el
trastorno. Dicho mecanismo se usa para distinguir entre una población heterogénea de pacientes, con el
propósito de lograr una mejor comprensión de los cuadros o circunstancias en que se encuentran las
personas que consultan en busca de ayuda con inquietudes o problemas específicos, para poder mejorar la
comunicación entre los profesionales respecto a las características de estos grupos y formular tratamientos
apropiados para ellos (Maisto y McKay, 1995).
En el campo del tratamiento del alcoholismo, la Entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV (SCID) es un
instrumento diagnóstico muy conocido que se usa ampliamente para determinar criterios de ingreso a
estudios y para la toma de decisiones acerca de la clase o las clases de tratamiento que podrían ser más
útiles para hacer frente a los problemas relacionados con el uso de la sustancia. Según el concepto de
“síndrome de dependencia del alcohol” que formuló la Organización Mundial de la Salud, el SCID ha servido
de mecanismo para clasificar a los individuos como dependientes de alcohol, según: 1) si muestran signos
de dependencia física, como tolerancia o síntomas de abstinencia; 2) si siguen usando la sustancia a pesar
de experimentar problemas reiterados; 3) si consumen la sustancia en cantidades más grandes de lo que se
había pensado; y 4) si renuncian a sus actividades sociales, ocupacionales o recreativas, o reducen su
participación en ellas, debido a sus hábitos de beber alcohol. A las personas que no padecen los síntomas
físicos mencionados, o tienen menos consecuencias (pero manifiestan al menos una), se les diagnostica
como personas que abusan del alcohol.
El DCID tiene varias limitaciones, que son: 1) se atiene demasiado a la discreción del entrevistador en la
obtención de datos para establecer una categoría diagnóstica, 2) le falta sensibilidad al medir la
dependencia en ciertos grupos etarios, como los adultos mayores o los adolescentes (por ejemplo, la
presencia de los síntomas de dependencia no es común en el segundo grupo, por el largo tiempo que
pueden tardar en manifestarse) (Miller, Westerberg y Waldron, 1995) y 3) se muestra inherentemente
deficiente a la hora de prescribir tratamiento psicosocial. En cuanto a esto último, se necesita saber mucho
más (p. ej, antecedentes y consecuencias) para determinar qué tipos de estrategias de tratamiento lograrán
cambiar los hábitos dañinos de consumo de alcohol (véase la sección dedicada a evaluación y planificación
de tratamiento). No obstante, el SCID es una medición general útil para la planificación de programas, en
cuanto permite identificar a quienes podrían necesitar un tratamiento más agresivo, como, por ejemplo, las
personas que sufren de discapacidades más serias relacionadas con el alcohol o de trastornos
concomitantes. Además, hay más mediciones diagnósticas focalizadas que describen distintos niveles de
gravedad de la dependencia (a diferencia del uso de categorías discretas, como dependencia de alcohol o
abuso de alcohol) (p. ej., Escala de Dependencia del Alcohol (ADS); el número de síntomas de abstinencia
(p. ej., Evaluación de la Abstinencia, Instituto Clínico (CIWA)); y el grado de las consecuencias relacionadas
con el alcohol (p. ej., Inventario de Consecuencias del Consumo de Alcohol (DrinC).
Estas mediciones diagnósticas también sirven de apoyo para establecer criterios de inclusión o exclusión,
indicar la derivación de pacientes a tratamientos específicos (p. ej., tratamiento con hospitalización o
ambulatorio) o vigilar la evolución de los pacientes durante todo el tratamiento y el período de seguimiento
(Maisto y McKay, 1995).
3
Evaluación y Planificación
del Tratamiento
• Propósito
– Screening y hallazgo de casos
– Motivación
– Personalización del tratamiento
– Evaluación de los resultados
Es típico que se use un enfoque secuencial en la evaluación de los individuos con problemas relacionados
con el alcohol (Donovan, 1999). Dicho enfoque abarca procedimientos de selección, para identificar a las
personas con posibles problemas relacionados con el alcohol, y procedimientos de evaluación para
establecer un diagnóstico y formular un plan de tratamiento. El solo hecho de preguntarle a una persona por
sus problemas relacionados con el alcohol puede aumentar la conciencia que tiene del problema, el que ya
es un elemento importante en la motivación para iniciar el tratamiento (DiClemente, Bellino y Nevins, 1999).
La evaluación debe contar con un análisis funcional, tratándose este de un método de identificación de los
elementos que conducen al consumo excesivo de alcohol, con el objeto de seleccionar y priorizar las
debidas metas del tratamiento. El análisis funcional debe ir seguido de un proceso de homologación con
empleo de un árbol de decisiones que selecciona a los pacientes por medio de un menú de opciones
basadas en sus recursos personales o sociales para enfrentar la situación, sus necesidades de tratamiento y
preferencias de cada uno. El terapeuta negocia una secuencia de metas para encarar los problemas que se
presentan. Las metas establecidas: 1) deben reflejar las esperanzas, aspiraciones y perspectivas del
paciente; 2) deben ser alcanzables y proporcionar beneficios inmediatos; 3) deben ser prácticas y detalladas
(es decir, expresadas en términos conductuales); y, 4) deben estar expresadas en términos positivos.
Se debe destacar que aún falta apoyo empírico a favor de un árbol de decisiones que permita derivar a los
pacientes a distintos módulos terapéuticos en función de los problemas o necesidades que han manifestado.
En investigaciones futuras habrá que probar los principios o procedimientos subyacentes que se usan para
este proceso de pareo/pareamiento entre problemas y soluciones.
