Solicitud de reemplazo de empresa conservadora

Municipalidad de Rosario
Codigo sellado: 210
Direccion General de Alumbrado Publico
Este formulario no tiene
Departamento Equipos de Elevacion y Medidores de Energía
FORMULARIO
Solicitud de reemplazo de Empresa conservadora
validez, sin el sello del
Banco Municipal de Rosario
Datos del edificio / inmueble
Nombre:
Domicilio:
N° CUIT / CDI:
Ref: Catastral: Seccion
Manzana
Parcela
S/D
Datos del conservador (empresa de mantenimiento)
Razon social:
N° matricula:
Datos del Representante Tecnico (asignado)
Nombre y Apellido:
N° matricula Colegio:
Datos contrato mantenimiento
Fecha inicio:
Fecha final:
Cantidad de equipos a mantener (detallar el tipo de dispositivo):
El formulario deberá presentarse por duplicado en la Mesa de Entradas del Departamento mencionado, con el
sellado respectivo.
FIRMA
ACLARACION
Departamento Equipos de Elevacion y Medidores de Energia
Av. Pellegrini 2850
email: [email protected]
Tel.: 4802740 Int. 105, de lunes a viernes de 07:30 a 12:30 hs
Direccion General de Alumbrado Publico
Secretaria de Servicios Publicos y Medio Ambiente
Ver a dorso, pasos a seguir y documentacion a presentar
D.N.I.