principios de acreditacion de hospitales

PRINCIPIOS DE ACREDITACION DE HOSPITALES
Dr. Edwln L. Crosby
Ex-Ylcepresidente EjecutiYo
y Ex-director de la Asociación
Americana de Hospitales
Una de las características esenciales de cualquier
profesión, es que ella asume la responsabilidad, de la, auto
disciplina. Esto no quiere decir que la profeslon este por
encima de la ley sino ¡nás bien que la profesión acepta una
responsabilidad aún más grande que su responsabilidad sobre el
público en general.
En el mundo entero los médicos hah aceptado esta
responsabil idad. En diferentes partes del mundo la profesión se
autodisciplina de diferentes maneras y a través de diferentes
procesos. La profesión médica es la única profesión ~~~ en este
país tiene el valor de sentarse para hacer una reVISlon de su
práctica cl ínica en forma regular y con fines de auto-crítica.
Así pues, la profesión médica se auto-impone el debe.r de
asegurar al público una atención médica de la más alta calidad
posible y al hacerlo as í, trata de desarraigar las malas prácticas,
o los malos practicantes que encuentre en su camino. Ello no
significa, por supuesto, la violación de las relaciones
confidenciales entre médico y paciente.
El instrumento que se ha escogido en los Estados Unidos
para 'demostrar esta revisión de la calidad de atención médica,
es la organización llamada Comisión Conjunta de Acreditación
de Hospitales. La Comisión, representa el arte más fino de la
medicina que se ha creado en este país y es a través de sus
esfuerzos que los doctores y administradores se sientan juntos
para conjugar sus labores y desarrollar standards y normas de
ejecución del cuerpo médico, los cuales si se llevan a la práctica
en forma concienzu da, pueden hacer del hospital el lugar más
seguro para la atención del paciente, así como también, el
mejor lugar para la práctica de los médicos.
La Comi sión Conjunta de Acredí tación de Hospitales es
una organización relativamente joven. Fue fundada en 1952 y
en ese entonces fui elegido su primer director. No obstante,
esta organización es la sucesora de un antiguo programa de
evaluación de la calidad de la atención médica, que mantuvo
por casi tres décadas el Colegio Americano de Cirujanos.
Perm ítaseme hacer una breve reseña histórica.
La historia de la acreditación de hospitales sigue en
paralelo muy cercano a la historia de los hospitales en este
país, a través de la segunda parte del siglo pasado. La práctica
de la medicina al comienzo de este siglo era más bien un arte
que una ciencia, aún cuando a través de los descubrimientos de
Pasteur, los postulados de Koch y los hallazgos de los Curie,
nombrando tres ángulos fu ndamentales, comenzaban a servi r
como bases de los incre íbles avances en el potencial de la
atención méd ica en este siglo XX.
El profundo efecto del informe de Flexner en 1910
sobre las escuelas de medicina, impulsó el "matrimonio" entre
las universidades y las escuelas de medicina; y un segundo
5
"casamiento", entre la ciencia y la medicina, que en este país
no se había iniciado todavía.
A los hospitales en su mayoría se les hallaba ubicados en
las grandes ciudades y muy a menudo eran alojados en
estructuras que no hab ían sido diseñadas original mente para
función hospitalaria.
Eran considerados todav ía como un recurso usado por
los médicos solamente para la atención y custodia de las etapas
más dramáticas de 1a enfermedad y frecuentemente en casos de
pacientes terminales. Los laboratorios el ínicos eran altamente
restringidos en sus habilidades y fue en esa época que la
patología tuvo su mayor utilidad en acción retrospectiva.
El equipo de Rayos-X, si es que existía, era primitivo,
con cierta frecuencia ubicado en el sótano de los hospitales
compartiendo espacio en el almacén de alimentos o de camas
irreparables; su poder de penetración, incontrolado y como
resultado, el hallazgo constante de lesiones de la piel
ocasionados por la radiación a personas que lo usaban en
ausencia de medidas de protección.
Todav ía basados fuertemente en la tradición de las
Escuelas Europeas de pensamiento médico y del tipo de
ensayo empírico de razonamiento lógico, los registros médicos
del progreso clínico de los pacientes eran muy escuetos,
mientras que la organización y los registros de los comités del
cuerpo médico tratante reflejaban la débil asociación entre los
médicos, encontrándose que el único vínculo en común que
tenían, era el uso de las facilidades del hospital.
A pesar
de esto, los hospitales usaban bien los conocimientos
disponibles hasta entonces. Salvo algunas excepciones, los
hospitales hacían lo mejor que podían para proveer buenos
recursos a los médicos y atención custodial a sus pacientes,
pero no se conocía lo suficiente y lo que se sabía era
diseminado lentamente y con dificultad.
El Colegio Americano de Cirujanos fue formado en
1913. Contaba entre sus objetivos, no solamente el adelanto de
la cirugía Americana, sino también el mejoramiento de las
condiciones que afectan la atención de los pacientes en
general. Uno de los credos originales del Colegio Americano de
Cirujanos, era que todos aquellos cirujanos que buscaban
admisión en las filas de esa sociedad tendrían que ser
examinados por sus iguales, entre otras formas, por la revisión
de su experiencia como cirujanos a través de la inspección de
los protocolos de sus procedimientos quirúrgicos. Muchos de
los sol ¡citantes atestiguaban que los registros de hospitales eran
inadecuados para ayudarlos a preparar protocolos satisfactorios. Con el fin de probar esta defensa y examinar a pri mera
vista las circunstancias bajo las cuales los cirujanos jóvenes
estaban acumulando sus experiencias, el Colegio de Cirujanos
hizo una encuesta de un buen número representativo de
hospitales americanos. En vista de la motivación original, era
natural que el énfasis deb ía ser puesto sobre los registros
médicos actuales, completos y pertinentes. También era de
esperarse que igual énfasis debería colocarse sobre los registros
de las actividades médicas del cuerpo médico organizado,
puesto que el cuerpo médico organizado representaba la
estructura de la cual aprendían los cirujanos jóvenes en
contacto con los cirujanos de mayor experiencia y era el
mecanismo por el <;u al el médico, individual mente, pod ía ser
ayudado para convertirse por lo menos en el médico de la
misma calidad del promedio del grupo y, el médico
sobresaliente podía contribuir a un grupo de promedio más
alto.