4
Qué Medir
• Un enfoque multidimensional se
debería centrar en los
siguientes dominios:
•
•
•
•
Fisiológico
Conductual
Psicológico
Factores Sociales
En la fase de evaluación es importante que se entienda la etiología, la evolución y la gravedad del trastorno,
lo mismo que el nivel de compromiso con el tratamiento. Al mismo tiempo, es necesario aclarar la
interrelación entre los problemas de la vida diaria y el consumo de alcohol. Por tanto, los distintos dominios
de la evaluación deben abarcar los aspectos siguientes: 1) los tipos de situaciones, estados de ánimo y
comportamientos que conllevan un riesgo más alto de recaída, 2) las deficiencias y fortalezas de los
recursos personales y sociales para hacer frente a situaciones potenciales o de alto riesgo; y 3) el grado de
disposición al cambio. En tal sentido, se pueden formular hipótesis en cuanto a las medidas de acción que
habrá que tomar para lograr la sobriedad. El cuadro 1 enumera ejemplos de mediciones para evaluar los
problemas relacionados con el consumo de alcohol, las situaciones de alto riesgo, los recursos personales
para enfrentarlas y la disposición motivacional a efectuar el cambio.
5
Evaluación Multidimensional de los
Problemas Relacionados con el Consumo de
Alcohol (Adaptado
(Adaptado de Donovan, 1999)
Dominio a
Evaluar
Problemas
relacionados con
la ingesta de
alcohol
Ejemplo de
instrumentos
Referencias
Bioquímica Sérica
(AST y ALT, GGT,
VCM)
Anton, Litten, &
Allen, 1995
Forma-90
Miller, 1996
Línea de
Seguimiento
Sobell & Sobell,
1992
Escala de
Dependencia del
Alcohol
Inventario de
Consecuencias del
C
Skinner & Horn,
1982
Miller y cols, 1996
Las mediciones de los problemas relacionados con el consumo de alcohol se ocupan de la cantidad y
frecuencia del consumo, de los síntomas de uso de alcohol y de las consecuencias sociales, psicológicas y
físicas relacionadas con la conducta de consumo. Estos datos se usan para evaluar tanto el síndrome de
dependencia como una gama de consecuencias negativas diversas, a lo largo de un continuo de gravedad,
y se pueden usar como retroalimentación para fomentar la percepción que el paciente tiene del alcance y la
gravedad de los problemas asociados con el consumo de alcohol. Las mediciones de las situaciones de
riesgo de recaída y de las capacidades para enfrentarlas (esto es, la confianza y la tentación del paciente al
manejar situaciones de alto riesgo) destacan los aspectos que significan la mayor amenaza a la sobriedad.
Estos aspectos comprenden dominios que se ocupan de los estados emocionales negativos, como la
depresión, los asuntos interpersonales (presión para beber) y las situaciones interpersonales (aburrimiento).
La evaluación de las situaciones de riesgo y las deficiencias en las propias capacidades para enfrentarlas
permite que el clínico trabaje con el paciente en la formulación de un paquete terapéutico dirigido
expresamente contra esos aspectos. Hay alguna evidencia en el sentido de que los pacientes, cuando
reciben servicios dirigidos, responden mejor que cuando no los reciben (McLellan et al., 1994). Es decir, la
probabilidad de mejoría sería más alta cuando las necesidades especiales, los problemas o los pacientes, se
“pareen” con elementos específicos del tratamiento. Por ejemplo, a las personas con algún trastorno del
ánimo, como una depresión, se les podría aconsejar que participen en programas de tratamiento que
contengan técnicas de manejo de los estados de ánimo. En todo caso, es importante destacar que la
elección del paquete terapéutico es una decisión negociada que se basa, en parte, en el reconocimiento que
el paciente hace de sus propias necesidades de tratamiento, preferencias manifestadas o expectativas de
resultados.
6
Evaluación Multidimensional de los
Problemas con el Consumo de Alcohol
(Adaptado de Donovan, 1999)
Dominio a
Evaluar
Ejemplo de
instrumentos
Situaciones en que Inventario de
hay riesgo de
Situaciones de
recaída
Consumo
Efectos Deseados
al Consumir
Referencias
Annis y cols, 1987
Simpson y cols,
1999
Perfil de Estados
de Ánimo
.
7
Evaluación Multidimensional de los
Problemas con el Consumo de Alcohol
(Adaptado de Donovan, 1999)
Dominio a
Evaluar
Recursos para
Enfrentar
Situaciones
Ejemplo de
instrumentos
Referencias
Escala de
Autoeficacia de
Abstinancia
DiClemente y cols,
1994
Cuestionario de
Seguridad
Situacional
Annis & Graham,
1988
Inventario de
Respuestas ante
Situaciones
Moos, 1995
.
8
Evaluación Multidimensional de los
Problemas con el Consumo de Alcohol
(Adaptado de Donovan, 1999)
Dominio a
Evaluar
Recursos
Motivacionales
Ejemplo de
instrumentos
Referencias
Etapas de Disposición
al Cambio y Escala de
Deseo de Tratamiento
Miller & Tonigan,
1996
Evaluación de
Disposición al Cambio
de la Universidad de
Rhode Island
Cuestionario de
Disposición al Cambio
McConnaughy y
cols, 1983
Rollnick y cols,
1992
.
9
Enfoques Promisorios de
Tratamiento
• Orientación Motivacional
Corta
• Terapia Cognitiva
Conductual (CBT)
• Tratamiento que abarca a
seres queridos (SO,
signifcant other)
Las investigaciones de los veinte últimos años han documentado la importancia de la motivación a continuar
o a cesar el consumo excesivo de alcohol. En el Proyecto MATCH se demostró que la motivación es un gran
predictor de la alianza cliente/terapeuta y que mejoró la conducta de consumo (sólo en los pacientes
ambulatorios) en todos los tratamientos del MATCH (Grupo de Investigación del Proyecto MATCH, 1997).
También está demostrado que la motivación tiene una correlación positiva con factores como asistencia al
tratamiento, lo que predijo resultados más favorables en cuanto a consumo (DiClemente et al., en prensa;
Donovan y Rosengren, 1999).
