pacdu - Sociedad Argentina de Urología
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PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA Y A DISTANCIA EN UROLOGIA Módulo 1 - Fascículo 2 - 2001 Anatomía quirúrgica y vías de acceso en urología Coordinador: Dr. Elías J. Fayad ■ ■ Director Dr. Jorge H. Schiappapietra Secretario Dr. Carlos A. Acosta Güemes Asesor Dr. Elías J. Fayad Músculos y aponeurosis de la cavidad abdómino-pelviana Incisiones en urología ANATOMIA QUIRURGICA Y VIAS DE ACCESO EN UROLOGIA. 2° fascículo Dres. ELIAS JORGE FAYAD‡ y MATIAS LOPEZ‡‡ ‡ Jefe Clínica Urológica. Antártida, Instituto de Emergentología Integral y ‡‡Residente de Urología. Antártida, Instituto de Emergentología Integral Este módulo sobre músculos y aponeurósis de la cavidad abdominopelviana (1) complementa al anterior módulo sobre anatomía del aparato genito-urinario, y además nos introduce a otro de los temas importantes como son las incisiones en urología, (2) donde nos ocuparemos de los aspectos básicos de las mismas y de aquellas que a nuestro entender son las más frecuentemente utilizadas en la práctica diaria. 1) MÚSCULOS Y APONEURÓSIS DE LA CAVIDAD ABDOMINO-PELVIANA La cavidad abdomino-pélvica está constituida por cuatro paredes: - Superior: formada por la cara inferior del diafragma - Inferior: formada por el diafragma pelviano, constituido por dos músculos, el elevador del ano y el isquiococcígeo y más superficialmente por el resto de la musculatura perineal. - Antero-lateral: formada por los músculos: el recto mayor del abdomen, el piramidal, el oblicuo mayor, el oblicuo menor y el músculo transverso - Posterior: formada por los músculos psoas mayor, psoas menor y cuadrado lumbar. Diafragma: (Fig. Nº 1 y 4 fascículo 1°) El diafragma es un músculo ancho, plano y delgado, que divide a la cavidad torácica de la cavidad abdominal, tiene la forma de una bóveda alargada transversalmente. Inervado por el nervio frénico, esta dividida en dos partes laterales, derecha e izquierda, por una escotadura que presenta frente a la columna vertebral y por una depresión de la parte media de la cúpula diafragmática. Se reconocen en el diafragma dos partes, una central, tendinosa llamada centro frénico, y otra periférica, carnosa, formada por haces musculares que se insertan en alrededor del orificio inferior del tórax. El centro frénico es una lamina tendinosa muy resistente, alargada transversalmente, escotada en su parte posterior y que ocupa la parte central del diafragma, tiene la forma de una hoja de trébol, cuyos tres foliolos se distinguen en anterior, derecho e izquierdo. En la unión del foliolo medio y foliolo anterior se encuentra el orificio de la vena cava inferior. La porción periférica o carnosa del diafragma se inserta en todo el contorno interno de la abertura inferior del tórax, es decir en la columna vertebral, en las costillas y en el esternón. La porción vertebral tiene dos partes una interna y otra externa. La interna o pilares del diafragma comprende las fibras de la porción vertebral que se insertan en los cuerpos vertebrales, el pilar derecho es mas largo y grueso y se inserta en la cara anterior del cuerpo de la segunda y tercera vértebras lumbares y en el disco intervertebral. El pilar izquierdo se inserta en el cuerpo de la segunda vértebra lumbar y en los discos intervertebrales próximos. Estos pilares tienen fibras que se entrecruzan entre ambos formando dos orificios el anterior es el orificio esofágico y el posterior el aórtico. La parte externa de la porción vertebral es una lamina muscular cuyas fibras se insertan en el arco del psoas, separado del pilar correspondiente por un intersticio que esta atravesado por el simpático y el esplacnico mayor. La porción costal se inserta en la cara interna de los seis últimos arcos costales, relacionadas con el músculo transverso y en tres arcos aponeuróticos que unen el vértice de la Xª con la XIª costilla, el vértice de la XIª a la XIIª y el vértice de la XIIª costilla a la cara anterior de la apófisis transversa de la primera lumbar, formando así el arco del cuadrados de los lomos. La porción esternal esta constituida por uno o dos fascículos musculares que se insertan en la cara posterior del apéndice xifoides. Periné. Diafragma pelviano (Fig. Nº 2 y 5 fascículo 1°) El periné o suelo pélvico es el conjunto de partes blandas que cierran a la excavación pélvica por debajo. El periné tiene forma de rombo, cuyos límites óseos son: - Límite anterior: pubis. - Límite posterior: sacrocóccix. - Límites laterales: ambos isquiones. Este rombo se puede dividir a su vez en dos triángulos trazando una línea imaginaria entre ambos isquiones: - Un triángulo anterior o urogenital. - Un triángulo posterior o anal. Por el anterior pasa la uretra y vagina en la mujer y sólo la uretra en el hombre. El triángulo posterior está atravesado por la porción perineal del recto. El perineo está constituido por planos músculo-aponeuróticos, intercalándose unos con otros. De superficial a profundo tenemos: 1º plano representado por la aponeurosis perineal superficial 2º plano representado por el plano muscular superficial 3º plano, formado por la fusión de dos planos, la aponeurosis perineal media y el plano muscular medio que está envuelto por la aponeurosis 4º plano representado por el plano muscular profundo 5º plano representado por la aponeurosis perineal profunda 1) Aponeurosis perineal superficial: Está situada en el perineo anterior o urogenital. Se extiende hacia delante hasta la fascia clitorídea, hacia atrás hasta el borde posterior del músculo transverso superficial y a los lados, hasta cada rama isquio-pubiana. En el hombre esta aponeurosis no llega hasta la sínfisis pubiana, ya que deja un orificio para dar paso a las formaciones eréctiles del pene así como sus elementos vasculares. La cara superficial de ésta aponeurosis está en relación con la piel y el tejido celular subcutáneo, y su cara profunda con los músculos del primer plano muscular. 2) Primer plano muscular o plano superficial: - Músculo transverso superficial: se extiende desde le núcleo fibroso del periné hasta la cara interna de ambas tuberosidades isquiáticas. Se relaciona por su cara superficial con la aponeurosis perineal superficial y por su cara profunda con la aponeurosis perineal media. - Músculo isquiocavernoso: (Fig.Nº5 fascículo 1°) se extiende desde ambas ramas isquio-pubianas a la raíz del pene. 1 - Músculo bulbocavernoso: en la mujer presenta dos fascículos: externo e interno. El externo es el bulbocavernoso propiamente dicho y se extiende desde el núcleo fibrosos del periné hasta la sínfisis pubiana. El interno se extiende desde el núcleo fibroso hasta la cara anterior de la vagina, rodeándola, por lo que se denomina músculo constrictor de la vagina.. En el hombre este músculo está constituido por un solo fascículo que es igual al fascículo externo de la mujer. - Esfínter externo del ano: (Fig.Nº7 fascículo 1°) se dispone en fascículos concéntricos alrededor del recto, en el periné posterior. Estos cuatro músculos contribuyen a formar el triángulo isquio-bulbar y la fosa isquiorrectal. 3) Plano perineal medio músculo-aponeurótico: En este plano encontramos dos músculos, uno de los cuales está envuelto por la aponeurosis perineal media (Fig.Nº5 fascículo 1°). - Músculo transverso profundo o músculo de Guthrie: se extiende desde el núcleo fibroso hasta ambas ramas isquio-pubianas, al igual que el transverso superficial. - Esfínter estriado de la uretra: se extiende desde la aponeurosis perineal media hasta el cuello de la vejiga. - Aponeurosis perineal media o diafragma urogenital: (Fig.Nº5 fascículo 1°) se extiende hacia delante hasta la sínfisis pubiana y hacia los lados hasta ambas ramas isquio-pubianas. Cuando llega al borde anterior del transverso profundo se divide en dos hojas (superior e inferior) que envuelven a este músculo. En el borde posterior del transverso profundo, ambas hojas se separan, dirigiéndose la superior hacia arriba y la inferior hacia abajo hasta la aponeurosis perineal superficial. De la hoja perineal superior se desprenden dos láminas: a) lámina preprostática o prostática b) lámina prostatopeitoneal de Denonvilliers: que se ubica en el fondo de saco prostatorrectal y se extiende de la aponeurosis perineal media al peritoneo. Esta aponeurosis está atravesada por la uretra y por todos los elementos vasculares del pene en el hombre. En la mujer está atravesada por la uretra, vagina y elementos vasculares del clítoris. 