infecciones transmisibles bioseguridad y etica
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Dr. Eduardo J. Chauca Edwards Guía para el Odontólogo General sobre INFECCIONES TRANSMISIBLES BIOSEGURIDAD Y ETICA en la práctica odontológica. Colegio Odontológico del Perú 2004 Dr. Eduardo J. Chauca Edwards Guía para el Odontólogo General sobre INFECCIONES TRANSMISIBLES, BIOSEGURIDAD Y ETICA en la práctica odontológica. Colegio Odontológico del Perú 2004 Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Guía para el Odontólogo General sobre Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Dr. Eduardo J. Chauca Edwards 2004 Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 2- Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica CONTENIDO GENERAL INTRODUCCION CAPITULO UNO: Información Básica sobre el VIH/SIDA Epidemiología y Distribución geográfica del VIH/SIDA. Historia natural de la infección por el VIH. Manifestaciones clínicas sistémicas del VIH/SIDA. CAPITULO DOS: Infecciones Orales del VIH/SIDA Clasificación de las lesiones orales asociadas al VIH/SIDA. Infecciones micóticas y bacterianas. Infecciones virales y neoplasias. Disturbios neurológicos y lesiones de etiología desconocida. CAPITULO TRES: Infecciones Transmisibles en la Consulta Dental Hepatitis B y Hepatitis C. Tuberculosis. Parotiditis. Herpes simple. Sarampión. CAPITULO CUATRO: Bioseguridad en Odontología Aspectos generales. Precauciones universales. Exposición accidental. CAPITULO CINCO: Etica en Odontología REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 3- Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica INTRODUCCION El temor de los odontólogos a tratar a pacientes con VIH/SIDA se ha enfocado hacia los que presentan la enfermedad ya establecida; no obstante, los individuos aparentemente sanos con anticuerpos al VIH son también potencialmente capaces de infectar a otras personas. Debe enfatizarse que hay varios factores que determinan la naturaleza y extensión de los procedimientos de control de la infección en la práctica odontológica. No hay manera de establecer si una persona tiene la infección por el VIH o por otros agentes como Hepatitis B, Micobacterium tuberculosis o Treponema pallidum entre otros. Por lo tanto, deben tomarse medidas adecuadas de rutina para todos los pacientes así como todos los procedimientos para prevenir la transmisión de agentes infecciosos. El mejoramiento e intensificación de las normas de asepsiaantisepsia protegen al odontólogo, al personal auxiliar y a los pacientes; brindan tranquilidad y seguridad a los pacientes ante las actuales perspectivas de contagio por medio del instrumental dental; e imprime una imagen de seriedad y prestigio en el profesional. Cabe resaltar que la labor del odontólogo no es solamente asistencial; su aporte en la educación para la prevención y el control de las infecciones orales es bien importante, debiendo aplicar medidas educativas sobre higiene y procedimientos locales de desfocalización (lavados o irrigaciones, destartrajes, alisados radiculares, terapia pulpar, exodoncias y otros), todo lo cual debe apuntar hacia un alivio de la condición oral. De una u otra manera, el odontólogo debe proyectar sus conocimientos sobre SIDA y otras afecciones a sus pacientes, personal auxiliar y base comunitaria cuando le sea solicitado, empleando metodología y lenguaje apropiados a fin de ser comprendido claramente. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 4- Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica El VIH, a diferencia de otros agentes infecciosos, solo se transmite de una persona a otra por contacto directo con sangre o secreciones infectadas. Vale decir, el contacto con sangre o sus derivados, semen, secreciones vaginales, líquido amniótico o líquido cefalorraquídeo. El virus se encuentra en toda secreción y excreción humana. La saliva es una de ellas. Sin embargo, se necesita una fuerte concentración de virus en éstas para que sea posible la transmisión, condición que no se da en la saliva, aunque sí en la sangre. Pero incluso el contacto de estos fluidos infectados con la piel sana, sin herida alguna, resulta para muchos investigadores inofensivo. Para que se produzca una infección es necesario el contacto directo con la piel herida, o con mucosas. El contacto personal diario no es peligroso. Algunos investigadores han estudiado el riesgo de infección entre dentistas y personal auxiliar hallando una proporción muy baja de seroconversión. Los Centros para el Control de las Enfermedades de los Estados Unidos (US.CDC) afirman que la posibilidad de infectarse con el VIH a consecuencia de un pinchazo es de 0.4% (4 de cada mil) a diferencia de la Hepatitis B cuyo porcentaje varia entre 30 y 50% (3 a 6 de cada diez) (2). Este documento busca llegar a todos los colegas odontólogos para que amplíen sus conocimientos y con ellos mejore la calidad profesional y humana de cada uno de ellos y lograr una calidad de vida mucho mejor para nuestra comunidad. Dr. Eduardo J. Chauca Edwards Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 5- Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica CAPITULO UNO: INFORMACIÓN BASICA SOBRE EL VIH/SIDA Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 6- Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Historia del VIH: - El primer caso de SIDA reportado en el mundo fue en Estados Unidos en 1981. - En 1983 fue descubierto el VIH por el Dr. Montagnier en Francia. El nombre original del VIH fue “virus asociado a linfoadenopatía”. - Un posible origen del VIH en Africa ecuatorial. - Se presume que uno de los primeros casos sucedió en Estados Unidos en 1969. - La Organización Mundial de la Salud informa que se halló un suero humano positivo al VIH en Zaire, el cual estuvo almacenado desde 1959. - Una teoría afirma que el VIH pudo originarse de forma involuntaria a principios de siglo durante la realización de investigaciones sobre la malaria, La transmisión de sangre infectada de malaria procedente de simios a humanos durante la búsqueda de una vacuna pudo ser la causa. Grupos de personas afectadas: - Personas que tienen relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas (homosexuales o heterosexuales). - Hombres que tienen relaciones sexuales con prostitutas. - Hemofílicos y multitransfundidos. - Usuarios de drogas intravenosas. - Bebés nacidos de madres infectadas. Tasa de infección del VIH y mortalidad: Posibilidad de infectarse con el VIH: - Recibir transfusiones con sangre infectada: Bebé nacido de una madre infectada: Pinchazo con una aguja infectada: Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards 95% 30-40% 0.04% - 7- Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - En el caso de la vía sexual el riesgo de transmisión es aún indeterminado pero la probabilidad de infectarse es alta. Más aún, las mujeres tienen 5-10 veces mayor probabilidad de infectarse del VIH que el hombre en una relación sexual. Posibilidades de un seropositivo de desarrollar SIDA: - Al cabo de 2 años: Al cabo de 5 años: Al cabo de 10 años: 10% 50% 75% Posibilidades de fallecer de SIDA desde el momento del diagnóstico: - Al cabo de 2 años: Al cabo de 4 años: Al cabo de 7 años: Al cabo de 10 años: 15% 37% 74% 90% Estadística y Distribución Geográfica Mundial (al 31/12/2002): Casos VIH/SIDA reportados a la OMS por continente de 1981-2003: Africa Asia América Europa Oceanía _________ TOTAL : : : : : : 28’930,000 casos 9’500,000 casos 3’690,000 casos 2’480,000 casos 18,000 casos ________________ 44’618,000 casos Casos VIH/SIDA en niños/adultos reportados a la OMS de 1981-2003: Mayores de15 años Hombres Mujeres : : : 41’718,000 casos 21’318,000 casos 20’400,000 casos Menores de 15 años : 2’900,000 casos Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 8- Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Defunciones causadas por el VIH/SIDA reportados a la OMS de 19812003 por continente: Africa Asia América Europa Oceanía _________ TOTAL : : : : : : 2’437,000 casos 810,000 casos 117,000 casos 8,000 casos 100 casos _______________ 3’072,100 casos Defunciones causadas por el VIH/SIDA a niños y adultos reportados a la OMS de 1981-2003: Mayores de 15 años Hombres Mujeres : : : 2’500,000 casos 1’300,000 casos 1’200,000 casos Menores de 15 años : 572,100 casos Nuevos casos reportados a la OMS durante el 2003 por continente: Africa Asia América Europa Oceanía _________ TOTAL : : : : : : 3’467,000 casos 1’370,000 casos 314,000 casos 320,000 casos 1,000 casos _______________ 5’472,000 casos Nuevos casos de adultos/niños reportados a la OMS durante el 2003: Mayores de15 años Hombres Mujeres : : : 4’772,000 casos 2’572,000 casos 2’200,000 casos Menores de 15 años : 700,000 casos Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 9- Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Defunciones causadas por el VIH/SIDA reportados a la OMS durante el 2003 por continente: Africa Asia América Europa Oceanía _________ TOTAL : : : : : : 2’450,000 casos 648,000 casos 138,000 casos 41,400 casos 100 casos _______________ 3’277,500 casos Defunciones causadas por el VIH/SIDA a niños y adultos reportados a la OMS durante el 2003: Mayores de 15 años Hombres Mujeres : : : 2’777,500 casos 1’477,000 casos 1’300,500 casos Menores de 15 años : 500,000 casos Estadística y Distribución geográfica nacional del VIH/SIDA (al 31.05.03): Casos SIDA reportados al Procetss-Minsa desde 1983: Lima Callao Provincias __________ TOTAL : : : : 8,970 casos 1,062 casos 3,292 casos ____________ 13,324 casos Casos SIDA reportados al Procetss-Minsa desde 1083 según sexo: Masculino Femenino No especificados _________________ TOTAL Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards : : : : 9,853 casos 2,337 casos 1,134 casos ____________ 13,324 casos - 10 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Casos SIDA reportados al Procetss-Minsa desde 1983 según vía de transmisión: Sexual Madre/Hijo Sanguínea ___________ TOTAL : : : : 12,791 casos 400 casos 133 casos ____________ 13,324 casos 96% 3% 1% _____ 100% Casos SIDA reportados al Procetss-Minsa desde 1983 según lugar de residencia: Lima Callao Loreto Ica La Libertad Ancash Piura Arequipa Junín Lambayeque Tumbes Tacna Ucayali Cusco Ayacucho Huanuco Moquegua San Martín Cajamarca Amazonas Pasco Puno Huancavelica Madre de Dios Apurimac No especificados _________________ TOTAL : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 8,970 casos 1,062 casos 385 casos 376 casos 320 casos 312 casos 288 casos 245 casos 196 casos 188 casos 123 casos 113 casos 81 casos 75 casos 67 casos 64 casos 61 casos 54 casos 43 casos 33 casos 33 casos 21 casos 19 casos 19 casos 17 casos 229 casos ____________ 13,324 casos Prevención y control de la infección VIH/SIDA: - El SIDA se previene evitando prácticas que involucren intercambio de fluidos donde se puede encontrar el virus en grandes cantidades. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 11 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - Prevención de transmisión sexual: - Abstinencia sexual - Pareja fiel y estable - Uso del preservativo (condón) - Prevención de transmisión sanguínea: - Sangre tamizada - Autotransfusión - - Agujas y objetos punzocortantes esterilizados Objetos propios de aseo personal Prevención de transmisión perinatal: - Descarte de infección antes del embarazo Definiciones de infección VIH y de SIDA: - SIDA significa “Síndrome de InmunoDeficiencia Adquirida”, una enfermedad que daña permanentemente nuestro sistema de defensas que ponen en peligro la vida. - El VIH es el virus causante del SIDA y sus siglas significan “Virus de Inmunodeficiencia Humana”. Los virus son los organismos más pequeños que pueden causar enfermedad. - Una persona con el VIH no significa que tenga SIDA ni que lo vaya a desarrollar en un tiempo determinado, puede estar sin ninguna manifestación clínica durante muchos años pero con la capacidad de infectar a otras personas. Vías de transmisión del VIH: - El VIH se encuentra en toda secreción y excreción humana, pero en mayores concentraciones en sangre, semen, secreciones vaginales y cervicales, líquido amniótico y líquido cefalorraquídeo. Con este concepto podemos deducir las siguientes vías de transmisión: - Contacto sexual con intercambio de semen y secreciones vaginales. - Contacto con sangre por medio de transfusiones sanguíneas o de hemoderivados, o al compartir material infectado como jeringas, máquinas de afeitar, cepillos de dientes, equipo médico u odontológico mal esterilizado o con otro material punzocortante infectado. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 12 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - De madre a hijo durante el embarazo o parto. Pruebas de diagnóstico: - Las pruebas serológicas son el único método fácilmente disponible para detectar una infección por el VIH. - Dos pruebas serológicas utilizadas para detectar que uno está infectado por el VIH son: - La prueba de ELISA (prueba inmunoabsorvente ligada a enzimas). - La Prueba Western Blot (prueba de inmunoensayo enzimático). - La prueba ELISA es básicamente una prueba de selección o depuración, mientras que la prueba Western Blot lo es de confirmación. - Estas pruebas se deben tomar de 6 a 12 semanas después de la fecha probable de infección ya que es en ese tiempo que el organismo produce anticuerpos anti-VIH. - Si una persona va a ser examinada para encontrar anticuerpos antiVIH, es muy importante que reciba orientación antes del examen y al momento de recibir los resultados. - El tener resultados positivos significa que la persona ha sido infectada por el VIH; que el virus vivirá dentro de ella por el resto de su vida; y que la persona puede infectar a otras mediante relaciones sexuales o la transfusión de su sangre. - El tener resultados positivos no significa que la persona tenga SIDA o que lo vaya a desarrollar en un tiempo determinado. Afección al Sistema Inmunológico: - El VIH destruye a las células del organismo encargadas de su defensa, en especial a las células CD4. - En un principio se pensó que el VIH atacaba únicamente a las células CD4. Hoy en día se sabe que es capaz de dañar tanto a los linfocitos T como a los B; a los macrófagos, fagocitos y células de los sistemas nervioso, digestivo y reticuloendotelial. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 13 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - El VIH puede entrar en la sangre e infectar a las células CD4 directamente o infectar primero a macrófagos y linfocitos para después infectar a los CD4. - Recientemente se ha observado que el VIH afecta a otro tipo de células: las células de Langerhans, que están presentes en la mucosa bucal, en los pulmones, región anal y genital, córnea del ojo y piel. Estas células también actuarían como reservorio del virus y permitir una posterior infección a los CD4. - El VIH latente se activa y multiplica cada vez que el cuerpo activa su sistema de defensa, al responder por ejemplo a una enfermedad. Esto también sucede durante la gestación. - Aunque generalmente hay una producción de anticuerpos contra el VIH, éstos no parecen neutralizarlo. Una de las causas es debido a que la mayor parte del tiempo se esconde dentro de las células que infecta pudiendo pasar directamente de una célula a otra escapando con ello a la acción de los anticuerpos. Signos y Síntomas de la infección por el VIH: - Pérdida inexplicable de peso mayor de 5 kilos en menos de un mes. - Fiebre, escalofríos o sudores nocturnos persistente e inexplicable. - Fatiga severa y prolongada que no puede explicarse por actividad física o desórdenes patológicos. - Diarrea persistente o excremento sanguinolento. - Manchas o ronchas de rosadas a púrpura con superficie plana o elevada que se encuentran en o debajo de la piel, dentro de la boca, nariz, párpados o recto que no desaparezcan con el tiempo. - Manchas, capas blanquecinas u otras ulceraciones poco usuales en boca que se presentan en lengua, mucosas o garganta acompañada de dolor o hinchazón. - Tos seca no causada por humo de tabaco y que hallan durado mucho como para ser causa de una infección respiratoria común, especialmente si notamos corta la respiración. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 14 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Clasificación CDC: - - En 1986 los Centros para el Control de las Enfermedades de los Estados Unidos (US.CDC) presentó una clasificación para personas infectadas con el VIH la cual se basa en las características clínicas observadas. Esta clasificación es la siguiente: Grupo I : Infección aguda. Se observan signos y síntomas transitorios, parecidos a una gripe, de 3 a 14 días de duración. Grupo II : Infección asintomática. Período de meses a años en los cuales no aparece ningún síntoma o signo previo, pero durante el cual la persona infectada es capaz de transmitir el virus a otras. Grupo III : Linfoadenopatía generalizada persistente. Presencia de dos o más ganglios extrainguinales mayores a 1 cm que persisten por más de 2 meses. Grupo IV : Enfermedades oportunistas. Presencia de fiebre, pérdida de peso, diarreas y sudoración nocturna acompañada o no de infecciones oportunistas sistémicas. Estos cuatro grupos se presentan en un formato jerárquico tal que un paciente al ser clasificado en cualquiera de los niveles nunca regresa a un nivel anterior. No hay indicación que los pacientes pasen por una progresión ordenada, paso a paso de los diferentes grupos que culmine definitivamente en SIDA. Curso Clínico de la Infección por el VIH: 1. 2. 3. 4. 5. 6. - Infección inicial. Desarrollo de anticuerpos. Estado asintomático. Linfadenopatía generalizada persistente con afecciones leves que no ponen en peligro la vida. SIDA. Muerte. o sin Este es el orden de evolución de un paciente desde que se infecta hasta que desarrolla el síndrome y muere. Sin embargo, no todos Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 15 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica llegan hasta el estado final, algunos quedan estancados en los estadíos 3 ó 4 durante el resto de su vida. Infecciones oportunistas asociadas al VIH/SIDA: Infecciones Cutáneas: - Sarcoma de Kaposi - Herpes zoster - Infección micótica superficial - Cryptococosis - Papilomavirus humano - Molusco contagioso - Sífilis - Vasculitis - Granuloma anular - Telangiectasia - Hiperpigmentación Infecciones Gastrointestinales: - Diarreas persistentes idiopáticas - Colitis idiopática - Esofaguitis por herpesvirus - Esofaguitis por citomegalovirus Infecciones Respiratorias: - Mycobacterium tuberculosis - Pneumocystis carinii - Streptococos pneumoniae - Micobacteria atípica - Histoplasma capsulatum - Neumocistis intersticial linfoide - Sarcoma de Kaposi - Candida albicans Infecciones Neurológicas: - Meningitis criptocócica - Toxoplasmosis cerebral - Mycobacterium tuberculosis - Citomegalovirus - Vasculitis - Papovavirus Otras Infecciones: - Nefropatías - Cardiomiopatía congestiva - Pericarditis tuberculosa Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 16 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - Hipogonadismo Amenorrea Adrenalitis necrotizante Afecciones hepáticas Enfermedades indicadoras de SIDA: - Infección por Citomegalovirus en cualquier tejido. - Leucoencefalopatía multifocal progresiva por Papovavirus. - Enfermedad micobacteriana diseminada causada Mycobacteriun avium intracellulare o Mycobacterium kansassi. - Candidiasis en esófago, tráquea, bronquios o pulmón. - Leucoplasia velluda oral. - Criptococosis extrapulmonar. - Neumonía por Pneumocystis carinii. - Tuberculosis extrapulmonar. - Toxoplasmosis cerebral. - Sarcoma de Kaposi. - Linfoma primario de cerebro. por Porcentaje de aparición de las principales infecciones en personas VIH/SIDA: - Diarrea por coccidia Pneumocystis carinii Tuberculosis Dermatitis seborreica Dermatomicosis Sarcoma de Kaposi Retinitis por Citomegalovirus Microangiopatía retinal no infecciosa Manifestaciones psiquiátricas Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards : : : : : : : : : 40-60% 20% 30-50% 23% 80% 17% 20-25% 25-53% 30-60% - 17 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 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Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 19 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica CAPITULO DOS: MANIFESTACIONES ORALES DEL VIH/SIDA Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 20 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Clasificación de las Lesiones Orales causadas por el VIH: Infecciones Micóticas: - Candidiasis seudomembranosa Candidiasis eritematosa Candidiasis hiperplásica crónica Queilitis comisural Histoplasmosis Criptococosis Geotricosis Infecciones Bacterianas: - Gingivitis asociada al VIH Periodontitis asociada al VIH Gingivitis ulceronecrotizante aguda Celulitis submaxilar Ulceras orales producidas por: - Enterobacter cloacae - Escherichia coli - Mycobacterium avium intracellulare Infecciones Virales: - Leucoplasia velluda Estomatitis herpética Zoster intrabucal o peribucal Verruga vulgar Condiloma acuminado Hiperplasia epitelial focal Neoplasias: - Sarcoma de Kaposi Linfoma no-Hodgkin Carcinoma epidermoide Disturbios Neurológicos: - Neuropatía trigeminal Parálisis facial periférica Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 21 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Lesiones de Etiología Desconocida: - Ulceras aftosas recidivantes Trombocitopenia idiopática Herida cicatrizal retardada Aumento de glándulas salivales Xerostomía Infecciones Micóticas: - - - Candidiasis seudomembranosa: - Causado principalmente por Candida albicans. - Se observa como placas cremosas blanco-amarillentas a manera de motas de algodón. Pueden presentarse aisladas o extensas y diseminadas. - Son desprendibles por raspado mucoso. - Se presentan a cualquier nivel de la cavidad oral. - Su tratamiento es a base de antimicóticos, especialmente nistatina. Candidiasis eritematosa: - Llamada también candidiasis atrófica. - Característico de las personas VIH asintomáticas. - Se observa como un eritema marcado que puede ser punteado o difuso. Puede ir acompañado de algunos puntos blanquecinos. - Se localiza principalmente en el paladar, carrillo, mucosa labial y dorso de la lengua. - El tratamiento es a base de antimicóticos. Candidiasis hiperplásica crónica: - Se observa como una lesión blanca de larga duración debido al engrosamiento de la mucosa. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 22 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - - No es desprendible por raspado. - Su localización frecuentemente retrocomisurales de la mucosa bucal. son las áreas Queilitis comisural: - Llamado también queilitis angular. - Se debe a la presencia de Candida albicans. - Se presenta clínicamente como un eritema, fisura, grietas o ulceraciones en la unión de los labios superior e inferior. - A veces se encuentra acompañada de candidiasis intraoral. Infecciones Bacterianas: - - Gingivitis asociada al VIH: - Se presenta como un eritema punteado o lineal, lesiones difusas rojas, hinchazón, dolor y sangrado espontáneo o al cepillado. - En la mayoría de los casos no se observan factores locales o falta de higiene que produzca esta gingivitis. - Se localiza en el margen gingival libre y en la encía adherida. - Para el tratamiento hay que mantener una adecuada higiene oral y enjuagatorios constantes con colutorios medicados. Periodontitis asociada al VIH: - Posiblemente causado por bacteroides subgingivales. - Se observa clínicamente necrosis y destrucción rápida de la adhesión periodontal y del hueso alveolar. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 23 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - - También se observa retracción gingival con exposición de las superficies radiculares de los dientes, dolor severo y sangrado espontáneo nocturno. - No se observa formación de bolsas periodontales. - Tratamiento: raspaje radicular, higiene oral constante y medicación a base de metronidazol. Gingivitis ulceronecrotizante aguda: - Causado por fusobacterias, bacteroides y espiroquetas. - Se presenta como depresiones marginales a manera de cráter cubiertas con una seudomembrana gris, exposición del hueso alveolar, dolor intenso irradiante, salivación y sangrado espontáneo. - Ataca principalmente a papilas interdentales, margen gingival y encía adherida. - El tratamiento es el mismo dado para la periodontitis asociada al VIH. Infecciones Virales: - Leucoplasia velluda: - Causado principalmente por el virus de Epstein-Barr. - Es característica de las personas VIH/SIDA. - Se presenta como una placa blanca no removible de apariencia plana o arrugada. Puede variar en intensidad y extensión. - Se localiza en márgenes laterales y dorso de la lengua. - Raramente se observa en mucosa labial, piso de boca, paladar blando y orofaringe. - Su tratamiento es a base de antivirales a dosis altas. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 24 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - - - Estomatitis herpética: - Causado por el virus del herpes simple tipo 1 y 2. - Son lesiones vesiculares que se encuentran agrupadas pudiendo formar amplias zonas de ulceración. - Se observan en labios, encía, paladar y lengua. - Su tratamiento también es a base de antivirales. Zoster intrabucal o peribucal: - Causado por el virus del herpes zoster. - Clínicamente se observa como la estomatitis herpética. - Son lesiones unilaterales que siguen la distribución del nervio trigémino, maxilar o mandibular. - Se presenta tanto en la cara como en la mucosa oral. Verruga vulgar y Condiloma acuminado: - Ambos son causados por el virus del papiloma humano. - Se observan como prolongaciones duras verrugoides. Son indoloras. - Es una lesión blanca benigna nodular, de textura granular bien delimitada. - El diagnóstico confirmatorio se hace mediante examen histológico. - Se puede presentar en encía, lengua, paladar blando, piso de la boca o labios. - El tratamiento es quirúrgico. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 25 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Neoplasias: - - - Sarcoma de Kaposi: - Es una neoplasia multicéntrica de color rojo, azul o púrpura. - Puede presentarse plana o elevada, solitaria o múltiple. - Puede estar acompañada de lesiones en piel o vísceras. - Comúnmente se observa en paladar duro, encía, mucosa bucal, lengua u orofaringe. - El tratamiento es a base de inyecciones intralesionales de vinblastina. Linfoma no-Hodgkin: - Se observa como una tumefacción firme, elástica, dolorosa e infiltrante. - De color rojizo a morado. - Se presenta principalmente en encía y mucosa palatina. - Su tratamiento es a base de quimioterapia sistémica. Carcinoma epidermoide: - Es una neoplasia maligna de origen desconocido. - Clínicamente se observa como una masa proliferativa dura y elevada, de aspecto como botón o a manera de coliflor. - Su presentación es principalmente en labio inferior, piso de boca, lengua o mucosa de carrillos. - El tratamiento es la extirpación quirúrgica completa. Disturbios Neurológicos: - En un estudio realizado en Africa, la parálisis facial periférica fue el primer signo clínico de la infección por el VIH en 15 de los 16 pacientes estudiados. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 26 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - Otro estudio refirió afección al nervio mentoniano dando como consecuencia odontalgia en un paciente VIH asintomático. - Este tipo de afecciones en pacientes VIH/SIDA no ha sido suficientemente estudiado. Sin embargo, las manifestaciones orales por infección directa del VIH al sistema nervioso parece raro. Lesiones de Etiología Desconocida: - - - Ulceras aftosas recidivantes: - Lesión ulcerativa de o,5 a 1 mm de diámetro recubierta por fibrina. - Puede presentarse en forma solitaria o múltiples. - Son sumamente dolorosas. - Se observan en mucosa labial, lengua, paladar blando o carrilos. - Su tratamiento es paleativo a base de corticoides tópicos. Aumento de Glándulas Salivales: - Tumefacción dolorosa, unilateral o glándulas salivales mayores o menores. bilateral de las - Se presenta flujo salival disminuido. - Es tratamiento es únicamente para prevenir futuras caries e infección por Candida. Xerostomía: - Asociado al aumento de glándulas salivales, ciertas terapias medicamentosas y a la propia infección por el VIH. - El paciente refiere sequedad en boca y labios, así como sensación de quemazón. - El tratamiento es el mismo dado al aumento de glándulas salivales. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 27 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Capulián, H.- CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL EN PERSONAS PORTADORAS DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL CONO SUR DE LIMA. Tesis para optar el título profesional de Cirujano-Dentista. Universidad de San Martín de Porres. Lima, Perú, 1992. 2. Chauca, E.- IMPORTANCIA DEL RECONOCIMIENTO CLINICO DE LA CANDIDIASIS ORAL EN PERSONAS INFECTADAS POR EL VIRUS DEL SIDA (VIH). Tesis para optar el título profesional de Cirujano-Dentista. Universidad de San Martín de Porres. Lima, Perú, 1992. 3. De Quezada, E.; Galbán, G.; Cádiz, A.- SIDA: INFECCION-ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. Ed. Científico-Técnica, La Habana, Cuba, 1987. 4. De Vita, V.; Hellman, S.; Rosemberg, S.- SIDA: ETIOLOGIA, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCION. Ed. Salvat S.A., España, 1986. 5. Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y Colegios Oficiales de Odontólogos y Estomatólogos del País Vasco.- LA INFECCION POR VIH, VHB Y OTROS VIRUS DE TRANSMISION SANGUINEA EN ODONTOESTOMATOLOGIA. Gobierno Vasco, España, 1993. 6. Ediciones Pablo Grimberg.- VADEMECUM CLINICO DEL PERU DE LA REVISTA MEDICA. Lima, Perú, 1998. 7. Greenspan, D.; Greenspan, J.S.- THE ORAL CLINICAL FEATURES OF HIV INFECTION. Gastroent Clin North AMER 1988;17(3):535-543. 8. Greenspan, J.J.; Greenspan, D.; Winkler, J.R.- DIAGNOSIS AND MANAGENMENT OF THE ORAL MANIFESTATIONS OF HIV INFECTION AND AIDS. Infect Dis Clin North Amer 1988;2(2):373-385. 9. Husack, W.A.; Zide-Selbovitz, L.- CARE OF THE HIV-INFECTED PATIENT: A DENTAL PERSPECTIVE. Massachusetts, U.S.A., 1990. 10. Leen, C.L.; Dunbar, E.M.; Ellis, M.E.; Mandal, B.K.- ONCE-WEEKLY FLUCONAZOLE TO PATIENT RECURRENCE OF OROPHARYNGEAL CANDIDIASIS PATIENTS WITH AIDS AND AIDS-RELATED COMPLEX: A DOUBLE-BLIND PLACEBO-CONTROLLED STUDY. 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Schiödt, M.; Greenspan, D.; Greenspan, J.S.- CAN YOU RECOGNIZE THE ORAL MANIFESTATION OF AIDS? J Respir Dis 1989;10(4):91-109. 18. Schiödt, M.; Pindborg, J.J.- AIDS AND THE ORAL CAVITY. EPIDEMIOLOGY ANF CLINICAL ORAL MANIFESTATION OF HIV INFECTION: A REVIEW. Int J Oral Maxilofac Surg 1987;16:1-14. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 28 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica 19. Schiödt, M.; Pindborg, J.J.; Greenspan, D.; Greenspan, J.J.- EL SIDA EN LA CAVIDAD BUCAL. Ed. Actualidades Médico-Odontológicas Latinoamérica, Caracas, Venezuela, 1990. 20. Silverman, S.- AIDS UPDATE; ORAL FINDINGS, DIAGNOSIS AND PRECAUTIONS. J AMER Dent Assoc 1987;115:559-563. 21. Silverman, S.- ATLAS EN COLOR DE LAS MANIFESTACIONES ORALES DEL SIDA. Ed. Salvat, Barcelona, España, 1990. 22. Syrjänen, S.; Pindborg, J.J.; Reichart, P.; et al.- ACTUALIZACION DE LA CLASIFICACION Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES ORALES EN LA INFECCION POR VIH. J Oral Pathol Med 1991;20:97-100. 23. The United Status Pharmacopeial Convention.- USP DISPENSING INFORMATION – VOLUME I: DRUGS INFORMATION FOR THE HEALTH CARE PROFESSIONAL, 14th edition, 1994. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 29 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica CAPITULO TRES: INFECCIONES TRANSMISIBLES EN LA CONSULTA DENTAL Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 30 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica HEPATITIS: Generalidades: - Hepatitis significa inflamación difusa del hígado. - Puede ser crónica, medicamentosa o viral. - La hepatitis viral es causada por uno de los cinco tipos de virus existentes, La enfermedad que produce cada uno de ellos se denomina Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D y Hepatitis E. - Estos virus pueden causar enfermedad aguda con síntomas duraderos hasta por varias semanas. - Los síntomas incluyen amarillamiento de la piel y ojos (ictericia), orina oscura, fatiga extrema, nauseas, vómitos y dolor abdominal. - Luego de la enfermedad pueden quedar algunas secuelas como astenia (falta o pérdida de energía) que puede durar hasta varios meses; transtornos dispépticos como flatulencia, pesadez epigástrica, diarrea, intolerancia para el alcohol y las grasas; así como cirrosis. Hepatitis B: - La Hepatitis B es una de las mayores enfermedades de la humanidad y un serio problema de salud pública a nivel mundial. - Se transmite por contacto con sangre o fluidos corporales de una persona portadora del virus de la hepatitis B (VHB); es decir, de forma perinatal, de niño a niño, por transfusiones o inyecciones contaminadas y por contacto sexual. - En el mundo, la mayoría de infecciones ocurren de madre a niño, entre niños y por reutilizar agujas mal esterilizadas. - En los países industrializados, el principal modo de transmisión es mediante contacto sexual y uso de drogas intravenosas. - En el mundo, el VHB es el principal riesgo de infección ocupacional entre profesionales de la salud. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 31 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - El VHB, a diferencia del VHA, no se disemina por agua o alimentos contaminados y no se transmite por contacto casual en los centros de trabajo. - Actualmente existen 2 billones de personas infectadas con el VHB a nivel mundial, de los cuales 350 millones de personas tienen una infección crónica de por vida. - Las personas con infección crónica son de alto riesgo para adquirir cirrosis y cáncer al hígado. Estas enfermedades causan la muerte de aproximadamente 1 millón de personas cada año. - Las regiones con más cantidad de población portadora del VHB son: Africa y Asia (10% de la población total), la región amazónica y Europa Oriental (8%), el Medio Este e India (5%) y Europa Occidental y Norteamérica (1%). - El período de incubación del VHB es de 6 semanas a 6 meses. - Los niños que se infectan por el VHB son más susceptibles de adquirir la infección crónica. Cerca del 90% de niños que se infectan dentro del primer año de vida y del 30-50% de niños que se infectan entre el primer y cuarto año de vida adquirirán esta infección. - El riesgo de muerte por cirrosis o cáncer de hígado en estos niños es aproximadamente del 25%. - El VHB se transmite por los mismos mecanismos que el VIH, sólo que el VHB es 50-100 veces más infeccioso que el VIH. - Desde 1982 más de 1 billón de dosis de vacuna contra la Hepatitis B han sido utilizadas mundialmente. Esta vacuna consta de una serie de 3 dosis intramusculares. - La vacuna contra la Hepatitis B no cura la hepatitis crónica, pero es efectiva para prevenir el desarrollo de la Hepatitis e infecciones crónicas hasta en un 95%, incluyendo el cáncer al hígado en personas no portadoras del VHB. Hepatitis C: - La Hepatitis C es una infección viral del hígado, el cual era conocida como “Hepatitis no-A, no-B” hasta la identificación del agente causal en 1989. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 32 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - Al igual que el VHB, el virus de la Hepatitis C (VHC) es una de las principales causas de hepatitis aguda y enfermedad crónica del hígado, incluyendo cirrosis y cáncer al hígado. - El VHC se disemina principalmente por contacto directo con sangre infectada, y la principal causa de infección a nivel mundial es mediante transfusiones sanguíneas sin tamizaje previo, y el uso de agujas no esterilizadas adecuadamente. - La transmisión sexual y perinatal también puede ocurrir, al igual que procedimientos percutáneos invasivos como la circuncisión, tatuajes, perforaciones de oreja o cuerpo, instrumental médico u odontológico mal esterilizado, entre otros. - Se estima que a nivel mundial existen 170 millones de personas portadoras del VHC y 3-4 millones se infectan cada año. - Casos de Hepatitis C por continente reportados a la OMS hasta Diciembre del 2000. Europa América Medio Este Africa Asia Oceanía y Pacífico Occidental ___________________ TOTAL : : : : : 8’900,000 casos 13’200,000 casos 21’300,000 casos 31’900,000 casos 32’300,000 casos : 62’300,000 casos _________________ 169’900,000 casos : - El período de incubación del VHC es de 2 semanas a 5 meses antes que se presenten los síntomas. - En la infección aguda, los síntomas más comunes son fatiga e ictericia; aunque en el mayor de los casos (70%) las personas portadoras del VHC son asintomáticas. - De las personas con infección crónica por el VHC, el 20% de ellos desarrollarán cirrosis, y el 5% cáncer al hígado. - La mayoría de personas que sufren de cáncer al hígado y no es producto de una infección por el VHB han salido positivos al VHC en los análisis de laboratorio. - No hay vacuna disponible hasta el momento contra el VHC, y el tratamiento de la Hepatitis C crónica es demasiado costoso, incluso para las personas que viven en países desarrollados. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 33 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - En ausencia de vacuna contra el VHC, se recomienda seguir las siguientes indicaciones: - Analizar y tamizar la sangre y órganos donados. - Implementar y mantener procedimientos de control de infecciones en centros de salud, incluyendo la esterilización apropiada de equipos médicos y odontológicos. - Educar a la población para evitar infecciones por prácticas de riesgo. TUBERCULOSIS: Generalidades: - La tuberculosis mata aproximadamente 2 millones de personas cada año. - La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que entre el año 2002 y el 2020, aproximadamente 1,000 millones de personas se infectarán, 150 millones se enfermarán y 36 millones morirán a causa de la Tuberculosis. - Según la OMS, 1 persona en el mundo se infecta con Tuberculosis cada segundo; cerca del 1% de la población mundial se infecta cada año; la tercera parte de la población mundial porta el bacilo de la Tuberculosis; y más de 8 millones de personas desarrollarán la tuberculosis cada año. Infección y Transmisión: - La Tuberculosis es una infección contagiosa. - El agente causal es el Mycobacterium tuberculosis. - Así como la gripe, la Tuberculosis se disemina a través del aire; es decir, mediante la tos, estornudos, el hablar o escupir. Control de la Tuberculosis: - La OMS recomienda que el tratamiento correcta contra la Tuberculosis debe durar máximo de 6-8 meses. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 34 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - La terapia más común consta de los siguientes medicamentos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. - La prueba de esputo debe repetirse cada 2 meses, chequeando el progreso hasta la finalización del tratamiento. - Hace 50 años no existían medicamentos contra la Tuberculosis. Actualmente a nivel mundial, debido al tratamiento inadecuado o incompleto, la Tuberculosis está haciendo cada vez más resistencia al tratamiento establecido. - Una persona con Tuberculosis resistente a los medicamentos requerirá posteriormente tratamiento quimioterápico, el cual tiene una duración de hasta 2 años. - La Tuberculosis que es tratada con quimioterapia es a menudo más expansiva y tóxica que la Tuberculosis tratada por medicamentos. PAROTIDITIS: Generalidades: - La Parotiditis, llamada también Parotitis, es una enfermedad viral aguda contagiosa que causa un aumento doloroso de las glándulas parótidas. - La Parotiditis es causada por un virus que se transmite de persona a persona a través de las gotas de saliva o por contacto directo con artículos contaminados por saliva infectada. - Los niños de 2 a 12 años son los infectados más comúnmente, pero se puede presentar a cualquier edad. - En las personas mayores también se afectan otros órganos como los testículos, el sistema nervioso central y el páncreas. - El período de incubación dura de 12 a 24 días. Signos y Síntomas: - El examen físico confirma la inflamación de las glándulas parótidas. Generalmente no se necesitan exámenes. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 35 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - Entre los síntomas que se presentan están el dolor facial, hinchazón de las glándulas parótidas, fiebre, dolor de cabeza, e irritación de la garganta. - Los síntomas adicionales masculinos asociados con la parotiditis son dolor testicular, protuberancias en los testículos e hinchazón del escroto. Tratamiento y Prevención: - No hay tratamiento específico para la parotiditis. Los síntomas mejoran con aplicaciones intermitentes de hielo y calor en la parte afectada del cuello. - Se utiliza acetaminofén oral para aliviar el dolor. - El pronóstico es bueno, incluso si otros órganos están involucrados, y después de la enfermedad se presenta inmunidad de por vida. - Los síntomas en los que se requiere asistencia médica es cuando se presenta la parotiditis con dolor de cabeza agudo, somnolencia persistente, enrojecimiento de los ojos, vómitos persistentes, dolor abdominal, dolor testicular y/o protuberancias en los testículos. En los casos más extremos se presentan convulsiones. - La vacuna existente protege contra el sarampión, parotiditis y rubéola, y se debe aplicar a los niños entre los 12 y 15 meses, repitiéndola a la edad de 4 a 6 años. HERPES SIMPLE: Generalidades: - El herpes es una infección bucal, extremadamente común, causada por el Herpesvirus tipo 1. El herpesvirus tipo 2 afecta principalmente las áreas genitales. - Se caracteriza por la erupción de ampollas pequeñas y dolorosas, ubicadas por lo general en la piel de los labios, mucosa oral, encías o en la zona peribucal. - El virus del herpes es contagioso y se transmite de forma directa o indirecta a través de elementos o materiales contaminados. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 36 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - Usualmente las lesiones por herpes permanecen durante 7 a 10 días y luego comienzan a desaparecer. - La recurrencia es leve y puede desencadenarse por los períodos menstruales, exposición al sol, fiebres, estrés u otras causas desconocidas. Signos, Síntomas y Complicaciones: - Días antes de la aparición de las lesiones se puede presentar prurito, sensación de quemazón, aumento de la sensibilidad u hormigueo en la zona afectada. - Las ampollas (vesículas) son pequeñas y contienen un líquido claro amarillento que siguen el siguiente curso: - Ampollas enrojecidas, levantadas y dolorosas. Las vesículas se forman, se rompen y drenan. Pueden confluenciar para formar una gran ampolla. Se forman costras amarillas que al caer dejan ver el aspecto rosado de la piel cicatrizal. - Se debe tener en cuenta que esta infección es grave y peligrosa si se presenta en los ojos o cerca de ellos; así como en personas inmunosuprimidas. - Entre las complicaciones que se pueden presentar está la ceguera (cuando infecta el ojo), diseminación a otras áreas de la piel, infección cutánea bacteriana secundaria, infección herpética generalizada, y en los casos extremos meningoencefalitis (infección del revestimiento interno del cerebro y el cerebro mismo). Tratamiento y Prevención: - Los síntomas normalmente desaparecen en 1-2 semanas cuando no hay tratamiento, pero si se utilizan medicamentos antivirales por vía oral, se puede reducir el curso de los síntomas y disminuir el dolor. - Para prevenir la infección o reinfección se debe evitar el contacto directo con las lesiones y desinfectar con agua hirviendo los objetos que se compartan o el material utilizado en las personas infectadas. - Evitar los factores desencadenantes, especialmente la exposición al sol, si la persona es propensa a adquirir el herpes oral. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 37 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica SARAMPION: Generalidades: - Afección aguda muy contagiosa y epidémica, producida por un virus. - La enfermedad confiere una inmunidad definitiva, lo que explica su difusión en la infancia y su poca frecuencia en el adulto. - El sarampión es causado por un virus ultrafiltrable, el cual es frágil, no sobrevive mucho tiempo fuera de su huésped, y no soporta mucho el frío, el calor y los antisépticos. - El contagio es directo en la mayoría de los casos, por medio de las partículas de saliva durante los períodos de invasión y de erupción, bastando para ello un solo contacto entre el portador y el individuo sano. - Los casos más frecuentes se observan en niños entre los 2 y los 10 años de edad. Signos y Síntomas: - El desarrollo de la enfermedad consta de 4 etapas a saber: 1. Incubación: de 7 a 14 días. Es asintomática. 2. Invasión: de 3 a 5 días. Es el período de contagiosidad máxima. Al examen se presenta fiebre, enantema, rinofaringe roja y edematizada, manchas de Köplik en carrillos (pequeñas aureolas rijas con un punto azul en su centro, luego blanco) a la altura de los premolares. 3. Erupción: Sobreviene 3 a 4 días después del comienzo de la fiebre. Se trata de manchas rosadas o rojo intenso, redondas u ovaladas, separadas por intervalos de piel sana (exantema), que comienza en la frente, mejillas y raíz de los cabellos. Este exantema invade progresivamente todo el cuerpo, de arriba abajo, en dos a tres días, manteniendo en general su predominio en la cara. 4. Descamación: Comienza por la cara al 6º o 7º día después de la erupción, dando a la piel un aspecto enharinado. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 38 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Pronóstico y Tratamiento: - El pronóstico es favorable en la mayoría de los casos, pero la enfermedad puede ser grave en niños menores de 3 años y en el adulto. - La inmunización con una vacuna preparada con virus vivo atenuado ayuda a prevenir la enfermedad. - No existe aún tratamiento contra el virus del sarampión. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 39 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Cevalllos, D.; Arroyo, M.- MEDIDAS DE PREVENCION PARA EVITAR EL CONTAGIO DE SIDA Y HEPATITIS VIRAL EN EL PERSONAL DE SALUD. Rev Med Hosp. Quito, Policia Nacional, 1992;1(1):3339. 2. Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y Colegios Oficiales de Odontólogos y Estomatólogos del País Vasco.- LA INFECCION POR VIH, VHB Y OTROS VIRUS DE TRANSMISION SANGUINEA EN ODONTOESTOMATOLOGIA. Gobierno Vasco, España, 1993. 3. Ediciones Pablo Grimberg.- VADEMECUM MEDICO DEL PERU DE LA REVISTA MEDICA. Lima, Perú.1998. 4. Fattorusso, V.; Ritter, O.; Aramendia, P.; Miroli, A.B.- VADEMECUM CLINICO DEL MEDICO PRACTICO: DEL SINTOMA A LA RECETA. Ed. El Ateneo S.A., Barcelona, España,1985. 5. Hadler, S.C.- HEPATITIS B VIRUS INFECTION ON HEALTH CARE WORKERS. Vaccine S24 Vol:8, 2428,1990. 6. National Library of Medicine. DICCIONARIO MEDICO MEDLINE. www.nlm.nih.gov/medline 7. World Health Organization.- HEPATITIS B. Fact Sheet WHO/204. Geneva, Switzerland, 2000. 8. World Health Organization.- HEPATITIS C. Fact Sheet Nª 164. Geneva, Switzerland, 2000. 9. World Health Organization.- TUBERCULOSIS. Fact Sheet Nª 104. Geneva, Switzerland, 2002. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 40 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica CLASE NUMERO CUATRO: BIOSEGURIDAD EN ODONTOLOGIA Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 41 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Aspectos Generales: ØDefiniciones básicas: - Esterilización: Eliminación o destrucción total de todas las formas de vida microbiana a través de procesos físicos o químicos. - Desinfección: Eliminación de la mayoría de agentes patógenos con excepción de esporos bacterianos a través del uso de procedimientos químicos o pasteurización húmeda. - Limpieza: Eliminación de todo material extraño (tierra, material orgánico, etc.) por medio del agua, acción mecánica y detergentes. La limpieza precede a los procedimientos de desinfección y esterilización. - Descontaminación: Tratamiento químico aplicado a objetos que tuvieron contacto con sangre o fluidos corporales, con el fin de inactivar microorganismos patógenos antes de su eliminación. - Asepsia: Técnica utilizada para prevenir la entrada microorganismos a un individuo donde podría causar infección. - Antisepsia: Prevención de infecciones mediante la destrucción o inhibición del crecimiento de microorganismos en piel u otros tejidos corporales. - Germicida: Agente que destruye microorganismos, especialmente los patógenos. - Desinfectante: Germicida que inactiva prácticamente todos los microorganismos patógenos conocidos, pero no todas las formas de vida microbiana. - Esterilizante químico: Germicida que destruye todas las formas de vida microbiana. - Antiséptico: Germicida químico formulado para uso en piel o tejidos que inhibe el crecimiento y desarrollo de microorganismos. No deben ser utilizados para objetos inanimados. de ØNiveles de desinfección: - Desinfección de alto nivel: Cuando destruye todas las bacterias, virus y hongos con excepción de esporos bacterianos. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 42 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - Desinfección de nivel intermedio: Cuando inactiva al Mycobacterium tuberculosis, bacterias vegetativas, mayoría de virus, mayoría de hongos, pero no los esporos bacterianos. - Desinfección de bajo nivel: Puede destruir la mayoría de bacterias, algunos virus y algunos hongos. No es confiable para microorganismos resistentes como bacilos de tuberculosis o esporos bacterianos. ØVentajas y Desventajas de los Agentes Químicos: ALCOHOL - Ventajas: - Eficaz acción antiséptica. - Destruye al VIH, al VHB y al VHC. - No corroe el instrumental médico. - Disponible en el mercado - Desventajas: - No actúa en presencia de sangre o materia orgánica. - Se evapora rápidamente. - Es inflamable. SOLUCION CLORADA - Ventajas: - Desinfectante de acción intermedia. - Muy efectiva contra el BK, VIH, VHB y VHC. - Muy útil para descontaminar grandes áreas. - Barato. - Desventajas: - Se inactiva en presencia de sangre o materia orgánica. - Corroe el instrumental médico. - Tiempo de vida muy corto. GLUTARALDEHIDO - Ventajas: - Desinfectante de alto nivel. - No se inactiva en presencia de sangre o materia orgánica. - No corroe el instrumental médico. - Tiempo de vida de 14 días. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 43 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - Desventajas: - Difícil adquisición en el mercado. - Puede irritar la piel, ojos y tracto respiratorio. - Deja residuos en el instrumental. - No es barato. ØMétodos de Desinfección/Esterilización: - Autoclave o Esterilizador a vapor: 1 atm. De presión a 121º centígrados durante 20 minutos. - Estufa o Esterilizador a calor seco: 170º centígrados durante 2 horas. - Hervido: - Desinfectantes químicos: Inmersión en el agente durante 20 minutos. En olla común o esterilizador por hervido durante 30 minutos cronometrados desde el momento que comienza a hervir el agua. ØProcedimientos Dentales de Bajo y Alto riesgo: De bajo riesgo: - Diagnóstico - Prótesis dental - Ortodoncia - Toma de radiografías - Laboratorios de prótesis y ortodoncia De alto riesgo: - Cirugía bucal y maxilofacial - Periodoncia - Endodoncia - Operatoria - Odontopediatría - Emergencias Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 44 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica ØRiesgo de Transmisión de Infecciones entre Pacientes y Personal de Salud: - El CDC de los Estados Unidos afirma que el riesgo de adquirir una infección mediante un pinchazo accidental durante una atención médica o dental es de 0.4% (4 de cada 1000). - En un estudio realizado también es los Estados Unidos por el Dr. Capilouto se señala que el riesgo anual acumulado para dentistas de infectarse durante un tratamiento dental de rutina en pacientes portadores del virus de la Hepatitis B (VHB) es 57 veces mayor que en portadores del VIH, y que el riesgo de morir por una infección del VHB es 1.7 veces mayor que la causada por el VIH. - Asimismo, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) señala que el riesgo de transmisión entre pacientes y personal de salud es alto para la viruela, conjuntivitis viral, sarampión y tuberculosis durante una atención médica/dental de rutina. A diferencia del VIH/SIDA, estas infecciones son transmitidas solo por el contacto personal prolongado entre el paciente y el personal de salud. Precauciones Universales: Al inicio del día: 1. Ponerse el mandil o chaqueta. 2. Quitarse el reloj, anillos y/o joyas. 3. Cubrirse cortes, lesiones o heridas en las manos con curitas o esparadrapos. 4. Preparar una bolsa para residuos no punzantes ni cortantes. 5. Preparar un contenedor rígido resistente para residuos punzantes y cortantes. 6. Colocarse guantes de limpieza y protector ocular. 7. Preparar una solución de hipoclorito de sodio. 8. Preparar un contenedor con hipoclorito de sodio para sumergir el instrumental utilizado. 9. Limpiar y desinfectar las superficies de trabajo. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 45 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica 10. Descargar la pieza de mano y la jeringa triple durante 20 segundos. 11. Comprobar que las superficies de trabajo estén limpias y desinfectadas 12. Lavarse las manos con agua y jabón. Antes de cada paciente: 1. Colocarse la mascarilla y el protector ocular. 2. Lavarse las manos con agua y jabón. 3. Ponerse guantes nuevos y estériles. 4. Colocar un vaso y eyector de saliva nuevos o desinfectados. 5. Chocar los instrumentos y materiales a utilizar para el paciente. Durante el tratamiento dental: 1. Tener precaución con los objetos punzantes y cortantes. 2. Desinfectar las radiografías o impresiones antes de llevarlas al laboratorio. 3. No apartarse del lugar de trabajo ni tocar otros instrumentos que no correspondan al tratamiento realizado. Después de cada paciente: 1. Lavarse las manos enguantadas. 2. Eliminar los guantes o dejarlos en el lavatorio para su posterior lavado. 3. Lavarse las manos con agua y jabón. 4. Ponerse los guantes de limpieza. 5. Limpiar el instrumental utilizado con agua, detergente y cepillo. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 46 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica 6. Sumergir el instrumental limpio y los desechos en sus respectivos recipientes con hipoclorito de sodio que los cubra. Mantenerlos durante 20 minutos. 7. Lavar minuciosamente desinfectado. con agua corriente el instrumental 8. Colocar el instrumental en la esterilizadora y los desechos en bolsas herméticamente cerradas para su eliminación. 9. Limpiar y desinfectar las superficies de trabajo. 10. Limpiar, desinfectar y descargar la pieza de mano y la jeringa triple. 11. Lavarse las manos con agua y jabón. Exposición Accidental: Riesgo de Transmisión de Infecciones al Personal Dental: Ø Según el procedimiento dental: De alto riesgo: - Cirugía - Periodoncia - Endodoncia - Operatoria - Odontopediatría - Emergencias De bajo riesgo: - Diagnóstico - Prótesis dental - Ortodoncia - Radiografías - Laboratorios de prótesis y de ortodoncia Ø Estudio realizado de 87 lesiones accidentales entre odontólogos y auxiliares dentales: Tipo de exposición: - Corte - Pinchazo con aguja - Salpicadura en mucosas Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards 50.6% 42.5% 6.9% - 47 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Tipo de procedimiento: - Operatoria - Cirugía oral - Periodoncia - Otros - Post-procedimiento 40.5% 16.7% 14.3% 15.5% 13.1% Posibles Mecanismos de Transmisión del VIH: - Estos mecanismos están sujetos a varias posibilidades, pero la principal es que, de ser el paciente portador del VIH, este se encuentre sangrando. Esto puede suceder durante: a) Exámenes orales en pacientes con gingivitis marcada. b) Operatorias dentales que se encuentren cerca de la encía y por ende se lastime. c) Exodoncias. d) Tallado de piezas dentales. e) Tratamientos periodontales. f) Tratamientos quirúrgicos. g) Emergencias que impliquen sangrado. - Una vez producido el sangrado en el paciente, el mecanismo de transmisión sucede solo cuando la sangre infectada del paciente ingresa al cuerpo del odontólogo. Estos mecanismos pueden ser: a) Que el odontólogo tenga microheridas en las manos y no utilice guantes. b) Que luego de aplicar la anestesia se pinche accidentalmente. c) Que se lastime con la fresa o disco de carburundo durante una operatoria o tallado dental. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 48 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica d) Que se lastime con el instrumental de destartraje durante una atención especializada. e) Que se corte con el bisturí durante un acto quirúrgico. f) Que le salpique saliva y/o sangre a la mucosa ocular o a alguna herida reciente en la cara. Precauciones contra una Exposición Accidental: 1. Considerar a todo paciente como posible portador de una infección. 2. Utilizar siempre guantes, mascarilla y chaqueta de manga larga. De ser posible, anteojos protectores. 3. Evitar los traumas o heridas en procedimientos dentales de rutina. las manos durante los 4. Abstenerse de trabajar si presentara lesiones exudativas, dermatitis o heridas considerables en las manos. 5. De preferencia no cepillarse las manos, ya que esta acción las irrita. 6. Manipular con mucho cuidado los objetos afilados como agujas, hojas de bisturí, exploradores, destartarizadores, escariadores, etc. 7. No tapar la aguja con ambas manos. Tampoco doblarlas o romperlas. 8. Lavar los instrumentos inmediatamente después de su uso para evitar el adquirir una infección post-tratamiento. 9. Limpiar y desinfectar las superficies de trabajo de la unidad dental, la escupidera, pieza de mano y jeringa triple después de la atención de cada paciente. Acciones Post-exposición Accidental: - Si durante la atención dental de un paciente se produce un corte o pinchazo el odontólogo debe tener siempre presente los siguientes pasos: 1. Quitarse los guantes de inmediato. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 49 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica 2. Lavar la herida concienzudamente con agua y jabón. 3. Favorecer la hemorragia. 4. Volver a lavar la herida con agua y jabón. 5. Desinfectar la herida con alcohol o hisol. 6. Cubrir la herida con una curita o esparadrapo. 7. Colocarse nuevo par de guantes. 8. Continuar con el tratamiento dental interrumpido. - Algo muy importante que se debe mencionar es que la herida debe permanecer siempre cubierta, cuando se atienda a un paciente, hasta su cicatrización total. Personal Dental VIH-positivo: - Es muy raro que un dentista o personal auxiliar portadores del VIH transmitan el virus a un paciente durante un tratamiento dental, sea quirúrgico o no. - Se han realizado varios estudios con personal dental VIH positivo y hasta el momento no hay pruebas determinantes que demuestren esta vía de infección, teniendo en cuenta que el dentista principalmente utiliza guantes e instrumental esterilizado durante cualquier acto repatarivo o invasivo. - El único caso reportado en el mundo sucedió en Estados Unidos, donde un dentista de Florida transmitió el VIH a 5 personas durante procedimientos quirúrgicos dentales. - Los estudios y análisis realizados al respecto son ambiguos, algunos investigadores refieren que el tipo de virus encontrado en los pacientes es similar al del dentista, mientras que otros afirman que este dato no es determinante y que además 4 de los 5 pacientes tenían comportamientos de riesgo. - Para que exista transmisión del VIH de un dentista o personal auxiliar a un paciente debe existir intercambio de sangre infectada o uso de instrumental contaminado con el virus, algo muy difícil de demostrar. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 50 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - Sin embargo, a pesar que el riesgo de transmisión en estos casos es muy poco probable, el riesgo existe. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 51 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Argentina, Ministerio de Salud.- NORMAS BASICAS PARA LA ATENCION ODONTOLOGICA DE ENFERMOS DEL SIDA. Buenos Aires, Argentina, 1987. 2. Aroca, F.; et al.- MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA CONTROL Y VIGILANCIA DEL SIDA. Ministerio de Salud Pública, Quito, Ecuador, 1988. 3. Brasil, Ministerio da Saúde.- NORMAS TECNICAS PARA CONTROLE DA AIDS E OUTRAS INFECçOES VIRAIS NA PRATICA ODONTOLOGICA. Brasilia, Brasil, 1989. 4. Capilouto, I.; Weinstein, M.C.; Hemenway, D.; Coton, D.- FEATURING HIV/AIDS: WHAT IS THE DENTIST’S OCCUPATIONAL RISK OF BECOMING INFECTED WITH HEPATITIS B OR THE HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS? 