Otros estudios han documentado la eficacia de las charlas cortas en los tratamientos de los problemas
relacionados con el alcohol (Bien, Miller & Tonigan, 1993). Este resultado ha llevado a los investigadores en
el campo de la adicción a buscar los elementos favorables de la intervención breve (esto es, cuáles
componentes de la intervención breve inducen el cambio en la población de pacientes alcohólicos). Seis
elementos empleados en los tratamientos cortos han demostrado ser eficaces frente a los pacientes
alcohólicos. Estos elementos se conocen con la sigla FRAMES (Miller y Sánchez, 1994) y se resumen en la
diapositiva.
10
Motivación:
Un Elemento Crítico para
la Adhesión al
Tratamiento y para
Garantizar Resultados
Otros estudios han documentado la eficacia de las terapias cortas basadas en charlas de orientación sobre
los problemas relacionados con el alcohol (Bien, Miller y Tonigan, 1993). Este resultado ha inducido a los
investigadores en el campo de la adicción a buscar los elementos favorables de la intervención motivacional
(esto es, cuáles componentes de la entrevista motivacional inducen el cambio en la población de pacientes
alcohólicos). Seis elementos, por separado y en combinación, han demostrado eficacia frente a los
pacientes alcohólicos. Estos elementos se conocen con la sigla FRAMES (Miller y Sánchez, 1994) y se
resumen a continuación.
11
(Feedback) Retroalimentación acerca del riesgo
personal o eventual patología
La Responsabilidad del cambio está en el
paciente
Orientación (Advice) sobre cómo cambiar las
conductas de consumo de alcohol
Menú de alternativas para cambiar
Empatía por parte del terapeuta
(Self-efficacy) Eficacia de parte del paciente
con miras al cambio
El hallazgo de estos elementos ha tenido un efecto importante en el desarrollo del enfoque motivacional con
los pacientes alcohólicos.
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Orientación Motivacional vs.
Tratamientos Más Intensivos
o Convencionales
• Proyecto MATCH (1988-98)
– TSF=CBT=MET
• Estudios de Evaluación de Costos
(1992-97)
– MET>CBT or TSF
Actualmente hay evidencias sólidas que plantean que los enfoques motivacionales son, al menos, tan
eficaces como las estrategias intensivas o convencionales. En el Proyecto MATCH hubo pocas diferencias
clínicas significativas entre la Terapia de Realce Motivacional (Motivational Enhancement Therapy, MET) y
los programas más intensivos de Terapia Conductual Cognitiva (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) y
Facilitación en Doce Etapas (Twelve-Step Facilitation, TSF). Tanto TSF como CBT lograron una reducción
levemente superior en el consumo de alcohol (2 días/mes o 5%), pero las cifras sobre seguimiento posterior
al tratamiento no mostraron diferencias significativas entre los tres grupos de tratamiento (Grupo de
Investigación del Proyecto MATCH, 1997).
En el Estudio de Evaluación de Costos (Holder et al), proyecto financiado por separado dentro del proyecto
MATCH, no hubo diferencias significativas en los costos totales de salud después de la exposición a los tres
tratamientos del MATCH. Los costos mensuales estimados postratamiento en las tres situaciones fluctuaron
entre US$359 (MET) y US$433 (CBT), como máximo, y US$407 (TSF), pero MET tuvo una clara ventaja de
costos sobre CBT y TSF, pues su realización era la menos onerosa de los tres (Cisler et al., 1999). El ahorro
asociado con el MET podría inducir a los proveedores de salud o a los gerentes de la salud administrada,
para que adopten dichos métodos en los ámbitos donde típicamente se atiende a los pacientes alcohólicos.
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Adherencia al Tratamiento y
la Alianza Terapé
Terapéutica
• Tasas de Abandono
Precoz de un
Tratamiento del
Alcoholismo (menos de
cuatro sesiones)
• Entre 44 - 75%
La falta de adherencia al tratamiento, por no presentarse a los controles, no asistir con regularidad o no
continuar con el tratamiento, ha sido un aspecto difícil en el campo del tratamiento del alcoholismo. Los
estudios han demostrado que los beneficios se relacionan positivamente con el tiempo que el paciente
permanece en el programa (Westerberg, 1998). Los mismos resultados se han alcanzado en cuanto al
cumplimiento con las indicaciones farmacológicas. Los estudios sobre tratamiento del alcoholismo
demuestran con claridad que la adherencia a la farmacoterapia se relaciona fuertemente con una mejor
evolución. Volpicelli et al., 1997, en un estudio de terapia farmacológica, demostraron que los sujetos que
tenían alta adherencia evolucionaban mejor con respecto de reincidencia a beber que los que tenían baja
adherencia.
14
La Elección del
Paciente es
Fundamental para
Facilitar el
Cumplimiento
Un ingrediente importante del modelo motivacional es llegar a un consenso en cuanto a los aspectos
mencionados, como la gravedad de los problemas de consumo y los tipos de estrategias que se usarían
para cambiar el hábito de consumo. Un paciente puede abandonar el tratamiento en forma prematura si hay
discrepancia entre terapeuta y paciente sobre asuntos como el daño asociado con el consumo de alcohol, lo
que se cree acerca de la etiología de los problemas y las formas de enfrentarlos (Zweben et al.1988). En
consecuencia, se ofrece a los pacientes diversas alternativas (incluso la de “no hacer nada”) para hacer
frente a los problemas del alcohol. El grado de libertad con que el paciente escoge el plan de acción y se
siente optimista en cuanto a sus perspectivas de éxito (es decir, expectativas de resultados) se ha asociado
con una mejor evolución (Donovan y Rosengren, 1999). Se puede aumentar el grado de compromiso si se
plantea la idea de que el problema “tiene solución” y se permite que el paciente haga “algo” al respecto
(Donovan y Rosengren, 1999).