4) Tercer plano muscular o plano muscular profundo: (Fig.Nº2 y 5 fascículo 1°) - Elevador del ano: está constituido por dos fascículos: externo e interno. El externo tiene la principal función de esfínter y se extiende de la rama descendente y horizontal del pubis hasta el rafe anococcígeo, donde se cruza con las fibras del lado opuesto; el interno tiene la principal función de elevación del recto y se extiende desde las ramas horizontal y descendente del pubis hasta la cara anterior y lateral del recto donde se cruza con las fibras del otro lado. - Músculo isquiococcígeo: es un pequeño músculo que se encuentra por detrás del elevador del ano y se extiende desde la espina ciática y ligamento sacrociático mayor hasta el borde del cóccix. 5) Aponeurosis perineal profunda: Esta aponeurosis cubre a los músculos del tercer plano, extendiéndose más allá de sus límites. Esta aponeurosis presenta dos caras: una superior que forma el piso pelviano y es el límite inferior del espacio pelvi-rectal superior, comprendido entre esta aponeurosis y el peritoneo. La cara inferior cubre a los músculos del plano profundo, piramidal de la pelvis y obturador interno (Fig.Nº2 fascículo 1°). Músculos de la región antero-lateral del abdomen. (Fig. Nº6 fascículo 1° y 8a) - Músculo recto mayor del abdomen: Es un músculo poligástrico que se dirige en forma vertical desde la cara anterior de las costillas al pubis. Por arriba se inserta por medio de 2 tres lengüetas en los cartílagos costales 5, 6 y 7 y en el apéndice xifoides. Las fibras musculares orientadas de arriba abajo, forman un músculo que se estrecha a medida que desciende al pubis, luego de haber sido interrumpido de trecho en trecho por intersecciones aponeuróticas en número de tres o cuatro. Por abajo se inserta en el pubis por medio de un tendón. Este músculo es superficial. Está rodeado por una banda fibrosa muy resistente, sobre la que convergen por fuera, la aponeurosis de inserción de los tres músculos anchos: oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso. Por dentro, las fibras constitutivas de la vaina de los dos músculos rectos se reúnen y forman la línea blanca. Dentro de la vaina cursa la arteria epigástrica, rama de la arteria ilíaca externa que asciende al encuentro de las ramas terminales de la arteria mamaria interna, rama de la arteria subclavia, que llega al músculo por su cara supero-interna. Las dos arterias se anastomosan estableciendo una larga vía anastomótica en el recto mayor. - Músculo piramidal del abdomen: Es un músculo pequeño de forma triangular, inconstante, que se ubica por delante del recto mayor. Por arriba se inserta en la línea alba en un punto equidistante entre el ombligo y el pubis. Por abajo se inserta en la cara anterior del pubis por delante del recto mayor. Se ubica dentro de la vaina del recto mayor. Por delante se relaciona con la piel y el T.C.S (tejido celular subcutáneo). y por detrás, con el recto mayor. Los tres músculos anchos están ubicados de adentro a fuera de la siguiente manera: músculo oblicuo mayor, músculo oblicuo menor y músculo transverso (Fig.Nº6 fascículo 1°) - Músculo oblicuo mayor del abdomen: Se inserta por arriba en la cara externa y borde inferior de las siete últimas costillas, mediante digitaciones que se entrecruzan con las del serrato mayor. Las inserciones terminales se realizan mediante una lámina tendinosa: aponeurosis de inserción del oblicuo mayor, que se fija: a) Adelante en el borde externo de la vaina del recto y se adhiere firmemente a la del oblicuo menor. La aponeurosis de inserción del oblicuo mayor contribuye a formar la hoja anterior de la vaina del recto. En la línea media sus fibras terminan entrecruzándose con las fibras del músculo oblicuo mayor del lado opuesto y contribuyen a formar, la línea blanca. b) Abajo en el pubis, se distinguen tres cintillas que son los pilares del orificio interno o superficial del conducto inguinal. El pilar externo describe un trayecto helicoidal. Sus fibras se reflejan cada vez más y forman el ligamento de Gimbernat. Se inserta en la espina del pubis, en la cara anterior de la superficie angular del pubis, algunas fibras llegan a la aponeurosis del recto interno del muslo. El pilar interno o superior pasa delante de la vaina del recto. Se entrecruza en la línea media con el del lado opuesto; se inserta: en la vertiente antero-interna del pubis sobre la cara anterior de la superficie angular del pubis del lado opuesto. El ángulo de separación de ambos pilares delimita el orificio inguinal superficial. El pilar posterior o ligamento de Colles, se lo describe como formando parte del oblicuo mayor del lado opuesto. Está situado detrás del pilar interno que lo oculta en parte. También pasa delante de la vaina del recto mayor, cruza la línea media donde se entrecruza con el del lado opuesto para fijarse en el pubis y en la cresta pectínea, donde sus fibras se entremezclan con las del ligamento de Gimbernat del lado opuesto. c) Por fuera del pubis la inserción del oblicuo mayor constituye una cintilla fibrosa entre la espina ilíaca antero-superior y la espina del pubis: es la arcada femoral o arcada de Falopio. Corresponde al borde inferior del oblicuo mayor. d) Inserciones iliacas: en la mitad anterior del labio externo de la cres- ta ilíaca hacia la espina ilíaca anterior y superior. Es un músculo superficial y ocupa la parte antero-lateral del abdomen. Atrás está en contacto con el serrato mayor arriba, el dorsal ancho abajo, del que está separado por el triángulo de J.L.Petit cuya base corresponde a la cresta ilíaca. Por su cara profunda descansa sobre el músculo oblicuo menor. - Músculo oblicuo menor del abdomen: Subyacente al precedente. Se inserta por abajo en la cresta ilíaca y apófisis espinosas de las últimas vértebras lumbares, en la espina ilíaca antero-superior y en la arcada femoral, por detrás del oblicuo mayor. Las inserciones terminales se sitúan sobre una línea larga que se extiende de la XIIª costilla al pubis, pasando por la línea blanca. Los fascículos posteriores se fijan en el borde inferior y en la extremidad anterior de las cuatro ultimas costillas y en el 10º cartílago costal, los fascículos medios son los que dan origen a la aponeurosis anterior del músculo; llegan a la línea media por una lámina tendinosa ancha, la aponeurosis anterior del oblicuo menor; ésta se divide en dos hojas, una de las cuales pasa por delante y la otra por detrás del músculo recto mayor. La hoja posterior que pasa por detrás del recto mayor se fusiona con la aponeurosis anterior del transverso y terminan ambas en la línea blanca; la hoja anterior se fusiona con el oblicuo mayor y termina como la precedente. Abajo, en el tercio inferior del abdomen, la aponeurosis del oblicuo menor pasa enteramente por delante del recto mayor para llegar a la línea blanca. Las fibras más bajas se apartan de la arcada crural, pasan en puente sobre el cordón espermático. Se reúnen a las fibras del transverso formando el tendón conjunto que se inserta en el pubis. Fibras musculares se desprenden del borde inferior del oblicuo menor en cercanías de la espina ilíaca anterosuperior y de la arcada con dirección al testículo. Es el músculo cremáster externo que rodea al cordón perdiéndose hacia el testículo en forma de asa sobre la fibrosa del cordón, contribuyendo a formar la túnica eritroides. Está cubierto adelante por el oblicuo mayor, atrás por el dorsal ancho, formando el área del triángulo de Petit delimitado por los bordes de estos músculos. A su vez cubre al transverso. El borde posterior contribuye a formar el triángulo de Grynfelt. -Músculo transverso del abdomen. Subyacente a los dos precedentes. Se inserta por adelante y arriba, en la cara interna de las seis últimas costillas, mediante digitaciones que se entrecruzan con las del diafragma, atrás, en las apófisis transversas de las vértebras lumbares y en la cresta iliaca, por último, abajo, en el tercio externo de la arcada femoral. Las fibras musculares se dirigen transversalmente a la región anterior, donde se continúan con una lámina tendinosa, la aponeurosis anterior del transverso. El borde externo de esta lámina forma