trasplante hepático - Sociedad Chilena de Trasplante

C a p í t u l o IX
TRASPLANTE HEPÁTICO
Rosa M. Pérez A., Edgar Sanhueza B., Bessie Hunter M., Rodrigo Zapata L.,
Cristian Muñoz T., Ricardo Rabagliatti B., Juan Hepp K., Jorge Contreras B.,
Waldo Martínez M., Mario Arcos M., Sergio Álvarez D., Jorge Martínez C.,
Luis Manríquez Ch., María Cristina Ajenjo H., Juan Carlos Díaz J.,
Roberto Humeres A., Mario Uribe M.
1. INTRODUCCIÓN
Los primeros trasplantes hepáticos ortotópicos (THO) se realizaron en Estados Unidos de
Norteamérica en 1963 por el equipo de Thomas Starzl. Los pobres resultados iniciales mejoraron progresivamente gracias al perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, mejores soluciones de preservación, adecuado manejo intensivo y avances en la inmunosupresión. En
1983, el NIH (National Institutes of Health, USA) declaró que el THO se consolidaba como
una alternativa terapéutica eficaz en enfermedades hepáticas avanzadas. Desde entonces se
han realizado THO en todos los continentes, con las limitantes y variaciones vinculados a
factores culturales y económicos de los diversos países, con especial desarrollo en los países
con mayor ingreso per cápita. Actualmente se hacen más de 15.000 THO por año en el mundo,
mayoritariamente en América del norte y Europa. El objetivo del THO, tanto en enfermedades
hepáticas crónicas como en falla hepática fulminante (FHF), busca prolongar la sobrevida del
paciente con una buena calidad de vida.
La sobrevida actuarial de los pacientes a 1 y 5 años post THO alcanza tasas de 90% y 80%,
respectivamente. Los resultados dependen de múltiples factores como la evolución perioperatoria, causa del daño hepático y del estado clínico del paciente al momento de la operación. En
nuestro medio, los resultados tanto en pacientes cirróticos como en FHF han sido semejantes
a lo observado en otros países. En los últimos años se han ampliado las indicaciones del THO,
restringido sus contraindicaciones y se ha logrado aumentar la disponibilidad de órganos
donantes, mediante el aprovechamiento de hígados divididos, hígados marginales y donantes
vivos relacionados.
A.Epidemiología:
situación del trasplante hepático en C hile
Cada año fallecen en Chile alrededor de 4.000 personas por enfermedades hepáticas, representando 5% del total de muertes. La cirrosis hepática es la tercera causa de muerte en el
país, después de las enfermedades isquémicas del corazón y cerebrovasculares. La mortalidad
por cirrosis hepática ha sido una de las más altas de Latinoamérica, alcanzando una tasa de
20,8 por 100.000 habitantes en 1994 y manteniéndose prácticamente igual hasta el año 2004.
El primer THO con sobrevida en Chile se realizó en 1985. En 1990 se creó la Corporación
Chilena de Trasplante, dando un fuerte impulso a la organización del procuramiento de órganos. En 1996 se modificó la Ley de Trasplantes y FONASA comenzó a financiar cupos para
pacientes provenientes del área pública. A marzo de 2009 se han realizado en Chile más de
700 THO.
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Guías Clínicas
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En el país existen actualmente 7 centros de trasplante (3 clínicas privadas, 2 hospitales
universitarios y 2 hospitales públicos). El año 2008 se realizaron 74 THO con donante cadáver,
alcanzando una tasa aproximada de 4.7 THO/millón de habitantes. Se ha utilizado principalmente el donante cadáver. La tasa de donantes efectivos para órganos sólidos fue en aumento
de 7,7 por millón de habitantes en 1998 a 10 por millón de habitantes en 2000, reduciéndose
progresivamente para llegar a 7 por millón de habitantes el año 2008. Esta tasa sigue siendo
muy inferior a la de otros países más desarrollados, como España (tasa de 33 donantes/millón
de habitantes), donde la legislación considera a todos los ciudadanos como potenciales donantes, se cuenta con una adecuada logística y organización para el procuramiento de órganos,
además de mayor conciencia de donación de órganos.
Las principales causas de THO en el mundo son la cirrosis hepática, el hepatocarcinoma
(HCC) y FHF. En nuestro medio, las causas más frecuentes en adultos son cirrosis por virus C,
alcohólica y FHF. En niños, en cambio, la atresia biliar y FHF
La lista de espera de THO en Chile ha crecido sostenidamente, estabilizándose en alrededor de 200 pacientes en los últimos años. La disparidad entre escasez de órganos disponibles
(donantes efectivos) y una mayor demanda ha determinado un aumento de la mortalidad
en lista de espera, que alcanza de 25%-29% para pacientes crónicos. En el caso de la FHF, la
realidad es aún más preocupante dado el escaso tiempo de que se dispone para trasplantar a
un paciente gravemente enfermo, siendo la mortalidad pretrasplante de hasta 37%, similar a
países como Estados Unidos de Norteamérica.
Los equipos trasplantadores han consensuado la necesidad de modificar los criterios de
asignación de injerto para trasplante, desde el modelo de espera por antigüedad a uno por
gravedad del receptor, basado en los criterios MELD/PELD, en uso cada día con mayor frecuencia en el mundo.
En Chile se deberían realizar 300 a 400 THO al año para satisfacer las necesidades reales
del país. Lamentablemente, muchos donantes potenciales no son utilizados por diversos motivos, incluyendo la negativa familiar. Es necesario mejorar la tasa efectiva de donación de
órganos y optimizar su uso. Es también necesario coordinar los requerimientos del país con
las posibilidades reales de THO, teniendo en cuenta su elevado costo. Los costos de un trasplante hepático en Chile para un paciente adulto son considerablemente menores a los costos
en Europa o Estados Unidos de Norteamérica, y se acercan a los 50.000 dólares (para pacientes
cirróticos trasplantados) con estadías hospitalarias promedio entre 11 y 21 días.
B.Alcance
de la guía
b.1 Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía
Esta guía esta orientada a los pacientes portadores de un daño hepático crónico o agudo, o
ser portadores de neoplasias o malformaciones del hígado, con evolución que ponga en riesgo
su vida o cuya expectativa de vida sea inferior a un 80% a un año.
b.2 Usuarios a los que va dirigida la guía
La guía da recomendaciones a todos los profesionales sanitarios relacionados con la atención de pacientes con patología del hígado, tanto adultos como pediátricos, e incluye las intervenciones garantizadas por Decreto Garantía Explícitas en Salud (GES), en la perspectiva de
orientar las buenas prácticas, con un efectivo uso de los recursos.
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Trasplante hepático
2. OBJETIVOS
• Definir las principales indicaciones y contraindicaciones del trasplante hepático en
nuestro medio.
• Definir los criterios de incorporación en la lista de espera de traplante hepático.
• Crear criterios uniformes en el manejo de los pacientes postrasplante hepático.
• Contribuir a mejorar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes que son sometidos
a trasplante hepático en Chile.
• Contribuir al uso racional de recursos y la coordinación de las redes de prestadores
implicadas en el manejo de estos pacientes.
3. INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPÁTICO
A.Pacientes
adultos
El trasplante de hígado es un procedimiento médico-quirúrgico altamente complejo, debe
ser indicado cuando es estrictamente necesario y se han agotado todos los otros métodos para
resolver la enfermedad. Como procedimiento es altamente efectivo pero no exento de morbilidad y mortalidad. Es el tratamiento de elección en pacientes con enfermedades hepáticas
agudas y crónicas, progresivas e irreversibles, no curables con otros métodos, con una esperanza de vida menor que la esperada con el trasplante. Las unidades de trasplante deben tener
criterios e indicaciones adecuadas para su realización con el objeto de garantizar al paciente y
a la sociedad una sobrevida adecuada con el mínimo de morbilidad.
Debe confirmarse la necesidad del procedimiento, asegurarse que no existe otro tratamiento efectivo y evaluar cuidadosamente la existencia de contraindicaciones considerando el estado del receptor, su adherencia al tratamiento y controles y su apoyo familiar y social.
Las indicaciones de trasplante de hígado pueden ser clasificadas en 4 grandes categorías:
a.1 Patologías agudas
1. Insuficiencia Hepática Aguda Grave (falla hepática fulminante)
De cualquier etiología (viral, autoinmune, tóxica, vascular, etc.).
Definida como una condición caracterizada por deterioro brusco y progresivo de la función
hepática con aparición de encefalopatía en un paciente con función hepática previa normal.
Es una condición capaz de llevar a la muerte en poco tiempo. El único tratamiento efectivo
es el trasplante de hígado. La supervivencia estimada con trasplante es de aproximadamente
60%. Establecido el diagnóstico de falla hepática fulminante debe contactarse con un centro
trasplantador para derivación y evaluación pretrasplante.
2. Falla primaria del injerto
Trombosis de la arteria hepática dentro de los 3 meses postrasplante.
a.2 Enfermedad hepática crónica avanzada
1. Cirrosis Hepática de cualquier etiología
Representa la indicación más común de trasplante y corresponde aproximadamente al
60% de todos los trasplantes efectuados en USA.
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Clasificación:
• No colestásica:
a. Cirrosis viral (Virus hepatitis B y C)
b. Cirrosis alcohólica
c. Cirrosis autoinmune
d. Cirrosis por esteatohepatitis
e. Cirrosis criptogénica (etiología desconocida)
En pacientes con cirrosis por alcohol debe objetivarse un período de abstinencia de al menos
6 meses y un informe psiquiátrico favorable en relación al grado de dependencia a alcohol.
• Colestásica
a. Cirrosis biliar primaria
b. Colangitis esclerosante primaria
El trasplante de hígado es el único tratamiento efectivo para pacientes con enfermedades
colestásicas; la sobrevida posterior al trasplante es excelente. En pacientes con colangitis esclerosante primaria debe descartarse la presencia de colangiocarcinoma, y de neoplasia de colon
en aquéllos que presentan colitis ulcerosa asociada.
2. Tumores hepáticos:
Las enfermedades malignas pueden ser tratadas con intención curativa con el trasplante. La
indicación más frecuente es el hepatocarcinoma. Otros tumores menos frecuentes en el adulto
son: hepatocarcinoma fibrolamelar y metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos.
3. Enfermedades metabólicas:
Una gran variedad de enfermedades metabólicas pueden causar daño en el hígado o tener
su origen en él. El pronóstico del trasplante es muy bueno en estos casos; éste debe efectuarse
antes de que otros órganos o sistemas resulten afectados ó de que el defecto metabólico provoque por sí mismo complicaciones que lo contraindiquen.
Clasificación:
• Con enfermedad hepática:
a. Déficit de alfa-1-antitripsina
b. Hemocromatosis
c. Enfermedad de Wilson
• Sin enfermedad hepática:
a. Polineuropatía amiloidótica familiar
4. Enfermedades vasculares:
• Síndrome de Budd-Chiari
• Enfermedad veno- oclusiva
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Trasplante hepático
5. Poliquistosis hepática invalidante
6. Enfermedad de Carolí:
a.3 Retrasplante
El trasplante de hígado no es un método exento de complicaciones, algunas de estas deben
ser corregidas con el injerto de un nuevo órgano:
-
Falla primaria del injerto
-
Trombosis de arteria hepática
-
Rechazo crónico ductopénico
-
Recidiva de la enfermedad de base del receptor
B.Pacientes
pediátricos
b.1 Patologías agudas
1. Insuficiencia hepática aguda grave (falla hepática fulminante)
Definida en pediatría como una enfermedad multisistémica infrecuente que cursa con disfunción hepática aguda y grave, necrosis hepatocelular, habitualmente irreversible, que se
manifiesta por alteración de la coagulación considerable (tiempo de protrombina <50%) no
corregible con la administración parenteral de vitamina K dentro de 8 horas, con o sin encefalopatía, en un paciente sin enfermedad hepática conocida previamente. La coagulopatía
dimensiona la gravedad del cuadro en ausencia de encefalopatía, por lo que esta última no
debería ser criterio para definir insuficiencia hepática aguda en los niños. Se ha propuesto
clasificar la insuficiencia hepática en:
• Hiperaguda: coagulopatía debida a disfunción hepática de 10 o menos días de duración desde el inicio del cuadro clínico. Su mortalidad es 11% en las series publicadas.
• Aguda: coagulopatía luego de 11 días y menos de 30 días de aparición de la enfermedad hepática. La encefalopatía puede estar ausente o imposible de reconocer, más
difícil a menor edad. Mortalidad de 47%.
• Subaguda: coagulopatía luego de más de 31 días y menos de 6 meses de iniciada la enfermedad hepática. La ictericia está casi siempre presente. Encefalopatía es a menudo
un marcador preterminal del deterioro. Mortalidad 67%.
Las etiologías son variables. En alrededor de un 47 a 50% no se logra establecer y su tratamiento no es específico, siendo su objetivo principal prevenir el daño neurológico irreversible
hasta que el órgano se recupere o el paciente sea trasplantado.
En algunas etiologías existe tratamiento médico y se debe intentar, pero sin retrasar el trasplante si las condiciones de gravedad lo ameritan, por lo tanto, los pacientes con Insuficiencia
Hepática Aguda Grave deben ser trasladados a un centro donde se realice este procedimiento.
2. Fallo primario del injerto transplantado dentro de los 3 meses postrasplante.
3. Trombosis de la arteria hepática dentro de los 3 meses postrasplante.
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b.2 Patologías crónicas
El trasplante hepático constituye una opción terapéutica aceptada tanto en insuficiencia
hepática crónica, es decir, situaciones de disfunción hepática crónica grave de carácter progresivo y no reversibles que causan riesgo vital a corto plazo, alteración significativa de la calidad
de vida o complicaciones como ascitis, hemorragias o encefalopatía, para las que tratamientos
menos agresivos no están disponibles o han fracasado.
También son susceptibles de ser trasplantados los pacientes con enfermedades congénitas
del metabolismo secundarias a déficit metabólico hepático con o sin hepatopatía, en los que
la corrección del déficit enzimático supone la curación de la enfermedad o previene la disfunción de otros órganos vitales.
Se considerará un paciente pediátrico hasta la edad de 14 años 11 meses 29 días al momento del trasplante; por lo tanto, si son pacientes crónicos enlistados y que cumplan esta edad
en la lista de espera deberán ser trasladados a un centro de adultos previa presentación al
Hepatólogo del centro donde será recibido.
El peso mínimo seco para ser trasplantado debe ser idealmente sobre los 5 kg. No existe
contraindicación formal técnica con menos peso, pero es un procedimiento más complejo y
reconocidamente con más morbilidad postrasplante.
Patologías susceptibles de trasplante hepático:
1. Enfermedades colestásicas
• Atresia de vías biliares
Principal causa de trasplante hepático pediátrico en todas las series. Una vez instaurada la
cirrosis se debe evaluar el trasplante como primera opción terapéutica.
En la época con disponibilidad de trasplante sólo un 22% de los niños sobreviven a largo plazo
sin requerirlo.
• Hipoplasia de conductos biliares
a. Síndrome de Alagille (sindromático) e hipoplasia de conductos biliares no sindromático.
b. Colestasia intrahepática progresiva familiar o hereditaria.
c. Hepatitis neonatal.
d. Colangitis esclerosante primaria
2. Enfermedades crónicas no colestásicas/Cirrosis
• Cirrosis hepática autoinmune
• Cirrosis hepática por virus hepatitis B
• Cirrosis hepática virus C
• Enfermedades metabólicas que causan cirrosis
a. Déficit de alfa 1 antitripsina
b. Tirosinemia tipo I
c. Enfermedad de Wilson
d. Glucogenosis III, IV y V
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Trasplante hepático
e. Hemocromatosis neonatal
f. Fibrosis quística
g. Defectos de oxidación de los ácidos grasos
h. Enfermedades de la cadena respiratoria mitocondrial sin compromiso sistémico
i. Fibrosis hepática congénita
• Errores innatos del metabolismo
a. Crigler-Najjar tipo 1
b. Defectos del ciclo de la urea (deficiencia de ornitin transcarbamilasa, citrulinemia,
deficiencia de carbamilfosfato sintetasa, aciduria arginosuccínica y deficiencia de
arginasa)
c. Alteraciones del metabolismo de aminoácidos ramificados (enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, academia metilmalónica, academia propiónica y academia isovalérica)
d. Hiperoxaluria tipo I
e. Hipercolesterolemia familiar momozigota
3. Tumores
• Malignos no resecables
• Benignos de gran extensión no resecables
• Tumores neuroendocrinos metastáticos
4. Miscelánea
• Enfermedad fibropoliquística
• Síndrome de Carolí
• Enfermedad veno-oclusiva
b.3 Retrasplante
4. CRITERIOS DE ENLISTAMIENTO
A.Adultos
La elección del momento de enlistamiento para recibir un trasplante hepático siempre ha
sido un aspecto muy discutido y de gran variabilidad en la práctica clínica a nivel universal.
Un mensaje claro es que no debe ser “ni muy pronto ni muy tarde”, es decir, el paciente debe
ser incorporado en la lista de espera cuando su supervivencia sin trasplante sea inferior a la
que tendría con el trasplante hepático y con mejor calidad de vida; tampoco debe considerarse
el trasplante cuando el paciente se encuentre en una situación terminal que se asocie a una
elevada mortalidad peritrasplante o a una supervivencia < al 50% a los 5 años postrasplante.
Todo ello nos conduce a la necesidad de aplicar modelos pronósticos predictores de supervivencia a mediano y largo plazo en las enfermedades hepáticas que nos permitan seleccionar
el momento preciso de incorporación a la lista de espera de trasplante hepático con la mayor
seguridad posible del beneficio asociado a esa decisión.
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Debemos distinguir dos situaciones diferentes:
a.1 Situaciones habituales:
1. Urgencias: Los pacientes en esta situación clínica deben estar siempre hospitalizados en
una Unidad de Paciente Crítico (Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios) en Centros con programa de Trasplante hepático. Las situaciones son las siguientes:
• Insuficiencia hepática fulminante según los criterios del King’s College (Tabla 1).
• Fallo primario del injerto transplantado dentro de los 3 meses postrasplante.
• Trombosis de la arteria hepática dentro de los 3 meses postrasplante.
La insuficiencia hepática fulminante siempre es prioritaria en caso de coexistir con las otras
dos situaciones.
El paciente será activado con los antecedentes clínicos y de laboratorio actualizados adjuntándose siempre los exámenes de laboratorio que respalden el criterio de urgencia.
2. Cirrosis Hepática: ¿De qué modelos pronósticos disponemos para tomar la decisión de incorporar a estos pacientes a la lista de espera?. La clasificación de Child-Pugh ha sido el método
utilizado de forma universal durante muchos años (Tabla 2) con ventajas e inconvenientes.
La principal ventaja es que utiliza datos clínicos y de laboratorio de fácil acceso y se puede
calcular rápidamente. La desventaja es que algunas de sus variables son subjetivas, como
por ejemplo la gradación de la ascitis y la encefalopatía hepática, y no considera situaciones
como la hemorragia digestiva por hipertensión portal y la peritonitis bacteriana espontánea.
Según este modelo pronóstico los cirróticos Child A (puntaje Child-Pugh 5-6 puntos) tienen
un pronóstico excelente con una sobrevida de 80%-90% a 10 años. Por el contrario, los pacientes cirróticos Child C (puntaje Child-Pugh ≥ 10 puntos) a menudo fallecen a los 6-12 meses de seguimiento. Durante mucho tiempo se utilizó este modelo pronóstico como criterio
de enlistamiento para trasplante hepático de forma universal, de manera que todo paciente
con un puntaje Child-Pugh ≥ 7 puntos debía ser incorporado a la lista de espera.
Sin embargo, en el año 1999, United Network for Organ Sharing (UNOS), en repuesta al
Departamento de Salud de los Estados Unidos, demostró que el puntaje MELD (Model for
End Stage Liver Disease y Pediatric End Liver Disease) era el mejor predictor de mortalidad
a corto y mediano plazo en pacientes con cirrosis hepática, de manera que en febrero de 2002
se instaura como mecanismo de asignación de órganos en USA. Al igual que la clasificación
de Child-Pugh tiene fortalezas y debilidades. ¿Cuáles son sus fortalezas?: objetivo, reproducible, fácilmente calculable (internet), escala gradual ascendente continua (no sólo 3 categorias),
puede evitar trasplantes innecesarios (ley de “> 15 puntos”). ¿Cuáles son sus debilidades?: No
considera complicaciones como la hemorragia digestiva por hipertensión portal, la encefalopatía hepática, la ascitis y la peritonitis bacteriana; la creatinina puede fluctuar (por hemorragia digestiva, uso de diuréticos o AINES) ; sobrevalora a los pacientes con enfermedad renal
parenquimtosa y al igual que la clasificación de Child-Pugh no considera variables pronósticas de supervivencia (hepatocarcinoma, etc). En la práctica clínica la superioridad del MELD
sobre la clasificaciónde Child-Pugh no es tan evidente. Se recomienda que ambos modelos se
intenten aplicar con precaución considerando excepciones no incluías en ninguno de los dos
y que también se asocian a un mal pronóstico a mediano plazo.
En el momento actual en Chile el criterio de incorporación a la lista de espera de trasplante hepático de los pacientes con cirrosis hepática es presentar un MELD ≥ 15 que debe ser
respaldado con los exámenes de laboratario en el momento del enlistamiento. En espera de
322
Trasplante hepático
la aplicación del sistema MELD para priorizar en la lista de espera, en el momento actual los
pacientes con cirrosis hepática con una situación de “agudo sobre crónico” (cirrósis hepática
con MELD ≥ 28 puntos) pueden ser activados de urgencia estando hospitalizados en unidades
de cuidados intensivos o intermedios.
Puntaje MELD = (0,957 x log creatinina (mg/dl) + 0,378 x log bilirrubina total (mg/dl) + 1,120
x log INR + 0,643.
Multiplicar el puntaje obtenido x 10 y expresar el resultado en números enteros (los decimales hasta 0,5 se considerarán con el número entero inmediato inferior y aquéllos entre 0,6 y
0,9 con el número entero inmediato superior).
Los valores de laboratorio < a 1 se consignarán como 1 para el cálculo del MELD. La creatinina
sérica máxima considerada será de 4 mg/dl. En los pacientes que estén en diálisis con > de 2 sesiones / semana la creatinina que se considerará para el cálculo del puntaje MELD será de 4 mg/dl.
Existe un sistema computacional para el cálculo inmediato de los puntajes MELD y PELD
a.2 Situaciones especiales:
Existen excepciones a la regla “MELD ≥ 15” en el caso de patologías que implican una muy
mala calidad de vida o que también se asocian a un mal pronóstico a mediano plazo y que no
alcanzan un MELD de 15 o en las que no puede aplicarse dicho puntaje.
1. Pacientes con Carcinoma hepatocelular (CHC):
Los pacientes con CHC < de 5 cm o hasta 3 nódulos < de 3 cm cada uno sin invasión vascular ni diseminación extrahepática podrán ser incorporados a la lista de espera de trasplante
hepático y recibirán un puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior.
Los informes de las técnicas de imagen por las que se hizo el diagnóstico de CHC deberán
ser adjuntados a la solicitud de enlistamiento, y las imágenes (Resonancia Nuclear Magnética
de hígado ó Tomografía Axial Computarizada de abdomen y radiografía de tórax) deberán ser
conservadas por el centro trasplantador para eventuales auditorías.
Los pacientes con CHC con criterios expandidos (Criterios U S Francisco: tumor único
≤ de 6.5 cm y hasta 3 lesiones, la mayor de hasta 4,5 cm.) podrán enlistarse y podrán ser
candidatos a un hígado marginal rechazado por la totalidad de los otros equipos independientemente del MELD. Si el tamaño del tumor se reduce como consecuencia de terapia
puente (ej. quimioembolización) hasta alcanzar el estadío 2 sólo podrán ser candidatos a
un hígado marginal rechazado por la totalidad de los otros equipos independientemente
del MELD.
2. Pacientes con Cirrosis biliar primaria (CBP):
Los pacientes con CBP serán incorporados a la lista de espera en presencia de un puntaje
superior a 7,5 según el modelo de la Clínica Mayo o complicaciones clínicas bien definidas
para la Cirrosis Biliar Primaria: bilirrubina › 6 mg/dl, prurito intratable o invalidante (C-III) y
ostoporosis severa (diagnóstico con densitometría y por estándares internacionales). Recibirán un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior.
3. Pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP):
Serán enlistados cuando presenten: bilirrubina › 6 mg/dl, prurito intratable o invalidante,
episodios recurrentes de colangitis y osteodistrofia. Recibirán un puntaje MELD inicial de 15
si el suyo propio fuera inferior.
323
Guías Clínicas
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4. Pacientes con síndrome hepatopulmonar (mortalidad 40% a los 2,5 años):
Pacientes con daño hepático crónico con hipertensión portal (por criterios clínicos, endoscópicos, técnicas de imagen o hemodinámicos) que cumplan dos de los siguientes criterios
recibirán un puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior:
• Dilatación de los vasos intrapulmonares demostrada por un ecocardiograma con inyección
de burbujas o un cintigrama con albúmina marcada.
• Gasometría arterial alterada: Pa O2 < 70 mmHg con aire ambiente.
• Ortodeoxia: Desaturación de oxígeno al pasar de la posición de decúbito a la bipedestación.
Los pacientes con PaO2 < 55 mmHg, que se asocia a una elevada mortalidad peritrasplante,
deberán ser presentados al Comité Asesor antes de su enlistamiento.
5. Pacientes con síndrome portopulmonar:
Serán enlistados sólo en caso de que la presión media de la arteria pulmonar sea > 25
mmHg y < 40 mmHg, Los pacientes con PAPM > 40 mmHg (con elevado riesgo para el trasplante hepático) deberán ser presentados al Comité Asesor antes de su enlistamiento. Las
mediciones de la PAPM deberán repetirse cada 3 meses. Si la PAPM es > 40 mmHg debe corroborarse por cateterismo cardíaco.
Estos pacientes recibirán un puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior.
6. Antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea:
Recibirán un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior.
7. Síndrome hepatorrenal tipo 1:
Recibirán un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior.
8. Hemorragia por hipertensión portal que no se controle con el tratamiento farmacológico
y endoscópico
Dos procedimientos como mínimo y que tenga contraindicaciones para una cirugía
derivativa (Child B y C) previa colocación de un TIPS como puente al trasplante Hepático: Recibirán un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior.
9. Encefalopatía hepática recurrente o crónica sin causa precipitante que requiera
hospitalizaciones frecuentes:
Recibirán un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior.
10. Ascitis refractaria que precise > 1 paracentesis/mes:
Recibirán un puntaje MELD ó PELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior.
11. Otras patologías con indicación de trasplante cuyo puntaje en el momento de la
incorporación a la lista de espera, carácter de urgencia y priorización en la lista con
puntajes adicionales no son precisables por no ser aplicable el puntaje MELD, deberán ser
decididas por el Comité Asesor (ver en apartado “Priorización en la lista de espera”):
• Enfermedades vasculares (Sde. Budd-Chiari, enfermedad veno-oclusiva).
• Enfermedades metabólicas (Wilson (B-II), amiloidosis familiar (C-III)
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Trasplante hepático
• Colangiocarcinoma.
• Fracaso de injerto previo (rechazo crónico ductopénico, recidiva de la enfermedad
de base).
CONCLUSIONES:
1. La insuficiencia hepática fulminante, fallo primario de injerto y trombosis de la arteria hepática dentro de los 3 meses post-trasplante y el paciente cirrótico en situación de “agudo
sobre crónico” con MELD ≥ 28 siempre serán indicaciones de urgencia. La insuficiencia
hepática fulminante siempre tendrá prioridad sobre las demás.
2. Los pacientes con cirrosis hepática no biliar sólo se incluirán en la lista de espera cuando
presenten un MELD ≥ 15. Hay una buena correlación entre la puntuación MELD y la mortalidad en la lista de espera.
3. Existen excepciones a la regla “MELD ≥ 15” en el caso de patologías que implican una muy
mala calidad de vida o que también se asocian a un mal pronóstico a mediano plazo y que
no alcanzan un MELD de 15 o en las que no puede aplicarse dicho puntaje:
• Carcinoma hepatocelular (CHC) < de 5 cm o hasta 3 nódulos < de 3 cm cada uno sin
invasión vascular ni diseminación extrahepática podrán ser incorporados a la lista de
espera de trasplante hepático y recibirán un puntaje MELD inicial de 20 o el propio si
es superior.
• Otras situaciones especiales que recibirán un puntaje MELD inicial ≥ 15 según la patología si el propio no es superior: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, síndrome hepatopulmonar, síndrome portopulmonar, antecedentes de peritonitis
bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal tipo 1, hemorragia por hipertensión
portal que no se controle con el tratamiento farmacológico y endoscópico, encefalopatía hepática recurrente o crónica sin causa precipitante que requiera hospitalizaciones
frecuentes, ascitis arefractaria que precise > 1 paracentesis/mes.
• Finalmente, existe un grupo de patologías con indicación de trasplante cuyo puntaje en
el momento de la incorporación a la lista de espera, carácter de urgencia y priorización
en la lista con puntajes adicionales no son precisables por no ser aplicable el puntaje
MELD, deberán ser decididas por el Comité Asesor.
Tabla 1. Clasificacion de child-pugh-turcotte
Parámetro
1 punto
2 puntos
3 puntos
Bilirrubina mg/dl
CBP o CEP
Albúmina gr./dl.
<2
<4
> 3.5
2a3
4 a 10
2.8 a 3.5
>3
> 10
< 2.8
Protrombina o
INR
Ascitis
< 1.7
No
>3
Severa o refractaria
Encefalopatía
No
1.7 a 3
Leve o controlada fácilmente
1-2
CBP: cirrosis biliar primaria
CEP: colangitis esclerosante primaria
325
3-4
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Tabla 2. Indicación de trasplante en falla hepatica fulminante: criterios de King`s College
• POR PARACETAMOL
- PH < de 7.3 (independiente del grado de encefalopatía)
- INR > de 6.5 y creatinina en plasma > de 3.4 mg/dl si están en encefalopatía III-IV.
• DE CAUSA DISTINTA AL PARACETAMOL
- INR > de 6.5
- Tres o más de los siguientes criterios
1. Etiología: NoANoB, indeterminada, halotano o por reacción idiosincrásica a fármacos
2. Edad: < de 10 o > 40 años
3. Intervalo entre inicio de ictericia y aparición de encefalopatía mayor de 7 días
4. INR > 3.5
5. Bilirrubina plasmática > 17.6 mg/dl
Entidad responsable de la lista de espera:
El Instituto de Salud Pública (ISP) y la Corporación de Trasplante serán responsables de la
lista de espera. El ISP deberá asegurarse de confirmar los criterios de incorporación a la lista
de espera de trasplante hepático exigiendo siempre respaldo con los exámenes de laboratorio
en el caso del puntaje MELD, los informes de imágenes en el caso de CHC etc.. en todos los
casos.
La lista de espera debe estar disponible “online” con los puntajes MELD de los pacientes y
debe actualizarse cada 7 días (ver apartado “Priorización en la lista de espera”).
Dado el trabajo y responsabilidad de las funciones citadas, creemos que los miembros que
realicen este trabajo deben ser oportunamente remunerados.