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Terapia de Refuerzo Motivacional
(MET, Motivational Enhancement
Therapy)
Therapy) y Pareo
• Característica del Paciente
– Gran Enojo
Eficacia Clínica
– MET > CBT & TSF
En la comparación de resultados del MET, los pacientes ambulatorios que tenían un nivel elevado de ira
evolucionaron mejor en el MET que en los otros dos tratamientos del MATCH (CBT y TSF) (Grupo de
Investigación del Proyecto MATCH, 1998). Entre los pacientes del tercio más alto en la variable rabia, los
tratados en MET tuvieron un promedio de 76,4% de días de abstinencia y sus contrapartes, en los otros dos
tratamientos, tuvieron un promedio de 66% de días de abstinencia. Para estos clientes airados, un enfoque
exento de conflictividad, como el del MET, podría estar actuando más eficazmente para mitigar la ira o la
resistencia, en comparación con CBT o TSF, modalidades que son típicamente más autoritarias.
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Terapia Cognitiva Conductual
(CBT, Cognitive Behavioral
Therapy):
Therapy): ¿Cómo funciona?
funciona?
• Cubre un Amplio Abanico de
Objetivos
– Reforzamiento de habilidades
sociales
– Reduce los síntomas
psiquiátricos
– Reduce la rabia
– Apoyo social
– Búsqueda de empleo
Basados en los principios de aprendizaje social, los cuales plantean que las conductas difíciles están
determinadas por factores socioambientales y que se pueden desaprender, a los sujetos se les pide que
identifiquen situaciones de alto riesgo y que aprendan métodos alternativos o más eficaces para
enfrentarlos, en lugar de consumir alcohol o drogas. Luego se realiza un análisis funcional para determinar
sobre cuáles aspectos se va a intervenir. Los aspectos elegidos se priorizan y se utiliza una secuencia de
intervenciones para alcanzarlos. Las intervenciones pueden incluir el aprendizaje de asertividad, manejo de
los estados de ánimo, mejorar la capacidad para buscar trabajo, control de la ira, capacitación
comunicacional y planificación de las actividades de tiempo libre. Se dan oportunidades para practicar las
aptitudes dentro y fuera de las sesiones (es decir, tareas). En orden a generar esa mayor confianza en el
paciente, se da prioridad a las metas que se puedan cumplir con más facilidad.
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Terapia Cognitiva Conductual
(CBT): Qué dicen los datos
• Proyecto MATCH
- CBT = TSF or MET
• Otros Estudios
- CBT es más eficaz
como modalidad
aditiva
Longabaugh y Morgenstern (1998) revisaron la literatura sobre las terapias de refuerzo de habilidades para
enfrentar situaciones (terapia conductual cognitiva (CBT) en el Proyecto MATCH) y comprobaron que la CBT
no difería en su eficacia frente a otros enfoques, cuando se entregaba como tratamiento único. En el
proyecto MATCH, los pacientes en CBT evolucionaron tan bien como los pacientes en TSF o MET, en
cuanto a la medición del consumo de alcohol (excepto en la abstinencia total) durante el período
postratamiento (Grupo de Investigación del Proyecto MATCH, 1997). Similares resultados observaron Finney
y sus colegas (1998) en el estudio VA sobre tratamiento comparativo, en el cual los pacientes en CBT
evolucionaron tan bien como los de TSF (nuevamente, excepto por la abstinencia total). Longabaugh (1999)
señala que puede haber elementos comunes en TSF y en CBT que pueden ayudar a explicar estos
resultados comparables. Ambas formas de tratamiento emplean mecanismos para ayudar a los individuos a
hacer frente a los estados de ánimo negativos, mientras se promueven los cambios ambientales (capacidad
de buscar empleo y planificación del tiempo libre, y aumento del apoyo social a la abstinencia) que sean
incompatibles con el consumo de alcohol.
CBT se desempeñó mejor que otros enfoques cuando formó parte de un programa de tratamiento completo
(Longabaugh, 1999). Los pacientes que recibieron CBT como componente de un enfoque de amplio
espectro evolucionaron mejor que los pacientes que recibieron un tratamiento de comparación (ejemplo,
terapia interaccional), también como parte de un programa completo. Del mismo modo, CBT funcionó mejor
como tratamiento complementario en un programa completo, comparado con enfoques de amplio espectro
en los cuales no se ofrecieron otros tratamientos aparte de los que ya estaban ofrecidos en el programa
(Longabaugh, 1999). Resultados parecidos se han comunicado en los estudios de farmacoterapia, en los
que CBT se ha agregado a la farmacoterapia y se ha comparado con otros enfoques, también agregados a
la farmacoterapia (O‘Malley et al.,1992).
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CBT y Pareo:
Pareo:
Hallazgos Limitados
Característica del paciente
Eficacia Clínica
- Baja dependencia alcohólica CBT > TSF
- Gran trastorno psiquiátrico
CBT > Terapia Interaccional*
- Estímulo al consumo elevado CBT > Terapia de Mejoría de
Relaciones*
*Hallazgos no confirmados
En el Proyecto MATCH, los pacientes rehabilitados que tenían pocos síntomas de dependencia
evolucionaron mejor con CBT que con TSF; los que tenían más síntomas evolucionaron mejor con TSF.
Estas diferencias se repitieron constantemente en las mediciones de consumo de alcohol y costos de salud
(Grupo de Investigación del Proyecto MATCH, 1997; Holder et al., en prensa). Otros estudios comprobaron
que los pacientes con un alto grado de gravedad psiquiátrica (Kadden et al., 1989) evolucionaron mejor con
CBT que con una terapia interaccional, pero esto no se ha confirmado en investigaciones posteriores. Un
estudio demostró que los pacientes enfrentados a gran presión para consumir alcohol evolucionaron mejor
con CBT que con una terapia que pone el acento en las relaciones interpersonales (Longabaugh et al.,
1995). Nuevamente, este hallazgo no ha sido confirmado en investigaciones posteriores
19
Involucramiento de Seres Queridos:
Queridos:
¿Cómo Funciona?