la línea semilunar de Spiegel. Las inserciones terminales se efectúan por medio de esta lámina fibrosa que pasa por detrás del recto mayor en sus dos tercios superiores y delante de él en su tercio inferior, para alcanzar la línea blanca. En cuanto a los fascículos inferiores, originados en la arcada y en la espina ilíaca anterosuperior, se dirigen abajo y adentro. Cuando se unen y se confunden con las fibras del oblicuo menor, forman el tendón conjunto. Es el músculo más profundo. Está cubierto por el oblicuo menor. Por detrás del borde posterior de éste, forma el área del espacio de Grynfelt, por la cual está en contacto con el dorsal ancho. Su aponeurosis está reforzada atrás por el ligamento lumbocostal de Henle. Por su cara profunda está en contacto con el peritoneo por intermedio del tejido celular subperitoneal y de la fascia transversalis adelante. Atrás, esta cara profunda responde a la región lumbar y a la celda renal. La inervación de los músculos de la pared abdominal es proporcionada por los seis últimos nervios intercostales y por los nervios abdominogenitales mayor y menor provenientes del plexo lumbar. El músculo recto mayor recibe nervios escalonados en toda su extenAnatomía Quirúrgica y Vías de Acceso en Urología sión que lo abordan por su cara posterior. Esta inervación, proveniente de los últimos seis nervios intercostales y del abdomino-genital mayor, adopta una disposición metamérica. Los cirujanos deben conocer esta disposición porque al abrir la pared abdominal deben respetar los nervios del recto mayor, las incisiones largas en el borde externo del músculo no son, pues, aconsejables. Los nervios de los músculos anchos son abordados por la cara profunda para los oblicuos mayor y menor: éste último está inervado por los dos últimos nervios intercostales y los abdomino-genitales mayor y menor, y por la cara superficial para el músculo transverso: su inervación motora se sitúa entre el plano del transverso y el del oblicuo menor. La incisión de los músculos anchos (cirugía abdominal o lumbar) tiene en cuenta la dirección general de los nervios motores, quedando paralelos a ésta, sea cual fuere la dirección de las fibras musculares. La vascularización tiene tres orígenes arteriales que aseguran la nutrición de los músculos abdominales: de las seis últimas arterias intercostales para la parte superior; de las arterias lumbares para la parte posterior; de la arteria epigástrica, anastomosada con la mamaria interna en el músculo recto mayor; accesoriamente recibe ramas de la circunfleja ilíaca profunda y superficial. En el ángulo carnoso del oblicuo mayor a un través de dedo de la espina ilíaca antero-superior, el oblicuo mayor recibe una arteria que el cirujano secciona en el curso de una apendicectomía cuando prolonga la incisión hacia fuera. Además existen círculos anastomóticos que unen esos tres orígenes entre sí que alcanzan abajo, al sistema de las arterias circunflejas ilíacas y de la iliolumbar. Las venas dispuestas como las arterias pueden establecer una vía anastomótica entre los sistemas cava superior e inferior. n n n n Aponeurosis del abdomen: Son láminas conjuntivas que cubren las dos caras de los diferentes músculos anchos. La aponeurosis profunda del transverso es la más notable. Se la denomina fascia transversalis. Se extiende sobre toda la cara profunda del músculo. En el tercio inferior, la fascia transversalis tapiza la cara posterior del músculo recto mayor, abandonada abajo por las hojas fibrosas que constituyen su vaina por debajo de la arcada de Douglas. Más afuera, la fascia transversalis, distinta del tejido celular subperitoneal, está reforzada por formaciones fibrosas: el ligamento de Henle, triangular, se dirige de arriba abajo y de adentro hacia fuera. Su borde interno sigue el borde externo del recto mayor, su base se apoya sobre el ligamento de Cooper; el ligamento de Hesselbach desciende oblicuamente afuera a partir del borde externo de la arcada de Douglas. Llega al orificio profundo del conducto inguinal al que contornea por dentro; el ligamento de Lytle bordea el orificio profundo del conducto inguinal por arriba, adentro y abajo. Situado por fuera del ligamento de Hesselbach, adhiere al músculo transverso; la cintilla iliopubiana de Thompson. A nivel del conducto inguinal, la fascia transversalis se introduce en su interior y forma una envoltura al cordón espermático, hasta el testículo. En el anillo crural pasa bajo la arcada crural acompañando a los vasos ilíacos hasta el cayado de la vena safena interna y forma el conducto de Swijasheninow, continuándose en el muslo con la vaina de los vasos femorales. Por dentro se inserta sobre la cresta pectínea y forma el septum crural que se extiende entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat. n n n n Aponeurosis de inserción: Son verdaderas láminas tendinosas posteriores y anteriores. Aponeurosis posteriores: Se disponen en cuatro planos de la superficie a la profundidad: (Fig.Nº6 fascículo 1°) 3 a) Aponeurosis lumbar: constituye el primer plano. Es la aponeurosis de inserción del oblicuo mayor, apoyada en la línea de las apófisis espinosas y extendida arriba y afuera siguiendo el eje del músculo. b) Aponeurosis del oblicuo menor: se confunde con la aponeurosis lumbar, entre la 5ª vértebra lumbar y la cresta ilíaca. c) Aponeurosis del transverso: se extiende entre la columna vertebral adentro, la XIª y XIIª costilla arriba y el cuarto posterior de la cresta ilíaca abajo. Única afuera, se divide en tres hojas en contacto con los músculos posteriores internos: la hoja anterior pasa delante del cuadrado lumbar; la hoja media, verdadera inserción del transverso, pasa detrás del cuadrado lumbar; la hoja posterior pasa detrás de la masa sacro-lumbar. d) Aponeurosis del psoas y del cuadrado lumbar: constituye el plano más profundo que cubre la parte antero-lateral de la región paravertebral. n n n Aponeurosis anteriores: Constituyen la vaina del recto mayor. Vaina del músculo recto mayor: Es una envoltura fibromuscular propia de cada una de los rectos mayores, cerrada adentro por el entrecruzamiento medio en la línea blanca. Se deben distinguir cuatro porciones: torácica: la pared anterior está formada por la aponeurosis del oblicuo mayor, reforzada por el fascículo abdominal del pectoral mayor. La pared posterior corresponde a la parte interna de los espacios intercondrales de la pared torácica; subcondral: el pectoral mayor ha desaparecido adelante, sólo queda la aponeurosis del oblicuo mayor. Atrás la vaina está cerrada por el músculo transverso, inserto a la altura de los cartílagos 7º, 8º y 9º. El oblicuo menor no participa aquí en la constitución de la hoja posterior de la vaina; abdominal: adelante, la aponeurosis del oblicuo mayor se fusiona con una hoja anterior proveniente del desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo menor. Atrás, la hoja posterior del oblicuo menor se une a la aponeurosis del transverso; inferior: a unos 15 cm por arriba del pubis las tres aponeurosis pasan todas por delante del músculo recto mayor. La parte posterior de la vaina está, por lo tanto, constituida solamente por la fascia transversalis que abandona a la aponeurosis anterior del transverso para pasar por detrás del recto mayor. El pasaje más o menos brusco de las tres láminas aponeuróticas por delante del músculo recto mayor está señalado por una línea curva, la arcada de Douglas. La arteria epigástrica pasa bajo está arcada y penetra así en la vaina fibrosa del músculo. La parte externa de la vaina de los rectos mayores está marcada por la llegada escalonada de los diversos pedículos vasculonerviosos del músculo. n n n n Trayecto inguinal Es un canal ubicado en la porción antero-interna de la pared anterolateral del abdomen. Sus límites son dependencia de los músculos anchos del abdomen. Está atravesado por diferentes elementos que difieren en el hombre y la mujer. Consideramos dos paredes, un piso o borde inferior, un techo o borde superior y dos orificios. - Pared anterior: formada por la aponeurosis del oblicuo mayor - Pared posterior: formada por la fascia transversalis, reforzada por los ligamentos de Henle y Hesselbach. La porción más interna está cerrada en parte por el tendón conjunto. - Piso: formado por el tercio medio de la arcada crural. - Techo: formado por el tendón