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Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 54 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica CLASE NUMERO CINCO: ETICA EN ODONTOLOGIA Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 55 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Hipócrates: Se ha documentado que la primera aplicación de las normas éticas a la práctica de la medicina la hizo Hipócrates, quien practicó y enseñó medicina en la antigua Grecia. Hipócrates, llamado el padre de la medicina, tenía como precepto médico la famosa frase de su autoría “que tu alimento sea tu medicina y que tu medicina sea tu alimento” que sintetiza una verdad descomunal, una frase que si se tuviera en cuenta en la vida contemporánea, ayudaría a toda la humanidad, alejando las enfermedades. Hipócrates vivió del año 460 al 357 antes de Cristo, y se lo consideró como la máxima autoridad durante siglos, a través de la Edad Media y en el propio Renacimiento. Sus obras representan un momento único en la historia por cuanto señalan el comienzo de la medicina racional en occidente. La medicina del genial Hipócrates propiciaba la exclusiva utilización de los agentes naturales, como la alimentación, al agua, el ayuno, los ejercicios, etc., él fue el primer naturista, y sus ideas no han dejado de tener validez a pesar de los años. Juramento Hipocrático: Ancestral: El juramento hipocrático, que hasta la fecha recitan la mayoría de los estudiantes de medicina, estipula cuatro principios básicos: que los médicos deben ante todo no causar daño; respetar la confidencialidad de los pacientes; no realizar procedimientos para los cuales no están calificados; y vivir vidas ejemplares. “Juro por Apolo, médico, Esculapio, Higia y Panacea, por todos los dioses y diosas del Olimpo, a quienes pongo por testigos de la observancia del siguiente juramento que me obligo a cumplir, lo que ofrezco con toda mi fuerza y voluntad. Tendré al que me enseñó este arte en la misma estimación que a mis padres, compartiendo con él mi fortuna y socorriéndole si lo necesitase. Consideraré a sus hijos como si fueran mis hermanos y, si desean aprender el arte médico, se los enseñaré desinteresadamente y sin ningún género de recompensa. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 56 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica A mis hijos, a los hijos de mi maestro y a los que se obligaran con el juramento que manda la ley de la Medicina, y a nadie más, les enseñaré los preceptos, las lecciones y la práctica. Aplicaré mis tratamientos para beneficio de los enfermos, según mi capacidad y buen juicio, y me abstendré de hacerles daño o injusticia. A nadie, aunque me lo pidiera, daré un veneno ni a nadie le sugeriré que lo tome. Del mismo modo, nunca proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. Viviré y ejerceré siempre mi arte en pureza y santidad. No practicaré la cirugía en los que sufren de cálculos, antes bien dejaré esa operación a los que se dedican a ella. Siempre que entrare en una casa, lo haré para bien del enfermo. Me abstendré de toda mala acción o injusticia y, en particular, de tener relaciones eróticas con mujeres o con hombres, ya sean libres o esclavos. Guardaré silencio sobre lo que, en mi consulta o fuera de ella, vea u oiga, que se refiera a la vida de los hombres y que no deba ser divulgado. Mantendré en secreto todo lo que pudiera ser vergonzoso si lo supiera la gente. Si fuera fiel a este juramento y no lo violara, que se me conceda gozar de mi vida y de mi arte, y ser honrado para siempre entre los hombres. Si lo quebrantara y jurara en falso, que me suceda lo contrario”. Actual: A medida que la medicina se hizo más avanzada, los médicos y científicos afrontan situaciones que ya no se podían abordar claramente con el juramento. Entonces surgió una adaptación, ampliación y aclaración de este juramento. “Yo juro en la presencia del Todopoderoso y delante de mi familia, mis maestros y mis colegas que, según mi capacidad y mi juicio, guardaré este juramento y cada una de sus cláusulas. Tendré a todos los que me han enseñado este arte el mismo afecto que a mis padres, y con su mismo espíritu y entrega impartiré a otros conocimientos del arte médico. Con diligencia seguiré al día los avances de la Medicina. Sin discriminación y en la medida de que ello no ponga en peligro la atención que debo a mis otros pacientes, trataré a todos los que lo soliciten mis servicios y buscaré, cuando así lo requiera Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 57 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica el beneficio de mi paciente, el consejo de colegas más competentes. Seguiré el método de tratamiento que, según mi capacidad y juicio, me parezca mejor para beneficio de mi paciente, y me abstendré de toda acción dañosa o malintencionada. Nunca prescribiré ni administraré a ningún paciente, aun cuando me lo pidiere, una medicina en dosis letal, y nunca aconsejaré cosa semejante: ni haré nada, por acción u omisión, con el propósito directo y deliberado de acabar con una vida humana. Tendré el máximo respeto a toda vida humana desde el momento de la fecundación hasta el de la muerte natural, y rechazaré el aborto que destruye intencionadamente una vida única e irrepetible. Con pureza, santidad y beneficencia dirigiré mi vida y practicaré mi arte. A no ser que sea necesario para la prudente corrección de un peligro inminente, nunca trataré a mis pacientes ni haré ninguna investigación sobre ningún ser humano sin el válido consentimiento informado del sujeto o de su protector legal pertinente, con tal que la investigación tenga por finalidad la mejoría de la salud de ese individuo. A cualquier lugar al que vaya a atender a los pacientes, iré para beneficio de ellos, me abstendré de toda acción voluntaria maliciosa o abusiva, y jamás seduciré a ningún paciente. Todo lo que, con ocasión de mi práctica profesional o sin relación con ella, pueda ver u oír de la vida de mis pacientes y que no deba ser divulgado, no lo diré a nadie, consciente de que todo ello deberé guardar secreto. Mientras guarde inviolado este juramento, que se me conceda disfrutar de mi vida, y practicar el arte y la ciencia de la Medicina con la bendición del Todopoderoso y el respeto de mis colegas y de la sociedad. Pero si quebrantara y violara este juramento, que lo contrario sea mi destino”. c) Juramento de Fidelidad Profesional: Adoptada por la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial (Ginebra, Setiembre de 1948) y enmendada por la 22ª Asamblea Médica Mundial (Sydney, Agosto de 1968). “En el momento de ser admitido como miembro de la profesión médica: Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 58 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad; otorgar a mis maestros los respetos, gratitud y consideraciones que merecen; ejercer mi profesión dignamente y a conciencia; velar solícitamente y ante todo por la salud del paciente; guardar y respetar los secretos a mí confiados, aún después de fallecido mi paciente; mantener incólumes por todos los conceptos y medios a mi alcance el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica; considerar como hermanos a mis colegas; no permitir que consideraciones de credo político o religioso, nacionalidad, raza, partido político o posición social se interpongan entre mis deberes profesionales y mi paciente; velar con el máximo respeto por la vida humana desde su comienzo, aun bajo amenaza, y no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas. Solemne y libremente, bajo mi palabra de honor, prometo cumplir lo antedicho. Declaración de Lisboa. Derechos del Paciente: Adoptada por la 34ª Asamblea Médica Mundial (Lisboa, Setiembre-Octubre de 1981) “Un médico debe actuar siempre de acuerdo con su conciencia y en el mejor interés del paciente cuando se le presentan dificultades prácticas, éticas o legales. La siguiente declaración recoge algunos de los principales derechos que la profesión médica desea que se reconozca a los pacientes. Cuando la legislación o la acción del gobierno niega estos derechos del paciente, los médicos deben buscar los medios apropiados para asegurar o restablecerlos. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 59 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica a) El paciente tiene derecho a elegir libremente a su médico. b) El paciente tiene derecho a ser tratado por un médico que goce de libertad para hacer juicios clínicos y éticos sin ninguna interferencia exterior. c) Después de haber sido adecuadamente informado sobre el tratamiento, el paciente tiene derecho a aceptarlo o rechazarlo. d) El paciente tiene derecho a confiar en que su médico respete la confidencialidad de todos los datos médicos y personales que le conciernen. e) El paciente tiene derecho a morir con dignidad. f) El paciente tiene derecho a recibir o rechazar la asistencia espiritual y moral, incluso de un ministro de la religión apropiada. El Secreto Profesional: - Secreto es el “compromiso moral de no manifestar las noticias conocidas o recibidas por vía confidencial”. Puede ser natural, cuando surge de la misma naturaleza de la confidencia hecha (como es el caso del secreto médico), o prometido cuando interviene una promesa, ofrecida o pedida, de no revelar las noticias o datos recibidos en confidencia. - Confidencia es el acto de revelar, en secreto, un dato personal. Y confidente es la persona que, por amistad o por calidad humana, merece confianza y hace que se fíe de ella, confiándole un secreto. - El objeto o materia de confidencia suele ser algo íntimo de la persona. Se llega así al punto central o núcleo misterioso del secreto: la intimidad. - Este término viene de la palabra latina intimum, superlativo del adverbio intus: dentro. Intimo designa, por tanto, lo que se encuentra en el interior de la persona, tanto en su dimensión corporal como en su dimensión espiritual, que no es otra cosa que la conciencia, con todo su contenido consciente e inconsciente. - El cuerpo posee partes íntimas, cuyo respeto prepara para acceder al respeto de las cosas íntimas espirituales, propias y ajenas. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 60 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - Con estas nociones, se puede interpretar el nuevo enfoque que se propone. Lo primero que se cuestiona es que se pueda hablar de secreto en la medicina moderna porque viola la doble intimidad. - El cuerpo humano, con todos sus orificios, es objeto de toda clase de exámenes clínicos y bacteriológicos con el fin de llegar a hacer un buen diagnóstico. Las entrevistas con diversas personas del cuerpo médico, charlas frecuentes con enfermeras y auxiliares, y las exhaustivas y numerosas sesiones de toda clase de terapias dejan abierta a muchas personas la intimidad física y espiritual. - No se puede menos que preguntarse dónde está la intimidad que es, precisamente, la materia del secreto, cuando todo el cuerpo y aún el mismo espíritu quedan tan al descubierto ante tantas personas que por oficio se enteran de ese mundo personal e íntimo, tanto físico como espiritual, del paciente. - ¿Se puede hablar de confidencia del paciente con su médico, como se hacía antes en la medicina privada y domiciliaria? ¿Y quién es aquí el confidente, cuando casi ninguno o ninguno de estos miembros del hospital o clínica es conocido por el paciente? ¿Se puede hablar de secreto, cuando 20 o 50 personas, más si se trata de un hospital o clínica universitaria, se han enterado de un sinnúmero de datos físicos y espirituales, que ya no resultan tan íntimos? - Por tanto, hay motivos serios y objetivos para modificar el planteamiento del problema del secreto profesional. Pero hay que tener en cuenta que no se trata de anular el derecho del enfermo al secreto profesional, sino que trata de protegerlo dentro del nuevo contexto de los servicios se salud y de la vida social. Código de Nuremberg: - Durante la Segunda Guerra Mundial, los médicos alemanes establecidos en Alemania y en los países ocupados, obligaron a reos y a los prisioneros de guerra a participar en una serie de experimentos perjudiciales, que en su mayoría fueron inservibles desde el punto de vista médico. - Muchos prisioneros no sobrevivieron los experimentos o quedaron lesionados permanentemente a causa de ellos. - Los criminales de guerra nazis, incluidos algunos de los médicos que realizaron esos experimentos, fueron juzgados ante un tribunal de crímenes de guerra en Nuremberg, Alemania. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 61 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - Como resultado de esos enjuiciamientos se elaboró el Código de Nuremberg, que estableció 10 normas de conducta ética para los estudios con seres humanos. - Este documento señala lo siguiente: ”Existen pruebas de gran peso que nos muestran que ciertos tipos de experimentos sobre seres humanos, cuando se mantienen dentro de límites razonablemente definidos, son conformes con la ética general de la profesión médica. Quienes practican la experimentación humana justifican su actitud en que esos experimentos proporcionan resultados que benefician a humanidad y que no pueden obtenerse por otros métodos o medios de estudio. Todos están de acuerdo, sin embargo, en que deben observarse ciertos principios básicos a fin de satisfacer los requisitos de la moral, la ética y el derecho: 1. El consentimiento voluntario absolutamente esencial. del sujeto humano es Esto quiere decir que la persona afectada deberá tener capacidad legal para consentir; deberá estar en situación tal que pueda ejercer plena libertad de elección, sin impedimento alguno de fuerza, fraude, engaño, intimidación, promesa o cualquier otra forma de coacción o amenaza; y deberá tener información y conocimiento suficientes de los elementos del correspondiente experimento, de modo que pueda entender lo que decide. Este último elemento exige que, antes de aceptar una respuesta afirmativa por parte de un sujeto experimental, el investigador tiene que haberle dado a conocer la naturaleza, duración y propósito del experimento; los métodos y medios conforme a los que se llevará a cabo; los inconvenientes y riesgos que razonablemente pueden esperarse; y los efectos que para su salud o personalidad podrían derivarse de su participación en el experimento. El deber y la responsabilidad de evaluar la calidad del consentimiento corren de la cuenta de todos y cada uno de los individuos que inician o dirigen el experimento o que colaboran en él. es un deber y una responsabilidad personal que no puede ser impunemente delegado en otro. 2. El experimento debería ser tal que prometiera dar resultados beneficiosos para el bienestar de la sociedad, y Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 62 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica que no pudieran ser obtenidos por otros medios de estudio. No podrán ser de naturaleza caprichosa o innecesaria. 3. El experimento deberá diseñarse y basarse sobre los datos de la experimentación animal previa y sobre el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de otros problemas en estudio que puedan prometer resultados que justifiquen la realización del experimento. 4. El experimento deberá llevarse a cabo de modo que evite todo sufrimiento o daño físico o mental innecesario. 5. No se podrán realizar experimentos de los que haya razones a priori para creer que puedan producir la muerte o daños incapacitantes graves; excepto, quizás, en aquellos experimentos en los que los mismos experimentadores sirvan como sujetos. 6. El grado de riesgo que se corre nunca podrá exceder el determinado por la importancia humanitaria del problema que el experimento pretende resolver. 7. Deben tomarse las medidas apropiadas y se proporcionaran los dispositivos adecuados para proteger al sujeto de las posibilidades, aun de las más remotas, de lesión, incapacidad o muerte. 8. Los experimentos deberían ser realizados sólo por personas cualificadas científicamente. Deberá exigirse de los que dirigen o participan en el experimento el grado más alto de competencia y solicitud a lo largo de todas sus fases. 9. En el curso del experimento el sujeto será libre de hacer terminar el experimento, si considera que ha llegado a un estado físico o mental en que le parece imposible continuar en él. 10. En el curso del experimento el científico responsable debe estar dispuesto a ponerle fin en cualquier momento, si tiene razones para creer, en el ejercicio de su buena fe, de su habilidad comprobada y de su juicio clínico, que la continuación del experimento puede probablemente dar por resultado la lesión, la incapacidad o la muerte del sujeto experimental”. Declaración de Helsinki: Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 63 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica - En 1964, la Asamblea Médica Mundial (que ahora se conoce como la Asociación Médica Mundial) redactó la Declaración de Helsinki, que amplió los puntos básicos del Código de Nuremberg para incluir algunos conceptos como la distinción entre investigación clínica combinada con la atención profesional, y la investigación clínica no terapéutica. - La Declaración de Helsinki ha tenido varias revisiones y enmiendas desde 1964, siendo la última la realizada en la 54º Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en Washington, Estados Unidos de América, en el 2002. - Esta declaración es la siguiente: “Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. 1. La Asociación Médica Mundial ha promulgado la Declaración de Helsinki como una propuesta de principios éticos que sirvan para orientar a los médicos y a tras personas que realizan investigación médica en seres humanos. La investigación médica en seres humanos incluye la investigación del material humano o de información identificables. 2. El deber del médico es promover y velar por la salud de las personas. Los conocimientos y la conciencia del médico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber. 3. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial vincula al médico con la fórmula “velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente”, y el Código Internacional de Etica Médica afirma que “el médico debe actuar solamente en el interés del paciente al proporcionar atención médica que pueda tener efecto de debilitar la condición mental y física del paciente”. 4. El progreso de la medicina se basa en la investigación, la cual, en último término, tiene que recurrir muchas veces a la experimentación en seres humanos. 5. En investigación médica en seres humanos, la preocupación por el bienestar de los seres humanos debe tener siempre primacía sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 64 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica 6. El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es mejorar los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, y también comprender la etiología y patogenia de las enfermedades, incluso, los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos disponibles deben ponerse a prueba continuamente a través de la investigación para que sean eficaces, efectivos, accesibles y de calidad. 7. En la práctica de la medicina y de la investigación médica del presente, la mayoría de los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos implican algunos riesgos y costos. 8. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigación son vulnerables y necesitan protección especial. Se deben reconocer las necesidades particulares de los que tienen desventajas económicas y médicas. También se debe prestar atención especial a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por sí mismos, a los que pueden otorgar el consentimiento bajo presión, a los que no se beneficiarán personalmente con la investigación y a los que tienen la investigación combinada con la atención médica. 9. Los investigadores deben conocer los requisitos éticos, legales y jurídicos para la investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que los requisitos internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito ético, legal o jurídico disminuya o elimine cualquier medida de protección para los seres humanos establecida esta Declaración. 10. En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la intimidad y la dignidad del ser humano. 11. La investigación médica en seres humanos debe conformarse con los principios científicos generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes de información pertinentes, así como en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea oportuno. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 65 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica 12. Al investigar, hay que prestar atención adecuada a los factores que puedan perjudicar el medio ambiente. Se debe cuidar también del bienestar de los animales utilizados en los experimentos. 13. El proyecto y el método de todo procedimiento experimental en seres humanos debe formularse claramente en un protocolo experimental. Este debe enviarse, para consideración, comentario, consejo, y cuando sea oportuno, aprobación, a un comité de evaluación ética especialmente designado, que debe ser independiente del investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. Se sobreentiende que ese comité independiente debe actuar en conformidad con las leyes y reglamentos vigentes en el país donde se realiza la investigación experimental. El comité tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligación de proporcionar información del control al comité, en especial sobre todo incidente adverso grave. El investigador también debe presentar al comité, para que la revise, la información sobre financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de interés e incentivos para las personas del estudio. 14. El protocolo de la investigación debe hacer referencia siempre a las consideraciones éticas que fueran del caso, y debe indicar que se han observado los principios enunciados en esta Declaración. 15. La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas científicamente calificadas y bajo la supervisión de un médico clínicamente competente. La responsabilidad de los seres humanos debe recaer siempre en una persona con capacitación médica, y nunca en los participantes en la investigación, aunque hayan otorgado su consentimiento. 16. Todo proyecto de investigación médica en seres humanos debe ser precedido de una cuidadosa comparación de los riesgos calculados con los beneficios previsibles para el individuo o para otros. Esto no impide la participación de voluntarios sanos en la investigación médica. El diseño de todos los estudios debe estar disponible para el público. 17. Los médicos deben abstenerse de participar en proyectos de investigación en seres humanos a menos de que estén Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 66 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica seguros de que los riesgos inherentes han sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender el experimento en marcha si observan que los riesgos que implican son más importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultados positivos o beneficiosos. 18. La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la importancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para el individuo. Esto es especialmente importante cuando los seres humanos son voluntarios sanos. 19. La investigación médica sólo se justifica si existen posibilidades razonables de que la población, sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de sus resultados. 20. Para tomar parte en un proyecto de investigación, los individuos deben ser participantes voluntarios e informados. 21. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la investigación a proteger su integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de los individuos, la confidencialidad de la información del paciente y para reducir al mínimo las consecuencias de la investigación sobre su integridad física, mental y su personalidad. 22. En toda investigación en seres humanos, cada individuo potencial debe recibir información adecuada acerca de los objetivos, métodos, fuentes de financiamiento, posibles conflicto de intereses, afiliaciones institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento. La persona debe ser informada del derecho de participar o no en la investigación y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Después de asegurarse de que el individuo ha comprendido la información, el médico debe obtener entonces, preferiblemente por escrito, el consentimiento informado y voluntario de la persona. Si el consentimiento no se puede obtener por escrito, el proceso para lograrlo debe ser documentado y atestiguado formalmente. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 67 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica 23. Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigación, el médico debe poner especial cuidado cuando el individuo está vinculado con él por una relación de dependencia o si consciente bajo presión. En un caso así, el consentimiento informado debe ser obtenido por un médico bien informado que no participe en la investigación y que nada tenga que ver con aquella relación. 