Funciona?
• Facilita adherencia al tratamiento,
incluida la farmacoterapia
• Refuerza la motivación
• Aumenta los patrones que
promueven la sobriedad
• Vínculos afectivos más estrechos
Hay un gran movimiento a favor de comprometer a los seres queridos (significant others, SO) en el
tratamiento del alcoholismo. Puede ser un hijo, el padre o la madre, un amigo o un miembro del clero. Con
excepciones notables, los seres queridos generalmente son cónyuges o convivientes. En el estudio de Miller
et al. (en prensa) la mayoría no fueron cónyuges; de hecho, se observó que los padres tuvieron más éxito
que los cónyuges en convencer al paciente que se someta a tratamiento. En este enfoque, los seres
queridos cumplen un papel importante:1) brindan constante apoyo emocional; 2) identifican los obstáculos
que podrían impedir la abstinencia mantenida; 3) comparten las actividades en que se puede producir
consumo de alcohol; y 4) ayudan a respetar las indicaciones farmacológicas y terapéuticas.
Se han invertido muchos esfuerzos en reducir los patrones de interacción que inadvertidamente refuerzan el
consumo excesivo de alcohol. Aquí el terapeuta ayuda a la cónyuge que no bebe a identificar las conductas
que desencadenan o perpetúan el consumo crítico. El terapeuta enseña a la cónyuge a retirar de a poco el
refuerzo positivo cuando el paciente lo está utilizando para no consumir. Ejemplos de lo primero son no
inventar excusas al empleador del paciente por sus problemas con el alcohol (es decir, por llegar tarde al
trabajo), limpiar lo que ensució después de un episodio de consumo y evitar las actividades relacionadas con
el consumo de alcohol, como el bowling, el béisbol y las fiestas. Ejemplos de los últimos son el
reconocimiento verbal por no consumir alcohol y compartir actividades que se asocian con conductas de
abstinencia, como ir a la iglesia juntos.
Se ha volcado mucho esfuerzo en establecer y mantener lazos familiares positivos. Una fuerte relación
interpersonal es un ingrediente activo del modelo. Con el fin de resolver los conflictos interpersonales, se
usan métodos dirigidos a mejorar la comunicación y las habilidades de los participantes para resolver
problemas. El terapeuta usa los modelos, los juegos y la asignación de tareas para estrechar los vínculos
entre paciente y seres queridos.
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Enfoques en que participa el
cónyuge:
cónyuge: Qué Dicen los Datos
ƒ Circunstancias que apoyan la participación de
seres queridos:
•
- cuando apoyan la sobriedad
•
- cuando su participación es importante
para el paciente
ƒ Circunstancias que imposibilitan la
participación de seres queridos
- cuando presentan graves problemas con
el alcohol
Hay evidencia en el sentido de que los seres queridos que están muy comprometidos con la abstinencia del
paciente y cuyo apoyo es valorado por el paciente, son buenos candidatos para los abordajes que trabajan
el ámbito de las relaciones (Longabaugh et al., 1995; Longabaugh et al., 1992; Zweben, Pearlman y Li,
1988). El apoyo específico de los seres queridos en cuanto al consumo de alcohol sería un elemento
importante en los tratamientos dirigidos a facilitar este compromiso (Longabaugh et al., 1993). Además, los
estudios sobre participación de seres queridos típicamente descartan a quienes tienen deficiencia mental,
abusan física o psicológicamente del paciente, presentan graves problemas de alcoholismo o drogadicción o
que constantemente entorpecen la evolución del paciente (O‘Farell y Fals-Stewart, 1999).
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Enfoques en que participan seres
queridos:
queridos: Estudios
• 11 de 14 estudios mostraron resultados
superiores a favor de los enfoques con
participación de seres queridos por sobre
el grupo control en cuanto a lo siguiente:
Ingesta de alcohol
Estabilidad conyugal
Motivación
Adherencia
Los estudios sobre la participación de seres queridos han comunicado resultados favorables, independientes
de la orientación teórica (teoría de sistemas frente a teoría de aprendizaje social), especialmente si había
una buena afectividad al interior de la pareja antes del inicio del tratamiento (O‘Farell, 1995; Miller et al. en
prensa). Se ha demostrado que los pacientes que participan en terapias junto con sus seres queridos
tienden a permanecer por más tiempo en tratamiento, en comparación con aquellos sometidos a terapia
individual (Zweben, Pearlman y Li, 1983). Se ha usado con éxito la terapéutica con participación de seres
queridos para mejorar la motivación del paciente, particularmente cuando es reacio a buscar ayuda por su
cuenta (Miller et al., en prensa). Los resultados a largo plazo demuestran las ventajas de estos enfoques por
sobre los individuales, ya que mejoran las relaciones interpersonales y ayudan a mantener la sobriedad
(O‘Farell y Fals-Stewart, 1999).
Es importante notar que la terapia con participación de seres queridos, para que sea eficaz, exige que se
consideren los aspectos del consumo de alcohol y de las relaciones durante el curso del tratamiento. Las
intervenciones que tienen mínimo compromiso de los seres queridos (es decir, si es un mero “testigo” o si no
está activamente integrado a las sesiones) no funcionan tan bien como las terapias en que participan
activamente en todas las fases del tratamiento (McCrady et al., 1991).
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Enfoques Alternativos:
Alternativos:
ayuda mutua:
:
¿Cómo
mutua ¿Cómo funciona?
funciona?