conjunto. - Orificio superficial: está formado por tres expansiones aponeuróticas: los pilares del oblicuo mayor: 4 Pilar externo, forma el límite externo del orificio, pilar interno, forma el límite interno del orificio y el pilar posterior formando el límite posterior del orificio, pero viene de la aponeurosis del oblicuo mayor del lado opuesto. - Orificio profundo: sus límites son: Vasos epigástricos: forma el límite interno del orificio, la arcada crural forma el límite inferior del orificio, y el tendón conjunto forma el límite supero-externo del orificio. El contenido es diferente según el sexo. En el hombre, el conducto inguinal contiene al cordón espermático, y en la mujer, el ligamento redondo del útero, un cordón fibromuscular que discurre desde el cuerpo del útero hasta los tejidos subcutáneos del labio mayor. Algunos linfáticos del cuerpo del útero acompañan al ligamento redondo y finalizan en los ganglios linfáticos superficiales. En ambos sexos, el nervio abdomino-genital menor presenta una disposición profunda en relación con la aponeurosis del oblicuo mayor, cerca del arco crural. El nervio discurre en dirección medial en la pared anterior del conducto y sale a través del anillo inguinal externo. Por detrás, en el grupo muscular posterior, hay una serie de músculos que tienen importancia en la formación de la pared lumbar y poseen real participación durante las incisiones posteriores y lumbares, por lo que realizaremos una breve descripción de los mismos (Fig.Nº4 y 6). -Músculo cuadrado de los lomos: Es un músculo cuadrado y aplanado, extendido desde la cresta iliaca a la XIIª costilla y a la columna lumbar, esta por delante de los músculos espinales, separado de ellos por la aponeurosis de inserción del músculo transverso. Esta formado por tres tipos de haces, ilio-costales, ilio-transversos y haces costo-tranversos. Los dos primeros haces se insertan en la parte posterior de la cresta iliaca y en el ligamento ilio-lumbar. Se dirigen hacia arriba y adentro y terminan por medio de fibras carnosas y por una lamina tendinosa en el borde inferior de la XIIª costilla y en la apófisis transversa de las primeras vértebras lumbares. Los haces costo-transversos nacen de la XIIª costilla y se dirigen hacia las vértebras lumbares. -Músculo psoas-iliaco: Este músculo se compone de dos porciones: el psoas y el ilíaco. Psoas: es un músculo grueso que desciende de la columna lumbar hasta el trocánter menor. Se pueden distinguir en él dos partes: una principal y otra accesoria. La parte principal se inserta en los discos intervertebrales, en la cara lateral de la duodécima vértebra dorsal y de las cinco lumbares, en los arcos tendinosos que se extienden en la cara lateral de las vértebras lumbares, estas arcadas se unen entre sí los haces tendinosos, por los cuales se inserta directamente el músculo en los discos y en los cuerpos vertebrales, limitan con la vértebra correspondiente un orificio atravesado por los vasos lumbares y los ramos comunicantes del simpático. La parte accesoria es más profunda que la precedente. Nace de las apófisis transversa de las vértebras lumbares, por cinco lengüetas carnosas. Los haces que nacen de los cuerpos vertebrales y los que se insertan en las apófisis costiformes se unen en una masa común , excepto cerca de los cuerpos vertebrales donde estas dos categorías de haces están separadas por un intersticio celuloso por el cual pasan las ramas del plexo lumbar y la vena lumbar ascendente. El cuerpo, desciende a lo largo de la columna lumbar presentando su mayor anchura a nivel de la 5º vértebra lumbar. Luego bordea la parte interna de la fosa ilíaca y penetra en el muslo, pasando entre la aparte externa del arco crural y el canal que presenta el borde anterior del ilíaco, desde la espina iliaca antero-superior hasta la eminencia ilio-pectínea. Luego desciende hasta insertarse en el trocánter menor. Ilíaco: en forma de abanico, se extiende desde la fosa ilíaca cubierta por él hasta el trocánter menor. Nace por medio de fibras carnosas de casi toda la fosa ilíaca interna. Sus fibras descienden oblicuamente convergiendo y terminan en el lado externo del tendón del psoas o bien se insertan en el trocánter menor por un tendón distinto. - Psoas Menor: Es un músculo inconstante, carnoso por arriba y tendinoso por abajo, que desciende por delante del psoas, desde la 12º dorsal hasta la eminencia ilio-pectínea. - Músculo serrato mayor: Músculo ancho y radiado, que está aplicado contra la pared lateral del tórax. Se inserta en las nueve ó diez primeras costillas y va desde este punto al borde espinal del omoplato, formando tres fascículos más o menos independientes. La cara superficial está cubierta por los músculos pectorales, el subescapular y los vasos axilares. La cara profunda descansa sobre las costillas y los intercostales. El borde anterior está en relación con las costillas y el borde posterior con el omoplato. - Músculos intercostales: Son músculos anchos que, situados en un espacio intercostal (dos por cada espacio) revisten la forma de este espacio y se distinguen en intercostales internos y externos. Los intercostales externos están cubiertos por los músculos que se insertan en el tórax. Los intercostales internos están en relación con la pleura. Entre ellos se encuentra un espacio, que se atenúa de atrás adelante, y en el cual se alojan, en medio del tejido celular, la vena intercostal por arriba, el nervio por abajo y la arteria entre los dos. - Músculos supracostales: Están cubiertos por la masa muscular sacro-lumbar y cubren a los intercostales externos. - Músculos espinales (masa común): La masa común de los músculos espinales ocupa el canal sacro y el canal lumbar, se compone de una parte profunda y carnosa, cubierta por una lamina tendinosa muy gruesa, que representa el tendón de inserción de los músculos sacro-lumbar y dorsal largo. Se insertan en la espina ilíaca postero-superior y en la parte próxima de la cresta ilíaca, en la tuberosidad iliaca, en la cresta sacra y en la apófisis espinosa de las 3º o 4º últimas lumbares. Las fibras carnosas que continúan a los haces tendinosos se dirigen hacia arriba y se dividen por debajo de la XIIª costilla en dos porciones, una interna, el músculo dorsal largo y otra externa el músculo sacro-lumbar. - Músculo serrato menor posterior y superior: Este músculo delgado y cuadrilátero situado en la parte superior del dorso, se extiende desde la columna vertebral a las primeras costillas. 2) INCISIONES Antes de iniciar una operación urológica hay que conocer perfectamente el problema, así la táctica a utilizar permite la ejecución correcta de la intervención quirúrgica. Conozca perfectamente la anatomía y la función de los órganos que va a operar. El cirujano debe controlar completamente todo antes del inicio a una intervención; que el anestesista realizó la visita preoperatoria y el paciente está en condiciones de ser operado, tiene que constatar que el quirófano este en condiciones, que el instrumental sea el adecuado, que el personal sea capacitado, verificar el equipamiento que permita una excelente visibilidad, etc. Aplique una técnica quirúrgica delicada, efectúe una buena hemostasia, cierre los espacios muertos, establezca drenaje suficiente y respete la anatomía. Anude los puntos sólo para aproximar los tejidos, diseque y siga los planos naturales, evite la disección a ciegas con instrumentos o dedos. Actúe desde lo conocido hacia lo ignoto. Fulgure o ligue con precisión, solo los vasos afectados. Anatomía Quirúrgica y Vías de Acceso en Urología La buena técnica quirúrgica se reconoce por la ausencia de movimientos inútiles y tiempos perdidos. Deben trabajar mente, vista y manos con suavidad y al unísono. No se puede ser brusco en los movimientos ya que se lesionan indebidamente los tejidos y suele llamar al desastre. Las tácticas se aprenden en el quirófano, las obras de consulta solo ofrecen preceptos. La cirugía consiste en algo más que disecar, los buenos resultados se vuelven realidad cuando se presta atención a los detalles antes de la operación, durante la misma y una vez concluida. Hay que ser compulsivo con los detalles. La responsabilidad por el paciente prosigue durante la recuperación y la convalecencia. Los factores que influyen en la elección de una incisión son la naturaleza de la enfermedad, el