Comité Asesor:
Su objetivo es evaluar las situaciones especiales antes descritas.
1. Constitución:
Debe existir 1 Comité Asesor único para pacientes adultos y pediátricos. Este comité estará
constituido por 12 integrantes: 1 representante de cada equipo de trasplante (7), 1 representante de la Corporación de Trasplante, 1 representante del ISP y 3 representantes del Minsal. En
cada reunión deberá existir por lo menos 5 de los miembros para poder tomar decisiones.
Existirá un coordinador del Comité Asesor que coordinará las actividades.
2. Obligaciones:
• Evaluar todas las situaciones clínicas presentadas por los equipos de trasplante que estén
al margen del sistema MELD y decidir si la solicitud de incorporación a la lista de espera
de trasplante hepático se justifica y con qué puntaje MELD inicial. Además deberá evaluar
si la petición de puntajes adicionales periódicos en determinadas situaciones se justifica (ver apartado “Priorización en la lista de espera”). Para ello, la información clínica y
bioquímica recibida de los pacientes debe tener no más de 48 horas de antigüedad y los
informes de imágenes y de exámenes especiales deben ser los originales presentados en la
reunión.
• Confeccionar un acta de cada reunión con las resoluciones en cada caso, y remitirlo a la
Corporación de Trasplante, al Instituto de Salud Pública, al organismo correspondiente del
Ministerio de Salud y a todos los equipos de trasplante hepático.
326
Trasplante hepático
• Analizar retrospectivamente todas las situaciones especiales consultadas, tanto las excepciones aceptadas como las no aceptadas, con el objetivo de confirmar la necesidad de dichas excepciones, los resultados y proponer las correcciones necesarias.
3. Funcionamiento:
• El Comité Asesor se reunirá periódicamente (una vez al mes) para discutir las excepciones
citadas y evaluar la marcha de la aplicación del nuevo sistema.
• De manera adicional, cada vez que se solicite una excepción que no pueda esperar a la reunión mensual del Comité Asesor, se remitirá la consulta al ISP (responsable de la actualización de la lista de espera). A continuación, el ISP enviará la consulta vía fax o correo electrónico, con toda la información sobre el paciente, a los integrantes titulares del Comité Asesor
dentro de las primeras 48 horas. Los integrantes del Comité Asesor deberán contactarse entre
ellos y dar una respuesta definitiva unánime dentro de las 48 horas siguientes a la recepción
de la consulta, vía fax o correo electrónico. El coordinador del Comité consultado será el
responsable de comunicar la respuesta. Si uno de los miembros titulares del Comité Asesor
pertenece al equipo que realiza la consulta, deberá abstenerse de participar en esa ocasión.
B.Pacientes
pediátricos
b.1 Urgencias:
• Insuficiencia hepática fulminante según los criterios del King’s College (Tabla 1). Estos
pacientes deben ser referidos a un centro donde se realice trasplante tan rápido como sea
posible para manejo crítico en espera del trasplante.
• Falla primaria del injerto transplantado dentro de los 3 meses postrasplante.
• Trombosis de la arteria hepática dentro de los 3 meses postrasplante.
• Enfermedades metabólicas que presenten descompensación con compromiso encefalopático e hipertensión endocraneana que no responde a tratamiento médico y hemodiafiltración, (presentación de la urgencia a Comité Asesor que deberá autorizarla).
b.2 Patologías crónicas:
En las hepatopatías crónicas el trasplante hepático se debe indicar antes de la aparición de
complicaciones graves de la hepatopatía. Esperar a la evidencia de enfermedad terminal deteriora el estado del paciente, aumenta el riesgo de mortalidad pretrasplante y la morbilidad
postrasplante. Al contrario, indicar el trasplante sin condiciones de enfermedad grave produce riesgos innecesarios al niño por la mortalidad postrasplante y la inmunosupresión.
1. Enfermedades colestásicas
• Atresia de vías biliares: El trasplante hepático está indicado en niños apropiadamente seleccionados en quienes la portoenteroanastomosis no logró restablecer el flujo biliar (persistencia de ictericia a los 3 meses de la intervención quirúrgica) o si existe hipertensión
portal intratable, shunt arteriovenoso intrapulmonar o se desarrolla insuficiencia hepática
a pesar de una portoenteroanastomosis satisfactoria. En el último caso el paciente se enlistará con PELD ≥ 15.
• Hipoplasia de conductos biliares: La forma sindromática (S. de Alagille) y la no sindromática tienen indicación de trasplante cuando están presentes signos de insuficiencia
327
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
hepatocelular (PELD ≥ 15), hipertensión portal intratable, prurito refractario al tratamiento
médico y desnutrición grave.
RECOMENDACION: Debe considerarse el trasplante ya que prolonga significativamente la
sobrevida y mejora la calidad de vida.
• Colestasia familiar intrahepática progresiva: Se indica trasplante cuando hay signos de
insuficiencia hepatocelular y repercusión en calidad de vida con prurito incontrolable y
retraso del crecimiento; el trasplante es resolutivo aunque en determinadas situaciones
puede persistir un síndrome de malabsorción intestinal de gravedad variable y no mejorar
el déficit de talla.
• Colangitis esclerosante primaria: El trasplante está indicado cuando existe prurito refractario o ante un patrón colestásico grave con bilirrubina mayor de 10 mg/dl por más de 6
meses, colangitis recurrente o con deterioro funcional.
Las formas que se presentan en pacientes inmunodeficientes o con histiocitosis de células de Langerhans se complican con síndrome linfoproliferativo postrasplante, por lo
tanto éste está contraindicado en estos casos. En bajo porcentaje la enfermedad recidiva
postrasplante.
RECOMENDACION: El trasplante hepático es el único tratamiento efectivo para la cirrosis
descompensada secundaria a Colangitis Esclerosante Primaria.
Debido a la alta incidencia de cáncer de colon se debe realizar colonoscopías programadas antes y después del trasplante en todos los pacientes que tienen enfermedad inflamatoria intestinal.
• Hepatitis neonatal idiopática: En los 2 o 3 primeros años de vida puede haber rápida progresión a la cirrosis e hipertensión portal, por lo que serán candidatos a trasplante con los
criterios de enlistamineto descritos previamente (PELD ≥ 15) ó hemorragia por hipertensión portal refractaria al tratamiento farmacológico y endocópico.
En los casos de hepatitis neonatal de células gigantes asociada a anemia hemolítica
autoinmune con Coombs positivo se contraindica el trasplante por tener recurrencia en el
100% de los casos.
2. Enfermedades crónicas no colestásicas/cirrosis
Ingresarán a lista de espera los pacientes con cirrosis hepática que tengan un puntaje PELD
≥ 15 puntos.
Cálculo de puntaje PELD: + 0.480 x log bilirrubina total (mg/dl) + 1.857 x log INR - 0.687
x log (g/dl) + 0.436 (si la edad es menor a 1 año al ingreso a la lista de espera este factor se
mantiene hasta los 2 años) + 0.667 (si el retraso en el crecimiento es mayor a 2 desviaciones
standard del percentil 50 para el peso y/o talla).
Debe multiplicarse el puntaje obtenido por 10 y se expresa el resultado en números enteros
con aproximación de decimales (hasta 0,5 se considerará con el número entero inmediato inferior y los decimales entre 0,6 y 0,9 son aproximados con el número entero inmediato superior).
Su cálculo se debe hacer en la página de internet de UNOS.
• Hepatitis autoinmune: En el 25% de los pacientes que se presentan con signos de cirrosis
hepática grave en la primera consulta es necesario el trasplante hepático (PELD ≥ 15). Los
casos con anemia hemolítica Coombs positivo son una contraindicación por recidiva de la
328
Trasplante hepático
enfermedad en 100% de los casos.
• Hepatitis B: Menos del 3% de los niños desarrolla cirrosis por esta causa. El mayor riesgo es
el desarrollo de hepatocarcinoma para el cual debe evaluarse la resección versus trasplante.
• Hepatitis C: Menos del 1% de los niños con enfermedad crónica desarrolla cirrosis. El trasplante conlleva reinfección del injerto en el 98% de los casos, pero no está contraindicado.
• Enfermedades metabólicas que causan cirrosis:
a. Déficit de alfa 1 antitripsina: Aproximadamente el 70% de los casos presentará ictericia
neonatal y su evolución posterior será grave antes de los 18 años. Entre 20 y 30% requiere
trasplante en la edad pediátrica y éste debe indicarse cuando hay signos de falla de la
función sintética incipiente, ya que aparece poco antes de las complicaciones clínicas como
hemorragia y ascitis.
RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático es el único tratamiento efectivo para la cirrosis
descompensada secundaria a déficit de alfa 1 antitripsina.
b. Tirosinemia tipo I: Desde el uso del NTBC que inhibe la formación de metabolitos tóxicos
se indica el trasplante en: a) niños con una mala calidad de vida, b) en los que no responden al tratamiento con NTBC y c) en sospecha de desarrollo de hepatocarcinoma.
c. Enfermedad de Wilson: Poco frecuente como indicación debido a que el diagnóstico precoz
y terapia con penicilamina u otros quelantes debe ser curativa.
RECOMENDACIÓN: Se indica el trasplante cuando no hay respuesta al tratamiento quelante
o si existe una enfermedad hepática avanzada al momento del diagnóstico. No se recomienda como tratamiento primario para la enfermedad de Wilson de tipo neurológico debido a
que la enfermedad hepática está estabilizada con tratamiento médico en la mayoría de estos
pacientes y los resultados con el trasplante hepático no son siempre beneficiosos.
El trasplante hepático de urgencia es el único tratamiento efectivo para pacientes con
falla hepática secundaria y que cumplan requisitos de puntaje mínimo según Wilson’s Index, King’s College London.
Score
Bilirrubina
mg/dl
0 - 5.8
INR
GOT(UI/L)
Leucocitos mm3
Albúmina g/dl
0 - 1.29
0 - 100
0 - 6.700
> 4.5
1
5.9 - 8.7
1.3 - 1.6
101 - 150
6.800 - 8300
3.4 - 4.4
2
8.8 - 11.6
1.7 - 1.9
151 - 300
8.400 - 10.300
3.3 - 2.5
3
11.7 - 17.5
2.0 - 2.4
301 - 400
10.400 - 15.300
2.1 - 2.4
4
> 17.6
> 2.5
> 401
> 15.400
< 2.0
0
El trasplante es indicado con un score > de 11
Un porcentaje importante de pacientes con Enfermedad de Wilson que se presentan con
falla hepática fulminante con score de 8 o menos mejora con tratamiento médico.
d. Glucogenosis:
o Tipo I: En principio no requiere trasplante hepático salvo que se desarrollen de adenomas
múltiples o hepatocarcinoma o que el control metabólico afecte la calidad de vida.
329
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
o Tipo III y IV: Progresan hacia desarrollo de cirrosis e hipertensión portal. El tipo III es susceptible de trasplante si no hay contraindicación secundaria al compromiso muscular y cardíaco.
o Fibrosis quística: El 5% de los pacientes desarrollará cirrosis. Estará indicado el trasplante si
existe evidencia de insuficiencia hepática importante (PELD≥15), desnutrición grave o complicaciones graves de la hipertensión portal que no se controlan con tratamiento médico.
3. Errores innatos del metabolismo
Muchos son secundarios a un déficit enzimático hepático que no ocasiona compromiso de
la función hepática general ni causa cirrosis, pero determina alteraciones extrahepáticas que
pueden comprometer seriamente otros órganos.
• Daño neurológico:
a. Crigler-Najjar 1: La indicación de trasplante es inconcreta y puede aplicarse desde los primeros meses de vida y antes que haya ocurrido lesiones cerebrales, ya que una vez ocurridas no son reversibles.
b. Defectos del ciclo de la urea (deficiencia de ornitin transcarbamilasa, citrulinemia, deficiencia de carbamilfosfato sintetasa, aciduria arginosuccínica y deficiencia de arginasa):
Presentan hiperamonemia grave. Son pacientes que presentan un cuadro agresivo no controlado satisfactoriamente con tratamiento estándar dietético y farmacológico. Se ha visto
que el trasplante hepático ha sido efectivo.
c. Alteraciones del metabolismo de los aminoácidos ramificados (enfermedad de la orina con
olor a jarabe de arce, acidemia metilmalónica, academia propiónica y academia isovalérica): Las mismas consideraciones que para el grupo anterior.
En las dos condiciones previas existe una alta tasa de complicaciones neurológicas postrasplante, especialmente en las alteraciones del metabolismo de aminoácidos ramificados.
RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático está indicado en niños con enfermedades metabólicas que causan daño extrahepático progresivo (neurológico) y que producen morbilidad y mortalidad importante que no responden a medicamentos y dietas específicas para
la enfermedad y para las cuales el trasplante hepático resultaría en la recuperación de la
deficiencia enzimática y el deterioro metabólico. El trasplante con donante vivo relacionado debería ser solamente considerado si la actividad enzimática del donante resuelve
satisfactoriamente la deficiencia en el receptor (mujeres heterocigotas que presentan normalidad neurológica)(III). El grado de daño neurológico previo al trasplante debería ser
considerado cuando se selecciona al paciente para trasplante hepático.
• Daño renal:
a. Hiperoxaluria tipo I: Debe efectuarse el trasplante hepático antes de que se desarrolle insuficiencia renal. Trasplante combinado hepatorenal cuando ya existe insuficiencia renal.
RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático o combinado hepatorenal es curativo para esta
enfermedad.
• Daño cardiovascular:
a. Hipercolesterolemia familiar homozigota: El uso de drogas no es efectivo por lo que el trasplante hepático es una alternativa de tratamiento, pero manteniendo tratamiento médico
con inhibidores de la enzima 3-hidroximetilglutaril coenzima A reductasa.
330
Trasplante hepático
4. Tumores
• No resecables:
a. Hepatoblastoma: en los niños. En general es localmente invasor. Buenos resultados postrasplante en niños con grandes tumores no resecables y si están localizados sólo en hígado.
RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático debería considerarse para niños en quienes el
hepatoblastoma está circunscrito al hígado y no es resecable.
b. Hepatocarcinoma: Tienen riesgo de desarrollar hepatocarcinoma los niños con Hepatitis B
adquirida en período de lactante y los portadores de Tirosinemia no tratados.
RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático debe ser el tratamiento de elección para pacientes que no son candidatos para resección quirúrgica y en quienes el cáncer está circunscrito al hígado. Los resultados son óptimos en pacientes con un sola lesión < 5 cm ó
3 lesiones ≤ 3 cm cada una, sin evidencia de invasión vascular macroscópica y sin diseminación extrahepática (Criterios de Milán) y si son trasplantados dentro de los 6 meses
postenlistamiento.
c. Carcinoma fibrolamelar hepatocelular (maligno) y hemangioendotelioma (benigno): Muchos pacientes no tienen evidencia de enfermedad importante hepática e infrecuentemente
se requiere trasplante. Al contrario que con hepatocarcinoma los tumores grandes no son
contraindicación para el trasplante hepático.
RECOMENDACIÓN: Cuando el tumor no es resecable el trasplante hepático debe considerarse para pacientes con hepatocarcinoma fibrolamelar si no hay evidencia de enfermedad
extrahepática. Cuando el tumor no es resecable debe considerarse el trasplante hepático
para los pacientes con hemangioendotelioma epiteloideo.
5. Misceláneas
• Síndrome de Budd-Chiari: Entre los tratamientos está considerado el trasplante hepático
y la sobrevida postrasplante depende de la gravedad de la enfermedad al momento del
trasplante y de la extensión de la trombosis. Los mejores resultados se han obtenido en
pacientes con trombosis limitada a las venas suprahepáticas.
RECOMENDACIÓN: Debido a que hay una variedad de tratamientos efectivos disponibles,
la selección de pacientes para trasplante hepático por Síndrome de Budd-Chiari debe ser
individualizada, considerando opciones terapéuticas alternativas.
• Metástasis hepática de tumores neuroendocrinos: El trasplante hepático estará indicado
cuando: a) los tumores no son accesibles a cirugía curativa o a una reducción importante
del tumor, b) no responden a tratamiento médico o intervencional y c) provocan síntomas
hormonales que ponen en riesgo la vida.
RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático debería estar reservado para un grupo muy
bien seleccionado de pacientes que no sean candidatos a resección quirúrgica en quienes
los síntomas han persistido a pesar de óptima terapia médica.
• Enfermedad poliquística hepática: La insuficiencia hepática es rara en estos pacientes, pero
algunos presentan severo compromiso general por el dolor abdominal, anorexia o fatiga;
en estos casos puede plantearse el trasplante hepático.
331
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático está ocasionalmente indicado en pacientes con
enfermedad poliquística.
b.3 Retrasplante
Alrededor de un 10% de todos los trasplantes hepáticos corresponden a un retrasplante.
Las indicaciones más frecuentes de retrasplante son: la falla primaria del injerto, trombosis
de la arteria hepática, rechazo del injerto y recurrencia de la enfermedad de base. El éxito de
un retrasplante es significativamente menor que para el primer trasplante (alrededor de 20%
menos que para el primer trasplante a 1, 3 y 5 años). Se han desarrollado modelos pronósticos
para pacientes con indicación de retrasplante. La urgencia de retrasplante, bilirrubinemia,
creatininemia, índice de Child-Pugh > 10 y MELD/PELD > 25 están asociados a mal pronóstico
postrasplante.
RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático es el único medio para prolongar la vida en los pacientes cuyo injerto inicial ha fallado. Debería ser considerado en pacientes con falla primaria
del injerto, trombosis de arteria hepática, rechazo severo o recurrencia de la enfermedad de
base. Sin embargo, el retrasplante está asociado a una disminución de la sobrevida y a mayores costos comparados con el primer trasplante. El retrasplante debe ser considerado antes
de que el paciente desarrolle insuficiencia hepática y renal grave. El retrasplante debería ser
usado con discreción en situaciones de emergencia y debería ser evitado en subgrupos con
poca posibilidad de éxito.
5. CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE HEPÁTICO
Las principales contraindicaciones para un trasplante hepático corresponden a situaciones
clínicas que impiden técnicamente su realización o disminuyen de forma muy significativa la
supervivencia después del trasplante.
En la actualidad existen pocas contraindicaciones para el trasplante hepático en la medida
que ha sido posible tratar un sinnúmero de situaciones consideradas en el pasado como contraindicaciones casi absolutas, como la hepatitis B, que en la década de los 80´s se asociaba a
mortalidad muy elevada por reinfección del injerto (hoy puede manejarse con anticuerpos y
antivirales muy efectivos) o la trombosis de la vena porta, que en la actualidad puede manejarse con diferentes técnicas quirúrgicas.
A.Contraindicaciones
absolutas
(Tabla 1)
En términos generales, las contraindicaciones absolutas del trasplante hepático incluyen
condiciones que impiden técnicamente su realización y aquéllas que se ha demostrado disminuyen muy significativamente la supervivencia postrasplante. Estas contraindicaciones nacen
de la experiencia acumulada con intentos de trasplante en estas situaciones determinando
un acortamiento de la supervivencia del paciente en vez de una prolongación de su vida. Las
adicciones y el alcoholismo pueden atentar contra la adherencia futura al tratamiento (inmunosupresores, controles, etc) y de esta forma acortar la vida de los pacientes. Muchos de ellos
pueden fallecer incluso en el pabellón, motivo por el que en todo el mundo se contraindica el
trasplante hepático en estas situaciones.
332
Trasplante hepático
B.Contraindicaciones
relativas
(Tabla 1)
También existen contraindicaciones relativas, como la edad mayor de 70 años, trombosis
extensa del eje espleno-porto-mesentérico, enfermedad psiquiátrica significativa, etc.
C.Situaciones
especiales
c.1 Infecciones no controladas:
El uso obligatorio de inmunosupresión postrasplante determina una alteración de los mecanismos de defensa que frente a una infección activa relevante al momento del trasplante se
puede asociar a sepsis y muerte. Los pacientes cirróticos ya tienen una alteración de los mecanismos defensivos y por ende, al momento del trasplante es necesario realizara una pequeña
batería de exámenes para excluir una infección (urinaria, peritoneal, etc).
En términos generales, la presencia de una infección activa extrahepática grave se considera una contraindicación para el trasplante.
Existen algunas situaciones especiales, como la peritonitis bacteriana espontánea y la colangitis recurrente en el paciente con colangitis esclerosante primaria o alteraciones obstructivas de la vía biliar. En estos casos puede realizarse el trasplante 48 horas después de iniciado
un tratamiento con antibióticos potentes y dependiendo del juicio clínico del equipo tratante,
en especial si ya hay evidencia de mejoría del proceso infeccioso.
Otras situaciones, como neumonías, pielonefritis activas y sepsis activas de otro origen, requieren un tratamiento antibiótico intensivo prolongado con seguridad en el control absoluto
de la infección antes de proceder al trasplante.
c.2 Cáncer:
La inmunosupresión altera los mecanismos de “vigilancia” de células tumorales que pudiesen aparecen postrasplante, por ello los cánceres activos extrahepáticos presentan una aceleración en su crecimiento y diseminación, con muy pobre supervivencia postrasplante. En el
paciente que se enlista para trasplante hepático es indispensable una buena evaluación clínica,
de laboratorio e imágenes para asegurar la ausencia de un cáncer extra-hepático. El paciente
cirrótico que ha presentado un cáncer extrahepático, dependiendo del tipo y su terapia, podrá
considerarse en remisión/curado tras 2-5 años del tratamiento; sólo en ese momento puede
indicarse el trasplante hepático.
En el caso del cáncer hepatocelular, la presencia un único foco > 5 cm y de múltiples focos
de cáncer (> 3 en número) o de un tamaño de la lesión más grande que exceda los 3 cm según
los criterios de Milán, y en particular la presencia de invasión vascular por imágenes, debe
considerarse una contraindicación. En estos pacientes el trasplante no mejora la supervivencia, pues fallecen poco tiempo después con recidiva y metástasis del hepatocarcinoma.
En el caso del colangiocarcinoma, antaño considerado una contraindicación para el trasplante
hepático, algunos centros (Clínica Mayo) han elaborado protocolos agresivos de terapia adyuvante y neoadyuvante en colangiocarcinomas pequeños y localizados, que han permitido seleccionar
a pacientes potencialmente candidatos a trasplante con buenos resultados de supervivencia.
c.3 Abuso activo de sustancias y alcohol:
Se considera una contraindicación por el riesgo elevado de recidiva del hábito postrasplante y potencial daño autoinferido al órgano trasplantado que se considera un bien escaso de la
333
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
sociedad. Ésto puede conllevar un riesgo de mala adherencia futura con pérdida de controles
médicos que puede redundar en rechazo celular y pérdida del injerto. La mayoría de los centros en el mundo exige un período de observación de “6 meses” demostrando abstinencia con
controles por psiquiatra con la participación del núcleo familiar para asegurar la abstinencia
y controles de alcoholurias o alcoholemias en forma sorpresiva. De esta manera el equipo de
trasplante puede excluir al paciente para trasplante en caso de abuso de alcohol en el período
de observación. Este período de observación de 6 meses no garantiza la abstinencia, pero la
hace más probable y permite conocer mejor al paciente. Tampoco garantiza la abstinencia
postrasplante pero la hace más probable.
c.4 Seropositividad de VIH:
La experiencia previa en pacientes con VIH sometidos a trasplante hepático ha sido muy
mala. Sin embargo, con la aparición de nuevos medicamentos antivirales muy potentes
(HAART), ha sido posible prolongar la supervivencia de estos pacientes varias décadas y alcanzar cargas virales negativas y recuentos celulares de CD4 adecuados. En los últimos años
algunos Centros realizan trasplante hepático en pacientes con cirrosis hepática e infección por
VIH seleccionados (enfermedad no avanzada, CD4 > 200, carga viral negativa o mínima) con
muy buenos resultados clínicos de supervivencia.
c.5 Enfermedad coronaria:
Considerada en el pasado una contraindicación formal de traplante hepático, en la actualidad es posible manejar pretrasplante a estos pacientes con tratamientos intervencionales
como stents coronarios y aspirina, o incluso programar un bypass coronario simultáneo al
trasplante hepático con buena supervivencia posterior. Cada centro dispone de recomendaciones respecto al manejo de estos pacientes.
c.6 Daño cerebral irreversible:
Se puede observar especialmente en pacientes con falla hepática fulminante a consecuencia
del edema cerebral y daño de tronco. La participación de neurólogos en el equipo, imágenes
(TAC y RMN) y la medición de la presión intracraneana permiten habitualmente predecir la
posible evolución neurológica del paciente y contraindicar el trasplante en pacientes con daño
neurológico irreversible.
c.7 Edad:
Los límites de edad del receptor se han ido extendiendo sucesivamente en las últimas décadas con buenos resultados de supervivencia postrasplante.
El trasplante hepático en pacientes mayores de 65 años se relaciona con menor supervivencia, con una disminución de la misma de un 10-15% a 5-10 años de seguimiento en comparación con los pacientes trasplantados menores de 65 años. A pesar de ello, la mejoría de
la sobrevida actuarial y de la calidad de vida de estos pacientes es significativa, por lo cual se
considera una contraindicación relativa.
El trasplante en niños menores a un año se asocia a menor supervivencia, motivo por lo
que se recomienda retrasarlo hasta después del año.
Lo importante es conocer adecuadamente al paciente, sus patologías, su entorno social y
apoyo familiar, y poder disponer de una adecuada evaluación de laboratorio y de imágenes
para definir si se trata de un “buen candidato a trasplante hepático” sin contraindicaciones
para el procedimiento.
334
Trasplante hepático
Las contraindicaciones relativas para el trasplante hepático pueden variar discretamente
entre los centros; en el futuro pueden ser dinámicas y situaciones que consideramos una contraindicación relativa hoy, tal vez no lo sea en el futuro, especialmente en un medio con mayor
disponibilidad de órganos para trasplante.
Tabla 1. Contraindicaciones absolutas y relativas para el THO (1)
Contraindicaciones absolutas
(Situaciones que impiden técnicamente la
realización del THO o disminuyen de forma muy
significativa la superviviencia)
Contraindicaciones relativas
(Situaciones que por sí solas, no suponen una
contraindicación absoluta, pero sí pueden
constituirla por la suma de varias.
• Enfermedad extrahepática (pulmonar,
cardíaca) grave o invalidante no reversible co
THO.
• Malignidad extrahepática
(hemanioendotelioma y metástasis de
tumores neuroendocrinos pueden constituir
una exceción.
• Enfermedad neurológica grave.
• Hipertensión pulmonar grave: con PAP
media > 45-50 mm Hg.
• Infección activa grave extrahepática.
• Enfermedad con VIH activa no controlada.
• Edema cerebral incontrolable o falla
mutiorgánica en falla hepática fulminante.
• Adicción activa a drogas o alcohol.
• Ausencia de apoyo familiar y social.
• Incapacidad para comprender y seguir el
tratamiento.
• Peritonitis bacteriana espontánea o colangitis
con < 48 h de tratamiento.
• Portador VIH.
• Edad mayor de 70 años.
• Obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2).
• Enfermedad psiquiátrica grave o retardo
mental severo.
• Síndrome hepato-pulmonar: pO2 < 45-50 mm
Hg.
• Trombosis extensa del eje espleno-portomesentérico.
6. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE RETRASPLANTE HEPÁTICO
A pesar del avance en las técnicas quirúrgicas y del advenimiento de nuevas terapias inmunosupresoras, aún existen múltiples causas para el desarrollo de disfunción del injerto,
siendo el retrasplante su única alternativa para prolongar la sobrevida.
El retrasplante es técnicamente difícil y se asocia a una alta tasa de complicaciones inmediatas, destacando el sangrado quirúrgico y la sepsis postoperatoria. Tardíamente enfrenta el
riesgo de recidiva de la enfermedad de base y el rechazo crónico. Se estima que un 50% de la
mortalidad ocurre dentro de los 3 primeros meses del retrasplante y que en general presenta
una sobrevida inferior al trasplante primario.
Su incidencia varía dependiendo de las series evaluadas; es así que en USA corresponde al
12,2 % y en España representa el 9,1 %, en pacientes adultos.
La sobrevida es menor que la esperada para el primer trasplante, deteriorándose progresivamente con trasplantes sucesivos. Dentro de los factores pronósticos el momento del retrasplante pareciera ser un factor muy importante tanto para el paciente como para el injerto. De
esta manera, cuando el retrasplante es realizado en menos de 7 días con respecto al primer
trasplante se observa una sobrevida al año de 52,5% versus 39,7% de aquellos retrasplantes
realizados entre los días 7 y 30. La sobrevida vuelve a mejorar pasado el primer mes postrasplante, siendo cercana al 64%. Otros factores destacados son el MELD, creatinina, edad y la
etiología de la disfunción.
335
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Dada la importante disminución de la sobrevida a partir del 2° retrasplante y a la limitada
disponibilidad de órganos es necesario una detallada evaluación y selección de los pacientes,
e incluso contraindicarlo en algunas circunstancias (Tabla 1).
Dependiendo del tiempo transcurrido posterior al trasplante se puede definir en retrasplante precoz (< 30 días) y tardío (> 30 días). Bajo este concepto es posible clasificar las principales causas responsables del retrasplante.
A.Indicaciones
de retrasplante precoz
a.1 Disfunción primaria del injerto
Se describe como la situación clínica en la cual el órgano trasplantado no es capaz de desarrollar una adecuada función metabólica y de síntesis conduciendo a falla multiorgánica y
muerte.
La incidencia de disfunción primaria grave se estima en 10 - 20 % requiriendo retrasplante
en 2 - 7 %. Clínicamente se comporta como falla hepática aguda. Su etiología es multifactorial,
destacando edad avanzada, compromiso hemodinámico, estadía prolongada en UCI, calidad
del hígado (fibrosis, macroesteatosis), hipernatremia, infecciones y tiempos de preservación e
isquemia prolongados7-8.
a.2 Trombosis de la arteria hepática
Es la complicación técnica más frecuente que puede motivar la necesidad de un retrasplante urgente. En un 30% de los casos se presenta dentro de los primeros 30 días postrasplante. Es
rara en adultos (1 - 5 %), teniendo mayor incidencia en la población pediátrica (10%).
Las opciones terapéuticas (fibrinolisis, trombectomía quirúrgica y revascularización inmediata) han permitido disminuir la urgencia y la necesidad de retrasplante.
El seguimiento por protocolo con doppler ha permitido abordar precozmente esta complicación, disminuyendo la incidencia de complicaciones isquémicas de la vía biliar y la pérdida
del injerto.
a.3 Trombosis portal
Complicación rara en adultos, tiene mayor incidencia si existe trombosis portal previa al
trasplante. Si se presenta precozmente se comporta como una insuficiencia hepática aguda
que llevará al retrasplante, en forma tardía predomina la hipertensión portal.
a.4 Complicaciones biliares
Las complicaciones biliares aparecen entre 5 - 35% de los trasplantes e incluyen la estenosis
de la anastomosis biliar, fístulas biliares y la estenosis no anastomótica de la vía biliar, siendo
esta última la principal causa de retrasplante. La intervención endoscópica o percutánea y la
derivación biliodigestiva permiten solucionar esta complicación.