• Se centra en:
- Aumentar las redes sociales
de apoyo a favor de la
abstinencia
- Aumentar la motivación al
cambio
- Aumentar las capacidades
para enfrentar situaciones
- Facilitar la espiritualidad
(comunidad de AA)
Se pueden lograr numerosos objetivos cuando el paciente participa en grupos de ayuda mutua (Tonigan y
Toscova, 1998). Primero, la asistencia y participación en dichos programas (por ejemplo, siguiendo los 12
pasos), junto con tener un padrino en Alcohólicos Anónimos (AA), puede ayudar a aumentar el nivel de
conciencia del individuo acerca de su problema de alcoholismo y le permite asumir la responsabilidad del
cambio, mejorando, en general, la disposición al cambio. Segundo, abre la posibilidad de vivir una
experiencia espiritual que puede ser fuente de consuelo emocional para quienes se debaten sobre si
comenzar la abstinencia y cómo mantenerla. Tercero, permite tener una red social de apoyo constante
favorable a la abstinencia, ingrediente importante en la ayuda mutua, especialmente para aquellos cuyo
entorno social no es apoyador. Cuarto, los mecanismos para mejorar la capacidad de enfrentar situaciones
se dan en forma de lemas tales como “paso a paso”, “déjalo y deja a Dios”, etc.
23
Ayuda Mutua:
Mutua: Qué Dicen los Datos
• Mejores resultados asociados con
participación en AA
• Participación en AA está relacionada
con mejores resultados en aquellos
pacientes que pertenecen a entornos
que estimulan la ingesta alcohólica
(Grupo de Investigación Proyecto
MATCH, 1998)
En general, los individuos que pueden mantener las ganancias positivas del tratamiento son típicamente
aquellos que tienen buen apoyo social para su abstinencia (Westerberg, 1998). Por eso es que algunos
investigadores plantean que a todos los clientes se les debe invitar (no obligar) a asistir a grupos de ayuda
mutua, especialmente los que no cuentan con redes de apoyo a la abstinencia. No está claro si la asistencia
o la participación en AA (por ejemplo, tener un padrino, leer el Libro Grande, seguir los 12 pasos, etc.)
contribuye más a tener mejores resultados (Tonigan y Toscova, 1998). Algunos investigadores (Emrick et al.,
1993) han propuesto que la participación activa en AA (por ejemplo, pedir ayuda, tener un buen padrino y
dar el primer paso) es más importante para mantener la abstinencia que la asistencia a AA. Sin embargo, en
el Proyecto MATCH no se pudo determinar si la asistencia o el compromiso con AA fue más importante para
alcanzar la sobriedad. Se encontró que ambos tienen una relación positiva con la abstinencia (Tonigan et al.,
en prensa). El último resultado se repitió en el estudio de comparación VA sobre resultados del tratamiento
del alcoholismo (Ouimette et al., 1997).
En cuanto a la comparación entre pacientes, un gran hallazgo del Proyecto MATCH tuvo que ver con la
pertenencia a entornos de estímulo al consumo de alcohol y la asistencia a AA (Longabaugh, Wirtz, Zweben
y Stout, 1998). Los individuos cuyos ambientes de origen eran fuertemente partidarios del consumo de
alcohol, evolucionaban mejor con TSF que con MET. Dado que se alentó o promovió la asistencia a AA, los
pacientes en TSF tenían una mayor tendencia a concurrir a las reuniones de AA que sus contrapartes en
MET. Fue una suerte, porque el compromiso con AA habría “inmunizado” a los pacientes en TSF (es decir,
aquellos cuyos entornos estimulaban el consumo de alcohol) contra la recaída. En el seguimiento a 3 años,
entre los pacientes que tenían el mayor puntaje en la variable de apoyo social al consumo de alcohol, hubo
una diferencia de 16% en el número de días de abstinencia (74% frente a 58%) entre TSF y MET.
24
Directrices Futuras
• Limitaciones de los Tratamientos del
Proyecto MATCH
• Mantener la Pureza de los Modelos
Terapéuticos
De acuerdo al diseño del estudio, las características propias de los tres tratamientos del MATCH se
mantuvieron en el estudio. A diferencia del contexto clínico del “mundo real”, no se hizo ningún intento de
combinar elementos específicos de los tres enfoques como para hacer frente a las necesidades o
capacidades especiales de los pacientes. De este modo, los aspectos de motivación se destacaron sólo en
el MET, la asistencia a AA se promovió principalmente en TSF y el trabajo con habilidades para manejar
situaciones se realizó principalmente en CBT. Esto significa que los clientes pudieron haber tenido la aptitud
de mejorar su capacidad de enfrentar situaciones con CBT, pero no tuvieron la motivación necesaria para
utilizarla. Otros pudieron haber necesitado el apoyo de la comunidad de AA después de su participación en
MET, pero no se los invitó a participar. En resumen, los tratamientos del MATCH estuvieron limitados por la
necesidad de reducir las semejanzas entre las tres modalidades.
25
Desarrollo de una Teorí
Teoría de Pareo
más Completa
ƒ Los Efectos del Pareo
pueden durar poco a menos
que los componetes de la
terapia interactúen con
variables contextuales
?- Necesidad de especificar las
circunstancias y condiciones
para el pareo del tratamiento
del paciente
Una de las observaciones que se pudo inferir del Proyecto MATCH fue que las hipótesis primarias fueron
simplistas (Grupo de Investigación de Proyecto MATCH, 1998). El hecho de que se apoyaron muy pocas
hipótesis y de que algunos hallazgos fueran en la dirección opuesta a la que se preveía, plantea que la
actual teoría del pareo está poco desarrollada. Una teoría más adecuada tendría que especificar las
circunstancias y las condiciones en las cuales aparecen los efectos del pareo. Así, es preciso ensayar
hipótesis primarias de pareo de orden superior. Según los resultados del Proyecto MATCH, se concibe que
los pacientes con un perfil de gran auto-eficacia, gran motivación al cambio y un fuerte apoyo social al
consumo de alcohol se beneficien más con CBT; en cambio, los pacientes con poca auto-eficacia, poca
motivación al cambio y gran apoyo al consumo de alcohol se beneficien más con el TSF.