estado general de paciente, las consideraciones anatómicas del enfermo y las preferencias del cirujano. La naturaleza de la enfermedad es importante ya que hay enfermos que pueden presentar patologías asociadas y una incisión anterior resulta más beneficiosa que una lateral o cuando hay que realizar operaciones sobres los grandes vasos el campo operatorio por vía anterior permite mejor accesibilidad para manipular los mismos. El estado general del paciente también influye en la elección de la vía , ya que si presenta alguna deformidad anatómica , por ejemplo sobre la columna vertebral, no permitiría o sería riesgoso colocar al enfermo en decúbito lateral. Las consideraciones anatómicas, los antecedentes de operaciones previas y el conocimiento de alguna alteración en la normal ubicación del órgano a intervenir, son esenciales para la selección de la incisión. El cirujano debe considerar, también, su propia capacidad y experiencia, la falta de familiaridad con una vía quirúrgica es uno de los principales factores que deben pesar en el momento de decidir una incisión ideal para el enfermo. ¨La mejor manera de prevenir hematomas, infecciones, evisceraciones o eventraciones es conociendo y respetando la anatomía quirúrgica, una buena hemostasia, no dejar espacios muertos y afrontar y suturar correctamente los planos musculares y aponeuróticos¨ Clasificación de las incisiones Subdiafragmáticas Subcostal Resección costal Intercostal Transdiafragmáticas Torácica Tóracoabdominal LATERALES Extra Pleural Trans Peritoneal Verticales POSTERIORES Oblicuas Extraperitoneales ANTERIORES Transperitoneales Verticales Horizontales Oblicuas Vía lateral Las vías laterales de acceso quirúrgico al riñón, a la glándula suprarrenal y/o a las vías excretoras superiores (Fig.Nº1) son las más tradicionales y más utilizadas, además de permitir un acceso directo al área subdiafragmática. Las variaciones de la vía lumbar clásica son innumera5 bles. Estas incisiones están relativamente libre de complicaciones y es posible solucionar la mayoría de las afecciones del retroperitoneo superior sin penetrar en la cavidad pleural o peritoneal, no obstante, si se lesionan, la reparación del defecto es fácil de lograr. Los grandes vasos y los pedículos renales son claramente expuestos y manipulados por estas vías, siempre que se realice una adecuada disección y movilización del peritoneo parietal posterior hacia la línea media, permitiendo acceder a ellos con facilidad y seguridad. Estas incisiones están indicadas en : tumores renales, suprarrenales y de la vía excretora (1er. tiempo), nefrectomías simples (por causas múltiples), exploraciones renales, nefrectomías parciales, extirpación de quistes renales, nefropexias, nefrostomías, nefrolitotomías, ureterolitotomía superior, plásticas de la unión pieloureteral, drenajes de colecciones renales y/ o pararrenales, cirugías múltiples. -Incisión intercostal (Fig.Nº8a) -de Fey, de Turner Warwick, I.M.A. etc: Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral flexionado. La incisión se extiende desde la línea áxilar posterior, en forma de S itálica, hasta el borde externo de la vaina de los rectos anteriores, sobre el IXº, Xº ó XIº espacio intercostal. En caso de necesitar mayor campo operatorio se puede extender hacia atrás hasta donde uno lo desee. Se seccionan los músculos antero-laterales del abdomen a electrobisturí preferentemente, respetando los planos anatómicos (músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso respectivamente) y realizando la hemostasia correspondiente. En la parte posterior de la incisión se secciona parcialmente el músculo dorsal ancho y más profundamente el músculo serrato menor posterior e inferior. En un plano más profundo, una vez identificado el espacio intercostal, se seccionan los músculos intercostales y las inserciones costales del diafragma, desde medial a lateral, realizando cortes cortos y acompañados de disección roma para evitar el fondo de saco pleural (Fig.Nº8b), en caso de ser necesario se continúa hasta el cuello de la costilla, ya que de esta manera permite que la misma pivote hacia abajo. La incisión puede prolongarse hacia delante seccionando la vaina de los rectos y el músculo recto anterior. El drenaje lumbar se extrae por contraabertura, sobre la línea áxilar media por debajo de la XIIª costilla. El cierre de la misma se realiza en monoplano. -Incisión subcostal (Fig.Nº8a): Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral flexionado. Se realiza una incisión por debajo y paralela a la XII costilla, se puede extender por detrás del ángulo costal hasta la vaina de los rectos. Se seccionan los músculos antero-laterales del abdomen, a electrobisturí, evitando el XIIº nervio intercostal. El tramo medio de la incisión se prolonga en sentido curvo o recto. La sección de los músculos doral ancho y del serrato menor posterior e inferior permiten llegar con más facilidad a la fascia lumbodorsal y penetrar al retroperitoneo (Fig.Nº8b). En caso de que la incisión resulte inadecuada se puede seccionar el ligamento costovertebral que fija la XIIª costilla. El drenaje lumbar se extrae por contraabertura, sobre la línea áxilar media. El cierre de la misma se realiza en monoplano. -Incisión intercostal con resección de la XIIª costilla: Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral flexionado, se realiza una incisión sobre la XII costilla desde el ángulo a su extremo, y habitualmente se continúa hasta la vaina del recto anterior. Se libera los filetes del músculo oblicuo mayor al borde de la costilla, los músculos intercostales se liberan y separan de hueso, evitando la lesión del paquete neurovascular subcostal que discurre a lo largo borde inferior de la costilla. Se corta la costilla en su extremo posterior y se termina de liberar de las inserciones musculares con disección roma. Posteriormente se completa la incisión en sentido ventral seccionando los músculos antero-laterales del abdomen, como en las incisiones anteriores, evitando al peritoneo. El drenaje lumbar se extrae por contraabertura, sobre la línea axilar media. 6 El cierre de la misma se realiza en monoplano. -Incisión con colgajo dorso-lumbar (de Nagamatsu) Fig.Nº8c: Los esfuerzos para aumentar la exposición del riñón, mediante la resección total o parcial de diversas costillas, han sido numerosos y variados. El colgajo dorsolumbar es la más utilizada actualmente. Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral habitual, se realiza una incisión vertical desde el IXº o Xº espacio intercostal en dirección caudal, paralelamente al borde lateral de los músculos sacro-espinales, justo hasta el borde superior del ángulo de la XIIª costilla. En este punto la incisión se curva en sentido medial para permitir la extensión a lo largo de la XII costilla tan lejos como sea preciso para conseguir la exposición adecuada. Se seccionan los músculos dorsal ancho y serrato menor posterior e inferior para exponer los segmentos posteriores de la XIIª, XIª y Xª costillas. Se realiza la resección subperióstica de las costillas justo medialmente a sus ángulos. La inserción posterior del diafragma se incide por debajo de la pleura, lo que permite una fácil retracción de la parrilla torácica hacia la cúpula diafragmática. La porción medial de la incisión es similar al resto de la incisiones lumbares. El drenaje lumbar se extrae por el contraabertura por debajo de la XIIª costilla. El cierre se consigue aproximando los planos musculares y faciales con puntos sueltos; en caso de haber seccionado el ligamento costovertebral y el ligamento arqueado del diafragma es deseable aproximarlos. -Incisión tóraco-abdominal (Fig.Nº8a): Muy utilizada en la Segunda Guerra Mundial, en la actualidad es poco empleada . Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral modificada. Habitualmente se eligen la IXª, Xª o XIª costillas para la resección subperióstica , aunque puede utilizarse cualquier otra costilla o espacio intercostal. La incisión se extiende hacia el abdomen en sentido caudal o medial. Se penetra en la pleura a través del lecho costal, separando las costillas con separador costal. Se seccional el diafragma, evitando el nervio frénico; una vez en la cavidad peritoneal, el hígado o el bazo se retraen fácilmente hacia arriba exponiendo el retroperitoneo. En el cierre de la herida se aproxima el diafragma con puntos no reabsorbibles. La pleura y la pared muscular se cierran con puntos sueltos, previa colocación de un drenaje pleural por contraabertura. Vía posterior Probablemente sea la vía posterior (Fig.Nº9) una técnica simple y expeditiva, no provoca un gran traumatismo muscular ni manipulación de las vísceras intraperitoneales, con escasa morbilidad y con posibilidad de realizarla en forma bilateral, popularizada por Young hace mas de 3 décadas, han sufrido desde entonces una serie de modificaciones y mejoras. Permite una excelente exposición de las glándulas suprarrenales, la pelvis renal y el uréter superior. Posee algunas desventajas como la posición de decúbito prono, que puede entorpecer la respiración y plantear dificultades anestésicas, el campo operatorio es relativamente pequeño y no permite explorar la cavidad abdominal. Estas incisiones estan indicadas en: tumores suprarrenales pequeños, nefrolitotomías, ureterolitotomía superior, nefrostomías, plásticas de la unión pieloureteral. -Incisión posterior en palo hockey (de Young): Se coloca al enfermo en decúbito ventral -o también en decúbito lateral- con los miembros superiores abrazando la almohada y elevando la región lumbar con un globo inflable colocado debajo de los flancos, se flexiona la mesa hasta adquirir una posición de navaja modificada, angulada en 35º aproximadamente (Fig.Nº9). Se prepara el campo operatorio, tórax y región lumbar, la incisión comienza en el ángulo costovertebral de la XIª o XIIª costilla, 2 a 3 traveses de dedo, lateralmente con respecto de la columna vertebral. El componente vertical de la incisión se extiende hacia abajo y luego lateralmente, de tal forma que su porción terminal sea paralela a la XIIª costilla. Se seccionan los músculos superficiales y se incide la fascia dorso lumbar superficial y se reclinan medialmente los músculos de la gotera vertebral, posteriormente se secciona la lámina media de la fascia dorsolumbar, se visualiza el músculo cuadrado lumbar, el cual se puede seccionar o separarlo en sentido medial para llegar de esta manera a la fascia de Gerota (Fig.Nº6 fascículo 1°). Previo drenaje retroperitoneal el cierre se realiza aproximando el músculo cuadrado lumbar a la lámina media de la fascia dorso lumbar (aponeurosis posterior del músculo transverso) y los músculos de la gotera vertebral al músculo dorsal ancho. -Incisión posterior vertical: Se coloca al enfermo en decúbito ventral, con los miembros superiores abrazando la almohada y elevando la región lumbar con un globo inflable colocado debajo de los flancos, se flexiona la mesa hasta adquirir una posición de navaja modificada, ángulada en 35º aproximadamente(Fig.Nº9). Se prepara el campo operatorio, tórax y región lumbar, la incisión comienza en el ángulo costovertebral de la XIª o XIIª costilla, 2 a 3 traveses de dedo, lateralmente con respecto de la columna vertebral, sobre el borde externo de la masa muscular espinal, la incisión se extiende hacia abajo hasta la cresta iliaca, a veces es necesario resecar 3-4 cm de la XIIª costilla (en forma subperiostica) evitando lesionar la pleura, la cual se libera en sentido cefálico. Se incide la fascia dorso lumbar superficial y se reclinan medialmente los músculos de la gotera vertebral, posteriormente se secciona la lámina media de la fascia dorso lumbar, se visualiza el músculo cuadrado lumbar , el cual se puede seccionar o separarlo en sentido medial para llegar de esta manera a la fascia de Gerota. Previo drenaje retroperitoneal el cierre se realiza aproximando el músculo cuadrado lumbar a la lámina media de la fascia dorso lumbar (aponeurosis posterior del músculo transverso) y los músculos de la gotera vertebral al músculo dorsal ancho. -Incisión posterior oblicua: Se coloca al enfermo en decúbito ventral, con los miembros superiores abrazando la almohada y elevando la región lumbar con un globo inflable colocado debajo de los flancos, se flexiona la mesa hasta adquirir una posición de navaja modificada, angulada en 35º aproximadamente (Fig.Nº9). Se prepara el campo operatorio, tórax y región lumbar, la incisión comienza en el ángulo costovertebral de la XIª o XIIª costilla, 2 a 3 traveses de dedo, lateralmente con respecto de la columna vertebral, sobre el borde externo de la masa muscular espinal, se extiende hacia abajo, más lateralmente que la incisión posterior vertical, hasta la cresta iliaca, luego de la piel se inciden los músculos dorsal ancho y el serrato menor posterior e inferior hasta la fascia dorso lumbar superficial, se reclinan medialmente los músculos de la gotera vertebral, se secciona la lámina media de la fascia dorso lumbar y posteriormente se reclina medialmente o secciona el músculo cuadrado lumbar para llegar de esta manera a la fascia de Gerota. Previo drenaje retroperitoneal el cierre se realiza aproximando el músculo cuadrado lumbar a la lámina media de la fascia dorso lumbar (aponeurosis posterior del músculo transverso) y los músculos de la gotera vertebral al músculo dorsal ancho. Vía anterior Esta vía proporciona algunas ventajas, como explorar la cavidad peritoneal y la retroperitoneal al mismo tiempo, la posición del paciente es más simple. La desventajas son que es una exposición quirúrgica del retroperitoneo es más lenta y lleva más tiempo, la recuperación postoperatoria es más prolongada debido al íleo consiguiente. Las vías extraperitoneales, para patologías urológicas, son más simples y ofrecen resultados similares con menor morbilidad. Estas incisiones están indicadas en: tumores renales, tumores renales con compromiso vascular, tumores suprarrenales, tumores de la vía excretora, nefrectomía simple (por causas múltiples), exploraciones renales, nefrectomía parcial, extirpación de quistes renales, nefropexia, nefrostomía, nefrolitotomía, malformaciones reno-ureterales, Anatomía Quirúrgica y Vías de Acceso en Urología ureterolitotomía superior, media o inferior, ureterolísis, ureterectomía, plásticas de la unión pieloureteral, drenajes de colecciones renales y/o pararrenales, linfadenectomías, cistolitectomías, reimplantes ureterovesicales, cistectomía parcial o radical, derivaciones urinarias, fístulas urinarias, adenomectomía prostática, prostatectomía radical, cirugías múltiples. -Incisión anterior mediana supra-infraumbilical: Paciente en posición supina, elevando suavemente la zona quirúrgica, colocando un rollo inflable por debajo del lado de la lesión. Preparación del campo operatorio, desde los muslos hasta la parte superior de la cavidad torácica. Se efectúa una incisión en la línea media (Fig.Nº10a) desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis pubiana, se puede realizar hasta sobrepasar la cicatriz umbilical, y en caso de necesitar se la completa hasta el pubis. Se incide el T.C.S. (tejido celular subcutáneo) y luego la línea blanca y la vaina de los rectos, liberando ambos bordes de los músculos rectos anteriores. Posteriormente, conjuntamente con el ayudante se levanta ligeramente el peritoneo, evitando pinzar el intestino, y a bisturí se realiza un ojal, con lo que entrará aire en la cavidad y caerá el intestino hacia el fondo. Se toma con pinzas los bordes del mismo y se lo abre en ambas direcciones a tijera curva. Previo drenaje por contraabertura, el cierre se realiza en monoplano, con monofilamento 0 o 1, o catgut cromado 1, en forma continua o por puntos separados; también es posible el cierre por planos, aproximando primero el peritoneo, en un segundo plano los músculos rectos y posteriormente la aponeurosis con monofilamento o catgut cromado. -Incisión anterior mediana infraumbilical: Paciente en posición supina, elevando suavemente la zona quirúrgica, colocando un rollo inflable por debajo del lado de la lesión. Preparación del campo operatorio, desde los muslos hasta la cavidad torácica. Se efectúa una incisión por debajo de la cicatriz umbilical (Fig.Nº10b) hasta la sínfisis del pubis. Se incide el T.C.S. y luego la línea blanca y la vaina de los rectos, liberando ambos bordes de los músculos rectos anteriores. En caso de realizar una incisión extaperitoneal, se repliega el mismo hacia arriba con disección roma, en caso contrario, con el ayudante se levanta ligeramente el peritoneo, evitando pinzar el intestino, y a bisturí se realiza un ojal, con lo que entrará