336
Trasplante hepático
B. Indicaciones
de retrasplante tardío
b.1 Rechazo crónico
El rechazo crónico es la causa más frecuente de retrasplante tardío, representando entre el
10 - 46 % de los casos. Se caracteriza por una ductopenia progresiva, fibrosis hepática y arteriopatía obliterativa.
b.2 Recidiva de la enfermedad de base
En relación a la recidiva de la enfermedad de base es necesario diferenciar entre las causadas por enfermedades autoinmunes o colestásicas y las secundarias a hepatitis virales y
tumorales.
La reinfección del injerto por el virus de la hepatitis C es universal. La progresión a cirrosis
del injerto es cercana al 30% de los pacientes trasplantados en un plazo de 5 años. Esta alta
tasa de recidiva genera controversia en cuanto a la indicación de retrasplante, dada su baja
respuesta a terapia antiviral y pésimo pronóstico a corto plazo. Estudios retrospectivos determinan que pacientes con alta carga viral (> 800.000 U/ml), genotipo I y mala tolerancia o nula
respuesta al tratamiento serían malos candidatos a retrasplante.
Se estima que la recurrencia de la cirrosis biliar primaria se sitúa en torno al 10%. Situación
similar se observa en relación a la colangitis esclerosante que recidiva en aproximadamente el
12% de los casos y que motiva un retrasplante en 4 - 7% 13 . La recurrencia de la hepatitis autoinmune es progresiva posterior al trasplante, estimándose en un 8% el primer año y llegando
hasta el 68% al quinto año.
Tabla 1
Indicaciones de Retrasplante Hepático
Falla hepática primaria
Trombosis arteria hepática (precoz - tardía)
Rechazo ductopénico
Complicaciones biliares sin otra alternativa terapéutica
Recidiva de enfermedades colestásicas
Contraindicaciones de Retrasplante Hepático
Recidiva viral precoz (Virus B - C)
Sepsis
Falla de > de 2 órganos
Daño neurológico
Recidiva de la enfermedad tumoral
7. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE TRASPLANTE HEPÁTICO CON
DONANTE VIVO
El trasplante hepático, entendido como el tratamiento de elección para pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas, ha mostrado una creciente demanda que no se acompaña de
un incremento paralelo en la oferta real de órganos a nivel mundial.
En Chile se realizan anualmente alrededor de 75 trasplantes hepáticos, lo cual reporta una
tasa de trasplantes de 5 por millón de habitantes, con una lista de espera que los últimos años
se ha mantenido en 220 pacientes en promedio sin incremento en la donación de órganos. Esta
situación conduce a una mortalidad en lista de espera del 25%.
337
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
En resumen, la demanda de órganos supera con creces la oferta. En Estados Unidos más de
18.000 pacientes se encuentran en lista de espera, con una oferta anual de hígados provenientes de de donantes cadavéricos que no supera los 6000.
En virtud de lo anterior, se han buscado alternativas de donación, como el trasplante “dominó”, la bipartición hepática o “split” y el trasplante hepático con donante vivo.
A.Ventajas
y desventajas del trasplante hepático con donante vivo
a.1 Ventajas
La ventaja más importante es liberar al paciente de la lista de espera, lo cual es especialmente relevante en patologías como tumores, enfermedades colestásicas, pacientes del grupo
sanguíneo 0 o candidatos a retrasplante.
La posibilidad de programar en forma electiva este procedimiento permite optimizar los
recursos humanos y técnicos y trasplantar a los pacientes en condiciones de mayor estabilidad. Por otro lado, el injerto es de mejor calidad que en donantes cadavéricos, no solo porque
se evitan los daños consecuencia de la muerte cerebral sobre el órgano, sino que también el
daño isquémico es mucho menor.
a.2 Desventajas
La principal desventaja es someter a un donante completamente sano a una cirugía con
morbilidad e incluso mortalidad. El riesgo de muerte para un donante de segmento lateral izquierdo se ha estimado en 0,1%, mientras que para lóbulo derecho hepático esta cifra alcanza
el 0,5%. La morbilidad de estas intervenciones alcanza al 17%, estando principalmente constituidas por la fístula biliar del borde de sección, la cual se aborda en la mayoría de los casos
con un manejo conservador.
Si bien la sobrevida de los injertos y de los receptores alcanza cifras comparables a los donantes cadavéricos, en el trasplante hepático con donante vivo existe mayor complejidad técnica con una mayor tasa de complicaciones biliares, así como también puede presentarse una
insuficiencia de masa hepática trasplantada para los requerimientos del donante, fenómeno
conocido como “small for size”.
B.Indicaciones
En general el trasplante hepático con donante vivo está indicado en cualquier paciente con
indicación actual de trasplante con una posibilidad de supervivencia menor al tiempo previsible en lista de espera.
Los pacientes candidatos a trasplante y sus familias deben conocer todas las alternativas
disponibles de donación cadavérica, así como el tiempo aproximado en lista de espera.
Existe la posibilidad de expandir los criterios actuales de trasplante cuando existen posibilidades aceptables de supervivencia a largo plazo. El ejemplo más común es la ampliación
de los criterios de trasplante en pacientes con cirrosis y hepatocarcinoma, en los que algunos
grupos han llevado sus criterios de aceptación más allá de lo establecido por el consenso de
Milán con resultados aceptables. Teniendo en cuenta que en nuestro medio se aplican sólo los
criterios de Milán sobre todo motivados por la escasez de órganos, estos pacientes podrían
beneficiarse de un trasplante con donante vivo.
338
Trasplante hepático
Pacientes añosos, en el rango entre 65 y 70 años, que generalmente no se incluyen como
receptores de un donante cadavérico (contraindicación relativa), también pueden incluirse
dentro de las indicaciones de trasplante con donante vivo.
Finalmente, la decisión de incluir pacientes como candidatos a trasplante con donante vivo
debe sustentarse en la experiencia clínica de cada grupo.
C.Selección
del donante
Ésta es probablemente la etapa más determinante del éxito del trasplante con donante
vivo. La donación según la legislación vigente en Chile debe ser libre e informada, no estando
sujeta a fines comerciales; en consecuencia en nuestro país realizamos trasplantes hepáticos
con donantes vivos relacionados no remunerados.
El donante debe ser un individuo sano, mayor de edad, idealmente entre 18 y 50 años, con
compatibilidad de grupo sanguíneo con el receptor y con un volumen y anatomía hepáticos
que permitan la extracción.
Su evaluación debe realizarse en varias etapas que van desde la entrevista y examen clínico, hasta la planificación quirúrgica, como se detalla en la Tabla 1.
En cualquiera de las etapas el donante puede mostrar arrepentimiento sobre su decisión,
lo cual no debe ser juzgado por ningún miembro del equipo.
Tabla 1. Evaluación preoperatoria del donante
Primera etapa:
- Entrevista personal con el equipo de Trasplante Hepático
- Antecedentes médico- quirúrgicos
- Grupo sanguíneos y Rh
- Hemograma y perfil bioquímico
- Estudio de coagulación
- Hormonas tiroideas
- Serología virus Hepatitis
- Ecografía abdominal
Segunda etapa:
- Tomografía axial computada de abdomen con contraste endovenoso y cálculo de volumetría
hepática
- Serología CMV, VEB, VDRL, VIH, Toxoplasmosis.
- AFP, CEA
- Evaluación respiratoria (Rx. de Tórax y espirometría)
- Evaluación cardiológica (ECG y ecocardiografía)
- Evaluación psicológica
- Consentimiento informado
Tercera etapa:
- Planificación quirúrgica
- Extracción de sangre para eventual transfusión antóloga
- Segundo consentimiento informado, firma ante el Director del Centro Hospitalario y un
ministro de fe.
AFP : Alfafetoproteína; CEA: Antígeno carcinoembrionario, CMV: Citomegalovirus, VEB: Virus Epstein Barr.
339
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
D.Cálculo
del volumen hepático y anatomía hepática
El determinante técnico más crítico del donante es el volumen de hígado donado en relación
a los requerimientos del receptor. En general se considera un buen volumen cuando éste representa entre el 0,8 y el 1% del peso del receptor, es decir un 35% del volumen hepático estándar
correspondiente a ese paciente. Éste último se considera el radio de peso del injerto el cual se calcula dividiendo el peso del injerto por el volumen hepático estándar del receptor. En presencia
de hipertensión portal severa se requiere un radio peso del injerto de al menos un 40%.
En la actualidad existen programas informáticos que procesan imágenes tomográficas y de
resonancia entregando volumetrías con gran exactitud. La tomografía axial computada con
contraste endovenoso ofrece una buena delimitación del territorio arterial y venoso. Cuando
esta técnica no es satisfactoria se puede recurrir a la angiografía del tronco celíaco y arteria
mesentérica superior.
E.Técnica
quirúrgica
e.1 Aspectos técnicos del donante
La resección hepática es una cirugía técnicamente muy demandante y cobra especial relevancia en el donante hepático, ya que es determinante preservar la anatomía de las estructuras
tanto en el hígado remanente como en el extraído. Las variantes anatómicas vasculares están
presentes en el 10% de los casos y las biliares en un 60%.
La cirugía se inicia con una incisión subcostal bilateral, dando paso a la exploración manual y luego ecográfica de la superficie hepática, intentando delimitar el borde de sección
hepática, que debe ser lateral y a la derecha de la vena suprahepática media. Aclarado este
punto se libera el hígado de sus ligamentos y adherencias. Una vez identificados los elementos
del hilo hepático y la vena suprahepatica derecha, se realiza una colangiografía transcística
que permite la planificación de la sección y eventual reconstitución de los conductos biliares
dependiendo de su número. Una vez realizado este paso y disecadas las ramas arteriales sin
daño de su íntima, se puede iniciar la cirugía del el receptor.
Si la extracción es del lóbulo hepático derecho, se libera ampliamente el ligamento triangular de ese lado y se inicia la disección de la vena cava retrohepática, ligando o reparando
con sutura vascular todas sus tributarias, llegando finalmente a la disección de la vena suprahepática derecha.
La transección hepática es un punto crítico de la técnica y se realiza con disección clásica
con pinzas kellys y suturas o apoyado por diferentes instrumentos como el electrobisturí,
aspirador ultrasónico (Cusa), pinzas de coagulación bipolar, “floating ball” (Tissuelink), bisturí de argón y bisturí armónico (Ultracision). La hemostasia en este punto es determinante.
Después de seccionar la vía biliar se completa la disección del parénquima, cortando luego las
estructuras vasculares: arteria hepática, vena porta y vena suprahepática, en ese orden. Este
tiempo quirúrgico debe coincidir con el explante en el receptor con el objetivo disminuir el
tiempo de isquemia fría.
El injerto extraído del donante debe enfriarse rápidamente mediante perfusión de solución
de Wisconsin a 4°C (1 litro) por la vena porta y de 50 ml de Ringer-Lactato por la arteria. Posteriormente, en la cirugía de banco, se reconstituyen todas las anomalías vasculares y biliares
que presente el injerto con el objeto de dejarlo listo para su implante en el receptor.
340
Trasplante hepático
e.2 Aspectos técnicos del receptor
El implante de un injerto parcial es distinto al del órgano total debido al menor tamaño de
las estructuras vasculares y biliares, las que muchas veces requieren reparaciones o plastias
previas.
La hepatectomía del receptor es similar a la preparatoria para el injerto cadavérico, pero en
este caso debe optimizarse al máximo la longitud de las estructuras vasculares, facilitando así
las futuras anastomosis. Las venas suprahepáticas media y derecha se cierran. Muchos grupos
sugieren la anatomosis poto-cava intraoperatoria con el fin de prevenir el edema intestinal.
La secuencia de reconstrucción vascular se mantiene: suprahepática, portal y arterial. No
es infrecuente la utilización de puentes arteriales anastomosados a la aorta, pero se prefiere no
utilizarlos si son viables otras alternativas técnicas.
Las complicaciones biliares constituyen la principal morbilidad de esta cirugía, prefiriéndose la realización de una anastomosis hepático-yeyunal en Y de Roux, la cual tiene una mayor tasa de filtración pero menos riesgo de estenosis a largo plazo. La estenosis biliar, más frecuente en las reconstrucciones termino-terminales de conductos, son susceptibles de manejo
no quirúrgico, ya sea por vía endoscópica mediante colangiografía retrógrado con dilatación
de la estenosis y colocación de prótesis ó colangiografía percutánea transhepática. Las complicaciones biliares acontecen hasta en el 60% de los casos y son más frecuentes cuanto mayor es
el número de conductos biliares anastomosados.
F.Inmunosupresión
Se mantienen los esquemas utilizados en receptores de donantes cadavéricos; sin embargo, se ha observado que se alcanzan niveles plasmáticos de anticalcineurínicos más elevados
en los receptores de injertos de donantes vivos probablemente por la menor metabolización
hepática del fármaco al distribuírse en un volumen menor de hepatocitos. En consecuencia, la
dosis de anticalcineurínicos son menores en estos pacientes.
G.Complicaciones
del receptor
g.1 Síndrome “Small for size”: Se define como un volumen hepático insuficiente. Se caracteriza por un retraso de la función del injerto que puede llegar a la pérdida del mismo. La
fisiopatología de este fenómeno consiste en la presencia de un flujo portal elevado en relación
al volumen del hígado injertado, se desarrolla hipertensión portal por aumento de la resistencia intrahepática con el consiguiente desarrollo de ascitis y disfunción del injerto.
g.2 Complicaciones biliares: Es la complicación más frecuente en este tipo de cirugía.
1. Fístula biliar: Acontece en el período temprano a nivel de alguna de las anastómosis o en el
borde de sección. Muchas de ellas son susceptibles de manejo conservador.
2. Estenosis biliar: Es una complicación tardía.
El resto de complicaciones son similares a las del receptor de donante cadavérico. La recidiva de la infección por Virus Hepatitis C en el injerto parece ser mucho más agresiva que en
el donante cadáver.
341
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
H.Resultados
del trasplante hepático con donante vivo
Los resultados publicados con este tipo de trasplante son del todo comparables con los
de donación cadavérica, con supervivencias globales cercanas al 90%. En niños menores de 2
años la supervivencia tanto del injerto como del paciente al 1, 3 y 5 años es mejor con donantes
vivos.
8. Estudio pretrasplante hepático
A.Pretrasplante
hepático electivo
El paciente cirrótico es un paciente complejo que requiere una muy completa evaluación
clínica, de laboratorio y de imágenes para poder caracterizarlo adecuadamente con respecto a
su posible etiología, su reserva hepática, sus complicaciones potenciales y asegurar su candidatura para trasplante hepático. Algunos pacientes, tras una completa evaluación, presentan
potenciales contraindicaciones que hacen recomendable no realizar el trasplante hepático por
los riesgos perioperatorios que el mismo implica o por una supervivencia postrasplante corta
(ej. hipertensión portopulmonar severa, cáncer extrahepático incidental, etc).
Se debe confeccionar primero una ficha tipo en que se consigne detalladamente los principales datos biodemográficos, sociales y previsionales del paciente (Tabla 1), que serán de
utilidad para localizar posteriormente al paciente, confeccionar resúmenes y derivar la información al comité específico del MINSAL que revisa a los pacientes que son referidos para
trasplante hepático.
Tabla 1. Principales datos personales biodemográficos, sociales y previsionales
del candidato a TH
Datos personales del paciente candidato a TH
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Nombre completo.
Edad.
Género.
RUT
Fecha de Nacimiento
Estado Civil.
Hijos (nombre y edades)
Nombre del cónyuge (edad, profesión, y fono)
Dirección completa, Comuna, Región.
Teléfonos (fijo y celulares).
Email
Estudios primarios, secundarios, técnicos, profesionales.
Situación Previsional (ISAPRE /FONASA)
Hospital de base y área de Salud en pacientes FONASA
Médico y/o hospital de referencia.
Situación habitacional
Otros aspectos sociales
Una adecuada anamnesis nos permite evaluar con detalle la historia clínica del paciente, la
forma de presentación de la enfermedad hepática crónica y sus formas de descompensación
previas (ascitis, encefalopatía hepática, hemorragia digestiva variceal, peritonitis bacteriana
espontánea), sus hábitos (alcohol, drogas y tabaquismo), las posibles etiologías del daño hepático (drogadicción endovenosa, politransfusiones o promiscuidad sexual pueden sugerir
342
Trasplante hepático
hepatitis viral, el alcoholismo inveterado la cirrosis de Laenec y la obesidad, dislipidemia y
diabetes la posibilidad de esteatohepatitis, etc). La historia de vacunaciones previas o hepatitis
previa es relevante al momento de decidir que vacunas deben ser colocadas al paciente antes
del trasplante (ver capítulo vacunaciones en el trasplante hepático). Considerar además si el
paciente aceptará transfusiones (testigo Jehová) para su manejo posterior.
El examen físico es muy importante pues nos aporta información relevante para el trasplante. Debe siempre consignarse el peso, talla y los signos vitales. Además, debe examinarse
la presencia de estigmas de daño hepático crónico, signos de descompensación de la cirrosis
(ictericia, ascitis, encefalopatía) y la existencia de cicatrices de cirugías abdominales previas o
hernias que pudiesen asociarse a una cirugía más laboriosa por adherencias.
Los principales exámenes de laboratorio, imágenes y exámenes funcionales que se requieren para una adecuada valoración del paciente para definir su candidatura a trasplante hepático se resumen en las tablas 2 y 3. Se han colocado en la Tabla algunos exámenes que dependen
del juicio clínico y del paciente específico considerando sus patologías asociadas, edad, género, etc. Dado que este estudio es muy complejo y extenso, uno debe ir realizando evaluaciones
y exámenes de más a menos importantes, para primero conocer si existe alguna contraindicación formal al trasplante (ej. valoración cardiopulmonar, serología VIH, existencia de alguna
neoplasia hepática o extrahepática, etc). Estos exámenes y evaluaciones son exhaustivas y se
van realizando en forma escalonada y progresiva.
Una vez que el paciente ha sido adecuadamente evaluado considerando las indicaciones y
contraindicaciones que pudiese tener para el trasplante hepático, se procede a enlistar por el
centro trasplantador en la lista única de espera Nacional.
343
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Tabla 2. Principales evaluaciones y exámenes de laboratorio para evaluar
a un paciente candidato a trasplante hepático
Evaluación médica específica y de Laboratorio
• Peso y Talla. IMC.
• Grupo Sanguíneo y Rh
• Hemograma completo y VHS, Proteína C reactiva.
• Estudios de Coagulación Protrombina-INR, TTPA, Fibrinógeno, PDF.
• Pruebas hepáticas, Perfil Bioquímico, Perfil lipídico.
• Sub-unidad Beta GCH (si correponde)
• Función renal: BUN, Creatinina, y electrolitos. Clearance creatinina.
• Orina: Orina completa, Proteinuria 24 hrs, Urocultivo.
• Deposiciones: PAF, PSD, coprocultivo, leucocitos fecales si corresponde.
• Test de tolerancia a la glucosa con insulinemias, hemoglobina glicosilada.
• Serología viral: Anticuerpos IgG anti VHA, virus hepatitis B (HBsAg, Acs. Anti-HBsAg y Acs-anticore total) y virus hepatitis C (Acs anti-VHC; PCR, carga viral y genotipo viral si Acs. Anti-VHC
positivos), acs. Anti-HIV.
• Serologías específicas: IgG Herpes simple I y II, IgG Citomegalovirus, IgG
Epstein Barr, IgG Toxoplasma, VDRL, HTLV 1 y 2, Chagas.
• Inmunología: anticuerpos ANA, ASMA, AMA, Anti-LKM. Cuantificación de Inmunoglobulinas A,
G, M. Anticuerpos IgA antigliadina, antiendomisio y/o antitransglutaminasa.
• Electroforesis de proteínas.
• Cuantificación alfa-1-AT.
• Ceruloplasmina, cupruria, cobre urinario 24 hrs (con y sin penicilamina).
• Perfil marcial de fierro. Estudios de mutaciones del gen HFE de la hemocromatosis.
• TSH - T4L.
• Alfafetoproteína, CEA, Ca 19-9, Antígeno prostático específico (en varones > de 50 años)
• Evaluación dental
• Evaluación psiquiatría
• Evaluación asistente social
• Evaluación oftalmológica (en diabéticos).
• Evaluación ginecológica (en mujeres):
o Papanicolau
o Mamografía - Ecografía mamaria
o Ecografia ginecológica
• Evaluación por otro especialista, si corresponde:
o Cardiólogo
o Nefrólogo
o Otorrinolaringólogo
o Nutricionista
o Neurólogo
o Oncólogo
o Broncopulmonar
o Hematólogo
o Urólogo
o Dermatólogo
• Situación General del Paciente:
o Etiología del Daño hepático Crónico
o Puntaje MELD
o Puntaje Child-Pugh
344
Trasplante hepático
Tabla 3. Principales imágenes y estudios funcionales para evaluar
a un paciente candidato a trasplante hepático
• Radiografía de tórax AP y lateral (cada año).
• Electrocardiograma 12 derivaciones (cada año).
• Radiografía de senos paranasales.
• Ecografia abdominal (cada 6-12 meses) con doppler de eje venoso porto-espleno-mesentérico y con
evaluación detallada de buena calidad de:
o Vía biliar y vesícula
o Flujo de la vena porta y dirección.
o Descartar imágenes focales hepáticas.
o Presencia de ascitis y tamaño del bazo.
• Ecocardiograma doppler (cada año) con:
o Evaluación función ventricular.
o Estimación de la presión de arteria pulmonar sistólica.
o Test de burbujas para evaluar un posible shunt intrapulmonar.
• Función pulmonar: Espirometría y gases arteriales (FI O 2: 0,21).
• Endoscopía digestiva alta.
• Osteodensitometría.
• En casos seleccionados:
o Estudio de difusión de CO2,
o Gases arteriales 0,21 de pie y acostado
o Cateterismo cardíaco para verificar presión de arteria pulmonar,
o Cintigrafía con macroagregados de albúmina marcada,
o TAC o RMN de cerebro
o ERCP
o TAC de Tórax
o Cintigrafía ósea (en hepatocarcinoma)
o Scanner de abdomen, Resonancia y colangiorresonancia.
o En caso de duda trombosis eje portomesentérico: Angio-TAC de
abdomen trifásico o angio-RMN con gadolíneo.
• En mayores de 50 años:
o Colonoscopía completa
o Ecocardiograma de stress con dobutamina.
o Evaluación prostática detallada: APE / Ecografía prostática.
• En casos con ecocardiograma de stress con dobutamina alterado:
coronariografía
b . E studio pretrasplante hepático en insuficiencia hepática aguda grave
En casos de insuficiencia hepática aguda grave, generalmente no es posible realizar todos
estos exámenes por el tiempo escaso que se dispone para enlistar y trasplantar a este paciente
grave. Además, muchos pacientes son muy jóvenes sin gran riesgo de patología crónica previa
relevante. Dependiendo de la edad del paciente y sus antecedentes se debe asegurar al menos una adecuada función cardio-respiratoria (ecocardiograma doppler, radiografías de tórax,
gases arteriales, electrocardiograma) y realizar una adecuada historia clínica para descartar
alguna contraindicación posible al trasplante.
345
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Debe realizarse una búsqueda exhaustiva de posibles etiologías (IgM anti-VHA, HBsAg e
IgM-VHB, autoinmunidad etc.) En casos seleccionados es importante realizar niveles plasmáticos de paracetamol u otras drogas (hepatotóxicas) y otras serologías (Virus hepatitis D y E,
IgM Ebstein Barr, IgM Citomegalovirus, serología Parvovirus B19, Echo-Coxakie, etc.) Además considerar etiologías metabólicas (Enfermedad de Wilson por depósito de cobre, etc).
Cada centro de trasplante hepático cuenta con su propio protocolo más detallado de manejo y estudio del paciente, pero estas consideraciones aquí mencionadas rigen para el estudio
general del paciente a trasplantar.
c .E studio pretrasplante hepático inmediato
El día del trasplante (al hospitalizarse) se repetirán algunos exámenes generales para asegurarse que el paciente está en condiciones en ese momento de ser sometido a trasplante
hepático (Tabla 4).
Tabla 4. Principales evaluaciones y exámenes de laboratorio pretrasplante hepático inmediato
•
Admisión a UCI o a piso regular, según estado clínico.
•
Historia clínica más reciente (descartar infecciones recientes)
•
Signos vitales, peso y talla
•
Rx Tórax AP y lateral y Electrocardiograma actualizados.
•
Hemograma-VHS, Protrombina - INR
•
Perfil bioquímico y hepático.
•
Creatinina, BUN, Calcio, Fósforo, Zinc, Magnesio.
•
Electrolitos plasmáticos.
•
Serologías virales si no han sido realizadas, si ha pasado más de un
año de su realización o si fueron negativas previamente.
•
Examen orina completo y urocultivo.
•
Cultivos faríngeo y rectal (especialmente en caso de hospitalizaciones
recientes para evaluar sin existe colonización por gérmenes
intrahospitalarios).
•
En algunos casos nueva ecografia de abdomen con doppler para ver
avasculatura hepática previa al trasplante (especialmente si han pasado
m
•
Evaluación por anestesista.
más de 4-6 meses desde el último exámen).
9. Situación especiales en lista de espera
A.Hepatocarcinoma
El hepatocarcinoma es el quinto tumor más frecuente en el mundo y la tercera causa de
muerte por cáncer. Su incidencia está en franco aumento durante las últimas décadas. El 80%
se desarrolla en pacientes con cirrosis. Estos tumores pueden ser curables con resección, terapias percutáneas y trasplante de hígado.
346
Trasplante hepático
Los pacientes con cirrosis en lista de espera de trasplante deben ser sometidos a vigilancia
de hepatocarcinoma por 2 razones: la primera es la pesquisa de tumores pequeños susceptibles de tratar y la segunda es vigilar que aquellos pacientes que presentan tumores no excedan
los criterios aceptados para trasplante. Existe evidencia suficiente para afirmar que aquellos
pacientes con hepatocarcinoma único menor de 5 cm. y hasta 3 tumores menores de 3 cm
cada uno, tienen una supervivencia tras el trasplante similar a quienes no presentan hepatocarcinoma. Estos criterios son conocidos como criterios de Milán, establecidos por Mazaferro.
La supervivencia de estos pacientes excede el 70% a los 5 años con una recurrencia tumoral
menor a 15%. Incluir un paciente en lista de espera de trasplante hepático a causa de su HCC
con criterios aceptados para trasplante no garantiza que al momento del trasplante se mantenga bajo los mismos criterios. Debe efectuarse terapia puente en espera del trasplante. Los
métodos recomendados como terapia puente para en espera del trasplante son las terapias
percutáneas (alcoholización y radiofrecuencia) y la quimioembolización .
B.Daño hepático por virus hepatitis b en pacientes en lista de espera de trasplante
hepático
La cirrosis hepática por VHB en Chile es infrecuente; en total se describe en alrededor del
1% dentro de las causas de cirrosis hepática en una serie con más de 3100 pacientes cirróticos
estudiados. El trasplante de hígado es la única alternativa de tratamiento para pacientes con
daño hepático crónico por virus B. Inicialmente los resultados fueron malos debido a la alta
tasa de recurrencia de infección por VHB, lo cual condicionaba una supervivencia baja a largo
plazo. De hecho, algunos grupos de trasplante consideraron la infección por VHB una contraindicación para el trasplante hepático. Con el advenimiento de la inmunoglobulina específica
para el VHB (IgHB ) y de los análogos de nucleósidos como lamivudine, se obtuvo una significativa reducción de la recidiva de la infección por VHB en el injerto y la supervivencia a 5 años
fue similar a la reportada por otras causas de enfermedad hepática. Se recomienda el uso de
tratamiento antiviral en todos los pacientes con enfermedad hepática por virus B y replicación
viral documentada (DNA-VHB positivo ) que estén en lista de espera de trasplante. La presencia de viremia y/ó HBsAg detectables son predictores de recurrencia de infección por VHB
posterior al trasplante. Es incluso posible que en algunos pacientes se obtenga con el tratamiento mejoría de la función hepática y se puede evitar o retrasar la indicación de trasplante.
b.1 Cirrosis hepática compensada
El tratamiento estaría indicado en todos los casos (Tabla 1). La recomendación de tratamiento no debe considerar el valor de las transaminasas, ya que éstas pueden estar normales
en la enfermedad avanzada. Están indicados los antivirales análogos de nucleósidos, como el
entecavir y tenofovir. La lamivudina y el adefovir son menos recomendables por la elevada
aparición de resistencia como monoterapia, así como tampoco el interferón alfa por el riesgo
de descompensación de la cirrosis y sepsis.
Se recomienda la monitorización de carga viral DNA VHB. Si a las 48 semanas de terapia
la carga viral DNA VHB es negativa debe agregarse un segundo antiviral para prevenir la aparición de resistencias. El tratamiento que deberá mantenerse hasta al momento del trasplante,
que idealmente debe realizarse en estado de replicación viral negativa.
b.2 Cirrosis hepática descompensada
El tratamiento está indicado en todos los casos incluso si la carga viral DNA VHB es baja
por el riesgo de reactivación recurrente. Los antivirales como entecavir y tenofovir son los
347
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
recomendados. En el caso de no presentar mejoría clínica y el paciente igual requiera trasplante hepático, la utilidad del uso de antivirales está en la prevención de la recurrencia de la
infección en el injerto.
Tabla 1. Recomendaciones de tratamiento para la cirrosis por VHB antes del trasplante
hepático (HBeAg positivo o HBeAg negativo)
HBV-DNA
Cirrosis
< 2.000 UI/ml
Compensada
> 2.000 UI/ml
Cualquier nivel
Estrategia tratamiento
• Puede elegir tratar u observar (siempre tratar si va a
trasplante)
• Prefiera Entecavir o Tenofovir.
Compensada
• Tratar.
• Prefiera Entecavir o Tenofovir.
• Terapia por tiempo muy prolongado.
• Tratar.
Descompensada • Prefiera Entecavir o Tenofovir
• Interferón pegilado contraindicado
• Terapia de largo plazo (años o permanente).
* Adaptado de Keeffe EB y cols.
El uso de Interferón esta contraindicado en pacientes con cirrosis descompensada dada
la alta tasa de efectos adversos. La recomendación es el uso de antivirales de tipo análogos
nucleosídicos ( adefovir, tenofovir, etc.).
Los pacientes con indicación de trasplante hepático por VHB necesitan profilaxis peri y
postrasplante con gamaglobulina anti-VHB y antivirales para prevenir la infección del injerto,
lo que se asocia a un elevado costo.
C.Insuficiencia
hepática aguda grave
Definida como la aparición de encefalopatía y trastorno de la coagulación dentro de 26 semanas de aparecida la ictericia en ausencia de enfermedad hepática preexistente. Es una condición
catastrófica de alta mortalidad, la mayoría de las veces sólo recuperable con trasplante hepático.
El paciente con insuficiencia hepática aguda grave debe ser manejado en unidades de paciente
crítico. Una vez establecido el diagnóstico deben ser trasladado a centros que cuenten con capacidad para trasplante de hígado. Debe establecerse etiología de la insuficiencia hepática y necesidad de activación para trasplante. En espera del trasplante hepático se recomienda el manejo
habitual de falla hepática fulminante con algunas recomendaciones adicionales:
• Se sugiere el uso de profilaxis antibiótica empírica en pacientes activados de urgencia debido a que el 30% de estos pacientes no puede se trasplantado por la presencia de infecciones; se recomienda el uso de cefalosprorinas de tercera generación.