26
Desarrollo de una Teorí
Teoría de Pareo
más Completa
ƒ El Cambio es un Proceso
Contextual Dinámico que
Continúa Después del
Término del Tratamiento
ƒ Modelo de Etapas – Cómo
asegurar terapias que se
mantengan en el tiempo
La evidencia ha demostrado que hay variabilidad en los patrones de consumo alcohólico, así como en las
consecuencias derivadas de los episodios de recaídas y recuperación (Babor et al.,1994). Algunos
individuos pueden mantener largos períodos de abstinencia y otros, en cambio, pueden entrar y salir de la
sobriedad durante toda una vida. Algunos pueden seguir experimentando consecuencias negativas, a pesar
de haber logrado la abstinencia, y otros pueden mostrar grandes avances en diferentes facetas de la vida
después de alcanzar la abstinencia.
Los programas tradicionales de tratamiento antialcohólico no han respondido a las necesidades y
capacidades del amplio espectro de pacientes que se ve en estos entornos clínicos (Tucker, 1999). El
enfoque de “talla única” no ha sido el más adecuado para la amplia gama de pacientes que se ve en este
ambiente. Lo que los datos podrían plantear es que, para poder tratar eficazmente a una población
heterogénea de pacientes alcohólicos, hace falta un repertorio de intervenciones hechas a medida de las
diferentes necesidades y capacidades de esa población heterogénea de pacientes alcohólicos (Tucker,
1999). Tales estrategias de intervención se deben aplicar de modo que respondan a los complejos
problemas o asuntos que estos pacientes deben enfrentar.
27
Desarrollo de una Teorí
Teoría de Pareo
más Completa
?Uso de Árboles de Decisión
ƒ Une módulos específicos a las preferencias
establecidas, necesidades evaluadas y capacidades
de los pacientes
ƒ Modelo flexible para que sea aplicable en escenarios
del “mundo real”
ƒ Investigación clínica para verificar los principios
subyacentes asociados con los diferentes árboles de
decisión
Un modelo de intervención escalonada (Howard et al., 1993) ofrece un modelo heurístico sobre cómo
acentuar la eficacia del tratamiento. En este modelo se emplea una amplia gama de mediciones que se
ocupan de factores individuales, interaccionales y situacionales. Estas mediciones podrían referirse a
diversos dominios, como el grado de motivación y el funcionamiento diario, el funcionamiento en vacaciones,
la espiritualidad, el funcionamiento social / familiar / conyugal, el funcionamiento físico, los ajustes
emocionales y la residencia. Estas mediciones se examinan para ver de qué manera podría estar
relacionado el consumo excesivo de alcohol, directa o indirectamente, con estos distintos hechos. Por
ejemplo, ¿son los conflictos conyugales precipitantes o consecuencias del consumo excesivo de alcohol?
¿Podemos prever que a una mejoría en la relación conyugal siga una reducción en el consumo de alcohol o
viceversa? La decisión con respecto a los tipos de estrategias que se utilizarán se basa en entender cómo
estas variables individuales, interaccionales y contextuales interactúan con las variables del tratamiento para
obtener buenos resultados.
Por ejemplo, en el Proyecto MATCH, el análisis de la cadena causal de las hipótesis de apoyo social planteó
lo siguiente: en los pacientes cuyo entorno fomentaba fuertemente el consumo de alcohol, los cambios
positivos en el tratamiento dependían de otros cambios que ocurrían fuera del tratamiento, es decir,
participación en AA. Los tratamientos del MATCH pueden haber ayudado a iniciar el cambio, pero la
participación en AA fue necesaria para mantener o consolidar sus beneficios (Longabaugh, Wirtz, Zweben y
Stout, 1998). Así, en la terminología del “modelo escalonado”, a la mejoría de los síntomas (es decir, la
reducción del consumo) siguió un cambio en el entorno social (asistencia a AA) para llegar a la sobriedad.
En suma, un modelo escalonado podría ofrecernos alguna orientación para determinar cuáles tipos de
estrategias se podrían ofrecer para ciertos problemas especiales, relacionados con el consumo de alcohol, y
cómo llevar a cabo estas estrategias para elevar al máximo los beneficios del tratamiento.
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Proyecto COMBINE
Intervención Conductual COMBINE (CBI):
Una Ilustración
ƒ Incorpora las Fortalezas
Putativas de los Tratamientos
MATCH
ƒ Entrevista Motivacional (MET)
ƒ ayuda mutua (TSF)
ƒ Habilidades para Enfrentar
Situaciones (Comunidad)
ƒ Refuerzo (CRA)
ƒ Componente Aditivo
ƒ Participación de Seres Queridos
El Proyecto COMBINE es un proyecto de alcance nacional, multicéntrico, que investiga la eficacia de
combinar medicamentos y psicoterapia para el tratamiento de los problemas de alcoholismo. El Proyecto
COMBINE ha planteado una propuesta terapéutica innovadora, denominada Intervención Conductual
COMBINE (CBI), que integra varios elementos de los tratamientos ya ensayados en el Proyecto MATCH:
MET, CBT y TSF. Se agregó la participación de seres queridos para mejorar la fuerza de la intervención.
MET se probó en el Proyecto MATCH y se comprobó que su eficacia era equivalente a la de los otros dos
enfoques. En al menos 16 estudios controlados, se ha observado una mejoría en las tasas de cumplimiento
y en los resultados del tratamiento. Dicho enfoque ha resultado eficaz, no sólo como monoterapia, sino que
también en combinación con otras (Brown y Miller, 1993).