aire en la cavidad y caerá el intestino hacia el fondo. Se toma con pinzas los bordes del mismo y se lo abre en ambas direcciones a tijera curva. Previo drenaje por contraabertura, el cierre se realiza en monoplano, con monofilamento 0 o 1, o catgut cromado 1, en forma continua o por puntos separados; también es posible el cierre por planos, aproximando primero el peritoneo, en un segundo plano los músculos rectos y posteriormente la aponeurosis con monofilamento o catgut cromado. -Incisión paramediana pararectal externa supra-infraumbilical: Paciente en posición supina, elevando suavemente la zona quirúrgica, colocando un rollo inflable por debajo del lado de la lesión. Preparación del campo operatorio, desde los muslos hasta el tercio medio la cavidad torácica. Se efectúa una incisión a 3-4 cm de la línea media (Fig.Nº10c) desde el apéndice xifoides hasta debajo del ombligo o la sínfisis del pubis. Se incide el T.C.S. y luego la vaina del músculo recto sobre el borde externo (1 cm) de la misma, se despega, a pinza y tijera, la vaina de la cara anterior del músculo recto anterior. Se libera el borde externo del músculo recto, con disección roma, comenzando por el extremo inferior y medio, para luego continuar con la parte superior, seccionando la hoja posterior de la vaina, comenzando por la arcada de Douglas. Prolija hemostasia, principalmente los vasos del borde externo del músculo recto. Posteriormente, conjuntamente con el ayudante se levanta ligeramente el peritoneo, evitando pinzar el intestino, y a bisturí se realiza un ojal, con lo que 7 entrará aire en la cavidad y caerá el intestino hacia el fondo. Se toma con pinzas los bordes del mísmo y se lo abre en ambas direcciones a tijera curva. En caso de realizar una cirugía extraperitoneal, se separa el peritoneo parietal de la cara profunda del músculo transverso, comenzando del extremo inferior de la incisión. Se reclina el peritoneo hacia la línea media. Previo drenaje por contraabertura, el cierre se realiza en monoplano, con monofilamento 0 o 1, o catgut cromado 1, en forma continua o por puntos separados; también es posible el cierre por planos, aproximando primero el peritoneo, el segundo plano los músculos rectos a la cara profunda de la vaina y posteriormente los bordes de la vaina con monofilamento o catgut cromado. -Incisión paramediana pararectal externa infraumbilical: Paciente en posición supina, elevando suavemente la zona quirúrgica, colocando un rollo inflable por debajo del lado de la lesión, con leve Trendelenburg. Preparación del campo operatorio, desde los muslos hasta la cavidad torácica. Se efectúa una incisión oblicua a partir del pubis, hasta el nivel del ombligo (Fig.Nº10c) paralela al borde externo del músculo recto. Se incide el T.C.S.con ligadura y sección del paquete subcutáneo abdominal. Sección de la vaina del músculo recto sobre el borde externo, a 1 cm por dentro de la misma, se despega, a pinza y tijera, la vaina de la cara anterior del músculo recto anterior. Se libera el borde externo del músculo recto, con disección roma, comenzando por el extremo inferior de la herida, realizando una cuidadosa hemostasia de los vasos con ligadura y sección del paquete epigástrico. Con disección digital se separa el peritoneo parietal hacia la línea media, liberando la grasa del Bogros desde el pubis hasta la arcada de Douglas, la cual es seccionada al igual que la hoja posterior de la vaina hasta completar la incisión. Drenaje por contraabertura y cierre por planos. Con catgut simple y puntos separados se aproxima el borde externo del recto anterior a la cara profunda de la vaina, posteriormente se cierran los bordes de la vaina , en monoplano o en dos planos, con catgut crómico. El cierre, en caso de una hernioplastia, comienza con el descenso del oblicuo menor y transverso a la cintilla de A. Thompson, luego se continua con la aproximación de los bordes del oblicuo mayor. El T.C.S. se cierra con catgut simple, tratando de cubrir y proteger al cordón espermático. -Incisión transversa anterior (en galón o de Chevron) Esta incisión nos permite explorar el retroperitoneo de ambos lados. Paciente en posición supina, hiperextendida. Preparación del campo operatorio, desde los muslos hasta en extremo superior de la cavidad torácica. Se efectúa una incisión que empieza en la punta de la XIª costilla, y prosiga en sentido medial y cefálico a dos dedos por debajo del borde costal hasta llegar justamente por debajo del apéndice xifoides y a continuación prosiga hacia abajo hasta la punta de la XIª costilla opuesta (Fig.Nº10e). Se incide el T.C.S. y la vaina del recto anterior en ambos lados. Luego, colocando un dedo por debajo del músculo recto anterior y con electrobisturi se los secciona a ambos, ligando la arteria epigástrica. Posteriormente, se seccionan las facias y las fibras musculares de los músculos oblicuo mayor y el menor. Con disección roma se separan las fibras del músculo transverso, y comenzando en un extremo, sobre el surco formado por dos dedos, se completa la sección de la hoja posterior de la vaina de los rectos y del peritoneo hasta el otro extremo de la incisión. Se corta entre pinzas, el ligamento redondo del hígado y se ligan cada uno de los extremos. Se coloca la mesa en flexión. Drenaje por contraabertura y aproximación de los extremos del ligamento redondo. La pared se cierra en tres planos con catgut crómico 1 o monofilamento 0 o 1, el primero tomando el peritoneo, fascia transversalis y hoja posterior de la vaina de los rectos, el segundo engloba los músculos oblicuos y recto anterior y el tercero solamente la hoja anterior de la vaina de los rectos. -Incisión de Gibson: Paciente en posición supina, elevando suavemente la zona quirúrgica, colocando un rollo inflable por debajo del lado de la lesión, con leve Trendelenburg. Preparación del campo operatorio, desde los muslos hasta la cavidad torácica. Se efectúa una incisión en palo de hockey, que se extienda desde 2-3 cm de la espina ilíaca antero-superior, y que corra a 2-3 cm por encima del repliegue inguinal, hasta el borde externo del músculo recto homolateral (Fig.Nº10d). Se incide el T.C.S. y el músculo oblicuo mayor, en dirección de sus fibras. Sección de los músculos oblicuo menor y transverso, en dirección de sus fibras. Con disección digital se separa la fascia transversalis y el peritoneo hacia la línea media. Drenaje por contraabertura y cierre por planos. Con catgut simple se cierran las fibras musculares profundas y con catgut crómico las fibras del oblicuo mayor. -Incisión subcostal anterior: Paciente en posición oblicua supina, hiperextendida, con las regiones glúteas planas y los hombros elevados en 30-40 grados. Se efectúa una incisión en la línea media por delante, a un tercio de la distancia entre el apéndice xifoides y el ombligo, se termina la misma a nivel de la punta de la XIª costilla, cerca de la línea axilar anterior (Fig.Nº10f). Se incide T.C.S. y luego la hoja anterior de la vaina de los rectos y el músculo oblicuo mayor, luego el músculo recto anterior, controlando y ligando la arteria epigástrica. Se separan o seccionan las fibras del los músculos oblicuo menor y transverso, comenzando por atrás donde el peritoneo es menos adherente. Se abre la fascia transversalis y el peritoneo. Para lograr mayor exposición se puede seccionar una parte de la vaina del músculo recto contralateral. Se coloca la mesa en flexión. Drenaje por contraabertura. La pared se cierra en tres planos con catgut crómico 1 o monofilamento 0 o 1, el primero tomando el peritoneo, fascia transversalis y hoja posterior de la vaina de los rectos, el segundo engloba los músculos oblicuos y recto anterior y el tercero solamente la hoja anterior de la vaina de los rectos. -Incisión Inguinal: Paciente en posición supina. Preparación del campo operatorio, desde las rodillas hasta el abdomen superior. Se efectúa una incisión oblicua, sobre el pliegue inguinal -pliegue cutáneo inferior- (Fig.Nº10d‘). Se inciden el T.C.S. y la fascia de Scarpa, exponiendo el anillo inguinal externo. Hay que poner cuidado en no lesionar testículos ectópicos situados en el pliegue de Denis Browne. Luego se incide la aponeurosis del oblicuo mayor, en la dirección de sus fibras liberando el cordón espermático hasta el anillo inguinal externo. Posteriormente se disecan los músculos