24. Cuando la persona sea legalmente incapaz, o inhábil física o mentalmente de otorgar consentimiento, a menor de edad, el investigador debe obtener el consentimiento informado del representante legal y de acuerdo con la ley vigente. Estos grupos no deben ser incluidos en la investigación a menos que ésta sea necesaria para promover la salud de la población representada y esta investigación no pueda realizarse en personas legítimamente capaces. 25. Si una persona considerada incompetente por la ley, como es el caso de un menor de edad, es capaz de dar su consentimiento a participar o no en la investigación, el investigador debe obtenerlo, además del consentimiento del representante legal. 26. La investigación en individuos de los que no se puede obtener consentimiento, incluso por representante o con anterioridad, se debe realizar sólo si la condición física/mental que impide obtener el consentimiento informado es una característica necesaria de la población investigada. Las razones específicas por las que se utilizan participantes en la investigación que no pueden otorgar su consentimiento informado deben ser estipulados en el protocolo experimental que se presenta para consideración y aprobación del comité de evaluación. El protocolo debe establecer que el consentimiento para mantenerse en la investigación debe obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal. 27. Tanto los autores como los editores tienen obligaciones éticas. Al publicar los resultados de su investigación, el investigador está obligado a mantener la exactitud de los datos y resultados. Se deben publicar tanto los resultados negativos como los positivos o de lo contrario deben estar a la disposición del público. En la publicación se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales y Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 68 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica cualquier posible conflicto de intereses. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los principios descritos en esta Declaración no deben ser aceptados para su publicación. 28. El médico puede combinar la investigación médica con la atención médica, sólo en la medida en que tal investigación acredite un justificado valor potencial preventivo, diagnóstico o terapéutico. Cuando la investigación médica se combina con la atención médica, las normas adicionales se aplican para proteger a los pacientes que participan en la investigación. 29. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su comparación con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos existentes. Ellono excluye que pueda usarse un placebo, o ningún tratamiento, en estudios para los que hay procedimientos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados. A fin de aclarar más la posición de la AMM sobre el uso de ensayos controlados con placebo, la AMM publicó en octubre de 2001 una nota de clarificación del párrafo 29, disponible en esta página. 30. Al final de la investigación, todos los pacientes que participan en el estudio deben tener la certeza de que contarán con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos probados y existentes, identificados por el estudio. 31. El médico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atención que tienen relación con la investigación. La negativa del paciente a participar en una investigación nunca debe perturbar la relación médicopaciente. 32. Cuando en la atención de un enfermo los métodos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados han resultado ineficaces o no existen, el médico, con el consentimiento informado del paciente, puede permitirse usar procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos nuevos o no comprobados, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales medidas deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos, esa información Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 69 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, publicarla. Se deben seguir todas las otras normas pertinentes de esta Declaración. NOTA DE CLARIFICACIÓN DECLARACIÓN DE HELSINKI. DEL PARRAFO 29 DE LA La Asociación Médica Mundial reafirma que se debe tener muchísimo cuidado al utilizar ensayos con placebo y, en general, esta metodología sólo se debe emplear si no se cuenta con una terapia probada y existente. Sin embargo, los ensayos con placebo son aceptables éticamente en ciertos casos, incluso si se dispone de una terapia probada y si se cumplen las siguientes condiciones: - Cuando por razones metodológicas, científicas y apremiantes, su uso es necesario para determinar la eficacia y la seguridad de un método preventivo, diagnóstico o terapéutico; o - Cuando se prueba un método preventivo, diagnóstico o terapéutico para una enfermedad de menos importancia que no implique un riesgo adicional, efectos adversos graves o daño irreversible para los participantes que reciben el placebo. Se deben seguir todas las otras disposiciones de la Declaración de Helsinki, en especial la necesidad de una revisión científica y ética apropiada.” Principios Eticos Básicos del Odontólogo: 1. El paciente tiene todo el derecho de escoger o cambiar al odontólogo que lo trate. 2. El odontólogo tiene el deber de proteger en todo momento el bienestar físico y psicológico de sus pacientes. Es decir, no causar daño de ninguna índole. 3. El paciente debe esperar siempre, respeto, beneficio y justicia por parte de su odontólogo. 4. Todo paciente que tenga algún tipo de limitación, económica, física, mental, social, etc., tiene derecho de recibir por parte del odontólogo actos de bondad y/o caridad. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 70 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica 5. Todo paciente tiene derecho a recibir del odontólogo y/o su personal el mismo trato y/o tratamiento sin importar su condición social, económica, sexo, religión, raza, o inclinación sexual o política. 6. El odontólogo no podrá negarse, en ningún caso, a la atención que el paciente solicite, salvo el caso que la afección a tratar o tratamiento a realizar no sea de su especialidad. 7. El paciente tiene el derecho a conocer la verdad de su padecimiento y tratamiento, y el odontólogo el deber de decírselo así no se lo pida. 8. Es deber del odontólogo decir siempre la verdad a los familiares del paciente sobre su afección, tratamiento y condición, a menos que el paciente haya prohibido previamente esta revelación o haya designado a las personas a las que debe hacerse. 9. La confidencialidad como principio ético entraña la obligatoriedad que tiene el odontólogo de mantener el secreto de los informes e historias de sus pacientes. 10. El odontólogo debe evitar la indicación de exámenes injustificados, lo mismo que hospitalizaciones innecesarias. Estas acciones, aparte de los problemas emocionales que acarrean, contribuyen al incremento injustificado del costo de los servicios médicos/dentales. 11. El odontólogo debe obtener el consentimiento informado del paciente antes de realizar un tratamiento o estudio que considere indispensable. 12. La responsabilidad del odontólogo es eminentemente personal. Está referida al cuidado de los pacientes y se extiende no sólo al individuo, sino también a toda la comunidad. 13. El concepto de abandono al paciente o a su tratamiento implica la ruptura unilateral, llevada a cabo por el odontólogo, de sus relaciones profesionales con el paciente, cuando aún exista necesidad de tratamiento o atención odontológica. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 71 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Anónimos.- JURAMENTO HIPOCRATICO. Versión tomada de las distintas bases de datos en la internet. 2. Asociación Médica Mundial.- DECLARACION DE HELSINKI: PRINCIPIOS ETICOS PARA LAS INVESTIGACIONES MEDICAS EN SERES HUMANOS. Washington D.C., Estados Unidos de América, 2002. 3. Carrasco, E.- ASPECTOS ETICOS Y LEGALES EN LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA. Serie OPS sobre el SIDA Nº 2, Caracas, Venezuela, 1991. 4. Consejo Nacional de Prevención y Control del SIDA.-DERECHOS HUMANOS Y SIDA. México D.F., 1992. 5. Nacional Library of Medicine (NLM).- www.nlm.nih.gov/medlineplus 6. Organización Mundial de la Salud (OMS).- www.who.int 7. Organización Panamericana de la Salud.- APORTES DE LA ETICA Y EL DERECHO AL ESTUDIO DEL SIDA. Publicación Científica Nº 530, Washington D.C., Estados Unidos de América, 1991. 8. Scholle , S.- SIDA:ASPECTOS SOCIALES, JURIDICOS Y ETICOS DE LA TERCERA EPIDEMIA. Boletín OPS 1988;587-604. 9. Siegler, M.- CONFIDENTIALITY IN MEDICINE – A DECREPIT CONCEPT. Citado en : Mapper, T.A.; Zembaty, J.S.- BIOMEDICAL ETHICS, 2ª ed, Ed. McGraw-Hill, Nueva York, U.S.A., 1986. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 72 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica GALERIA FOTOGRÁFICA Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 73 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica INFECCIONES ORALES EN PACIENTES VIH/SIDA Foto 1: Candidiasis seudomembranosa en carrillo Foto 2: Candidiasis seudomembranosa en paladar Foto 3: Candidiasis seudomembranosa en encía vestibular Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 74 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Foto 4: Candidiasis seudomembranosa en paladar duro y blando Foto 5: Candidiasis seudomembranosa en encía vestibular Foto 6: Candidiasis seudomembranosa en carrillo Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 75 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Foto 7: Candidiasis eritematosa en paladar Foto 8: Candidiasis eritematosa en paladar Foto 9: Candidiasis hiperplásica en carrillo Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 76 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Foto 10: Gingivitis asociada al VIH Foto 11: Periodontitis asociada al VIH Foto 12: Leucoplasia velluda moderada en parte lateral de la lengua Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 77 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Foto 13: Leucoplasia velluda en lengua y carrillo Foto 14: Leucoplasia velluda en parte lateral inferior de la lengua Foto 15: Leucoplasia velluda inicial en parte lateral de la lengua Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 78 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Foto 16: Leucoplasia inicial en parte lateral de la lengua Foto 17: Queilitis comisural ulcerada Foto 18: Queilitis comisural inicial Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 79 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Foto 19: Sarcoma de Kaposi en encía vestibular Foto 20: Sarcoma de Kaposi en paladar Foto 21: Sarcoma de Kaposi en piso de boca Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 80 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Foto 22: Sarcoma de Kaposi en paladar Foto 23: Sarcoma de Kaposi en carrillo Foto 24: Sarcoma de Kaposi en paladar Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 81 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Foto 25: Herpes simple en encía Foto 26: Herpes simple en piso de boca Foto 27: Herpes simple en labio superior e inferior Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 82 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Foto 28: Herpes zoster en comisura labial Foto 29: Ulcera aftosa en paladar blando Foto 30: Ulcera aftosa en mucosa labial Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 83 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Foto 31: Ulcera aftosa en mucosa labial Foto 32: Ulcera inespecífica en mucosa orofaríngea Foto 33: Liquen plano en punta de lengua Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 84 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Foto 34: Liquen plano en carrillo Foto 35: Carcinoma en parte lateral de la lengua Foto 36: Carcinoma en base de la lengua y piso de boca Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 85 - Infecciones Transmisibles, Bioseguridad y Etica en la Práctica Odontológica Foto 37: Papiloma en punta de la lengua Foto 38: Lengua fisurada a causa de Xerostomía Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 86 -