Hay alguna evidencia en el sentido de que TSF, o la participación en grupos de ayuda mutua, podría ser un
elemento importante conducente a buenos resultados (Emrick et al., 1993). En el Proyecto MATCH, la
asistencia a AA tuvo un efecto fundamental cuando el criterio del resultado fue el consumo de alcohol. La
participación en AA fue un factor de mediación a la hora de explicar las diferencias observadas entre MET y
CBT, en relación con la variable pertenencia a entorno promotor del consumo de alcohol. La asistencia a AA
habría “inmunizado” a estos pacientes en TSF contra los efectos negativos de vivir en ambientes que
fomentan con fuerza el consumo de alcohol (Longabaugh, Wirtz, Zweben y Stout, 1998). Igual que en el
Proyecto MATCH, se ha elaborado procedimientos para facilitar la participación del paciente en AA u otras
organizaciones de ayuda mutua.
CBI ha corregido las deficiencias que se encontraron en el CBT del Proyecto MATCH. CBI apunta a
aspectos deficientes que no se trataron en el Proyecto MATCH, como la capacitación para el trabajo, manejo
de los estados de ánimo, problemas comunicacionales y otros aspectos críticos de la vida. En el Proyecto
MATCH, el promedio de sesiones de CBT fue sólo 8 (de 12) y la mayoría de los clientes recibieron
instrucción en técnicas para evitar las recaídas, pero no para enfrentar otras situaciones de riesgo (por
ejemplo, disfunción familiar) (Gulliver y Longabaugh, 1997). CBI emplea un análisis funcional para detectar
deficiencias en habilidades y ha incorporado la capacitación en varias de ellas para resolver esos aspectos
deficitarios. La eficacia de un enfoque tan completo ha quedado demostrada en diversos estudios sobre el
tratamiento para el alcoholismo (Miller, 1999).
Se ha agregado al CBI la participación de los seres queridos. La evidencia plantea que pueden ser de gran
ayuda en el tratamiento del alcoholismo, pues movilizan o motivan a un individuo a alcanzar la abstinencia y
mantenerla (Zweben, 1991). Se ha encontrado diferencias significativas entre los tratamientos con
participación de seres queridos y los enfoques individuales, en términos de consumo de alcohol y de
cumplimiento (es decir, medicamentos y continuidad) (Sisson y Azrin, 1986; Zweben, Pearlman y Li, 1983;
Miller et al., 1998). En el Proyecto MATCH, los mejores resultados se encontraron entre los pacientes que
fueron acompañados por un ser querido a una sesión al menos; pero la presencia de este ser querido se
produjo en una minoría de los casos (18% de los casos en MET).
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Intervenció
Intervención Conductual COMBINE
(CBI):
CBI): Una Ilustració
Ilustración
ƒOtras Características de CBI
ƒ- Horario flexible para sesiones
ƒ- Módulos de acuerdo a los participantes
ƒ- Menú de opciones (ej., componentes empíricamente
sólidos)
ƒ- Proceso de análisis funcional
CBI emplea un análisis funcional para que los terapeutas determinen cuáles módulos de tratamiento son
más adecuados para enfrentar necesidades y problemas especiales. La decisión de incluir ciertas
modalidades de tratamiento se basó en la evidencia de su eficacia ante ciertos problemas. Por ejemplo, se
seleccionó el módulo de capacitación en habilidades comunicacionales porque ha demostrado eficacia frente
a trastornos conyugales. De acuerdo con los principios del MET, se negocia un plan terapéutico con los
datos provenientes de la batería de evaluaciones y de los análisis funcionales. Los pacientes reciben
información acerca de las diferentes alternativas frente a cada problema específico. Con el apoyo y la
orientación del terapeuta, los pacientes deciden cuál de los módulos podría ser el más adecuado para
enfrentar los diferentes aspectos o problemas asociados con el mal uso del alcohol. Aquí el supuesto de
base es que el paciente tiene la capacidad y la responsabilidad de tomar la decisión y que tal proceso ayuda
a facilitar su motivación intrínseca al cambio.
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Intervenció
Intervención Conductual COMBINE
(CBI):
CBI): Una Ilustració
Ilustración
ƒ Cuatro Etapas de CBI
?- Aumentar el compromiso al cambio
?- Desarrollo de un plan de tratamiento
?- Implementación de módulos de tratamiento
seleccionados
?- Mantención y monitoreo de los progresos
Las fases 1 y 2 se preocupan de consolidar la relación terapéutica, de detectar y aclarar las inquietudes del
paciente sobre el alcohol y su propia motivación al cambio. La retroalimentación se realiza a partir de la
evaluación hecha antes del tratamiento y se presenta con el objeto de aumentar la motivación e identificar
áreas de posibles cambios que permitan alcanzar las metas fijadas. La evaluación y la obtención del
compromiso de los seres queridos ocurren en estas etapas iniciales. La fase 1 y la fase 2 suceden
generalmente durante las cuatro primeras semanas de tratamiento. La fase 3 encara la implementación de
los módulos de tratamiento que se negociaron en la fase 2. La cantidad de sesiones de la fase 3 no es fija,
sino que se define según el buen juicio y depende del tiempo que sea necesario para alcanzar metas
específicas. El tratamiento puede ser más largo si exige la implementación de varios módulos (no obstante,
para los propósitos de la investigación, ningún paciente puede permanecer en CBI durante más de 20
sesiones en 4 meses). La fase 4 abarca la vigilancia y la mantención de las metas. Esta fase se usa para
renovar la motivación, evaluar si lo avanzado se mantiene, modificar los planes de tratamiento si es
necesario y preparar al cliente para el término. La fase 3 y la fase 4 pueden ocupar hasta 16 sesiones (si se
ocuparon 4 sesiones en las fases 1 y 2) repartidas a lo largo del tiempo establecido que quede hasta el
cierre del tratamiento con CBI.
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