• En pacientes con encefalopatía III y IV se sugiere la medición de la presión intracraneana
(PIC) con el objeto de monitorizar el tratamiento de hipertensión endocraneana y establecer criterios de no trasplante. Los pacientes con falla hepática fulminante tienen por definición coagulopatía; el uso de plasma fresco congelado no es recomendado debido a que
no mejora la coagulación y encubre la protrombina como factor pronóstico y necesidad de
trasplante. Sólo estará indicada la aministración de plasma fresco cuando existe necesidad
de efectuar procedimientos invasivos (catéter de PIC, accesos venosos centrales o arteria348
Trasplante hepático
les, etc.) En caso de colocación de un captor de PIC puede ser necesaria la administración
de factor recombinante VIIa.
10.Priorización en la lista de espera
A.Adultos
Hasta el momento actual, en Chile el sistema de asignación de órganos se basa estrictamente en el carácter de urgencia (falla hepática fulminante, fallo primario del injerto trasplantado
y trombosis de la arteria hepática dentro de los 3 meses postrasplante, cirrosis hepática en
situación de “agudo sore crónico con MELD ≥ 28) y, en el caso de pacientes crónicos (cirrosis
hepática con puntaje MELD ≥ 15 y situaciones especiales ya descitas en el capítulo de “Criterios de enlistamiento), en la antigüedad en la lista de espera. Con la aplicación del sistema
descrito la mortalidad en la lista de espera de los pacientes con cirrosis hepáticaa en nuestro
país alcanza cifras injustificables (25%).
En el año 1999, United Network for Organ Sharing (UNOS), en repuesta al Departamento
de Salud de los Estados Unidos, propuso nuevos criterios para determinar el riesgo de mortalidad inmediata de los pacientes en lista de espera de trasplante hepático. Se demostró que el
puntaje MELD/PELD (Model for End Stage Liver Disease y Pediatric End Liver Disease) era
el mejor predictor de mortalidad a corto y mediano plazo en pacientes con cirrosis hepática.
Como consecuencia, en el año 2002 se incorporó el sistema MELD/PELD en EEUU para determinar la prioridad en la asignación de órganos y, de esta manera, reducir la mortalidad en
la lista de espera. Este sistema de asignación de órganos se ha ido incorporando progresivamente en la mayor parte de países del mundo en los últimos años con resultados satisfactorios
con respecto a la mortalidad peri y postrasplante y con respecto a la mortalidad en la lista
de espera. En el momento actual estamos en fase de incorporar el sistema MELD/PELD en
nuestro país como sistema de priorización en la asignación de órganos con el objetivo de que
exista una mayor equidad en el acceso al trasplante hepático y, de esta manera, disminuir la
mortalidad en la lista de espera.
Puntaje MELD = (0,957 x log creatinina (mg/dl) + 0,378 x log bilirrubina total (mg/dl) + 1,120
x log INR + 0,643.
Multiplicar el puntaje obtenido x 10 y expresar el resultado en números enteros (los decimales hasta 0,5 se considerarán con el número entero inmediato inferior y aquéllos entre 0,6 y
0,9 con el número entero inmediato superior).
Los valores de laboratorio < a 1 se consignarán como 1 para el cálculo del MELD. La creatinina sérica máxima considerada será de 4 mg/dl. En los pacientes que estén en diálisis con >
de 2 sesiones / semana la creatinina que se considerará para el cálculo del puntaje MELD será
de 4 mg/dl.
Existe un sistema computacional para el cálculo inmediato del puntaje MELD.
Las normas de priorización para la asignación de órganos son las siguientes:
a.1 Situaciones habituales:
1. Urgencias:
Representan una prioridad absoluta. Los pacientes en esta situación clínica deben estar
siempre hospitalizados en una Unidad de Paciente Crítico (Unidad de Cuidados Intensivos o
Intermedios). Las situaciones son las siguientes:
349
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• Insuficiencia hepática fulminante según los criterios del King’s Collage (Tabla 1).
• Falla primaria del injerto transplantado dentro de los 3 meses postrasplante.
• Trombosis de la arteria hepática dentro de los 3 meses postrasplante.
• Paciente cirrótico en situación de “agudo sobre crónico” con MELD ≥ 28.
La insuficiencia hepática fulminante siempre es prioritaria en caso de coexistir con las otras
dos situaciones.
El paciente será activado con los antecedentes clínicos y de laboratorio actualizados adjuntándose siempre los exámenes de laboratorio que respalden el criterio de urgencia.
2. Cirrosis Hepática:
Los pacientes cirróticos en la lista de espera (MELD ≥ 15) serán desplazados periódicamente en ella según el puntaje MELD, de manera que los pacientes con MELD más elevado
ascenderán en la medida en que vayan empeorando con el objetivo de ser trasplantados antes
y reducir de esta manera la mortalidad en la lista de espera. La frecuencia en la actualización
clínica y de datos de laboratorio se realizará según el MELD (Tabla 1).
En cada actualización deberán adjuntarse los exámenes que respalden la puntuación.
Si el paciente no es actualizado con la frecuencia indicada para cada situación establecida
por el puntaje MELD, será reasignado a su menor puntaje previo o se le asignarán 15 puntos si
no tiene puntaje previo, debiendo esperar 1 mes en esa ubicación antes de ser reubicado según
su MELD actualizado.
Los pacientes en esta situación durante un período ≤ 12 meses conservarán su posición
según el MELD disponible. Una vez superados los 12 meses sin actualizaciones el paciente
perderá su posición en la lista y será desplazado al final de la misma independientemente del
MELD, bajo concepto de “inactivos”.
a.2 Situaciones especiales
1. Pacientes enlistados con carcinoma hepatocelular (CHC):
Únicamente los pacientes con CHC estadío 2 según la clasificación Tumor-Nódulo-Metástasis (TNM) recibirán un puntaje adicional en el MELD:
Estadío 2 (T2-N0-M0): Un nódulo único > de 2 cm y < de 5 cm o hasta 3 nódulos < de 3 cm
cada uno sin invasión vascular ni diseminación extrahepática. Estos pacientes recibirán un
puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior y se les adicionará 1 punto cada mes de
permanencia en la lista de espera hasta que se trasplanten o se excluyan de la lista por progresión del CHC hasta más allá de los criterios expandidos (Criterios U S Francisco: tumor
único ≤ de 6.5 cm y hasta 3 lesiones, la mayor de hasta 4,5 cm. Crierio “Up to seven: suma del
diámetro del nódulo mayor + el número total de nodulos ≤ 7). Los pacientes con CHC con
criterios expandidos recibirán sólo un hígado marginal rechazado por todos los equipos de
trasplante.
Si en la evolución mensual su puntaje clínico asciende en más de un punto MELD, no recibirá el abono por antigüedad.
Los pacientes con CHC con criterios expandidos podrán enlistarse, pero no recibirán puntaje adicional al MELD; podrían ser candidatos a un hígado marginal rechazado por la totalidad de los otros equipos independientemente del MELD. Si el tamaño del tumor se reduce
350
Trasplante hepático
como consecuencia de terapia puente (ej. quimioembolización) hasta alcanzar el estadío 2 no
recibirán puntaje aicional y sólo podrán ser candidatos a un hígado marginal rechazado por la
totalidad de los otros equipos independientemente del MELD .
Los pacientes con CHC deberán ser evaluados cada 3 meses para establecer el número y tamaño del tumor y para descartar diseminación extrahepática e invasión vascular. Esta evaluación debe incluir Resonancia Nuclear Magnética de hígado ó Tomografía Axial Computarizada
de abdomen y radiografía de tórax. Los informes de las técnicas de imagen, incluyendo la del
momento del enlistamiento, deberán ser remitidas al ISP con la misma periodicidad y las
imágenes (Resonancia Nuclear Magnética de hígado ó Tomografía Axial Computarizada de
abdomen y radiografía de tórax) deberán ser conservadas por el centro trasplantador para
eventuales auditorías.
2. Pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP):
Se les asignará un punto cada tres meses en la lista de espera.
3. Pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP):
Se les asignará un punto cada tres meses en la lista de espera.
4. Pacientes con síndrome hepatopulmonar (SHP) (mortalidad 40% a los 2,5 años):
La definición y los criterios de enlistamiento fueron definidos en el capítulo correspondiente. Estos pacientes, además del puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior, recibirán
1 punto adicional cada 3 meses. Si el puntaje MELD que les corresponda en el momento de la
inclusión en la lista o de su evaluación durante el seguimiento es superior se mantendrá este
puntaje y no se beneficiarán en ese momento del puntaje inicial ni del adicional por su SHP.
5. Pacientes con síndrome portopulmonar (SPP):
La definición y los criterios de enlistamiento fueron definidos en el capítulo correspondiente. Estos pacientes, además del puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior,
recibirán 1 punto adicional cada 3 meses.
6. Pacientes adultos con situaciones clínicas que impliquen mal pronóstico a mediano
plazo o una mala calidad de vida:
La incorporación en la lista de espera de estos pacientes es automática por estar benficiados por un puntaje MELD basal de 15 si el suyo propio no es superior (ver capítulo “Criterios
de enlistamiento”). La totalidad de estos pacientes deberán ser sometidos a la evaluación del
Comité Asesor con el objetivo de precisar la necesidad de asignarles un puntaje adicional periódico según el caso. Las situaciones clínicas son las siguientes:
• Antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea (PBE).
• Síndrome hepatorrenal tipo 1 (SHR 1).
• Hemorragia por hipertensión portal que no se controle con el tratamiento farmacológico
y endoscópico (2 procedimientos como mínimo) y que tenga contraindicaciones para una
cirugía derivativa (Child B y C) previa colocación de un TIPS como puente al trasplante
hepático.
• Encefalopatía hepática EH recurrente o crónica sin causa precipitante que requiera hospitalizaciones frecuentes.
351
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• Ascitis refractaria que precise > 1 paracentesis/mes. Episodios recurrentes de colangitis en
la Colangitis Esclerosante Primaria: Recibirán un puntaje MELD ó PELD inicial de 15 si el
suyo propio fuera inferior.
7. Otras patologías con indicación de trasplante cuyo puntaje en el momento de la
incorporación a la lista de espera, carácter de urgencia y priorización en la lista con
puntajes adicionales no son precisables por no ser aplicable el puntaje MELD, deberá ser
decidida por el Comité Asesor:
▪ Enfermedades vasculares (sde. Budd-Chiari, enfermedad veno-oclusiva).
▪
Enfermedades metabólicas (Wilson, polineuropatía amiloidótica familiar, etc.).
▪
Colangiocarcinoma.
▪
Fracaso de injerto previo (rechazo crónico ductopénico, recidiva de la enfermedad de
base).
Otras consideraciones
En el caso de que existan 2 pacientes con igual puntaje MELD/PELD en el momento de
la asignación de un órgano, éste se asignará al paciente con mayor antigüedad en la lista de
espera.
Cuando los donantes tengan < 16 años ó pesen < 40 kg existirá prioridad para un receptor
pediátrico.
El donante “casa” será para un receptor del mismo centro salvo en los casos en los que se
encuentre activada una urgencia.
El centro trasplantador deberá conservar por un período de 2 años post-trasplante todos
los antecedentes clínicos y exámenes de los pacientes para eventuales auditorias.
Siempre deberá informarse al Instituto de Salud Pública (ISP) y a la Corporación de Trasplante de la realización de un trasplante hepático y del fallecimiento de cualquier paciente. La
misma información debe ser remitida al MINSAL en el caso de pacientes Fonasa.
CONCLUSIONES
1. La insuficiencia hepática fulminante, fallo primario de injerto y trombosis de la arteria hepática dentro de los 3 meses post-trasplante y el paciente cirrótico en situación de “agudo
sobre crónico” con MELD ≥ 28 siempre serán indicaciones de urgencia. La insuficiencia
hepática fulminante siempre tendrá prioridad sobre las demás.
2. Los pacientes con cirrosis hepática en la lista de espera (MELD ≥ 15) serán desplazados
periódicamente en ella según el puntaje MELD, de manera que los pacientes con MELD
más elevado ascenderán en la medida en que vayan empeorando con el objetivo de ser
trasplantados antes y reducir de esta manera la mortalidad en la lista de espera.
3. Existen situaciones especiales sin o con pocos cambios espontáneos en el puntaje MELD,
o en los que dicho puntaje no es aplicable por no tratarse ce cirrosis hepática, que recibirán puntajes adicionales periódicos sistemáticos establecidos en algunas patologías (CHC,
CBP, CEP, SHP, SPP) y dependientes del Comité Asesor en otras (antecedentes de PBE,
SHR 1, hemorragia por HTP no controlable, EH recurrente o crónica, ascitis refractaria y
otras patologías).
352
Trasplante hepático
4. La frecuencia en la actualización del puntaje MELD establecida en la Tabla 1 así como la
información periódica con imágenes de la evolución del CHC será exigida rigurosamente
por el ISP para el desplazamiento de los pacientes en la lista de espera de trasplante hepático
Tabla 1. Frecuencia de actualización del puntaje MELD
MELD ≥ 28
Cada 15 días
Antigüedad de exámenes < 48 h
MELD 25-27
Cada 4 semanas
Antigüedad de exámenes < 7 d
MELD 20-24
Cada 2 meses
Antigüedad de exámenes 14 d
MELD < 20
Cada 6 meses
Antigüedad de exámenes 1 mes
Entidad responsable de la lista de espera
El ISP y la Corporación de Trasplante serán responsables de la lista de espera. Las actualizaciones de los pacientes con la frecuencia citada previamente en las distintas situaciones deberán ser remitidas al ISP con los exámenes que respaldan el puntaje MELD correspondiente,
así como los informes de las técnicas de imagen de control en los pacientes con CHC. El ISP
deberá asegurarse de que se cumplan rigurosamente las actualizaciones en todos los casos.
Esta entidad es responsable de la actualización de la lista de espera de los pacientes crónicos
según el MELD y PELD con la frecuencia mínima descrita y de remitir la lista actualizada a los
organismos correspondientes (Corporación de Trasplante, Instituto de Salud Pública, MINSAL) y a los centros de trasplante hepático con la periodicidad establecida en la Tabla 1.
La lista de espera debe estar disponible “online” con los puntajes MELD y PELD de los
pacientes y debe actualizarse con la periodicidad establecida en la Tabla 1.
Comité asesor:
Su objetivo es evaluar las situaciones especiales antes descritas. Ver constitución, obligaciones y funcionamiento en el apartado “Criterios de enlistamiento”.
B.Pacientes pediátricos
b.1 Situaciones habituales:
1. Urgencias:
• Insuficiencia hepática fulminante
• Fallo primario del injerto
• Trombosis de la arteria hepática
• Enfermedades metabólicas que presenten descompensación con compromiso encefalopático e hipertensión endocraneana que no responde a tratamiento médico y hemodiafiltración.
• Paciente cirrótico en situación de agudo sobre crónico con PELD >28
Estos pacientes siempre deben estar hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos.
353
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
La insuficiencia hepática fulminante siempre es prioritaria en caso de coexistir con las otras
situaciones.
El paciente será activado con los antecedentes clínicos y de laboratorio actualizados adjuntándose siempre los exámenes de laboratorio que respalden el criterio de urgencia. La
antigüedad máxima no debe ser de más de 48 h.
2. Daño hepático crónico:
Los pacientes cirróticos en la lista de espera (PELD ≥ 15) serán desplazados periódicamente
en ella según el puntaje PELD, de manera que los pacientes con PELD más elevado ascenderán
en la medida en que vayan empeorando con el objetivo de ser trasplantados antes y reducir de
esta manera la mortalidad en la lista de espera.
La frecuencia en la actualización clínica y de datos de laboratorio según el PELD están
expresados en la Tabla 1.
Esta frecuencia puede ser mayor según criterio del equipo tratante.
Si el paciente no es actualizado con la frecuencia establecida según el puntaje PELD, será
reasignado a su menor puntaje previo o se le asignarán 15 puntos si no tiene puntaje previo,
debiendo esperar 1 mes en esa ubicación antes de ser reubicado según su PELD actualizado.
Los pacientes en esta situación durante un período ≤ 12 meses conservarán la antigüedad
en la lista. Una vez superados los 12 meses sin actualizaciones el paciente perderá su antigüedad en la lista y será desplazado al final de la misma independientemente del PELD, con el
concepto de “inactivo”.
b.2 Situaciones especiales:
1. Pacientes enlistados con tumores hepáticos malignos:
• Hepatoblastoma: Condición poco frecuente. Si no existe tratamiento médico que sea efectivo para lograr resección, se le asignará un puntaje PELD inicial de 30 puntos o el propio si
es superior y se le adicionará 2 puntos cada mes de permanencia en la lista de espera hasta
que se trasplanten. Si el puntaje PELD que les corresponda en el momento de la inclusión
en la lista o de su evaluación mensual durante el seguimiento es superior se mantendrá
este puntaje y no se beneficiarán en ese momento del puntaje inicial ni del adicional.
• Hepatocarcinoma: Sin compromiso vascular ni extrahepático. Se adjudicará un puntaje
PELD inicial de 30 puntos o el propio si es superior y ajuste mensual de 2 puntos cada mes
de permanencia en la lista de espera hasta que se trasplanten o se excluyan de la lista por
progresión del CHC hasta más allá de los criterios expandidos. Si el puntaje PELD que les
corresponda en el momento de la inclusión en la lista o de su evaluación mensual durante
el seguimiento es superior se mantendrá este puntaje y no se beneficiarán en ese momento
del puntaje inicial ni del adicional por su CHC.
Los pacientes con CHC deberán ser evaluados cada 3 meses para establecer el número y
tamaño del tumor y para descartar diseminación extrahepática e invasión vascular. Esta evaluación debe incluir Resonancia Nuclear Magnética de hígado ó Tomografía Axial Computarizada de abdomen y radiografía de tórax. Los informes de las técnicas de imagen, incluyendo
la del momento del enlistamiento, deberán ser remitidas al ISP con la misma periodicidad y
las imágenes deberán ser conservadas por el centro trasplantador para eventuales auditorías.
354
Trasplante hepático
2. Pacientes con colangitis esclerosante primaria: Se les asignará un punto cada tres meses en
la lista de espera.
3. Pacientes con síndrome hepatopulmonar:
• Leve: paO2 < 80 mmHg más los criterios diagnósticos: Estos pacientes recibirán un puntaje
PELD inicial de 24 puntos o el propio si es superior y se les adicionará 1 punto cada 3 meses.
• Moderado: paO2 < 60 mmHg serán evaluados por el Comité Asesor.
4. Síndrome portopulmonar: Se adicionará 1 punto por cada 3 meses de permanencia en lista
de espera
5. Situaciones clínicas que impliquen mal pronóstico a mediano plazo o una mala calidad de
vida:
La incorporación en la lista de espera de estos pacientes es automática por estar beneficiados por un puntaje PELD basal de 15 si el suyo propio no es superior (ver capítulo “Criterios
de enlistamiento”). La totalidad de estos pacientes deberán ser sometidos a la evaluación del
Comité Asesor con el objetivo de precisar la necesidad de asignarles un puntaje adicional periódico según el caso. Las situaciones clínicas son las siguientes:
• Antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea.
• Síndrome hepatorrenal tipo 1 .
• Hemorragia por hipertensión portal que no se controle con el tratamiento farmacológico
y endoscópico (2 procedimientos como mínimo) y que tenga contraindicaciones para una
cirugía derivativa (Child B y C) previa colocación de un TIPS como puente al trasplante
hepático.
• Encefalopatía hepática recurrente o crónica sin causa precipitante que requiera hospitalizaciones frecuentes.
• Ascitis intratable que precise > 1 paracentesis/mes.
• Antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea.
• Episodios recurrentes de colangitis en la colangitis esclerosante primaria.
• Prurito intratable. : Recibirán un puntaje MELD ó PELD inicial de 15 si el suyo propio fuera
inferior.
• Enfermedades metabólicas que presentan episodios de encefalopatía con hipertensión endocraneana no manejable con hemodiafiltración y sin compromiso multisistémico. Estos
pacientes recibirán puntaje PELD inicial de 21 puntos, con adición de 2 puntos cada tres
meses de permanencia en lista de espera.
• En caso de Tirosinemia con elevación sostenida de alfa- feto proteína estando en tratamiento con NTBC y/o aparición de 1 nódulo hepático, se asignará un puntaje PELD inicial
de 30 puntos y ajuste mensual de 3 puntos por permanencia en lista de espera. Deben ser
re-evaluados cada 3 meses para establecer el tamaño del tumor y descartar diseminación
extrahepática y compromiso vascular.
• Retraso de maduración sexual: Testes < 4 cm3 (2.5 cm de largo) a los 13 años en varones y
ausencia de botón mamario a los 13 años en mujeres.
355
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Tabla 1. Frecuencia de actualización del puntaje PELD
PELD ≥ 28
Cada 15 días
Antigüedad de exámenes < 48 h
PELD 25-27
Cada 4 semanas
Antigüedad de exámenes < 7 d
PELD 20-24
Cada 2 meses
Antigüedad de exámenes 14 d
PELD < 20
Cada 6 meses
Antigüedad de exámenes 1 mes
11.Procuramiento hepático y preservación
El procuramiento del hígado es el primer paso del trasplante hepático y fundamental en el
resultado posterior de éste.
La preservación de órganos ha permitido su transporte desde zonas alejadas, aunque existen aún bastantes diferencias entre los diferentes órganos. Con los métodos de preservación
actuales el corazón se mantiene viable un promedio 6 horas, mientras que en hígado y riñones
se ha reportado su uso hasta 24 y 72 horas respectivamente.
A pesar de los avances médicos en lo últimos años, aun existe un gran problema por resolver: el número de receptores sobrepasa largamente la oferta de donantes. La indicación de
trasplante se ha incrementado exponencialmente pero no así la cantidad de órganos.
Se ha aumentado la cantidad de donantes con la utilización de órganos provenientes de
donantes vivos, relacionados o no, pero la controversia por motivos éticos aun persiste. El uso
de donantes marginales amplió la oferta de órganos, pero también existe discusión acerca de
si ponemos en mayor riesgo a los receptores.
La xenotransplantación ha prometido resolver el problema, pero aun no está disponible
para su utilización clínica. Esperemos que pueda ser la respuesta definitiva a la penuria de
órganos.
Finalmente, la alocación de órganos, es decir la forma de asignación de órganos a los receptores en lista de espera, debe ser motivo de revisión periódica.
Por ahora la meta en nuestro país debería ser mejorar la detección de potenciales donantes
y el manejo óptimo de ellos.
A.Función
del coordinador o procurador
El proceso de donación de órganos empieza con la identificación de un potencial donante,
habitualmente por un médico residente de una unidad de pacientes críticos, el cual da aviso a
la Corporación del Trasplante.
Un procurador local o de la Corporación entrega asistencia acerca del manejo clínico del
donante, declaración de muerte encefálica, actúa de intermediario entre la familia y el hospital, solicita la donación a la familia y coordina el procuramiento de los órganos por los distintos equipos quirúrgicos.
La detección de un potencial donante permite alertar a los diferentes equipos de trasplante, pero la solicitud de donación sólo debe realizarse una vez certificada la muerte cerebral.
El coordinador debe solicitar serología al donante para descartar una infección por virus
de inmunodeficiencia humana (HIV) y hepatitis viral B y C ( HCV;HBV).
356
Trasplante hepático
B.Manejo
del donante
En líneas muy generales podemos decir que después de la muerte cerebral se producen alteraciones en la hemodinamia y el metabolismo causadas principalmente por el desequilibrio
hormonal y de aminas vasoactivas. Con frecuencia se instala una diabetes insípida que puede
llevar a la hipovolemia e hipernatremia, haciendo incluso descartable el uso de un injerto. El
manejo habitual es la corrección de la volemia y el uso de desmopresina.
Para el adecuado mantenimiento de un donante de hígado se debe poner énfasis en la
mantención de la hemodinamia con uso juicioso de drogas vasoactivas, mantener una adecuada perfusión periférica, corrección de la anemia, prevención y tratamiento de las infecciones
y corrección de la natremia.
C.Asignación
de órganos
La asignación de hígados en Chile se realiza de acuerdo al grupo sanguíneo ABO y al
tiempo en lista de espera, excepto en las urgencias que corresponden a pacientes con diagnóstico de hepatitis fulminante, falla del injerto en los primeros tres meses postrasplante y a la
condición de agudo sobre crónico con MELD ≥ 28 puntos.
Se encuentra en estudio el cambio de asignación por el sitema MELD (model for end-stage
liver disease).
D.Coordinador
del receptor
En cada centro de trasplante un coordinador discute el estado del donante con el equipo
de trasplante y si el órgano es aceptado el coordinador organiza el equipo de procuramiento
y trasplante, el pabellón de trasplante, cama de UCI, banco de sangre y aviso al receptor y al
médico que hará su ingreso.
E.Procedimiento
del procuramiento y preservación del hígado
No es el objetivo de esta guía detallar el procedimiento quirúrgico, sólo destacar algunos
pasos del procuramiento.
Se procede al procuramiento a través de una incisión abdominal en la línea media, xifopubiana habitualmente con prolongación en cruz hacia los flancos. Para facilitar el procedimiento es recomendable realizar una esternotomia media, y es la regla, obviamente con procuramiento de órganos torácicos asociados. Se realiza la exploración de la cavidad abdominal
y se evalúa la calidad de los órganos, descartando la presencia de neoplasias abdominales.
Posteriormente se realiza la disección para acceder a la bifurcación aórtica para la perfusión.
Si el donante se encuentra hemodinámicamente inestable y los esfuerzos de estabilización
han fallado se procede con la técnica de perfusión rápida y toda la disección es realizada espués del paro circulatorio o se realiza la extracción de los órganos abdominales en bloque.
Si, por el contrario y como es habitual, el donante se encuentra estable se realiza una variable disección in situ del hígado, pancreas y riñones y de los órganos torácicos.
Habitualmente el orden de disección es el siguiente: corazón, pulmones, hígado, pancreas
y riñones.
357
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Una vez que se ha completado la disección de los diferentes órganos abdominales se procede al clampeo aórtico y a la perfusión aórtica y portal. De manera simultánea se procede a
enfriar la cavidad abdominal con hielo estéril.
Se procuran vasos ilíacos para injertos y linfonodos mesentéricos (excepto en procuramiento de intestino) y bazo. Estos últimos son enviados al Instituto de Salud Pública (ISP)
para estudio de histocompatibilidad.
Debe existir acuerdo entre los diferentes equipos acerca de la solución de perfusión, tranfusión de productos sanguíneos, lugar de sangrado y acerca de la anatomía en vasos sanguíneos de interés, a veces compartidos en órganos abdominales, para no dañar ninguno de ellos
(hígado, pancreas, intestino).
La calidad de la preservación dependerá de la solución de preservación utilizada y del método de almacenamiento. El método de preservación usado sigue siendo la simple mantención
en frío del injerto, lo que implica perfusión del órgano con una solución de preservación fría y
almacenarlo a 1-4º C previo al trasplante.
El líquido de perfusión usado de manera estándar, desde fines de los años 80, es la solución
de la Universidad de Wisconsin, que permite la preservación del hígado hasta por 24 horas.
Otras soluciones de preservación han sido utilizadas con éxito en preservación del hígado y se
ha demostrado su equivalencia en varios trabajos, como la solución Celsior y HTK (histidinatrytophano-ketoglutarato). Se ha reportado también el uso de solución Ringer Lactato para
perfusión aórtica y portal in situ, seguida de solución de Wisconsin en banco y almacenamiento, con buenos resultados, como una forma de disminuir costos.
Una vez procurado el hígado es empacado en una bolsa estéril con solución de preservación y puesta en un recipiente con hielo para lograr una temperatura de 1-4 º C.
F.Órganos
marginales o de criterio expandido
No existe una definición exacta acerca de órganos marginales, también llamados órganos
con criterio expandido. Se acepta en términos generales que corresponde a aquellos donantes
con inestabilidad hemodinámica, uso de dosis altas de drogas vasoactivas, historia de hipotensión y paros cardíacos, obesidad, alteración de las pruebas de función hepática y donantes
mayores de 60-65 años y especialmente hígados esteatósicos.
El uso de órganos marginales quedará a criterio de cada centro trasplantador.
G.Donantes
a corazón parado
Se define como el procuramiento de órganos después del diagnóstico de muerte basado en
el cese de la función cardiopulmonar.
Sólo situaciones controladas con equipo quirúrgico en el lugar durante el paro cardiorespiratorio permiten un buen resultado.
H.Infección
viral
Injertos con donantes anti HVB core pueden ser usados en receptores hepatitis B positivos.
También donantes HCV positivos pueden ser usados con receptores HCV positivos. Su utilización en otros receptores podría ser considerada sólo en situaciones de riesgo vital.
358
Trasplante hepático
I. Hígado
dividido ( split liver )
Con la técnica de split el hígado de un donante adulto se divide en 2 injertos funcionales.
Puede ser realizada ex situ o in situ y, aunque con resultados similares reportados para ambas
técnicas, comparados con injertos completos puede aumentar la morbilidad del trasplante,
especialmente para el split ex situ.
La realización del split por un solo centro implica un desafío logístico, por lo cual parece
aconsejable realizarlo entre 2 centros diferentes.
J. Donante
vivo relacionado
Aunque su uso ha tenido un gran incremento especialmente en países orientales, en el
mundo occidental la utilización de donantes vivos se ha puesto en discusión debido a las
implicancias éticas de una resección hepática mayor en una persona sana con riesgo de morbimortalidad implícito.
Su uso quedará a criterio del comité de ética de cada centro trasplantador.
12.INMUNOSUPRESIÓN
La prevención del rechazo del hígado trasplantado constituye una piedra angular en el
manejo postrasplante. De esta manera, contar con adecuadas estrategias de inmunosupresión resulta fundamental para evitar el daño, de otra manera inevitable, condicionado por
la respuesta del sistema inmune del receptor al injerto. Al mismo tiempo, el uso de este tipo
de fármacos trae consigo riesgos asociados que deben ser adecuadamente conocidos por el
equipo médico.
Un principio elemental en el manejo de la inmunosupresión es conseguir una adecuada prevención del rechazo tratando de reducir la posibilidad de complicaciones (infecciones,
toxicidad, neoplasia de novo) asociadas al uso de este tipo de fármacos. De especial importancia resulta el cuidado de la función renal en este grupo de enfermos.
El siguiente capítulo hace referencia principalmente a los esquemas de inmunosupresión
en las diferentes etapas del trasplante y en el rechazo.
A.Fármacos
inmunosupresores
Únicamente se enumerarán dado que en un capítulo anterior se detalló el mecanismo de
acción y los efectos adversos de cada una de ellos:
a.1 Corticoides
a.2 Inhibidores de la calcineurina (ICN):
• Ciclosporina (CsA).
• Tacrolimus (FK-506).