oblicuo menor y transverso (tendón conjunto) lo que permite exponer claramente la fascia transversalis. -Incisión abdominal transversa baja (Pfannenstiel) Paciente en posición supina, hiperextendida. Preparación del campo operatorio, desde los muslos hasta la cavidad torácica. Se efectúa una incisión semilunar simétrica, de concavidad superior, a un través de dedo por arriba del pubis, sobrepasando (3 a 4 cm) ambos bordes externos de los rectos anteriores (Fig.Nº10g). Se incide el T.C.S. y luego la vaina de los rectos anteriores y 3 a 4 cm. de los músculos oblicuos mayor y menor, evitando los vasos epigástricos. Se toman con pinzas el borde superior de la vaina y se libera de la cara anterior de los rectos anteriores, en forma amplia, de la misma manera se libera el borde inferior de la vaina, aunque unos pocos centímetros. Se separan ambos 8 músculos rectos en la línea media. Drenaje por contraabertura. Aproximación de ambos rectos con catgut simple. Cierre de la vaina y músculos oblicuos con puntos separados de catgut crómico 1 o monofilamento 0 o 1. -Incisiones escrotales: Luego de una anestesia adecuada (general, espinal o local), de preparar la piel y el campo operatorio, previa colocación de una sonda vesical en caso de necesidad, se realiza una incisión escrotal antero-externa transversal, oblicua o vertical- mientras el ayudante mantiene al testículo presionado e inmovilizado contra la piel, entre los vasos sanguíneos superficiales visibles, del tamaño necesario, según la patología a tratar (Fig.11). Se profundiza la incisión a través del dartos y de los planos cremastéricos hasta alcanzar la túnica vaginal del testículo. Se debe realizar una cuidadosa y prolija hemostasia. El drenaje quirúrgico por contraabertura no siempre es necesario. El cierre se puede realizar en 1 o 2 planos con catgut simple con posterior vendaje compresivo. Estas incisiones están indicadas en drenajes escrotales, hidroceles, traumatismos testiculares, orquiectomías simples, biopsas testiculares, epididimectomías, quistes de cordón o epididimarios, etc. -Incisiones perineales: Luego de una anestesia adecuada (general, espinal o local), se coloca al paciente en posición de litotomía y de preparar la piel y el campo operatorio, previa colocación de una sonda vesical en caso de necesidad, se pueden realizar en el periné incisiones verticales, transversas, en forma de U o U invertida, en forma de V o V invertida, etc (Fig.12). Es utilizada principalmente para la cirugía uretral o la prostatectomía radical. Se efectúa una incisión en piel y el T.C.S, luego se incide la fascia de Colles y se expone el músculo bulocavernoso. Se lo secciona en la línea media para llegar al bulbo de la uretra y realizar la plastia necesaria. Se realiza una meticulosa hemostasia y se puede colocar una lámina Anatomía Quirúrgica y Vías de Acceso en Urología de drenaje. Cierre por planos con monofilamento 0 o 00. -Incisiones vaginales: Luego de una anestesia adecuada (general, espinal o local), se coloca al paciente en posición de litotomía y de preparar la piel y el campo operatorio, previa colocación de una sonda vesical en caso de necesidad, se puede realizar sobre la pared vaginal una incisión vertical media o lateral, en forma de U o U invertida (Fig.Nº13). Se coloca un espéculo vaginal posterior y se fijan los labios lateralmente. Se puede inyectar 5 a 10 cc de solución fisiológica bajo la pared vaginal antes de realizar la incisión. Se diseca a punta de tijera la pared vaginal, liberando el colgajo o en sentido lateral (según cirugía a efectuar). Se incide la fascia parauretral, y en dirección al pubis se continúa con la disección hasta encontrar la fascia endopélvica. Digitalmente se completa la disección movilizando la uretra. En caso de que se trate de una fístula vésico-vaginal, luego de liberar la pared vaginal, se reseca el orificio vaginal de la fístula, separando la pared vaginal de la vesical, las cuales son cerradas por planos con monofilamentos, pata finalizar se cierra la pared vaginal, con catgut, sepultando los planos anteriores. BIBLIOGRAFÍA 1. Anatomía Humana. Latarjet-Ruiz Liard 2. Anatomía descriptiva, topográfica y funcional. Alain BouchetJacques Cuilleret 3. Anatomía Humana. Rouviere 4. Anatomía Topográfica. L. Testut-O. Jacob 5. Campbell Urología. Walsh-Retik-Stamey-Vaughan 6. Operative Urology. F. Marshall MD 7. Campbell‘s Urology. Walsh-Retik-Stamey-Vaughan 8. Atlas de Cirugía Urológica. F. Hinman 9. Cirugía Urológica Reconstructiva. J.A. Libertino-L. Zinman 9 10 Anatomía Quirúrgica y Vías de Acceso en Urología 11 12 Anatomía Quirúrgica y Vías de Acceso en Urología 13 Preguntas de Evaluación El presente fascículo contiene el cuestionario de preguntas correspondientes al MODULO I: ANATOMIA QUIRURGICA Y VIAS DE ACCESO EN UROLOGIA. El médico deberá registrar en él las respuestas elegidas y remitir la hoja por correo o fax al Comité de Educación Médica Continua, Sociedad Argentina de Urología, Pasaje de la Cárcova 3526, (1172) Buenos Aires. Tel./fax : 4963-8521/4336/4337. El requisito para aprobar el módulo consistirá en contestar correctamente por lo menos el 75% del total de las preguntas, para ello tendrá un máximo de 60 días a partir del momento en que recibió el fascículo. Luego de ese lapso en uno de los próximos fascículos figurarán las respuestas correctas, de esta manera el médico podrá realizar su autoevaluación e ir comprobando los resultados de su aprendizaje. Cualquier consulta y/o aclaración en relación con las preguntas, dirigirse a la dirección indicada previamente. 1.- El retroperitoneo es dividido topográficamente en: a) .......... Superior e inferior b) .......... Superficial y profundo 5.- ¿Cuál de las siguientes vías de acceso es útil para abordar un tumor suprarrenal de 3,5 cm.? a) .......... Incisión mediana, supra- infraumbilical c) .......... Lateral y medio b) .......... Incisión intercostal extraperitoneal y extrapleural entre X y XI+ costilla d) .......... Todas las respuestas son correctas c) .......... Incisión posterior vertical 2.- La región pelviana está dividida en pelvis mayor y menor, este límite está dado por: a) .......... La eminencia ileo -pectínea b) .......... El estrecho superior de la Pelvis c) .......... La cresta ilíaca d) .......... Ninguna respuesta es correcta 3.- La glándula suprarrenal derecha es irrigada por: a) .......... Un pedículo superior dependiente de la diafragmática inferior y otro inferior, colateral de la aorta b) .......... Un pedículo superior dependiente de la diafragmática inferior, uno medio colateral de la aorta y otro inferior dependiente de la arteria renal o de la aorta c) .......... Un pedículo único dependiente de la arteria renal d) .......... Todas las respuestas son correctas 6.- Indique en cuantas porciones topográficas está dividida la uretra masculina (................................................................................................) 7.- ¿A qué corresponden los siguientes límites anatómicos? Hacia abajo el piso pelviano, lateralmente las láminas sacrorrectogenitopubianas, por delante la aponeurosis umbilicoprevesical, por detrás la aponeurosis prostatoperitoneal y por arriba el peritoneo a) .......... Celda vesical b) .......... Celda prostática c) .......... Espacio de Retzius d) .......... Todas las respuestas son correctas d) .......... Ninguna respuesta es correcta 4.- ¿A qué región anatómica pertenece el músculo elevador del ano? a) .......... Es un músculo de la región perineal y forma parte del piso pélvico b) .......... Es uno de los músculos que cubre la fosa ilíaca interna c) .......... Es uno de los elementos musculares que cierran el agujero obturador d) .......... Ninguna respuesta es correcta Apellido y Nombre: .................................................................................. N°. inscripto: ................................. Dirección: ................................................................................................ Código: ........................................ Ciudad: .............................................................. Provincia: .......................................................................... Tel. ó fax: ............................................................ E-mail: ..............................................................................