359
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Sociedad Chilena de Trasplante
a.3 Antiproliferativos:
• Micofenolato mofetil (MFN)
• Micofenolato sódico (MFN)
a.4 Inhibidores mTOR:
• Sirolimus o rapamicina (SRL)
• Everolimus (EVL)
a.5 Anticuerpos monoclonales anti IL-2
• Basiliximab (Simulect®)
• Daclizumab (Zenapax®)
• Muromonab-CD3 (OKT3)
a.6 Anticuerpos policlonales (ATG, ALG)
B.Esquemas
de inmunosupresión
b.1 Fase de inducción
Se efectúa en la etapa intraoperatoria y usualmente considera el uso de corticoides IV en
dosis alta (metil-prednisolona).
• En pacientes > 50 kg se administra metil-prednisolona 1000 mg iv, fraccionado en 2 dosis:
500 mg antes de la laparotomía y 500 mg en el momento de la reperfusión del injerto.
• En pacientes < 50 kg la dosis será de 10-20 mg/kg fraccionada de la misma manera que en
el caso anterior.
• En pacientes con importante deterioro o infección severa reciente es planteable utilizar
dosis incluso menores de esteroides en la fase de inducción.
En pacientes con disfunción renal significativa pretrasplante considerar el uso de anticuerpos anti IL-2, los que asociados a micofenolato, permitirían retrasar el inicio de ICN (dentro
de la primera semana) sin una incidencia mayor de rechazo agudo y con un beneficio inicial
en cuanto a función renal. Basiliximab se administra en dosis de 20 mg los días 0 y 4, mientras
que daclizumab en dosis de 1 mg/kg el día 0 y 0,5 mg/kg el día 4 postrasplante. El efecto de
basiliximab se mantiene hasta por 4 semanas. En el caso del daclizumab, su vida media es de
20 días, el descenso de los linfocitos CD25 sucede a partir de las 10 horas de su administración
y se mantiene hasta 4 meses.
b.2 Inmunosupresión inicial
Corresponde a la terapia inmunosupresora administrada durante el postoperatorio inmediato y las primeras semanas postrasplante. Su objetivo es conseguir un bloqueo rápido y
efectivo de la respuesta inmune en la fase de mayor riesgo de rechazo agudo.
La inmunosupresión en esta fase considera el uso de corticoides en dosis alta asociados a
ICN (solos o combinados con micofenolato según función renal). El esquema recomendado
para los corticoides es el siguiente:
360
Trasplante hepático
Día post TH
Día 1
Dosis corticoides
Metil-prednisolona 200 mg
Día 2
Metil-prednisolona 160 mg
Día 3
Metil-prednisolona 120 mg
Día 4
Metil-prednisolona 80 mg
Día 5
Metil-prednisolona 40 mg
Día 6
Metil-prednisolona 20 mg ( o Prednisona 30 mg)
Respecto al uso de ICN resulta útil distinguir 2 escenarios de acuerdo a la existencia o no
de disfunción renal:
• Pacientes con función renal normal
• Pacientes con disfunción renal o riesgo de desarrollarla
1. Pacientes con disfunción renal o riesgo de desarrollarla
Se consideran dentro de este grupo a los pacientes que cumplen con al menos una de las
siguientes condiciones:
• Creatininemia > 1.2 mg/dl u oliguria < 0,5 ml/kg/hora que no responde a volemización
durante las primeras 12 horas de UCI.
• Pacientes sin criterios anteriores, pero con riesgo elevado de desarrollar insuficiencia renal
por ICN:
a. Hemorragia perioperatoria importante (transfusión > 10 U GR y/o instalación de packing).
b. Disfunción importante del injerto: GPT > 1500 U/l.
c. Ascitis refractaria o hiponatremia (< 130 mEq/l) pretrasplante.
La inmunosupresión de estos pacientes en esta fase considera:
• Micofenolato MFN: Micofenolato mofetil 1000 mg cada 12 horas o micofenolato
sódico 720 mg cada 12 horas, vía oral o por SNG.
• ICN: Iniciar a partir del día 3, en la medida que la función renal lo permita y que no
existan situaciones que lo contraindiquen (hemorragia postoperatoria persistente,
o problemas neurológicos importantes). A partir de ese momento debe reducirse la
dosis de micofenolato a la mitad.
Respecto a la elección del ICN se recomienda preferir CsA en el caso de pacientes con diabetes pretrasplante o con encefalopatía hepática grado III pretrasplante (persistente o recidivante). Existen algunas evidencias que demuestran que la administración de CsA se asociaría
a una menor prevalencia de recidiva de la enfermedad de base en pacientes con cirrosis hepática por VHC y cirrosis biliar primaria. FK 506 (tacrolimus) resulta especialmente de elección
en el caso de mujeres o de hepatitis autoinmune.
Las dosis iniciales de ICN en este grupo son las siguientes:
• Tacrolimus: 0,05 mg/kg/día, vía oral, repartida en 2 tomas separadas por 12 horas.
Titular dosis de acuerdo a función renal y hepática, hasta alcanzar niveles sanguíneos
361
Guías Clínicas
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de 6-8 ng/ml (recordar que se está administrando la mitad de dosis por la insuficiencia
renal y que está asociado a micofenolato). Los controles se efectúan con niveles valle
(pre-dosis) 2 días después de iniciado el tratamiento o de cada modificación de la dosis.
• Ciclosporina: 5 mg/kg/día, vía oral, repartida también en 2 dosis separadas por 12
horas, teniendo como objetivo alcanzar niveles terapéuticos dentro de los primeros 3
a 5 días postrasplante. El ajuste de la dosis se efectúa basado en niveles plasmáticos
valle (C0) o niveles máximos (C2), los que comienzan a medirse a las 48 horas de iniciada la CsA. Existe evidencia reportada a favor del ajuste de dosis según niveles C2
(muestra tomada 2 horas post-dosis), que expresarían mejor la exposición del paciente
al fármaco (área bajo la curva) considerando lo heterogéneo de su absorción en distintos pacientes, lo que resulta relevante para optimizar la imunosupresión y reducir el
riesgo de toxicidad. La dosis se ajustará similarmente al FK-506, usando niveles C0 ó
C2 . Los niveles plasmáticos target dentro del primer mes postrasplante son C2 600-800
ng/ml (C0: 100-150 ng/ml) (recordar que se está administrando la mitad de dosis por la
insuficiencia renal y que está asociado a micofenolato).
Si la función renal lo permite podremos aumentar la dosis de ICN hasta alcanzar niveles
de tacrolimus entre 8-15 ng/ml o niveles C2 de CsA entre 800-1200 ng/ml (C0: 150-300 ng/ml)
dentro del primer mes postrasplante. Deberá suprimirse la administración de MFN una vez
alcanzados niveles plasmáticos adecuados de ICN. En caso de existir sonda biliar en T, recordar reducir la dosis de CsA en un 50% cuando ésta se cierre y reajustar la dosificación según
niveles plasmáticos.
El control de niveles de ICN se sugiere efectuarlo cada 48 horas hasta conseguir niveles
adecuados según lo descrito y luego cada 4 días durante la hospitalización.
2. Pacientes sin disfunción renal actual o potencial
Iniciar ICN a dosis plena, y sin asociación de Micofenolato, entre 6 a 18 horas postrasplante. En el caso de FK 506 (tacrolimus) se administran 0,10 mg/kg/día, repartidos en 2 tomas,
ajustando la dosis para alcanzar niveles plasmáticos de 8-15 ng/ml durante el primer mes
postrasplante. La CsA, por su parte, se inicia con 10 mg/kg/día, también repartidos en 2 dosis,
hasta lograr niveles C2 800-1200 ng/ml dentro del primer mes (C0: 150-300 ng/ml).
En caso de aparición precoz (primera semana postrasplante) de disfunción renal significativa (creatinina > 1,5 mg/dl) u otro efecto adverso grave (neurotoxicidad) se debe reducir la
dosis (y niveles) de ICN, o, incluso retirarlos, agregando micofenolato a dosis media o total
según tolerancia medular.
Para el ajuste de la dosis de CsA puede utilizarse la siguiente fórmula:
Dosis de CsA = Dosis actual x C2 deseada / C2 actual
Existen estudios que sugieren superioridad de FK-506 sobre CsA como inmunosupresor
(mayor sobrevida paciente/injerto y menor tasa de rechazo significativo) lo que sería confirmado en 2 metaanálisis publicados.
La dosis de micofenolato mofetil puede variar de 1 a 2 g/día, repartida en 2 dosis. Un gramo de micofenolato mofetil equivale a 720 mg de micofenolato sódico. Sus efectos adversos
son esencialmente de orden hematológico (depresión medular, en particular trombopenia)
y gastrointestinal (diarrea, vómitos). Estos últimos pueden manejarse fraccionando la droga
cada 6-8 horas y prefiriendo micofenolato sódico con recubrimiento entérico.
362
Trasplante hepático
b.3 Inmunosupresión de mantenimiento
• Esquema corticoides + ICN en dosis/niveles convencionales
Ajustar dosis de ICN para conseguir niveles de acuerdo a lo mostrado en el siguiente cronograma:
Mes
Ciclosporina (C2)
Ciclosporina (C0)
Tacrolimus (predosis)
0-3
800 - 1200 ng/ml
150-300 ng/ml
10 - 15 ng/ml
4 - 12
600 - 1000 ng/ml
100-200 ng/ml
7 - 12 ng/ml
> 12
600 - 800 ng/ml
50-150 ng/ml
5 - 10 ng/ml
Respecto a la prednisona, mantener 15-20 mg/día hacia el final del primer mes, reduciendo
progresivamente la dosis hasta suspenderlos entre 3 y 6 meses postrasplante. En pacientes
con daño hepático autoinmune deben mantenerse los corticoides de por vida (prednisona 510 mg/d).
• Esquema corticoides + ICN dosis reducida + MFN dosis reducida
Reducir progresivamente dosis de prednisona y de micofenolato, procurando manejar con
esquema bi-asociado hacia el mes 12 (ICN + micofenolato o corticoides) e idealmente con ICN
en monoterapia hacia el mes 24.
• Esquema corticoides + MFN
Se trata de pacientes que no podrían utilizar ICN. Mantener con MFN mofetil 1000 mg cada
12 horas o MFN sódico 720 mg/12 h durante los primeros 3 meses. Entre los meses 4-12 reducir
la dosis de micofenolato mofetil a 500 mg cada 8 h o de MFN sódico a 360 mg/8 h y posteriormente continuar con 500 mg cada 8-12 horas o de MFN sódico a 360 mg/8 h o cada 12 h.
La prednisona, por su parte, mantenerla en 15-20 mg/día durante los 3 primeros meses, para
continuar con 10-15 mg/día entre el 4-6 mes y 5 -10 mg/día para los meses 7-24. Con posterioridad es posible intentar suspender la prednisona por completo. En caso de usar micofenolato
sódico, debe hacerse la conversión correspondiente.
Se debe tener presente que el esquema corticoides + MFN puede no ser suficiente para evitar la aparición de rechazo, especialmente durante los 3 primeros meses postrasplante.
Es posible considerar, en estos casos, la adición de un inhibidor mTOR. Pueden utilizarse
asociados a ICN o como monoterapia de mantención.
b.4 Inmunosupresión en el rechazo
• Rechazo celular agudo (RCA)
a. RCA precoz (< 3 meses postrasplante)
ο Rechazo leve
-
Mantener esquema de inmunosupresión.
-
Discrecionalmente ajustar dosis hacia niveles máximos recomendados.
363
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
ο Rechazo moderado
-
Mantener esquema de inmunosupresión ajustando dosis hacia niveles máximos recomendados si es posible. Si ya se había alcanzado la dosis máxima debe
asociarse otra droga como MFN. En caso de existir limitaciones para aumentar
la inmunosupresión de base (toxicidad o dosis actuales en rango máximo) es
posible agregar otra droga como MFN.
ο Rechazo grave
-
Administrar un ciclo de bolos de corticoides en dosis alta y mantener el esquema inmunosupresor en curso, ajustando dosis para alcanzar niveles máximos.
Los bolos de corticoides consideran el uso de metilprednisolona (Solumedrol®)
500-1000 mg/día iv durante 3 días. Hay esquemas en días continuos y otros en
días alternos. De no existir respuesta, aplicar las siguientes medidas de manera
secuencial (según exista o no mejoría):
-
Nuevo ciclo de bolos esteroidales.
-
Agregar un tercer fármaco si el paciente recibía un ICN + prednisona (adición
de MFN, SRL o EVL).
-
Uso de anticuerpos antilinfocitarios (ATG u OKT3).
b. RCA tardío (> 3 meses postrasplante)
En pacientes sintomáticos y/o con alteraciones marcadas del perfil hepático proceder de
la misma forma que con RCA precoz. En casos asintomáticos y con alteraciones bioquímicas
moderadas es posible usar prednisona 30-50 mg/día por 7 días con retiro lento y observando
evolución del perfil hepático, o bien optimizar dosis/niveles de ICN junto con agregar MFN (o
aumentarlo si ya se estaba utilizando) o inhibidor mTOR.
En pacientes asintomáticos y con alteraciones bioquímicas poco relevantes, aumentar dosis/niveles de ICN, pudiendo agregar MFN (o inhibidor mTOR) si no estaba siendo utilizado
previamente.
• Rechazo Crónico
Para efectos de decisión terapéutica se distingue el rechazo crónico precoz y el rechazo
crónico establecido de acuerdo a la severidad de la ductopenia y al grado de actividad inflamatoria presente en la biopsia.
a. Rechazo crónico precoz
La existencia de actividad inflamatoria importante da cabida al uso de corticoides, ya sea
en forma de bolos de metilprednisolona (similar al rechazo agudo severo) o prednisona a dosis intermedia de manera más prolongada. Agregar MFN o inhibidor mTOR si el paciente no
lo recibía (o aumentar su dosis si se encontraba ya en uso).
b. Rechazo crónico establecido
Dado la escasa o nula actividad inflamatoria existente en este caso se recomienda optimizar la inmunosupresión basal pero sin necesidad de llegar a grados extremos.
La adición de inhibidores mTOR podría ser útil considerando sus propiedades antiproliferativas y potencial acción sobre la arteriopatía obliterativa asociada.
364
Trasplante hepático
En todos los casos anteriores considerar la posibilidad de switch a FK-506 en usuarios de
CsA.
Inhibidores mTOR
Los inhibidores del receptor de los mamíferos para la rapamicina (mTOR) representan una
clase de potentes inmunosupresores de aparición más reciente.
Debido a que no producen insuficiencia renal, resultan de utilidad en el manejo de pacientes con nefrotoxicidad asociada a ICN, permitiendo una disminución o incluso la suspensión
de éstos. Reportes señalan que una proteinuria < 800 mg/24 horas representa un buen predictor de respuesta favorable a inhibidores mTOR. Se puede administrar con una dosis inicial
(carga) de 4-6 mg el primer día, continuando con una dosis de 1-2 mg/día en toma única, o
iniciar directamente con la “dosis de mantención” cuando se asocian a ICN.
Dado su vida media prolongada (62 horas), el SRL alcanza un steady state alrededor del
sexto día. Se debe ajustar la dosificación de acuerdo a niveles pre-dosis (valle) con valores objetivo de 8-15 ng/ml para los primeros 12 meses y de 6-10 ng/ml posterior a ese plazo. Debido a
sus características farmacocinéticas, los ajustes de dosis no debieran realizarse antes de 5 días
desde el cambio anterior.
La vida media del EVL, menor que el SRL (28 horas), hace conseguir un steady state hacia
el cuarto día. La dosis recomendada inicial es de 0.75 mg cada 12 horas. El ajuste de dosis se
efectúa basado en niveles valle, teniendo como objetivo niveles de 3-8 ng/ml cuando se utiliza
asociado a otros fármacos inmunosupresores y de 8-12 ng/ml si se administra como único
inmunosupresor.
Su uso no es recomendable antes del primer mes postrasplante por su efecto antiproliferativo y por el riesgo de trombosis de la arteria hepática si se administran en el postrasplante
inmediato.
Las propiedades antiproliferativas de los inhibidores mTOR resultan de especial interés
en pacientes trasplantados portadores de carcinoma hepatocelular, así como en trasplantados que han desarrollado neoplasias de novo, donde podrían constituir el inmunosupresor de
elección.
13.Manejo de situaciones especiales en el trasplante hepático
A.Manejo
del paciente con hepatitis fulminante por vhb
a.1 Manejo del paciente con hepatitis fulminante por VHB
La mayoría de los pacientes con una hepatitis aguda B se recupera sin necesidad de terapia
específica eliminando el HBsAg. Se describe que alrededor de 0,5-1% de los pacientes evoluciona con hepatitis grave o fulminante por VHB y éstos son candidatos a ser tratados con
antivirales. Algunos pacientes con hepatitis aguda grave pueden beneficiarse del tratamiento
antiviral con análogos de nucleósidos. Existen reportes exitosos con el uso de lamivudina a
nivel internacional y en Chile En una reactivación crónica el entecavir y tenofovir pueden ser
recomendados. El tratamiento debe ser continuado al menos 3 meses después de la eliminación del HBsAg. El tratamiento antiviral y la administración de gamaglobulina anti-VHB
deben mantenerse postrasplante como profilaxis de la reinfección del injerto.
365
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
a.2 Manejo profiláctico de reinfección por VHB peri y postrasplante
Los resultados iniciales de trasplante hepático en pacientes con hepatitis B (cirrosis, hepatocarcinoma y hepatitis fulminante) en las décadas de 1970-1990 en ausencia de profilaxis viral
fueron muy malos, observándose tasas de mortalidad de hasta 55% en los siguientes meses
postrasplante. La recidiva viral (muchas veces muy agresiva) ocurría en más del 80% de los casos. Con estos malos resultados, muchos programas de trasplante hepático en EUA y Europa,
decidieron en esa época contraindicar el trasplante en el contexto de infección por VHB.
La introducción de la inmunoglobulina para hepatitis B (IgHB) y de los análogos de nucleósidos (ej. lamivudina) volvió a hacer posible el trasplante en estos pacientes con buenas
tasas de supervivencia postrasplante (85% a un año) y bajas tasas de reinfección del injerto. De
esta forma, la hepatitis B es en la actualidad una causa frecuente de trasplante (8-10% de los
trasplantes) en la mayoría de los centros.
Varios estudios multicéntricos realizados durante la última década han permitido definir
las recomendaciones actuales de inmunoprofilaxis y uso de antivirales en pacientes con hepatitis B, logrando excelentes resultados postrasplante. Los problemas asociados a las terapias
antivirales son:
• Costos elevados: un año de IgHB en alta dosis puede asociarse a costos cercanos a los
$ 50.000-75.000 US dólares/ 1er año.
• Las elevadas tasas de resistencia viral relacionadas al uso de antivirales en monoterapia
(como la lamivudina) pueden llevar a una reinfección agresiva del injerto meses o años
postrasplante.
Estas 2 consideraciones han llevado al uso de nuevos antivirales con menores tasas de resistencia antiviral (entecavir, tenofovir, etc).
Los primeros protocolos de IgHB en pacientes con hepatitis B sometidos a trasplante hepático (aún en uso actualmente en algunos países), incluían el uso de 10.000 UI e.v de IgHB en la
fase anhepática, seguido de la administración diaria de 10.000 UI e.v. por 7 días, luego semanal
por 4 semanas y luego mensual de por vida, con la idea de lograr títulos de Anti-HBsAg > 100500 UI/L. Con este protocolo se observan tasas de reinfección del injerto cercanas al 19% a dos
años del trasplante.
El uso de terapias combinadas con IgHB en dosis reducidas (promovido por un grupo
Australiano-Neo Zelandés) junto a antivirales orales ha logrado reducir las tasas de reinfección viral en el injerto a cerca de 5%, y tasas de sobrevida del paciente trasplantado cercanas a
85% a 5 años, con mínimas tasas de resistencia viral y con un costo mucho más razonable.
Un estudio multicéntrico reciente con 147 pacientes trasplantados por VHB (cirrosis y hepatitis fulminante) seguidos 62 meses demostró que el uso de lamivudina diaria asociada a
la administración intramuscular de IgHB en dosis bajas (400-800 UI/día i.m por una semana,
seguido de dosis mensuales i.m a permanencia) era tan efectivo como la terapia con lamivudina y IgHB endovenoso en dosis altas, con un costo menor al 10% de la terapia habitual (USD
$4.000 Año). Este grupo más recientemente ha demostrado que 12 meses postrasplante es
posible sustituir la IgHB por adefovir oral en monoterapia con tasas mínimas de reinfección
del injerto y con un menor costo.
Otro estudio reciente demostró que el uso de antivirales asociados (lamivudina y adefovir
diario) tiene excelentes resultados postrasplante con menor costo y sin necesidad de IgHB,
incluso sin considerar el grado de replicación viral inicial.
366
Trasplante hepático
Existen datos recientes que permiten sugerir que la profilaxis combinada de IgHB y lamivudina, podría ser reemplazada por monoterapias con lamivudina en un subgrupo de pacientes de bajo riesgo (DNA-VHB negativo al iniciar lamivudina pretrasplante) y en pacientes en
que se logran niveles protectores de Anti-HBsAg (> 100 UI) después de una vacunación activa
postrasplante (no debe realizarse antes del año postrasplante).
Se recomienda en términos generales realizar vacunación de rutina contra hepatitis A y B a
todo paciente cirrótico (y especialmente si está en lista de espera para trasplante hepático), por
el riesgo de agudización y descompensación (“acute on chronic”) que puede conducir a una
situación letal para el paciente cirrótico. La inmunoprofilaxis pasiva (la vacunación) pre y postrasplante ha tenido en general regulares resultados. La vacunación estándar (20 ug im 0,1,6
meses) contra hepatitis B, en cirróticos en lista de espera para trasplante hepático, se asocia a
un 20-30% de respuesta (documentada por la presencia de Anti-HBsAg > 10UI/L). Estudios
más recientes han demostrado que la vacunación con doble dosis de vacuna recombinante
para hepatitis B (Engerix B, SmithKline Beecham, Philadelphia, PA, USA; 40 ug im: 0,1, y 6
meses o en forma acelerada: 0, 1, y 2 meses) permite obtener una respuesta inmune a los 3060 días post vacunación en el 67% de los cirróticos vacunados. La vacuna para hepatitis B en
pacientes postrasplante inmunosuprimidos, bajo profilaxis activa con HBIg, se asocia a una
respuesta muy variable (18-82%) en términos de aparición de títulos adecuados y protectores
de Anti-HBsAg. Es recomendable no aplicarla antes del año postrasplante.
Otra situación muy importante es cuando el receptor es HBsAg negativo pero el donante
resulta ser Anti-HBcore positivo aislado (con o sin títulos de Anti-HBsAg). En esta situación la
inmunosupresión del trasplantado se asocia a altas tasas de infección del injerto y daño progresivo. Se recomienda el uso profiláctico prolongado de análogos nucleósidos o IgHB.
En conclusión, en la era de los antivirales análogos de nucleósidos que se asociaron a la
gamaglobulina anti-VHB, la recurrencia de infección por VHB ha disminuido a menos de 10%
postrasplante. La aparición de los antivirales ha permitido utilizar menos dosis de gamaglobulina, lo que ha permitido bajar el costo de la profilaxis. Por lo tanto, el tratamiento con
antivirales se recomienda en todos los pacientes HBsAg (+) previo al trasplante hepático, para
obtener el más bajo rango de carga viral DNA VHB posible.
Los antivirales más utilizados en este escenario son la lamivudina asociada a adefovir.
Sin embargo, cuando existan más estudios clínicos seguramente podrán indicarse entecavir y
tenofovir por su baja incidencia de resistencia.
La profilaxis con antivirales en el postrasplante debe continuarse en forma indefinida.
Recomendaciones de manejo de la infección por VHB en el escenario del trasplante hepático:
En los pacientes con cirrosis avanzada, hepatocarcinoma y hepatitis fulminante por hepatitis B, el trasplante hepático es el único tratamiento que podría mejorar el pronóstico vital del
paciente. Las estrategias terapéuticas para prevenir la reinfección por hepatitis B postrasplante deben enfocarse en la profilaxis pre, peri y postrasplante. La presencia de viremia detectable
y/o HBeAg positivo al momento del trasplante son predictores de recurrencia de enfermedad.
El uso de profilaxis antiviral mediante Inmunoglobulina G para hepatitis B (IgHB) y/o el uso
de análogos nucleósidos ha permitido en la última década obtener buenos resultados en estos
pacientes. Así, antes del trasplante, deben implementarse estrategias de tratamiento que logren reducir la replicación viral al momento del trasplante.
Se recomienda el uso de análogos nucleósidos en todos los pacientes con insuficiencia hepática asociada a hepatitis B (aguda o crónica) que son enlistados para trasplante hepático y
que tienen DNA-VHB positivo (replicación viral).
367
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Se recomienda el uso combinado de un antiviral oral (Lamivudina) asociado a IgHB en
dosis variable para aquellos pacientes trasplantados por VHB. Puede usarse el esquema norteamericano (10.000 UI iv de mayor costo) o el esquema Asia-Pacífico de dosis reducidas de
IgHB i.m (400-800 UI i.m diarias por una semana, seguidos de 400-800 UI i.m. mensuales a
permanencia). Ambos esquemas se asocian a excelentes resultados en términos de supervivencia del paciente, evitando la reinfección del injerto. Más recientemente la lamivudina ha
ido reemplazándose por antivirales orales de mayor potencia y con menos tasas de resistencia
antiviral (Entecavir o Tenofovir). Alternativamente puede considerarse el uso de profilaxis
continua con lamivudina y adefovir.
La sustitución tardía de IgHB (más de 12 meses postrasplante) por monoterapia con adefovir (u otro antiviral de adecuada potencia y baja resistencia) se asocia a una profilaxis segura
y costo-efectiva.
La sustitución tardía de IgHB (más de 12 meses postrasplante) por monoterapia con lamivudina puede ser considerada en pacientes de muy bajo riesgo de reinfección viral.
Los receptores que reciben un hígado de un donante Anti-HBcore positivo deben recibir
profilaxis prolongada con lamivudina o IgHB. Más recientemente se está usando Entecavir o
Tenofovir (en vez de Lamivudina) por su menor tasa de resistencia antiviral.
B.Manejo
de la insuficiencia renal en el trasplante hepático
La aparición de insuficiencia renal tanto aguda como crónica se asocia a prolongación de la
estadía hospitalaria y disminución de la supervivencia en el período peritrasplante hepático.
En esta guía se discutirán los factores asociados y la estrategia de manejo frente a la aparición de insuficiencia renal aguda (IRA) en el período peritrasplante hepático inmediato.
Los factores asociados a la aparición de IRA en este período se muestran en la Tabla 1.
b.1 Recomendaciones para reducir el riesgo de IRA
1. En el pretrasplante
El síndrome hepatorrenal (SHR) se asocia a mayor riesgo de aparición de insuficiencia renal en el postrasplante, por lo tanto se recomienda minimizar el riesgo de desarrollo de SHR,
como el uso adecuado de diuréticos, evitar el uso de medio de contraste, fármacos nefrotóxicos y AINEs.
Las paracentesis de gran volumen (mayores a 5l) en pacientes con hipoalbuminemia y
ausencia de edema periférico son precipitantes de SHR.
Las paracentesis de gran volumen deben realizarse con reposición de albúmina (idealmente 6-8 g por cada litro de ascitis evacuada) para evitar la alteración hemodinámica que implica
este tratamiento.
También está recomendado el uso de antibióticos y albúmina en pacientes con peritonitis
bacteriana espontánea (PBE)(1,5 gr/kg peso el primer día y 1 gr/kg peso el tercer día) porque
han demostrado reducir la mortalidad en el subgrupo con insuficiencia renal e hiperbilirrubinemia al ingreso. Como extensión de esta última estrategia se ha sugerido el beneficio de la
administración de albúmina y antibióticos en forma concomitante en los pacientes con cirrosis
y ascitis que presentan una infección biliar, urinaria, gastrointestinal etc., sobre todo en los
pacientes que presentan bilirrubina > 4mg/dl y falla renal al ingreso.
368
Trasplante hepático
Finalmente, se recomienda la profilaxis con antibióticos en los pacientes con historia de
PBE previas o hemorragia gastrointestinal.
2. En el intraoperatorio
Los factores de riesgo en el intraoperatorio más importantes son la magnitud de la hemorragia, la estabilidad hemodinámica con mantención del gasto cardíaco y la cantidad de
fluidos y productos sanguíneos transfundidos. Por lo tanto, todas las medidas que promuevan
optimizar estas variables están recomendadas. Recientemente se ha establecido que con la
técnica de piggyback versus la técnica quirúrgica estándar con o sin bypass veno-venoso, se
obtiene menor probabilidad de desarrollar IRA en el postoperatorio.
3. En el postoperatorio inmediato
Los factores de riesgo de IRA en el postoperatorio están mencionados en la Tabla 1. Por lo
tanto se recomienda en este período evitar el uso de medio de contraste, drogas nefrotóxicas,
evitar o reducir uso de drogas vasoactivas y el tratamiento agresivo de las infecciones.
Con respecto al efecto nefrotóxico de los inhibidores de calcineurina se promueven dos
estrategias:
• Demora en la introducción de inhibidores de la calcineurina con terapia de inducción
con anticuerpos
El tratamiento con anticuerpos policlonales antilinfocitos (timoglobulina) o con anticuerpos monoclonales bloqueadores del receptor de interleukina 2 (IL-2) (Daclizumab o Basiliximab) asociado al retardo en la introducción de inhibidores de la calcineurina (3-7 días) ha
demostrado preservar o mejorar la función renal en el postoperatorio en pacientes que tenían
IRA en el pretrasplante, sin aumentar el riesgo de rechazo ni disminuir la supervivencia del
injerto o del paciente. Una demora en la introducción de los inhibidores de la calcineurina
mayor a la descrita sí aumenta el riesgo de rechazo.
• Inmunosupresión basada en inhibidores mTOR (sirolimus o everolimus) con o sin
inhibidores de la calcineurina
Una cantidad limitada de estudios sugieren que los pacientes que utilizan esquema inmunosupresor con Sirolimus (Rapamicina) sin inhibidores de la calcineurina tendrían una
mejoría en la función renal postrasplante comparados con los pacientes que usan inhibidores
de la calcineurina. La incidencia de rechazo agudo sería similar y la supervivencia del injerto
y del paciente sería también comparable. La trombocitopenia puede limitar el uso de inhibidote mTOR en el postoperatorio inmediato. Los riesgos asociados al uso precoz de inhibidores
mTOR son los problemas con la herida quirúrgica por su efecto antiproliferativo y el riesgo,
aunque bajo, de trombosis de la arteria hepática.
369
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Tabla 1. Factores asociados a insuficiencia renal aguda en el período peritrasplante hepático
a) Factores pretrasplante
- Insuficiencia renal pretrasplante
- Síndrome hepatorenal
- Bilirrubina elevada
- Hipoproteinemia, hipoalbuminemia
- Puntaje APACHE II
- Hiponatremia
b) Factores intraoperatorios
- Inestabilidad hemodinámica durante inducción anestésica y fase anhepática
- Sangrado intraoperatorio y volumen de productos sanguíneos transfundidos
- Técnica quirúrgica estándar (con o sin bypass veno-venoso) vs técnica de piggyback
- Factores de riesgo convencionales
c) Factores postoperatorios
- Necrosis tubular aguda secundaria a causa tóxica o isquémica
- Demora en función del injerto hepático o disfunción primaria
- Síndrome postreperfusión
- Nefropatía por contraste
- Nefritis intersticial inducida por drogas
- Uso prolongado de dopamina o vasopresores
- Infección bacteriana
- Relaparotomía
- Volumen perioperatorio de productos sanguíneos transfundidos
- Uso de inhibidores de la calcineurina
- Polifarmacia (uso de antibióticos múltiples, drogas que inducen nefritis intersticial)
C.Inmunizaciones
en el paciente antes y después del trasplante hepático .
Los pacientes con daño hepático crónico avanzado y los que han sido sometidos a trasplante hepático, son particularmente susceptibles de adquirir una serie de infecciones (algunas
potencialmente prevenibles) que determinan morbi-mortalidad. La necesidad de inmunizar a
estos pacientes nace de la supresión del sistema inmune que deriva en parte de la enfermedad
de base, del estado nutricional, y del uso de inmunosupresores postrasplante. La situación
del trasplantado supone además dos situaciones relevantes: a) El trasplantado tiene menos
capacidad de respuesta inmune frente a una determinada vacuna y b) En el trasplantado está
contraindicado el uso de vacunas con gérmenes vivos y la BCG por el riesgo de activación de
la infección.
El aumento del número de trasplantes en los últimos años y su mayor sobrevida en la
actualidad implica una particular preocupación en la adopción de medidas de prevención
de enfermedades infecciosas, potencialmente graves, que pueden desarrollar estos enfermos.
Estos pacientes reciben inmunosupresores que afectan principalmente la inmunidad celular.
La inmunización disminuye el riesgo de adquirir enfermedades infecciosas potencialmente prevenibles en el trasplantado, pero la eficacia, seguridad y las pautas de vacunación en
estos pacientes no están del todo definidas.
En términos generales, en el trasplantado no existe contraindicación para el uso de vacunas, y debe en lo posible completarse el esquema de vacunación habitual (Tabla 1) de la niñez
(si se realizó el trasplante en la niñez), realizar la inmunización anual de influenza (en otoño)
y vacunar para neumococo (con un refuerzo a los 3-5 años). Idealmente todas estas vacunas
deben administrarse al menos 2 semanas antes de iniciar la inmunosupresión o unos 3 meses
después del trasplante dando tiempo para un período de menor inmunosupresión.
370
Trasplante hepático
A continuación se detallan las principales características, recomendaciones, indicaciones,
contraindicaciones y efectos colaterales de las distintas inmunizaciones que deben considerarse en los cirróticos y trasplantados (Tabla 2).
c.1 Recomendaciones de vacunación en trasplante hepático
1. Vacuna Influenza A:
La influenza puede producir descompensación hepática y determinar hospitalizaciones
en el paciente con cirrosis. Se recomienda en todo cirrótico y pacientes postrasplante hepático
realizar vacunación anual (en la estación respectiva del año: Abril en Chile) con la vacuna
trivalente para la influenza.
Esta vacuna es trivalente, inactivada, y es segura y efectiva tanto en niños y adultos cirróticos (52-87% protección).
En pacientes postrasplantados de hígado su efectividad es algo menor pero igualmente se
recomendaría su uso.
La tasa de seroconversión en pacientes trasplantados de hígado para la cepa H3N2 (cepa
A/Sydney) tras la vacunación fue significativamente menor (15%) que en controles y cirróticos
(seroconversión: 89%).
Además se recomienda vacunar a todos los contactos habituales de la casa.
Presentación: FLUARIX (Glaxo-SmithKline Beechan) vacuna antigripal purificada,
fraccionada e inactivada. La composición antigénica para la temporada de gripe es determinada
por la OMS (cepa A y B: A/Bejing/262/95[H1N1]; A/Sidney/5/97[H3N2];B/Yamanashi/166/98).
Viene como jeringa prellenada, ampolla o frasco con 0.5 ml de solución cada una. También se
presenta como VAXIGRIP (Avantis Pasteur) en jeringa monodosis de uso im (o sq). Puede asociarse a dolor y eritema local, y fiebre y cefalea los primeros dos dias post-vacunación.
Costo: FLUARIX US$ 12 aproximadamente.
2. Vacuna antineumocócica (polisacárido):
La neumonía neumocócica puede producir descompensación hepática y muerte en el cirrótico. En estos casos se requiere un diagnóstico y tratamiento rápido para evitar complicaciones.
La vacuna antineumocócica polivalente se ha demostrado efectiva en pacientes con cirrosis
hepática alcohólica. Se recomienda su uso de rutina pretrasplante y revacunar (“booster”) a
los 5 años si la vacuna inicial fue administrada después de los 10 años de edad o a los 3 años si
fue antes de los 10 años de edad. Esta vacuna protege en un período de 2-3 semanas de colocada contra 23 cepas del neumococo pneumoniae. Parece no ser muy efectiva tras el trasplante
hepático por la pobre respuesta celular. Sin embargo, en el caso de vacunación postrasplante
se recomienda revacunar al año de la primera vacuna en adultos.
Presentación: Vacuna PNEUMO 23 (Sanofi-Pasteur) en envase de 1 ampolla para solución 0.5
ml. Uso im. Los primeros dos días puede determinar cefalea, fiebre, dolor y eritema local.
Costo: PNEUMO 23 US$56 aproximadamente.
3. Vacuna varicella:
El virus Varicela-Zoster (VVZ) es un virus de la familia Herpes, y puede causar 2 enfermedades diferentes: a) la varicela, enfermedad muy contagiosa y que afecta prácticamente
371
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
a toda la población, resultado de la exposición de personas susceptibles al agente; y b) el
herpes zoster, enfermedad poco contagiosa y localizada, que es una reactivación viral de una
infección previa por el VVZ y que principalmente ocurre en adultos de edad avanzada. La
primoinfección por el VVZ habitualmente afecta a niños e inmunosuprimidos, y el virus luego
permanece latente indefinidamente en el ganglio de la raíz dorsal espinal, pudiendo reactivarse en forma de Herpes Zoster muchos años después y en especial en situaciones de inmunosupresión. La primoinfección en el inmunosuprimido se asocia en el 30% de los casos de
una infección severa con significativa morbi-mortalidad de no ser tratado a tiempo. Dado que
la infección habitualmente ocurre en la niñez, sólo alrededor del 5% de los norteamericanos
adultos son susceptibles a la varicela.
La vacuna para la varicela es una vacuna con virus vivo atenuado introducido en USA en
1995. Tiene una eficacia global protectora en inmunocompetentes de alrededor de 85-90%.
Si no es evidente el antecedente de infección clínica previa o de vacunación previa para
varicela, se recomienda controlar anticuerpos de varicela y vacunar a aquellos pacientes cirróticos seronegativos al menos 4-6 semanas antes del trasplante hepático. Esta vacunación
se considera costo-efectiva. Debe recordarse el no usar inmunosupresores 2 semanas antes y
hasta 4-6 semanas después de administrada esta vacuna.
La vacunación pretrasplante no previene que pudiese haber un brote futuro por el virus
HZ (postrasplante), determinado incluso por el mismo virus usado en la vacunación, pero la
infección se hace menos frecuente y de menor intensidad que de no haber sido vacunado.
La reactivación del VVZ puede ser como: a) una forma localizada (Zoster típico por dermátomos); b) una forma diseminada y con compromiso pulmonar, cerebral o hepático; y c)
una forma de varicela recidiva. Se recomienda además, la vacunación de todos los contactos
del hogar del paciente inmunosuprimido.
En caso de una exposición significativa a varicela en un paciente trasplantado, se recomienda la profilaxis post-exposición con inmunoglobulina específica (IgHZ) o como segunda
elección el tratamiento con aciclovir (4 gr/día) por 5-7 días oral. Se considera exposición significativa el haber dormido una noche en la misma casa con un sujeto infectado, mantener un
contacto cercano por más de una hora en el mismo espacio cerrado, o compartir habitación en
un hospital. La dosis de IgHZ es de 125 U (1 amp=1,25 mL= 125 U) por cada 10 kilos de peso,
vía i.m, siendo la dosis máxima de 5 ampollas (625 U), y se debe administrar dentro de los
siguientes 4 días del contacto para poder prevenir o atenuar la enfermedad (eficacia de 67% en
prevenir la infección si eds administrada en los primeros 3-4 días del contacto).
En Chile, la IgHZ se encuentra disponible en el stock crítico de la Farmacia de la Asistencia
Pública (ex Posta Central, Atención 24 hrs: Fono: 463-3761). Esta inmunoglobulina se debe gestionar al Centro Regulador del SAMU para su aprobación (Fono: 463-3994, 463-3997; 463-3999).
Presentación: VARILRIX (Glaxo-SmithKline Beechan) como preparación liofilizada de l virus
varicela zoster vivo atenuado de la cepa Oka, recuperada de un paciente que llevaba ese nombre. Para mayores de 13 años vacunar con dos dosis subcutáneas de 0,5 ml de vacuna reconstituida separadas por un intervalo de 4-8 semanas. Es una vacuna bien tolerada, con una tasa
baja de efectos colaterales. Puede producir un exantema parecido a la varicela en el 3-6% de
los casos y algunas molestias generales. En algunos pacientes puede determinar una infección
atenuada. Se recomienda no administrar salicilatos en las siguientes 6 semanas de administrada la vacuna por riesgo de síndrome de Reye. Está contraindicada en pacientes trasplantados
e inmunosuprimidos y en la embarazada. Efectos colaterales: Faringitis, cefalea, irritabilidad,
dolor y enrojecimiento local, artralgias, nàuseas, prurito.
372
Trasplante hepático
Costo: VARILRIX:US$40 aproximadamente.
4. Vacuna Hepatitis virales:
• Hepatitis A:
La hepatitis por virus A produce anualmente 100-150 muertes en USA como hepatitis fulminante o hepatitis grave. La mayoría de estas muertes ocurre en población de mayor edad y
en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas.
La vacuna para la hepatitis A es mediante un virus inactivo y es bien tolerada, produciendo
una razonable respuesta inmune aún en pacientes con cirrosis. Induce inmunidad en el 93%
de los cirróticos, pero sólo en el 23% de los trasplantados.
Se recomienda vacunar a todo paciente cirrótico seronegativo precozmente y en lo posible
antes del trasplante hepático.
Presentación: Jeringa prellenada HAVRIX Adulto (Glaxo-SmithKline Beechan, 1440 ELISA
Units=1440 ng). Se recomienda colocar dos dosis de vacuna intramuscular en el deltoides separadas por 6 meses. Si se coloca después del trasplante se recomienda colocar a los 0 y 2
meses. Puede determinar cefalea, fiebre, dolor y eritema local.
Costo monodosis: HAVRIX 1440 (adulto) monodosis: US$28.- aproximadamente.
• Hepatitis B:
La vacuna es actualmente una vacuna recombinante de la proteína del antígeno de superficie del virus hepatitis B. Induce inmunidad en el 90-95% de los niños y adultos inmunocompetentes.
Se recomienda su uso para evitar la infección futura del injerto en caso de exposición viral
(sexual, laboral).
Los pacientes con cirrosis tienen una respuesta variable a la vacuna contra la hepatitis B. Los pacientes con un daño hepático crónico alcohólico leve (Child A) tienen tasas de
seroconversión de 93-100%, en cambio con cirrosis más avanzada las tasas de seroconversión
son de aproximadamente 50%. Un reciente estudio con 49 pacientes cirróticos pre-trasplante
demostró que sólo el 28% de ellos desarrolló títulos significativos (>10 UI de anti-HBsAg)
tras 3 dosis de engerix B de 20 ug a los 0, 1 y 2 meses comparado con tasas de seroconversión
de 83% en controles sanos. Otro reciente trabajo demostró una mejor respuesta (62%) en pacientes pretrasplante con 3 dosis dobles de 40 ug (inmunización acelerada) a los 0, 1, 2 meses,
repitiendo el esquema si no había seroconversión.
El CDC recomienda que todos los pacientes con cirrosis hepática o postrasplantados hepáticos seronegativos [Anti-HBsAg (-) ] reciban doble dosis de vacuna adulta (40 ug/im) a los 0,
1 y 6 meses. (11,12).
Con respecto a los pacientes trasplantados y no inmunizados previamente para hepatitis
B que tengan un contacto con hepatitis B o pacientes con una hepatitis fulminante por virus
de hepatitis B, se recomienda una profilaxis con Gammaglobulina humana anti-hepatitis B
pasteurizada (HBIg) (En Chile: Laboratorio Grifols; 1 ampolla de 5 ml= 1.000 UI). En casos
de exposición con material que contenga antígeno HBsAg o relación sexual con persona infectada, la práctica habitual es administrar de 12 a 20 U.I. por kg de peso corporal lo antes
posible, preferentemente antes de 24 horas e iniciar la vacunación de hepatitis B. En Chile, la Gammaglobulina HBIg se encuentra disponible en el stock crítico de la Farmacia de la
373
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Asistencia Pública (ex Posta Central, atención 24 hrs; Fono: 463-3761). Esta inmunoglobulina
se debe gestionar al Centro Regulador del SAMU para su aprobación (Fono: 463-3994, 4633997; 463-3999).
Presentación: En dos formas:ENGERIX B adulto (> 19 años) [Glaxo-SmithKline-Beechan20
ug/1ml- y pediátrico 10 ug/0.5ml- en forma de jeringa prellenada monodosis] o como RECOMVAX B adulto [Aventis Pasteur-20 ug/1ml o 10 ug/0.5ml] y se administra intramuscular
(deltoides).
Costo: ENGERIX (20 ug): 13.855 (Monodosis: Farm. Salco; Abril/2009).
Costo Mixta virus A-B: TWINRIX: adulto o niño: US$50 aproximadamente (Monodosis).
5. Toxoide difteria-tétano:
Se recomienda la vacunación contra el tétano después de los 18 años y en adelante cada 5
años preferentemente antes del trasplante hepático.
A pesar de una menor tasa de respuesta a la vacuna postrasplante, parece ser segura de
acuerdo a información proveniente de literatura de trasplante renal.
La vacunación completa de niños a partir del año 1975 protege hasta los 15 años de edad.
Presentación: TETAVAX (Aventis Pasteur) envase con una jeringa y monodosis correspondiente
a una dosis vacunante de > 40 UI de anatoxina tetánica, para uso subcutáneo.
Costo: TETAVAX (sólo toxoide): US$25 aproximadamente.
Toxoide tetano + difteria (combinada): Vial: US$11 aproximadamente.
6. Vacuna sarampión, parotiditis, rubéola (Trivírica: Measles, Mumps, Rubella: MMR) y
Polio:
En general no se recomienda el uso de vacunas con virus atenuados vivos (como la vacuna MMR o la vacuna oral anti-polio) en pacientes postrasplante. Es deseable completar las
vacunaciones (MMR y anti-polio) antes del trasplante hepático. Vacunación 2-4-6-18 meses y
4 años.
Presentación: Vacuna trivírica (TRIMOVAX [Aventis]).
Vacuna Anti-polio oral (Savin [Pasteur-Merieux]).
Costo: Parte del plan vacunatorio sin costo.
Vacuna trivírica: US$4 aproximadamente.; vacuna antipolio oral: US$4 aproximadamente.
7. Vacuna hemophilus influenza
En el paciente candidato a trasplante de órgano sólido, se recomienda la misma pauta de
vacunación del niño sano (2, 4, 6 meses de edad). Los pacientes trasplantados o en lista de
espera no inmunizados previamente, se deben vacunar independiente de la edad (2 dosis
separadas por un intervalo mínimo de 2 meses).
Si se decide vacunar postrasplante, lo ideal es hacerlo una vez pasado el período de mayor
inmunosupresión (6 meses).
Presentación: ACT-HIB (Sanofi Pasteur).
Costo ampolla: US$60 aproximadamente.
374
Trasplante hepático
NOTA :Total costos vacunación pretrasplante: aproximadamente US$285 (incluye: fluarix,
Pneumo 23, Twinrix 2 dosis, toxoide tetano+ difteria, H. influenza B, antivaricela).
c.2 Vacunación médicos y personal de salud
Los médicos y personal de salud involucrados con pacientes trasplantados deben en lo
posible recibir la vacuna de al menos: a) Hepatitis A; b) Hepatitis B (las 3 dosis); c) vacuna
anti-influenza anual; d) Tétanos cada 5 años; e) completar la vacunación obligatoria de los
programas nacionales (MMR y varicela), salvo que tengan antecedente de varicela previa, en
cuyo caso se consideran inmunizados.
c.3 Contraindicaciones generales a la vacunación
Las contraindicaciones generales a una vacunación incluyen: a) enfermedad aguda febril
severa actual; b) inmunosupresión (sólo en vacunas con microorganismos vivos); c) embarazo
(sólo en vacunas con microorganismos vivos); d) antecedente confiable de hipersensibilidad a
algún componente de la vacuna; e) antecedente de reacción adversa severa a una dosis previa
(somnolencia, convulsiones, hipertermia) en DPT.
Tabla 1. Programa Ampliado Nacional de Inmunización (PAI) actual del MINSAL
(Programa de vacunación infantil y se administran gratuitamente a los niños
en los Consultorios de los Ser vicios de Salud y en las escuelas)
EDAD
VACUNA
PROTEGE CONTRA
RECIEN NACIDO
B.C.G
TUBERCULOSIS D.T.P
ANTIPOLIO
DOS, CUATRO Y SEIS
ANTIHEMOPHILUS
MESES
INFLUENZA B (HIB)
ANTIHEPATITIS B
DIFTERIA-TETANOS-TOS
CONVULSIVA
POLIOMIELITIS
INFECCIONES GRAVES
PRODUCIDAS POR HI
1 AÑO
TRESVIRICA (1 DOSIS)
SARAMPION-RUBEOLA-PAPERAS
18 MESES
ANTIPOLIO (PRIMER REFUERZO)
D.T.P (PRIMER REFUERZO)
4 AÑOS
ANTIPOLIO (2° REFUERZO)
D.T.P (2° REFUERZO)
1° BÁSICO (6 AÑOS)
TRESVIRICA (PRIMERA
REFUERZO)
SARAMPIÓN-RUBEOLA-PAPERAS
2° BÁSICO
TOXOIDE DT (1 DOSIS)
DIFTERIA-TÉTANOS
375
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Tabla 2. Resumen de vacunaciones recomendadas pre y post-trasplante hepático
VACUNA
Vacuna Virus Influenza
RECOMENDACIÓN
Vacuna anual i.m. en otoño (antes y después del trasplante) y a
contactos de la casa.
Vacuna Anti-Neumocócica Vacunar y refuerzo 5 años (antes y/o después del trasplante,
Neumo-23; i.m)
Vacuna Varicela
Vacunar pacientes seronegativos en pretrasplante. Nunca
postrasplante
Vacuna Hepatitis A
Vacunar a seronegativos (2 dosis i.m: 0 y 6 meses) ( antes y /o
después del trasplante)
Vacuna Hepatitis B
Vacunar seronegativos (3 dosis i.m: 0-1-6 meses, 20ug o en lo
posible 40 ug por dosis). (Antes y /o después del trasplante).
Toxoide Tétano y difteria Completar vacunas y luego vacuna tétano cada 5 años (ya sea
antes o después del trasplante)
Vacuna MMR y polio
Completar vacunas pretrasplante, nunca postrasplante (vacuna
virus vivo atenuado)
14.Complicaciones en el trasplante hepático A.Complicaciones
infecciosas
y
profilaxis
antimicrobiana
en
trasplante
hepático
Las infecciones son causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con trasplante hepático.
Más de dos tercios de los casos presentan alguna infección durante el primer año del trasplante.
En general, la temporalidad de las infecciones sigue el patrón cronológico descrito para
otros trasplantes de órganos sólidos:
I etapa: Corresponde al primer mes postrasplante, en que predominan las infecciones bacterianas, ya sea presentes en el receptor, en el injerto o adquiridas durante la evolución del
postoperatorio y la atención de cuidados posteriores. También en esta etapa se pueden presentar infecciones por herpes simplex y por hongos.
II etapa: Corresponde al período entre el segundo al sexto mes, en que por efecto del mayor
estado de inmunosupresión predominan las infecciones oportunistas: Citomegalovirus, Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci, entre otros.
III etapa: Es el período que sigue después del sexto mes, en que predominan infecciones adquiridas en la comunidad, pero en pacientes con tratamiento inmunosupresor intensificado
por rechazo o por efecto inmunomodulador de Citomegalovirus mantienen riesgo de infecciones oportunistas.
A continuación se describen las infecciones más frecuentes y las recomendaciones dirigidas a prevenir su incidencia.
a.1 Infecciones bacterianas
Las infecciones bacterianas son frecuentes y graves, generalmente ocurren en relación a los
primeros 2 meses postrasplante. Algunos factores de riesgo asociados a su ocurrencia son el
tiempo quirúrgico prolongado, la hospitalización prolongada, insuficiencia hepática aguda, la
colestasia y el rechazo agudo. Pueden presentarse como bacteriemia asociada o no a infección
376
Trasplante hepático
de catéter venoso central, infecciones de herida operatoria, infecciones/colecciones intraabdominales y neumonía, dentro de las más frecuentes.
1. Profilaxis antibacteriana perioperatoria:
• Primera elección:
a. Preoperatorio: Ampicilina-Sulbactam 3g i.v. administrado 30 minutos a 1 hora máximo,
previo a incisión quirúrgica.
b. Postoperatorio: Ampicilina-Sulbactam 3g c/ 8 h. i.v. mantenido por 72 horas.
• Alternativas:
Antecedente de infección o colonización por Staphylococccus aureus meticilino resistente
(SAMR):
a. Preoperatorio: Vancomicina 1g i.v. lento + Ceftriaxona 1g i.v. administrado 30 minutos a 1
hora máximo, previo a incisión quirúrgica.
b. Postoperatorio: Mantener el mismo esquema por 72 horas: Vancomicina 1 gr i.v. cada 12
horas + Ceftriaxona 1 gr i.v. cada 24 horas.
Antecedente de alergia a betalactámicos (urticaria, angioedema, anafilaxis):
a. Preoperatorio: Vancomicina 1g i.v. lento + Gentamicina 1.5 mg/kg i.v.
b. Postoperatorio: Continuar por 72 horas con Vancomicina 1 gr cada 12 horas i.v. + Gentamicina
1 mg/kg cada 8 horas i.v.
• Otras recomendaciones generales:
a. La descontaminación selectiva intestinal no está recomendada, aumenta costos y complejidad sin beneficios en la prevención de infección.
b. Las dosis de antibióticos se ajustarán de acuerdo a la función renal del paciente.
c. En lo posible, evaluación por Infectología previo a trasplante, pero indispensable en las
siguientes situaciones:
-
Si el paciente se encontraba hospitalizado al momento de trasplante, cursando con una
infección activa o antecedentes de colonización por microorganimos resistentes.
-
Si el paciente tiene antecedente de hospitalización reciente (en últimos 3 meses en que
haya recibido antibióticos).
-
Si se requiere ajuste de esquema de profilaxis en caso de que el donante presentara
alguna infección activa.
-
En caso que el paciente presente insuficiencia renal, a fin de adecuar esquemas antibióticos.
2. Infecciones por mycobacterium tuberculosis (TBC):
En general la incidencia es baja en los trasplantes de órganos sólidos, estimada alrededor
de 1%, lo que resulta superior a la población general. La presentación pulmonar es más frecuente, pero también puede ser extrapulmonar o diseminada. Su mortalidad oscila entre 15 a
30% asociada a la infección, toxicidad e interacciones de drogas antituberculosas.
377
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Generalmente se presenta durante el primer año postrasplante, habitualmente corresponde
a una reactivación de una infección previa o latente, aunque también podría ser una infección
de novo, lo que es menos frecuente en vista de la situación epidemiológica actual de nuestro
país con tasas de TBC en umbral de eliminación. En consecuencia, como estrategia corresponde identificar a los pacientes con TBC latente que se encontrarían en riesgo de reactivar su
infección bajo la inmunosupresión del trasplante e intervenir dirigidamente en este grupo.
El diagnóstico de TBC latente se plantea con los siguientes elementos de apoyo:
• Pacientes con PPD positivo: Se define como positivo un PPD> 5 mm bajo tratamiento inmunosupresor o > 10 mm en ausencia de tratamiento inmunosupresor.
• Como alternativa el test Quantiferon TB gold® puede ser válido para demostrar
infección latente.
• Pacientes que en radiografía de tórax presenten imágenes sugerentes de secuela de
TBC que no hayan sido tratados.
Recomendación:
1. Evaluación por infectólogo de pacientes con diagnóstico de TBC latente a fin de descartar
TBC activa.
2. En aquellos pacientes con TBC latente, en que se ha descartado infección TBC activa, iniciar Isoniazida 300 mg/d v.o. por 9 a 12 meses durante la etapa postrasplante cuando la
función hepática se encuentra estable. Asociar piridoxina 25 a 50 mg al día para prevenir
neuropatía periférica y vigilar estrechamente las pruebas hepáticas.
a.2 Infecciones por virus
Se presentan con mayor frecuencia y tienen como característica particular que no sólo pueden producir efectos directos de enfermedad sino que también efectos indirectos que se asocian a rechazo y a favorecer el desarrollo de otras infecciones oportunistas.
Entre las infecciones virales, la más frecuente es por citomegalovirus (CMV), herpes simplex y varicella-zoster. Otros virus a considerar son el virus Epstein Barr, herpes humano 6, 7
y 8 y virus respiratorios.
1. Infección por CMV
Es la infección viral más común en trasplante. En ausencia de medidas preventivas al menos 30% de los pacientes transplantados desarrolla una infección sintomática y una proporción mayor infección asintomática.
Uno de los factores de riesgo de infección por CMV de mayor importancia es la discordancia serológica. La situación de mayor riesgo se produce cuando el receptor es IgG CMV
negativo con un donante IgG CMV positivo, lo que se traduce en una infección de novo del
receptor por exposición primaria. Otro de los factores de riesgo reconocidos es el uso de suero
antilinfocitico. También se han señalado como factores de riesgo la necesidad de retrasplante,
hepatitis fulminante y la sepsis bacteriana en el postrasplante.
Habitualmente la enfermedad por CMV se manifiesta como síndrome febril entre la 4ª y
8ª semana postrasplante, pero también se puede manifestar clínicamente como hepatitis, neumonía, enterocolitis, retinitis, encefalitis o enfermedad diseminada.
378
Trasplante hepático
El diagnóstico de infección requiere la demostración de replicación viral, lo que se puede reconocer a través de la cuantificación de antigenemia pp65 en sangre o con reacción en
cadena de la polimerasa (PCR). En cambio para el diagnóstico de enfermedad se requiere de
biopsia que demuestre la presencia de CMV en el tejido.
• Profilaxis anti-Citomegalovirus:
a. Donante IgG (+) y receptor (-) o uso de antilinfocitico:
Profilaxis Universal: El objetivo es evitar la infección por CMV.
ο Ganciclovir 5mg/kg c/12 h i.v. por 2 semanas y luego 6 mg/kg/d i.v. de lunes
a viernes hasta 90 días postrasplante. Ajustar según función renal. Vigilar la
toxicidad hematológica, en particular leucopenia. En caso de toxicidad grave
la opción es el uso de Foscarnet.
ο Alternativa: Valganciclovir 900 mg c/12 h v.o. en inducción por 14 días, luego
900 mg/d v.o. hasta 90 días postrasplante.
Existe la posibilidad de infección de inicio tardío al suspender profilaxis,
por lo que se recomienda realizar antigenemias o PCR al suspender ganciclovir o
valganciclovir.
Bajo esta estrategia se incluye también a pacientes en las siguientes situaciones clínicas: retrasplante, hepatitis fulminante, y pacientes politransfundidos.
b. Donante IgG (+) o (-) y receptor (+): El objetivo en este grupo de pacientes es demostrar
precozmente la infección y evitar la enfermedad por CMV:
Terapia Anticipada o Precoz (pre-emptive)
ο Seguimiento con antigenemias o reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
para CMV:
- Semanal durante la hospitalización.
- Cada 15 días hasta 3 meses postrasplante.
- Cada mes hasta los 6 meses postrasplante.
- Excepción: Si hay aumento del esquema de inmunosupresión, este seguimiento se realizará cada 2 semanas.
• Tratamiento:
a. Infección sin enfermedad
ο Se considerará como punto de corte para iniciar tratamiento una antigenemia CMV ≥ 10
núcleos/200.000 leucocitos.
ο Si la antigenemia CMV es menor al punto de corte, se repetirá el examen dentro de 7 días
para definir el tratamiento.
ο El tratamiento se hará con ganciclovir 5 mg/kg c/12 h. i.v. en dosis de inducción por 14 días
o valganciclovir 900 mg c/12 h vo por 14 días.
ο Posteriormente se realizará seguimiento con antigenemia CMV semanal hasta 3 meses
postrasplante. Si esto ocurre después de este período, se definirá el control de antigenemias según el esquema de inmunosupresión usado en cada caso.
379
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
ο Si se detecta antigenemia o PCR positiva de nuevo, se repetirá esquema de tratamiento
por 14 días. La necesidad de continuar con fase de mantención este caso particular se debe
discutir con Infectólogo.
b. Enfermedad por CMV
Se recomienda uso de Ganciclovir 5 mg/kg/ 12 h i.v. por 2 a 3 semanas, que debería continuarse por 1 semana después de la última antigenemia o PCR negativa. Sin embargo, la
duración óptima del tratamiento no está bien definida y depende de la localización u órgano
afectado. Se recomienda discusión con infectólogo para estos casos.
2. Infección por Virus Herpes Simplex
Se puede reactivar en aproximadamente el 50% de los pacientes seropositivos para herpes
simplex. La manifestación más común son las ulceraciones de la mucosa oral durante las 3
primeras semanas del trasplante. Existe también la posibilidad de infección diseminada que
puede o no acompañarse de manifestación mucocutánea.
• Profilaxis:
Aciclovir 400 mg cada cada 12 horas vo por 6 semanas en pacientes IgG (+) para virus herpes simplex. Si el paciente está recibiendo ganciclovir o valganciclovir no se requiere añadir
aciclovir.
3. Infección por Varicela Zoster
Puede producir enfermedad grave diseminada con compromiso visceral en pacientes que
presenten primoinfección.
Recomendación:
Los pacientes seronegativos para virus varicela zoster:
1. Deben vacunarse previo al trasplante, con las precauciones necesarias para aquéllos con
tratamiento inmunosupresor de base, ya que se trata de una vacuna con virus vivo.
2. Si no recibieron vacuna se benefician del uso profiláctico de aciclovir 400 mg cada 8 horas
vo al menos durante los 3 primeros meses postrasplante.
3. En ausencia de vacuna, si presentan contacto con individuo con varicela activa se debe
administrar inmunoglobulina específica anti VVZ 125 mg iv cada 10 kg, máximo 625 mg.
En pacientes de alto riesgo, considerar uso de aciclovir en dosis de terapia 800 mg 5 veces
al día vo o 10 mg/kg tres veces al día iv. por 7 días.
4. Infección por Virus Epstein-Barr (VEB)
Si bien se ha descrito como responsable de síndromes febriles inespecíficos, neumonía
intersticial y hepatitis, la importancia de este virus radica en su papel patogénico en la enfermedad linfoproliferativa postrasplante, que se manifiesta clínicamente por fiebre y aparición
de proliferaciones monoclonales de linfocitos B con extensa infiltración nodal o extranodal.
Se describe hasta en el 10% de los adultos receptores de trasplante de órganos sólidos. La
situación de mayor riesgo es el receptor negativo de donante seropositivo de VEB. Más que
medidas específicas de prevención se debe estar atento a su aparición para realizar un adecuado manejo con reducción de inmunosupresión y eventual uso de rituximab. Se recomienda
discusión con infectólogo en estos casos.
380
Trasplante hepático
5. Virus respiratorios
Se presentan con frecuencia en pacientes trasplantados de órganos sólidos: influenza, parainfluenza, adenovirus, respiratorio sincicial, metapneumovirus y otros virus emergentes.
Las medidas de prevención son las medidas generales para paciente y familiares directos
que incluyen la vacunación anual de influenza estacional para el paciente, los contactos intradomiciliarios y el personal de salud que lo atiende.
a.3 Infecciones por hongos
Si bien se trata de infecciones menos frecuentes que por bacterias y virus, son de alta mortalidad. Las más frecuentes son las infecciones por Candida spp. seguida de Aspergillus spp.;
mucho menos frecuente mucormicosis.
Los factores de riesgo identificados para infección por Candida spp. son:
- Transfusiones intra o peri-operatorias > 10 unidades de glóbulos rojos
- Estadía en U.C.I. > 5 días postrasplante
- Creatinina basal preoperatoria > 2,0mg/dl o necesidad de diálisis
- Anastómosis bilio-digestiva (Coledocoyeyunostomía)
- Trombosis de arteria hepática
- Retrasplante
- Falla hepática fulminante pretrasplante
- Rechazo severo
- Colonización por Candida en los primeros 3 días post-trasplante
- Infección por CMV (antigenemia o RCP+)
1. Recomendación profilaxis de Infecciones por Candida:
• Intraoperatorio: Puede considerarse la irrigación de la cavidad abdominal con Anfotericina B 50 mg diluidos en 1 L de suero fisiológico.
• Postoperatorio: Si el paciente presenta al menos 1 de los factores de riesgo de infección por
Candida spp. considerar profilaxis con Fluconazol 400 mg/d i.v. o v.o. por 4 semanas, corrigiendo la dosis según función renal.
2. Recomendación profilaxis de Infecciones por Aspergillus:
Según la epidemiología local de cada centro se puede considerar profilaxis sistemática
adicional contra hongos filamentosos como Aspergillus spp. En ausencia de un mayor riego
ambiental (construcciones, etc.), generalmente se aplica en aquellos pacientes con mayor susceptibilidad a esta infección como:
- Hepatitis fulminante
- Infección por CMV
- Rechazo severo
- Estadía en U.C.I. > 10 días
381
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
En este grupo de pacientes se puede considerar profilaxis alternativa con bajas dosis de
Anfotericina B 10 mg al día iv por 14 días. Menos explorado es el uso de Anfotericina liposomal administrado a través de nebulizador ultrasónico 25 mg semanal.
El rendimiento del test galactomanana de Aspergillus en estos casos es limitado, por lo que
se debe ser cauto en su interpretación.
Otra situación dependiente de la epidemiología local y de la disponibilidad del centro, es
la hospitalización del paciente en unidades de ambiente protegido. Se recomienda discutir
estos casos con infectólogo.
a.4 Infección por Pneumocystis jiroveci
Produce neumonía intersticial grave generalmente entre el 2º y 6º mes postrasplante. Incidencia entre 10-12% sin profilaxis. Su profilaxis se basa en el uso de cotrimoxazol forte 1
comprimido vía oral 3 veces por semana (lunes, miércoles y viernes) entre 6 a 12 meses postrasplante, comenzando desde que se reinicie la alimentación por vía oral.
a.5 Infecciones por parásitos
La infección por Toxoplasma gondii es la más frecuente dentro de las parasitarias, pero en
general es inhabitual en trasplante hepático. Corresponde a una reactivación en pacientes con
infección latente evidenciada por IgG toxoplasma positiva, cuya manifestación más grave es
a nivel encefálico aunque también puede producir neumonitis, retinitis, hepatitis y miocarditis. En pacientes con IgG Toxoplasma positiva se recomienda uso de cotrimoxazol forte 1
comprimido diario vía oral, por 1 año post trasplante, comenzando desde que se reinicie la
alimentación por vía oral.
B.Complicaciones
biliares
Desde el principio del trasplante hepático las complicaciones biliares han sido una importante fuente de morbilidad y en los casos graves causa de pérdida del injerto o de muerte
del paciente. A pesar de los grandes avances en el manejo quirúrgico y médico del paciente
trasplantado de hígado, la complicaciones biliares siguen siendo frecuentes con una incidencia de 6 a 35%. Todo parece indicar que el epitelio biliar es mucho más suceptible a la injuria
isquémica que el parénquima hepático y las grandes estructuras vasculares.
b.1 Tipos de anastomosis biliar
La solución más frecuente es la anastomosis termino-terminal entre el colédoco del donante y del receptor (CCA). Está en disminución el uso rutinario de una sonda T fina, generalmente en el colédoco del receptor, cerca de la anastomosis.
En casos excepcionales se realiza una anastomosis latero-lateral entre el conducto biliar del
donante y el del receptor.
Una anastomosis biliodigestiva (colédocoyeyunal o hepáticoyeyunal) se realiza en colangitis
esclerosante primaria (CEP), en trasplante parcial de hígado (donante vivo o split) y en niños.
La anastomosis biliodigestiva también puede ser la solución quirúrgica en complicaciones
de CCA cuando el tratamiento endoscópico fracasa.
La anastomosis biliar, antes considerada como el talón de Aquiles del trasplante por el
gran número de problemas que ocasionaba, hoy día ofrece menos complicaciones gracias a las
382
Trasplante hepático
mejoras en las técnicas, mejoras en los materiales de sutura, uso de lupas, la preservación y la
inmunosupresión. Habitualmente se realiza anastomosis coledococoledoco TT (con material
reabsorbible monofilamento 5/0 o 6/0). En casos en los que no pueda utilizarse la vía biliar
del receptor (retrasplante, colangitis esclerosante, niños) se hace una hepático-yeyunostomía
TL, sobre un asa larga de 50-60 cm. Excepcionalmente, y cada vez con menos frecuencia, se
usa una sonda Kehr. La extracción de la sonda Kehr debe realizarse por el trayecto más recto
posible, evitando que quede muy largo (problemas de angulamientos, bucles) o muy corto
(salida accidental).
b.2 Clasificación de las complicaciones biliares
La mayoría de las complicaciones biliares están relacionadas con la anastomosis, eventualmente con la coledocostomía para colocar la sonda-T. Sin embargo, pueden comprometer
cualquier segmento de la vía biliar, sea extra o intrahepático, pueden ser localizadas, únicas o
múltiples. Además, son diferentes según el momento de su manifestación, pudiendo distinguir complicaciones precoces y tardías.
Las complicaciones de la anastomosis y del trayecto de eventual sonda-T se manifiestan
casi siempre dentro de los primeros seis meses; mientras que la estenosis en otros segmentos
biliares, con frecuencia múltiples, proximales a la anastomosis y los cálculos, aparecen en
fases más tardías. La colocación de endoprótesis puede significar una reducción de las complicaciones biliares.
1. Estenosis
Su ubicación más frecuente es la anastomosis termino-terminal entre el segmento del colédoco del donante y el del receptor. Aparte de la técnica quirúrgica, entre los factores de riesgo
aparecen la duración de la isquemia fría, oclusión de la arteria hepática, isquemia de la vía biliar,
incompatibilidad ABO y rechazo. El tratamiento es preferentemente endoscópico, en casos de
anastomosis colédoco coledociana término-terminal a veces percutáneo: dilatación neumática
con colocación de endoprótesis. Esta técnica se utiliza de preferencia en pacientes portadores de
derivación biliodigestiva o ante el fracaso del tratamiento endoscópico. El tratamiento es exitoso
en la gran mayoría de los casos, sin embargo, la solución quirúrgica es a veces inevitable.
La estenosis de la vía biliar extrahepática e intrahepática es de tratamiento más difícil,
siendo su etiología frecuentemente isquemia o rechazo. Los métodos endoscópicos en el tratamiento de la estenosis extrahepática tienen poco éxito a largo plazo y su solución final puede
ser la conversión a hepáticoyeyunoanastomosis o el retrasplante.
2. Fístula de la vía biliar
La filtración más frecuente es en la anastomosis biliar o biliodigestiva. Más tardía es la filtración en el lugar de retiro de la sonda T. Ocurren también filtraciones biliares en la superficie
del hígado de tamaño reducido o utilizando parte del hígado del donante vivo. La fístula en
la anastomosis y/o en el lugar del retiro de la sonda T responde bien a la papilotomía y colocación endoscópica de endoprótesis. La reparación quirúrgica es excepcionalmente necesaria
y suele realizarse cuando el defecto es muy extenso.
3. Acodadura (kinking)
Complicación poco frecuente de la anastomosis biliar y sucede cuando los dos segmentos
de colédoco (donante + receptor) quedan más largos y se produce una acodadura a nivel de la
anastomosis. Esta acodadura a su vez produce una ectasia proximal de la bilis y se comporta
383
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
como una estenosis relativa con todas sus consecuencias. El tratamiento es la colocación de
una endoprótesis transitoria.
4. Formación de cálculos
La coledocolitiasis y la litiasis intrahepática ocurren generalmente después del primer año
postrasplante.
Anteriormente, con el uso prolongado de Ciclosporina, también se favorecía la formación
de cálculos. Las consecuencias de la coledocolitiasis son idénticas a otras circunstancias generando obstrucción biliar y colangitis. El tratamiento es preferentemente endoscópico. Sin
embargo, en casos de grandes moldes biliares y múltiples cálculos intrahepáticos la cirugía
puede ser inevitable.
5. Diskinesia del esfínter de Oddi
Probablemente como consecuencia de la denervación durante la operación, en raros casos
el esfínter de Oddi pierde su capacidad de relajación postprandial, lo que produce una obstrucción funcional parcial, con una dilatación uniforme del colédoco (recipiente y donante). La
mayoría de los expertos recomiendan papilotomía sin realizar manometría en estos casos.
b.3 Diagnóstico de las complicaciones biliares
El cuadro clínico no es típico en los trasplantados.
La fístula biliar se traduce en pérdida de bilis con formación de bilioma, produciendo
dolor y a veces alzas de temperatura. Sin embargo, siendo en la mayoría de los casos una
complicación relativamente precoz, los síntomas clínicos pueden quedar enmascarados por
otras molestias. Métodos radiológicos pueden comprobar con facilidad la presencia de una
colección. La resonancia magnética (RM) y la colangioresonancia nuclear magnética (CRNM)
puede mostrar también el lugar de la lesión. Más fácil es el diagnóstico mediante colangiografía por sonda T.
El rendimiento de la CRNM es también excelente en el diagnóstico de la presencia de cálculos.
La complicación más frecuente, la estenosis biliar, representa el problema mayor. No existe
sintomatología típica, las alteraciones en las pruebas hepáticas no son características y con
frecuencia resulta difícil la decisión: ¿rechazo o colestasis extrahepática?. Además, la dilatación proximal de la vía biliar en muchos casos está ausente o es poco importante. Aún más
difícil es sospechar la existencia de la acodadura de la anastomosis. De nuevo, la CRNM es el
método no-invasivo con mejor rendimiento. Sin embargo, la colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el método diagnóstico más sensible y además permite realizar
intervenciones terapéuticas necesarias. Es importante precisar que con frecuencia se asocian
las diferentes complicaciones.
b.4 Tratamiento de las complicaciones biliares
El tratamiento no quirúrgico es eficiente en la gran mayoría de las complicaciones, sobre
todo en las precoces. La CPRE es el método endoscópico de elección, con todos sus procedimientos habituales: papilotomía, dilatación neumática, colocación de endoprótesis, sonda
nasobiliar o extracción de cálculos. El éxito técnico y las complicaciones de la CPRE son similares a las habituales de la técnica. Son poco frecuentes el fracaso de la canulación, pancreatitis
aguda, hemorragia y perforación duodenal post-CPRE.
384
Trasplante hepático
En el caso de dilatación de la vía biliar intrahepática la radiología intervencional a través
del drenaje percutáneo transhepático, permite el acceso a la vía biliar aún en caso de anastomosis biliodigestiva o imposibilidad de acceso endoscópico por otra causa. Sus complicaciones
son escasas y la más frecuente es la hemorragia. En algunos casos difíciles se puede combinar
estos dos métodos, utilizando técnicas de acceso rendez-vous. Finalmente, cuando los accesos
mínimamente invasivos no dan el resultado deseado o no son factibles, se recurre a la cirugía
que puede rehacer la anastomosis, cambiar el tipo de anastomosis o recurrir al retrasplante.
C.Complicaciones
vasculares
c.1 Trombosis de la arteria hepática (TAH)
Su incidencia varía entre 2 y 10 % en población adulta y entre 4 y hasta 20 % en población
pediátrica. Es causa de morbilidad y mortalidad precoz (en primeros 3 meses postraspalnte),
que puede llegar al 50%. Es una de las principales causas de retrasplante precoz.
1. Formas de presentación
• Disfunción fulminante y grave del injerto con o sin sepsis asociada
El cuadro clínico incluye profunda alteración de las pruebas de función hepática, hipotensión, fiebre, compromiso del sensorio y coagulopatía.
• Formas de presentación en primeras semanas:
a. Bacteremias iterativas con aparición de abscesos hepáticos, con menor alteración de la bioquímica hepática. Forma de presentación en primeros 2 a 3 meses.
b. Complicaciones biliares. Precozmente con filtraciones y biliomas, episodios de colangitis y
estenosis no anastomóticas biliares. Forma de presentación entre semanas y varios meses
postrasplante.
c. Sin signos clínicos. Hallazgo en pacientes asintomáticos. En general de presentación tardía.
2. Factores de riesgo
• Pacientes pediátricos. Cuanto menor la edad (< 2 años) y el peso (< 15 kg) del receptor,
mayor es el riesgo.
• Donantes cadavéricos pediátricos, en particular con peso < 15 kg.
• Variaciones anatómicas arteriales del injerto
• Disecciones de la pared arterial del receptor o injerto.
• Utilización de puentes vasculares.
• Injertos reducidos.
• Injertos parciales de split o donante vivo.
• Quimioembolización pretrasplante.
• Retrasplante.
• Utilización de PFC en intraoperatorio en pacientes pediátricos.
• No uso de microscopio en población pediátrica.
385
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• Rechazo Celular Agudo Grave (discutido).
• Inmunosupresión de inducción con Rapamicina (discutido).
• TAH tardía en rechazo crónico.
• Injerto/Receptor ABO incompatible.
• Injerto de donante a corazón detenido.
• Tabaquismo marcado en donante y/o receptor.
• Poliglobulia en el receptor
3. Métodos diagnósticos
Hasta hace 1 década el gold-estándar era la angiografía. El TAC helicoidal (Angiografía por
TAC) con contraste intra-venoso es actualmente el medio diagnóstico más utilizado. Hay menos datos para el uso de la Angiografía por RNM.
Como método de detección en postoperatorio habitual, se utiliza el ultrasonido duplex,
que puede llegar a un 100% de sensibilidad y entre 95 y 97% de especificidad.
4. Medidas terapéuticas
• Trombosis Arteria Hepática precoz (< 30 días):
a. Entre el 60 y el 75 % se revisan quirúrgicamente. De ellos se rescata entre el 25 y el 30 % y
se evita el re-trasplante. El resto se retrombosa y deben ir a re-trasplante.
b. Entre un 5 y 10 % se tratan por vía percutánea, con rescate de 1/3 de ellos.
c. Entre el 17 y el 60 % van a retrasplante primario, con tasas de éxito que varían entre un 50 y
75%. Las curvas de sobrevida a 1,3 y 5 años en pacientes re-trasplantados por TAH precoz
son significativamente inferiores al trasplante primario.
• Trombosis Arteria Hepática tardía (> 30 días):
a. Si es hallazgo: Se investiga la función del injerto, se realizan imágenes de la vía biliar en detalle, se debe evaluar revascularización a partir de ramas diafragmáticas u otras. En aquellos
pacientes en los que el hallazgo es posterior al año del trasplante, si toda la evaluación anterior es normal, una proporción de pacientes puede ser observado con controles periódicos
más seguidos y asumir otra conducta de acuerdo a la aparición de complicaciones. Si el hallazgo es previo al año postrasplante o si algún elemento de los enunciados precedentemente
están alterados debe realizarse una arteriografía (en su defecto angio TAC o Angio RNM) y,
de acuerdo a los hallazgos, intentar un tratamiento endovascular + anticoagulación (10-15%),
o revascularización quirúrgica. Ante el fracaso de lo anterior deberá indicarse retrasplante.
En general, cuanto más tardío es el hallazgo, menos relevancia clínica presenta.
b. Presentación como complicación biliar: Tratar la complicación biliar. Si se decide una reintervención quirúrgica, se sugiere revisar la anastómosis arterial y eventualmente colocar
un puente a la aorta con resultados variables.
c. Presentación como complicación biliar difusa, absceso o colangitis a repetición: Considerar
resecciones parciales de los segmentos comprometidos y el retrasplante (entre un 45-55%
van a retrasplante en esta situación).
386
Trasplante hepático
5. Medidas profilácticas
• Vigilancia postoperatoria para diagnóstico precoz:
a. Adultos con factores de riesgo: Vigilancia con ecografía duplex seriada a partir del trasplante durante la intervención. Luego se recomienda diariamente por períodos variables
entre 3 y 7 días.
b. Adultos sin factores de riesgo: Controlar primeras 24 a 72 horas de acuerdo a protocolos de
cada centro (días 0, 1, 3 y 7 es un esquema recomendado por algunos centros).
c. Niños < 3 años: Vigilancia con ecografía duplex seriada a partir del trasplante del paciente
durante la intervención. Luego se recomienda diariamente por períodos variables entre 5
y 10 días.
Ante una alteración en el doppler, proceder a realizar una angiografía por TAC, o bien una
angiografía convencional.
• Uso de anticoagulación/antiplaquetarios
a. Adultos con factores de riesgo: Estudios no controlados parecen mostrar que el uso de
antiplaquetarios, como aspirina, reduce la incidencia de trombosis arteria hepática tardía
de 3,6 - 5% a < 1% en aquellos pacientes en que se mantuvo el tto. con aspirina a dosis de
100 mg/día en el largo plazo. El uso de otro tipo de anticoagulantes no está avalado en la
literatura para pacientes adultos.
b. Niños < 3 años: Distintos esquemas de anticoagulación se han empleado según los centros.
Estos incluyen aspirina, heparina de bajo peso molecular, infusión contínua de heparina
sódica, concentrados de antitrombina III y prostaglandina E1. Todos ellos con ventajas y
desventajas, sin encontrarse evidencia de ser uno mejor que otro, con excepción de la aspirina a partir de la experiencia en adultos. Se sugiere seguir esquema según centro, bajo
protocolo.
• Uso de microscopio para anastómosis arterial en niños < 5 años: En los países asiáticos, ante la ausencia de donación cadavérica, el trasplante hepático con donante vivo
es la técnica mayormente realizada. En estos casos, debido a la presencia de pedículos
vasculares a ras de la superficie de transección, es imprescindible la presencia de un
microcirujano con experiencia en reconstrucciones arteriales bajo el microscopio, con
la consiguiente disminución significativa de la incidencia de trombosis arteria hepática
particularmente en arterias de diámetro inferior a 3 mm (Microscopio X 12 vs Lupas X
4), con suturas entre 9/0 y 10/0.
La experiencia anterior comienza a reproducirse en países occidentales y también se ha
comenzado a incluir en los programas pediátricos.
c.2 Estenosis de la arteria hepática
Su incidencia en general es menor a la TAH, variando entre 0,5 y 5 % en población adulta y
entre 2 y hasta 10 % en población pediátrica. Puede ser en sitio anastomótico, por disección intimaria parcial, hematomas de la pared arterial del injerto o receptor o por placas de ateromas
en arterias proximales a la anastomosis en el receptor. En general se tratan para prevenir su
evolución a TAH y tienen mejor respuesta al uso de radiología intervencional con dilataciones
y colocación de stents vasculares.
387
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
1. Formas de presentación
• Sin signos clínicos: Hallazgo de la vigilancia con ecografía dúplex en pacientes asintomáticos. En general de presentación posterior a la primera semana.
• Presentación como complicaciones biliares de tipo estenosis no anastomóticas: Forma de
presentación entre semanas y varios meses postrasplante.
2. Métodos diagnósticos
El TAC helicoidal (Angiografía por TAC) con contraste intravenoso o una Angiografía convencional son actualmente los mejores medios diagnósticos.
Con respecto a la angiografía por RNM hay menos datos y aparentemente tiende a exagerar las estenosis.
Como método de detección en postoperatorio habitual se utiliza el ultrasonido duplex.
3. Medidas terapéuticas
• Si es hallazgo: Se investiga la función del injerto y se realizan imágenes de la vía biliar en detalle. Si el hallazgo es posterior al año del trasplante sin secuelas aparentes, particularmente
sobre el árbol biliar, y la estenosis se estima inferior al 51 % de su diámetro, la conducta más
adecuada es el seguimiento sin tomar medidas activas. Si el hallazgo es previo al año postrasplante o si algún elemento de los enunciados precedentemente están alterados proceder
a realizar un tratamiento endovascular (éxito >70%) o revascularización quirúrgica.
• Presentación como complicación biliar: Tratar la complicación biliar. Luego intentar el
tratamiento endovascular y si se va a una re-intervención quirúrgica, se sugiere revisar
la anastómosis arterial, eventualmente colocar un puente a la aorta o utilizar otra arteria
visceral.
c.3 Trombosis de la vena porta
La incidencia de complicaciones de la vena porta es baja en comparación con las de la
arteria hepática en el trasplante hepático. De forma similar pueden conducir a la pérdida del
injerto. La trombosis completa de la vena porta tiene una incidencia en adultos trasplantados
con injerto completo de origen cadavérico de 1 al 8 %. En población pediátrica, su incidencia
es algo mayor (entre 2 y 13 %), particularmente en pacientes con atresia de vías biliares que
suelen presentar grados variables de hipoplasia portal.
1. Formas de presentación
• Disfunción grave del injerto: Primera semana postrasplante. Evaluar inicialmente con Ecografía dúplex y eventualmente confirmar con Angiografía por TAC o por RNM. Revisar
quirúrgicamente a la brevedad. Rehacer anastomosis después de una trombectomía incluyendo las venas ramas del injerto, como también hacia la circulación venosa mesentérica.
Corregir factores técnicos desencadenantes. Evaluar dejar al paciente con tratamiento anticoagulante. Si se reproduce, investigar síndromes trombofílicos en el donante y considerar
el retrasplante.
• Alteración de transaminasas: Confirmar con Ecografía dúplex en pacientes oligosintomáticos. Paralelamente descartar otras causas de alteración de transaminasas. En general se
presenta a partir de las 2-4 semanas postrasplante y puede evolucionar con una insuficiencia mayor del injerto.
388
Trasplante hepático
• Hallazgo en imágenes de trombosis sólo parcial o de una de sus ramas principales.
• Presentación como síndrome de hipertensión portal: En general de presentación más tardía (> 30 días postrasplante). Las manifestaciones clínicas pueden ser:
a. Aparición o exacerbación de ascitis.
b. Hemorragia digestiva por varices.
2. Factores de riesgo
• Diferencia de diámetro entre la vena porta del donante y la del receptor.
• Torsión o kin-king de la anastomosis.
• Puente venoso a la confluencia espleno-mesentérica.
• Plastía o reconstrucción venosa en la cirugía de banco (lesiones en la procura).
• Trombosis portal del receptor pretrasplante.
• Síndromes trombofílicos en donantes y/o receptores.
3. Métodos diagnósticos
El TAC helicoidal (Angiografía por TAC) con contraste intravenoso o una Angiografía convencional son actualmente los mejores medios diagnósticos.
Con respecto a la angiografía por RNM hay menos datos y aparentemente tiende a exagerar las estenosis.
Como método de detección en postoperatorio habitual, se utiliza el ultrasonido duplex.
4. Medidas terapéuticas
• En disfunción grave del injerto ya se ha comentado. La reexploración quirúrgica es esencial
en el rescate de estos injertos.
• Alteración de transaminasas en pacientes oligosintomáticos: Se pesquisan más tardíamente.
Discutir anticoagulación sistémica con terapias endovasculares transhepáticas o transyugulares por radiología intervencional. Esto aplica también para trombosis parciales o de
sus ramas.
• Hemorragia digestiva por hipertensión portal:
a. Tratar la hemorragia de acuerdo a guías confeccionadas por la Sociedad Chilena de Gastroenterología.
b. Evaluar anatomía vascular del trasplante.
c. Considerar utilizar el TIPS como medida terapéutica más definitiva.
d. En pacientes jóvenes considerar cirugía de derivación porto-sistémica selectiva (anastomosis esplenorrenal de Warren o anastomosis meso-cavo calibrada. No intervenir el hilio
hepático en consideración a un eventual re-trasplante. En pacientes pediátricos considerar
realizar cirugía más definitiva con un puente mesentérico-Rexus (Vena porta izquierda) en
situación extra-hiliar.
389
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
c.4 Estenosis de la vena porta
La incidencia de complicaciones de la vena porta es baja en comparación con las de la arteria hepática en el trasplante hepático. Igualmente pueden conducir a la pérdida del injerto.
La estenosis de la vena porta puede presentarse en el postoperatorio inmediato o hasta varios
años postrasplante.
1. Formas de presentación
• Alteración de transaminasas: Confirmar con ecografía duplex. Paralelamente descartar
otras causas de alteración de transaminasas. En general de presentación más tardía que la
trombosis de la vena porta (a partir de las 4-6 semanas postrasplante). Rara vez evoluciona
hacia una insuficiencia mayor del injerto.
• Presentación como síndromes de hipertensión portal: En general de presentación más tardía (> 30-50 días postrasplante):
a. Aparición de ascitis tardía.
b. Hemorragia digestiva por varices.
2. Métodos diagnósticos
• El TAC helicoidal (Angiografía por TAC) con contraste intra-venoso o una Angiografía convencional son actualmente los mejores medios diagnósticos.
• Angiografía por RNM: Hay menos datos y aparentemente tiende a exagerar las estenosis.
Si la RNM no muestra alteraciones la estenosis o no existe o es mínima.
• Ecografía dúplex: Método de diagnóstico sensible. El hallazgo consiste en una disminución
del diámetro de la vena porta del 50% en adultos o del 25 % en niños. Puede verse un jet
post-estenótico o falta de flujo en la vena porta. La velocidad del jet debe ser 3 veces mayor
que en el área pre-estenótica.
3. Medidas terapéuticas
• Alteración de transaminasas: Puede observarse en caso de que la estenosis se estime menor
al 50 % de su diámetro. Si la estenosis es mayor o se incrementa en el tiempo, iniciar tratamiento anticoagulante por vía oral y luego considerar tratamiento endovascular (éxito >
75%). Si falla considerar revascularización quirúrgica (rehacer la anastomosis).
• Hemorragia digestiva u otras manifestaciones de hipertensión portal:
a. Hemorragia digestiva por varices: Tratar la hemorragia de acuerdo a guías
confeccionadas por la Sociedad Chilena de Gastroenterología.
b. Evaluar anatomía vascular del trasplante con imágenes.
c. Proceder a dilatación con balón por radiología intervencional, transhepática o transyugular, con o sin stent.
d. Considerar utilizar el TIPS como medida terapéutica más definitiva.
e. La reexploración quirúrgica con reconfección de la anastomosis es un método simple,
aunque invasivo, con buenos resultados.
390
Trasplante hepático
c.5 Obstrucción del drenaje venoso hepático
Las complicaciones del drenaje venoso del hígado trasplantado son poco frecuentes. La
frecuencia de estenosis de la vena cava inferior es menor del 2%. La estenosis de las venas hepáticas es algo más frecuente y su incidencia varía según la técnica de implantación realizada
(clásica, piggy-back, piggy-back modificado con cavo-cava L-L). Es discretamente mayor en
trasplantes en población pediátrica, donde la menor incidencia es con injertos enteros (1%), y
algo mayor con donante vivo-injerto parcial (2%) y en implantaciones de injertos reducidos o
con injertos partidos (split) (4-5%).
1. Formas de presentación
• Síndrome de Budd-Chiari agudo: Tienen lugar las primeras 24-48 horas postrasplante. Se
manifiesta con disfunción grave del injerto. Descartar otras complicaciones vasculares con
ecografía duplex. Requiere reexploración quirúrgica urgente. A veces es por torsión del
injerto, particularmente en injertos parciales.
• Síndrome de Budd-Chiari subagudo: Acontece entre 72 horas y 4 semanas postrasplante),
con ascitis refractaria al tratamiento, sensibilidad abdominal y hepatomeglia sensible.
• Síndrome de hipertensión portal de causa posthepática: En general de presentación más
tardía (> 30-50 días postrasplante):
a. Aparición de ascitis tardía.
b. Hemorragia digestiva por varices.
• Síndrome de vena cava inferior: Cuando la zona estenótica está por debajo del implante de
las suprahepáticas, puede presentarse clínicamente con edema de extremidades inferiores
y ascitis pero sin disfunción del injerto ni edema hepático. Si la estenosis es muy estrecha
puede llevar a la trombosis de la vena cava inferior.
2. Métodos diagnósticos
• Ecografía dúplex: Método de diagnóstico sensible. Se aprecian ondas monofásicas (lo normal son ondas trifásicas; a veces pueden verse bifásicas postrasplante inmediato). Se puede observar un flujo reverso y/o flujo acelerado distal a la estenosis.
• Debe confirmarse con Angiografía por TAC o venografía por vía femoral o yugular más
medición de presiones.
3. Medidas terapéuticas
• Síndrome
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de Budd-Chiari agudo: Requiere
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reexploración quirúrgica urgente, ya que habitualmente se trata de un problema técnico que debe ser corregido a la brevedad. Se pueden intentar terapias endovasculares cuando la disfunción no es muy marcada, pero las
alternativas técnicas de los radiólogos intervencionistas son limitadas en este momento
postquirúrgico.
• Síndrome de Budd-Chiari subagudo: Las dilataciones con balón mediante radiología intervencional funcionan en un 55-65%, pero tiende a recurrir. Con la colocación de stents
(recubiertos), se ha comunicado permeabilidad a largo plazo > 85% con menor frecuencia
de reestenosis.
• Síndrome de Budd-Chiari tardío (> 1-3 m postrasplante): Además de las técnicas endovasculares considerar cirugía de derivación (meso-atrial; meso-cavo calibrado) entre las opciones
quirúrgicas. Investigar otras etiologías diagnósticas en los casos muy tardíos (> 1 año).
391
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• Síndrome de vena cava inferior: Terapia endovascular con balón, trombolisis más stent. Se
sugiere anticoagulación sistémica prolongada post-terapia.
15.Seguimiento del paciente trasplantado hepático: controles médicos y complicaciones tardías.
A.Cuidados
generales postrasplante inmediato
a.1 Llegada del paciente a UTI
El paciente llega procedente de pabellón intubado y con ventilación mecánica, con varias
vías venosas (cateter Swan-Ganz y vías venosas cortas de grueso calibre), cateter arterial, sonda uretral, tutor transcístico y drenajes abdominales. Previamente al trasplante el personal
de UTI habrá sido informado por el hepatólogo encargado del trasplante y por la enfermera
coordinadora de las características del donante, del injerto y del receptor. El anestesiólogo que
acompaña al paciente informará de los acontecimientos intraoperatorios más importantes e
indicará la FiO2 inicial del ventilador y de la necesidad y dosis de drogas vasoactivas así como
de la necesidad de transfusiones inmediatas.
Una vez instalado el paciente en UTI deben seguirse los siguientes pasos:
- Comprobar estabilidad hemodinámica
- Examen físico que incluya nivel de sedación, tamaño y reactividad pupilar, examen cardiopulmonar y palpación abdominal.
- Revisión de catéteres, sondas y drenajes.
- Revisión hoja de anestesia prestando atención en requerimientos transfusionales intraoperatorios, parámetros hemodinámicas, balance hídrico y requerimiento de drogas vasoactivas.
- Revisión de protocolo quirúrgico donde constan el tipo de anastomosis vasculares y biliar
realizadas, la calidad de injerto y las incidencias intraoperatorias. Si el paciente precisó
parking por hemorragia intraabdominal durante la cirugía deberá tenerse presente que
requerirá reintervención dentro de las siguientes 48 horas y tomar las medidas pertienentes.
- Revisar Rx tórax.
Una vez realizados los controles mencionados debe programarse hidratación, drogas vasoactivas si se precisaran, profilaxis antibiótica (ver apartado correspondiente), analgesia y
manejo general en UTI según cada paciente.
El paciente debe permanecer en UTI el menor tiempo posible, siendo recomendable, si el
paciente está estable, que sea traladado a una Unidada de Cuidados Intermedios a las 48 horas
del trasplante.
a.2 Exámenes de sangre
- Gasometría arterial
- Hemograma
- Proteína C reactiva
- Perfil hepático
392
Trasplante hepático
- Pruebas de coagulación (tasa protrombina, plaquetas, TTPK)
- BUN, creatinina plasmática
- Electrolitos plasmáticos
- Ácido láctico
- LDH
- Ag-citomegalovirus cada semana durante la hospitalización
- Niveles plasmáticos de inmunosupresores. (ciclosporina ó FK)
Estos exámenes se realizarán a la llegada del paciente a la UTI y cada 8-12 h durante las primeras 24 horas. Posteriormente los exámenes se realizarán diariamente mientras el paciente
permanezca en UTI. y durante la primera semana postrasplante. Posteriormente los exámenes
se realizarán con frecuencias que dependerán de la estabilidad de cada paciente.
Los niveles de inmunosupresores se realizarán cada 72 horas independientemente de que
se modifiquen las dosis.
a.3 Control y profilaxis de infecciones (ver capítulo correspondiente)
a.4 Técnicas de imagen
• Rx tórax diaria mientras permanezca en UTI (2 días). Posteriormente dependerá de la evolución del paciente.
• Ecografía doppler hepática inmediatamente postrasplante y posteriormente a las 48-72
horas. El objetivo es controlar la permeabilidad vascular del injerto. Posteriormente los
controles dependerán del índice de resistencia de la arteria hepática (debe ser < 0,7) y de
la evolución del paciente, pudiendo ser necesaria la realización de angio-TAC, angio-Resonancia Nuclear Magnética o incluso arteriografía hepática.
a.5 Política transfusional
Durante las 24-48 horas postrasplante debe mantenerse el hematocrito en cifras de alrededorde 30% (Hb > 8 gr/dl), las plaquetas > 30000/mm3 (si hay hemorragia deben ser > 50000/mm3)
y la tas de protrombina ≥ 30% (si hay hemorragia debe ser > 50%). Por lo tanto, deben aportarse los productos correspondientes (concentrados de hematíes, de plaquetas o plasma fresco).
B.Complicaciones
más frecuentes en el postoperatorio inmediato
b.1Hemorragia intraperitoneal: Habitualmente ocurre en las primeras 24-48 horas. El diagnóstico se basa en parámetros hemodinámicas sugerentes de hipovolemia, salida de sangre por los drenajes abdominales y/o distensión abdominal progresiva junto con descenso
significativo del hematocrito. Deverá contactarse inmediatamente con los cirujanos ante la
eventual necesidad de revisión quirúrgica y se iniciará reposición de la volemia con expansores y concentrados de hematíes y corrección de las alteraciones de la coagulación.
b.2Complicaciones respiratorias: Es conveniente extubar al paciente entre 4 y 6 horas postrasplante si las condiciones del paciente lo permiten (estabilidad hemodinámica, saturación
de O2 adecuada, Rx tórax normal). En caso de que no fuera posible la extubación se manejará la ventilación según el problema responsable (hemorragia intraabdominal, infección
pulmonar, atelectasia, distrés respiratorio etc.)
393
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
b.3Insuficiencia renal: Secundaria a diferentes etiologías.
-
Insuficiencia renal pretrasplante (síndrome hepatorenal; etc.)
-
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias (hemorragia, shock).
-
Fármacos nefrotóxicos
-
Multifactorial
En esta situación es importante mantener un correcto estado hemodinámico que garantice
la perfusión renal. El uso de diuréticos, como furosemida y las dosis dependerán de la diuresis horaria, la situación hemodinámica (presión capilar pulmonar o presión venosa central) y
de la causa de la insuficiencia renal, En algunos casos pudiera ser necesaria la aplicación de
hemodiálisis o hemodiafiltración previo contacto con el departamento de nefrología.
Esta complicación condicionará el tipo de inmunosupresión inicial y la dosis (ver en apartado correspondiente).
b.4Complicaciones neurológicas: De origen multifactorial
-
Anticalcineurínicos
-
Hemorragia cerebral
-
Cuadros psiquiátricos
La presentación es muy variada: Disminución del nivel de conciencia, crisis comiciales,
cuadros de agitación-confusión, delirio etc.)
Su diagnóstico y tratamiento exigirá siempre consulta con neurólogo y psiquiatra y eventual realización de técnicas de imagen (TAC o RNM), punción lumbar etc. Deberá realizarse
tratamiento sintomático de las crisis comiciales y de los cuadros de agitación-confusión o delirio. Si los anticalcineurínicos fueran los responsables deberá reducirse la dosis de los mismos y
asociar otro inmunosupresor para mantener una inmunosupresión correcta y evitar el rechazo
celular agudo (ver apartado correspondiente).
b.5Complicaciones del injerto: Ver apartados correspondiente a, complicaciones vasculares y
biliares y rechazo celular agudo.
b.6Infecciones: Ver apartado correspondiente acerca de la profilaxis y tratamiento de las infecciones postrasplante hepático.
b.7Ascitis: Con frecuencia existe moderada cantidad de ascitis que sale a través de los drenajes
durante los primeros días postrasplante y que va disminuyendo los días sucesivos. Una
proporción escasa de pacientes mantiene una producción más elevada y persistente de
ascitis. En estos casos es necesario reponer las pérdidas con albúmina y en ocasiones se
precisa la administración de furosemida para disminuir su producción. Ocasionalmente
debe plantearse la realización de un estudio hemodinámico para detectar y eventualmente
tratar problemas de drenaje de las venas suprahepáticas.
Es muy importante tener siempre presente que el manejo del paciente con trasplante hepático debe ser multidisciplinario, con estrecha comunicación entre el equipo de trasplante
e intensivistas, anestesistas, infectólogos, nefrólogos, neurólogos, psiquiatras, nutriólogos y
kinesiólogos.
394
Trasplante hepático
C.Seguimiento
a largo plazo
Tras el alta después del trasplante hepático los pacientes deben ser controlados de por
vida. Inicialmente estos controles recaen predominantemente en los miembros del equipo de
trasplante en régimen de consulta externa. En la medida en que nos alejamos del trasplante
los controles pudieran eventualmente recaer en un gastroenterólogo o hepatólogo con ciertos
conocimientos básicos de las complicaciones tardías del trasplante, pero siempre manteniendo una estrecha relación con el equipo trasplantador y manteniendo algunos controles con
dicho equipo.
c.1 Periodicidad de los controles
Los pacientes sin problemas importantes deberían controlarse con la siguiente frecuencia:
- A la semana del alta hospitalaria.
- Cada 15 días durante el primer mes.
- Cada mes hasta el tercer mes
- Cada 2 meses hasta el primer año
- Cada 3 meses hasta los 2 años
.
Posteriomente cada 4-6 meses
La frecuencia de los controles puede variar según los problemas que presente el paciente.
c.2 Controles rutinarios
Deben incluir:
- Control clínico completo.
- Exámenes de sangre: Perfil hepático, función renal, electrolitos plasmáticos (Na, K y Mg),
hemograma, recuento de plaquetas, estudio de lípidos, glicemia (Hb glicosilada en diabéticos), niveles plasmáticos de inmunosupresores y Ag-citomegalovirus cada 15 días hasta
el tercer mes y luego cada mes hasta 6 meses postrasplante. La frecuencia de control de
Ag-CMV variará según grado de inmunosupresión y si ha existido infección por CMV (ver
apartado correspondiente).
La frecuencia de controles en el seguimiento de pacientes trasplantados y el estudio realizado es cada una de dichas consultas es variable según los diferentes grupos trasplantológicos
y debe adaptarse a las características personales de cada paciente y su historia.
c.3 Complicaciones en el seguimiento a largo plazo
Los problemas más frecuentes en el seguimiento a largo plazo de los pacientes con trasplante hepático y que deben tenerse siempre en cuenta en los controles pueden clasificarse en
dos grupos:
- Complicaciones médicas derivadas de la inmunosupresión
- Recurrencia de la enfermedad de base
- Rechazo (ver apartado correspondiente)
- Hepatitis de novo
395
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
1. Complicaciones médicas derivadas de la inmunosupresión:
• Complicaciones generales ó comunes a todos los inmunosupresores
a. Infecciones (ver apartado correspondiente).
b. Tumores de novo: Los pacientes con trasplantes de órganos sólidospresentan un riesgo
incrementado, sobre todo a partir del primer año postrasplante, de desarollar tumores de
novo (incidencia 0,5%/año), con un RR vs la probalción generas de 4,3 (IC 95%: 2.4-7.1).
Los tumores más frecuentes son el linfoma (síndrome linfoproliferativo secundario a infección por VEB en pacientes pediátricos), sarcoma de Kaposi, epitelioma cutáneo (15% a
los 5 años postrasplante), carcinoma orofaríngeo, esófago y pulmón principalmente en los
pacientes fumadores y carcinoma colo-rectal (RR vs población general 2,5; CI: 1,1-5,0) más
frecuente en pacientes con colangitis esclerosante primaria como enfermedad de base y/o
colitis ulcerosa.
La frecuencia sugerida de screening de neoplasias a partir del primer año es la referida en
la Tabla 1.
Tabla 1. Screening de neoplasias
Piel (no melanoma)
Anual
Orofaríngeo
1-2 años
Genitourinario
Habitual
Colorrectal
• CUI o CEP
• Antec. Personal o familiar
• Sin antecedentes
Esofágico
Anual
2-3 años
5 años
Pulmonar
1-2 años
1-2 años
• Complicaciones específicas de determinados inmunosupresores
a. Insuficiencia renal: Secundaria principalmente a nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina. Otras causas potencialmente responsables son la hipertensión arterial, diabetes,
infección por VHC, procesos intercurrentes (deshidratación, infecciones), fármacos nefrotóxicos (AINES) etc.
La nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina es un efecto adverso frecuente con
una prevalencia global de entre 25% y 75% según las series, con desarrollo progresivo y una
incidencia acumulada de insuficiencia renal permanente de 40% a los 5 años de seguimiento y
de insuficiencia renal grave con necesidad de diálisis e incluso de trasplante renal de un 7% a
los 5 años. El mecanismo patogénico es la existencia de una vasoconstriccón renal que inicialmente es reversible en relación con la disminución de dosis o supresión del anticalineuríncio,
pero que progresivamente puede terminae en el desarrollo de fibrosis de las arteriolas renales
por isquemia crónica y promoción de fibrogénesis. El desarrollo de insuficiencia renal progresiva claramente se asocia a una menor supervivencia a largo plazo, motivo por el cual debemos actuar antes de que se instaure una insuficiencia renal crónica avanzada e irreversible.
Se han descrito factores de riesgo del desarrollo de insuficiencia renal postrasplante hepático (Tabla 2).
396
Trasplante hepático
Tabla 2. Factores de riesgo de insuficiencia renal
Pretrasplante
Postrasplante
IR pre-TH
Sexo femenino
Edad
Diabetes Mellitus
HTA
Enfermedad coronaria
Hepatitis C
Tiempo espera TH
IRA post-TH inmediato
Uso de ciclosporina
Falla primaria injerto
Infección grave relacionada con Qx
Diabetes mellitus post-TH
HTA post-TH
El tratamiento de la insuficiencia renal por inhibidores de la calcineurina debe ser manejado lo antes posible (antes de que la creatinina plasmática sea > 1,5 mg/dl (clearance creatinina
< 40ml/min). La pauta sugerida es la siguiente:
o Reducción dosis de anticalcineurínicos + inmunosupresión adicional no nefrotóxica: micofenolato mofetil o sódico, inhibidores m-TOR a dosis intermedia con el objetito e no
inmunosuprimer en exceso al paciente.
o Inhibidores m-TOR como monoterapia: Se asocia a un riesgo moderado de rechazo, pero
EN el caso de trasplante hepático no debiera iniciarse su administración antes de los 3-6
meses postraplante por el riesgo hipotético de trombosis de la arteria hepática.
b. Hipertensión arterial: Riesgo relativo vs. población general: 3.07 (95% IC: 2.35-3.93). Prevalencia de 50% a los 6 meses postrasplante y 75% a largo plazo.
Asociada principalmente a inhibidores de la calcineurina por el efecto vasoconstrictor renal. Otros factores involucrados en su patogenia son los corticoides, la existencia de insuficiencia renal y la diabetes mellitas. La HTA puede ser preexistente como en la población general,
aunque es infrecuente en pacientes cirróticos.
El tratamiento consistirá en la supresión rápida de los corticoides y disminución de la
dosis de anticalcineurínicos si es posible (pensar en asociar otros inmunosupresores a dosis
intermedia si fuera necesario tal y como se indicó en el manejo de la insuficiencia renal). Finalmente puede precisarse tratamiento específico: Bloqueadores de los canales calcio (diltiazem,
amlodipino), inhibidores ECA (si FR N), beta-bloqueadores, diuréticos. Debemos recordar
que el diltiazem incrementa los niveles plasmáticos de inhibidores de la calcineurina, motivo
por el cual algunos equipos lo utilizan como ahorrador de dicho inmunosupresor.
c. Diabetes mellitus: Prevalencia de 15 - 40% al año postrasplante.
Existente pretrasplante o diabetes de “novo” secundaria a los corticoides y a los inhibidores de la calcineurina, siendo la prevalencia significativamente superior con el uso de tacrolimus. La prevalencia de la diabetes de “novo” disminuye de forma significativa en relación con
la retirada de los corticoides. En el período inicial postrasplante, los pacientes que desarrollan
diabetes de “novo” o la presentaban pretrasplante, generalmente requieren insulina para su
manejo, siendo posteriormente factible el uso de hipoglicemientes orales si la diabetes persiste
a lo largo del tiempo.
d. Dislipidemia: Principalmente asociada a la administración de ciclosporina, sirolimus y everolimus.
e. Obesidad: En relación con el aumento de la ingesta, liberación de restricciones dietéticas,
falta de hábito de ejercicio físico y el uso de corticosteroides y ciclosporina. Es altamente
397
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
recomendable en estos pacientes la instauración de de medidas dietéticas lo antes posible
y la realización de ejercicio físico controlado. En los pacientes en los que la indicación de
trasplante hepático fue una cirrosis por NASH es muy frecuente que recidive la enfermedad de base en el injerto (hasta en el 100% de los casos a largo plazo) por persistencia del
mismo trastorno metabólico y hábitos del pretrasplante. Con relativa frecuencia es aconsejable la aplicación de cirugía bariátrica en estos pacientes.
f. Enfermedad cardiovascular: Causa de muerte frecuente en estos pacientes. Secundaria a los
factores antes descritos (HTA, DM, dislipidemia, obesisdad, etc.) La prevalencia de complicaciones cardiovasculares mayores es de 5% a 5 años y de 8% a 10 años de seguimiento
postrasplante. El riesgo relativo vs. población generaes de 3.07 (95% IC: 1.98 - 4.53).
g. Neurotoxicidad: Secundaria generalmente a inhibidores de la calcineurina. A largo plazo
suelen limitarse a temblor, insomnio, cefalea, disestesias, cambios de carácter, pesadillas,
vértigo, etc.
h. Osteoporosis: Relacionada principalmente con la hepatopatía previa al trasplante (prevalencia de osteoporosis pretrasplante de alrededor de 20%-40%, principalmente en pacientes con enfermedades colestásicas) y en el postrasplante con el sedentarismo y la
administración de corticoides. La prevalencia de fracturas no traumáticas es de 10-25%,
principalmente en 1er año, siendo vertebrales en el 90-95% de los casos. Hasta el 60%de
los pacientes presentan dolores óseos que deterioran de forma importante su calidad de
vida.
Es de gran importancia tratar la osteoporosis antes y después del trasplante con bifosfonatos y se sugiere administrar Ca y vitamina D a todos los pacientes tanto en el período pre
como postrasplante. No existen evidencias todavía de que la administración de bifosfonatos
prevenga las fracturas, pero si está demostrado que aumenta la masa ósea en los pacientes con
trasplante. En conclusión, todos los pacientes en lista de espera de trasplante hepático deben
tener estudio de densitometría ósea y ser remitidos a endocrinólogo o reumatólogo en caso de
presentar osteoporosis, controles que deberían continuarse en el período postrasplante.
2. Recurrencia de la enfermedad de base
• Hepatitis C: El trasplante hepático por cirrosis hepática por virus C (VHC) representa entre
el 30 y el 50% de las causas de trasplante en Europa y EEUU. En Chile esta cifra baja al 25%
de los trasplantes hepáticos.
a. Historia natural de la recurrencia postrasplante de la hepatitis C:
La recurrencia de la hepatitis C tras el trasplante hepático es universal; el virus inicia su
ciclo replicativo inmediatamente tras el trasplante (Garcia-Retortillo et al. Hepatology 2002). Una
tercera parte de los trasplantados hepáticos infectados por el VHC desarrollan cirrosis 5 años
tras el trasplante (Prieto et al, Hepatology 1999). La recurrencia de la infección VHC postrasplante se asocia a una reducción de la supervivencia del injerto y del huésped (Forman 2002), de
manera que la supervivencia de estos paciente es significativamente inferior a los pacientes
trasplantados por otras causas.
La progresión de la hepatiis C postrasplante es acelerada y variable. Se pueden distinguir
varias formas de presentación:
ο
Hepatitis colestásica fibrosante (% bajo)
ο
Hepatitis aguda necroinflamatoria
398
Trasplante hepático
ο
Hepatitis crónica leve a moderada → Progresión rápida a cirrosis (30% a 5 a) con pérdida del injerto → Descompensación clínica temprana (42% al año) → Sobrevida < 10%
a 3 a.
Se han descrito variables que se asocian a una progresión más rápida de la reinfección por
VHC:
ο
Virales: carga viral pretrasplante elevada y genotipo 1.
ο
Quirúrgicas: tiempo de isquemia prolongado.
ο
Relacionadas con el donante: edad avanzada (> 60 a.), esteatosis del injerto.
ο
Relacionadas con el huésped:
-
Tipo de inmunosupresión: OKT-3, retirada rápida esteroides.
-
Episodios de rechazo: pulsos de corticoides.
-
Infección por CMV.
-
DM postrasplante.
-
Albúmina baja e intervalo traspalnte-cirrosis corto se asocian a una descompensación temprana de la cirrosis hepática.
b. Diagnóstico y seguimiento de la recurrencia postrasplante de la hepatitis C:
ο Biopsia hepática: Debe realizarse siempre que se observen alteraciones del perfil hepático
y en su ausencia cada año por protocolo. Le presencia de hepatitis precoz se correlaciona
con menor sobrevida a largo plazo del injerto y del huésped.
ο Gradiente de presión portal (GPP): Sensibilidad en fibrosis > histología. Se ha demostrado
una excelente correlación GPP - histología:
GPP 2,5 mmHg → F0
GPP 5 mmHg → F1
GPP 6 mmHg → F2
GPP 11,5 mmHg → F3-F4
De manera que está demostrado que los factores con riesgo independiente de descompensación clínica son la presencia de un grado de fibrosis ≥ F2 ó de un GPP ≥ 6 mmHg.
ο Fibroscan (elastograma): Procedimiento no invasivo de reciente irntroducción que mide
la elasticidad hepática mediante el uso de ultrasonidos. Está demostrado que el valor predictivo positivo y negativo de esta técnica para el grado de fibrosis hepática en infección
por VHC es del 100%. El mejor punto de corte para el diagnóstico de cirrosis y de hepatitis
colestásica fibrosante es de 12,5 KPas. Para fibrosis grado 2 el punto de corte es 8,7 KPas.
c. Manejo terapéutico de la hepatitis C en el contexto del trasplante hepático:
ο Tratamiento antiviral en lista espera de trasplante
Baja aplicabilidad (45-70%) por baja tasa de respuesta viral sostenida (20%) y elevada incidencia de efectos adversos graves (60-80%), principalmente anemia (50%), que obligan a
disminuir la dosis de antivirales e incluso a suspenderlos, con la reducción consecutiva de
la tasa de respuesta. También se ha observado una elevada incidencia de infcciones en estos
399
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
pacientes (sistémicas y peritonitis bacteriana espontánea) que se asocian a una mayor mortalidad. Teniendo en cuenta Todo anterior, las indicaciones de tratamiento antiviral en lista de
espera de trasplante hepático se reducen a los siguientes casos:
- Cirrosis hepática Child A + Carcinoma hepatocelular
- Cirrosia hepática Child B inicial y MELD <18 con buen perfil virológico (genotipos 2 y 3 o
genotipo 1 con carga viral ↓)
ο Tratamiento antiviral postrasplante
- “Pre-emptive”: Interferón pegilado + rivabirina. No es el tratamiento de elección por las
siguientes razones:
o
Aplicabilidad baja por tratarse de un paciente con inestabilidad clínica, citopenias,
infecciones , IR, etc.
o
Eficacia baja (baja tasa de respuesta viral sostenida).
o
Efectos adversos frecuentes.
o
Riesgo elevado de rechazo
- Hepatitis aguda: Existen evidencias suficientes de que la hepatitis colestásica fibrosante
debe ser tratada con inteferón pegilado + ribavirina. Es todavía controvertido si los pacientes con hepatitis aguda postrasplante deben ser tratados precozmente o hay que esperar a
que existan evidencias de progresión de la enfermedad (fibrosis grado 2). Todo ello debido
a la baja tasa de respuesta viral sostenida postrasplante y la elevada incidencia de efectos
adversos que obligan a reducir o a suspender el tratamiento. Existe alguna evidencia de
que el tratamiento precoz (fibrosis 0-1) con interferón pegilado + rivabirina se asocia a una
tasa de respuesta viral sostenida significativamente superior a la obtenida en los pacientes
tratados con fibrosis ≥ 2 (48% vs 18%, respectivamente), ello asociado a una progresión de
la fibrosis significativamente inferior, reducción del GPP y normalización de la transaminasas. Estos resultados demuestran que el tratamiento antiviral precoz de la recidiva de la
hepatitis C postrasplante endentece la progresión de la enfermedad particularmente en los
pacientes con respuesta viral sostenida.
- Hepatitis crónica: El tratamiento con interferón pegilado + rivabirina cuando el grado de
fibrosis es ≥ 2, que es por el momento el universalmente utilizado, se asocia a una tasa de
respuesta viral sostenida baja (entre el 21 y 37% según las series) con una elevada incidencia de efectos adversos, principalmente anemia grave, que obligan a reducir la dosis o a
suspender el tratamiento.
ο Cambios de la inmunosupresión
En los pacientes trasplantados por hepatitis C debe evitarse la excesiva inmunosupresión
intentando individualizarla al máximo usando las mínimas dosis necesarias de inmunosupresores. Deben evitarse en lo posible los pulsos de corticoides. Existen algunas evidencias
no concluyentes por el momento de que la ciclosporina A y los inhibidores m-TOR serían los
inmunosupresores de elección en estos pacientes, el primero por su efecto antiviral y los segundos por su efecto antifibrogénico. En cualquier caso no existe todavía suficiente evidencia
al respecto como para indicarlos sistemáticamente en estos pacientes.
Finalmente, existen también evidencias no concluyentes (estudios retrospectivos) sobre la
eficacia del uso de otros agentes antifibrogénicos que pudieran eventualmente enlentecer la
progresión de la fibrosis. Concretamente el uso de inhibidores del sistema renina-angioten400
Trasplante hepático
sina-aldosterona (losartán) se asoció, en un estudio retrospectivo, a una menor probabilidad
acumulada de desarrollar fibrosis severa a los 8 años de seguimiento.
En conclusión, las recomendaciones para el manejo terapéutico de la hepatitis C en el contexto del trasplante hepático son:
-
Evitar tratamiento en lista de espera y “preemptive” postraspalnte por su baja aplicabilidad.
-
Tratamiento de la recidiva postrasplante con confirmación histológica, siempre de forma individualizada y manejado por un especialista con experiencia en este tipo de
pacientes.
-
Debe mantenerse la mínima inmunosupresión posible.
• Hepatitis autoinmune: La prevalencia de su recurrencia es de 40% a 10 años postrasplante.
Su diagnóstico es difícil (en el trasplante hepático ningún hallazgo histológico es específico
de hepatitis autoinmune). Los criterios diagnósticos son:
- Trasplante hepático por daño hepático autoinmune.
- Autoanticuerpos en título significativo.
- Aumento persistente de las transaminasas (> 2 veces el valor normal).
- IgG elevada.
- Histología compatible.
- Dependencia de corticoides.
- Exclusión de otras etiologías (rechazo, VHC).
Debido a la alta prevalencia de recurrencia de HAI y al mayor riesgo de rechazo que presentan, estos pacientes, suelen requerir mayor inmunosupresión (II-3). Es necesario mantener
corticoides a dosis bajas de por vida como prevención de la recidiva (prednisona 5-10 mg/d).
El tratamiento sugerido una vez diagnosticada la recurrencia de la hepatitis:
- Prednisona 20-30 mg/d hasta control de la enfermedad.
- Si no respuesta → Considerar cambio a tacrolimus en pacientes. con Ciclosporina.
- Asociar micofenolato o azatioprina pudiera ser útil.
La mayor parte de los pacientes responden al tratamiento y pocos pierden el injerto y precisan un retrasplante hepático.
• Cirrosis biliar primaria: La prevalencia de su recurrencia es de 30% a 3 años postrasplante.
Existen algunas evidencias de que el uso de ciclosporina como inmunosupresor retrasa la
recurrencia y ésta es menos grave. Los criterios diagnósticos son:
- Trasplante por cirrosis biliar primaria.
- Histología compatible.
- Persistencia de Acs. antimitocondriales.
- Exclusión de otras etiologías.
La recidiva de esta patología no influye en la sobrevida del injerto ni del paciente. El tratamiento consiste en reiniciar la administración de ácido ursodeoxicólico, aunque su influencia
401
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
en la historia natural de la recurrencia es desconocida. El cambio de tacrolimus a ciclosporina
pudera ser útil.
• Colangitis esclerosante primaria: La prevalencia de su recurrencia es de 9% a 10 años postrasplante. El diagnóstico una vez más resulta difícil, porque existen otras etiologías, como
estenosis no anastomótica de la vía biliar ser responsables de infecciones biliares, isquemia,
trombosis de la arteria hepática, injerto ABO incompatible, etc., que pudieran ser causa del
desarrollo una colangitis esclerosante secundaria con imágenes radiológicas semejantes a
las observadas en la colangitis esclerosante primaria. Los criterios diagnósticos son:
- Trasplante por colangitis esclerosante primaria.
- Aparición de estenosis no anastomóticas múltiples 3 meses postrasplante.
- Exclusión de otras causas (las citadas).
- Histología característica → Colangitis fibro-obliterativa (su ausencia no la descarta).
El pronóstico de la recurrencia de esta enfermedad es malo con una pérdida del injerto de
alrededor del 3% de los casos. El tratamiento se sugiere el uso de ácido ursodeoxicólico pero
sin ninguna evidencia de su eficacia al igual que en el período pretrasplante. El resto del manejo debe ser síntomático (prurito, colangitis, etc.)
• Hemocromatosis: La prevalencia de su recurrencia es muy baja (no existe evidencia en la
literatura). El trasplante hpático por hemocromatosis se asocia a una menor sobrevida a 1
y 5 años de seguimiento que otras causas de trasplante hepático. Estos pacientes presentan
mayor riesgo de infecciones por hongos.
El diagnóstico de sobrecarga de Fe debe ser precoz pretrasplante e iniciar sangrías puede
mejorar la sobrevida postrasplante.
• Daño hepático por alcohol: La prevalencia de su recurrencia es < 5% a 5 años postrasplante
a pesar de la recidiva del alcoholismo. La supervivencia a 5 años es igual a la del trasplante
hepático de otras etiologías. El tratamiento consiste en el apoyo psiquiátrico.
• Esteatohepatitis no alcohólica: La recurrencia postrasplante de esta patología es muy precoz y prácticamente del 100% a 5 años de seguimiento. Esto es debido a la presencia de
todos los factores de riesgo de dicha patología (DM, HTA, Hiperlipidemia y obesidad
postrasplante). El diagnóstico se realiza mediante técnicas de imagen (resonancia nuclear
magnética es la que posee mayor sensibilidad) e histología. El pronóstico puede ser grave
si no se manejan a tiempo los factores responsables de la recurrencia, pudiendo evolucionar de nuevo a cirrosis, aunque la rapidez y prevalencia de dicha evolución no está reportada con precisión. El tratamiento consiste en el manejo de las causas responsables y en
algunos casos la cirugía bariátrica.
• Carcinoma hepatocelular: La prevalencia de su recurrencia depende de las características
del tumor en el momento del trasplante:
- Criterios Milán (un único tumor < 5cm o hasta 3 nódulos < de 3 cm cada uno) → 10%
- Un único tumor < 2 cm bien diferenciado → 0%
- Criterios expandidos (> 5 cm con invasión de la vena porta ) → 50% (debate al respecto) →
¿deben trasplantarse?)
La recidiva, de tener lugar, acontece entre 8 y 14 meses postrasplante.
402
Trasplante hepático
El “screening” sugerido postrasplante es el siguiente:
- Criterios de Milán + tumor bien diferenciado sin invasión vascular en el explante → TAC o
RNM a los 3 meses postrasplante y luego cada año.
- Criterios expandidos o invasión vascular en explante → Técnicas de imagen cada 3 meses
el primer año; cada 6 meses el 2º y 3º año; cada año hasta 5 años postrasplante.
Muchos grupos no realizan screening por tratamiento poco efectivo de la recurrencia (casi
siempre enfermedad mutifocal).
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