Pero, rápidamente descubrió un impedimento de
proporciones masivas, en cuanto a la revisión detallada de la
cirugía se refería en 105 hospitales de los Estados Unidos.
Había un vínculo muy tenue que mantenía al hospital y al
médico juntos. Se encontró en aquellos días poco antes de la
Primera Guerra Mundial, que había muchas fallas en 105
registros médicos, laboratorios cl ín icos, Rayos- X, y otros
recursos de diagnóstico que son ahora rutinarios.
Obviamente, la buena atención quirúrgica necesita de un
buen hospi tal. La práctica en un hospital físicamente insegu ro
es una mala práctica, no obstante la destreza del cirujano. La
buena práctica depende de los buenos registros médicos. La
buena práctica depende de un servicio de enfermería mínimo
reconocible. La buena práctica depende de la organización del
cuerpo médico, que provea el mecanismo de auto-gobierno y
auto-regulación.
Por tal ruta fortuita los cirujanos trajeron a la luz la
imagen del hospi tal típico de América en 1915, en la forma
descrita anteriormente.
Basados en la encuesta de hospitales se creó, con el
concurso de muchos consultores el código de standard s de
hospital, en forma espontánea y bajo auspicios voluntarios;
standard s mínimos que podían ser fácilmente alcanzados por
cualquier hospital digno de llevar tal nombre. Estos standards
que solamente llenaban una página, concentraban todos
aquellos elementos medibles que podrían tener una influencia
sobre la calidad de la atención médica y cubrían los siguientes
puntos:
l.
Que los hospitales tengan un cuerpo médico
organizado;
2.
Que el derecho a admisíón como miembro del
cuerpo médico sea restringido a los médicos
debidamente certificados y graduados de escuelas
de medicina competentes en sus respectivas
especialidades y dignos en carácter y ética
profesional;
3.
Que el hospital adopte reglas, reglamentos y
poI íticas que gobiernen el trabajo profesional,
considerando específicamente la necesidad de las
reuniones profesionales mensuales y llevando a
cabo una revisión y anál isis de la experiencia
basada en los registros de los pacientes (cualquiera
que sea su condición económica -indigente o
privada-), hasta implantar lo que hemos llegado a
llamar la "auditor ía médica y la revisión de
utilización de camas"¡
4.
Procu rar la obtención de registros médicos de
pacientes y arch ¡varIos en forma fácil mente
accesible, los cuales deben contener, por lo menos,
la historia el ínica, examen físico, notas de
consulta, informes de laboratorio y Rayos-X,
tratamiento efectuado, hallazgos de patología,
notas de evolución, condición del paciente en el
momento de alta y notas posteriores;
5.
Tener disponibles las facilidades diagnósticas y
terapéuticas esenciales comprendiendo por lo
menos, laboratorio cl ínico y departamento de
Rayos-X bajo supervisión competente.
Numerosas autoridades han contribuido al desarrollo de
este movimiento y entre ellas se destaca el nombre del Dr.
Malcom T. MacEachern, como su motivador principal.
Para entonces, el director general de la Asociación
Católica de Hospitales instó a sus patrocinadores para que
dieran su adhesión al movimiento de standarización de
hospitales yen su tercera reunión anual en 1918, la Asociación
Católica de Hospitales adoptó una resolución comprometiendo
a todos sus miembros institucionales a que lograran los
standards formulados, lo más pronto posible. Inmediatamente,
siguió el endoso de las Asociaciones Protestantes de Hospitales
y, los Hospitales de la 19lesia Metodista Episcopal.
Con el establecimiento de los standards se llegó a
reconocer la necesidad de conducir inspecciones de sitio y
evaluaciones individuales como procedimiento esencial
reconocido, pero no universal mente aceptado.
Ha sido referido por parte de aquellas personas activas en
la época considerada, que el programa inicial solamente afectó
escasamente a unos cien hospitales, los cuales se beneficiaron
con este programa. También se dijo que los grandes hospitales
municipales, vetustos y llenos de prestigio y de experiencia en
la enseñanza, vieron que había poca necesidad de someterse a
la crítica por parte de una organización nueva y especializada.
Más interés demostraron los pequeños hospitales de
ciudades pequeñas, más jóvenes y con mayor inclinación a la
búsqueda de ayuda y dirección, que pudieran encontrar. La
lista de los hospitales aceptables no fue publicada. La leyenda
dice que esta primera lista fue quemada en una de las
habitaciones del Hotel Waldorf Astoria en Nueva York, no por
el hecho de que ¡nclu ía los nombres de ciertos hospitales, sino
por el hecho, aún más revelador, de no incluir el nombre de
otros hospitales que se consideraban con más de 100 camas,
que fueron examinados, solamente 89 o sea el 13% fueron
aprobados. Sin embargo, en 1925, 995 hospitales con más de
100 camas fueron examinados y el 89% aprobados. Los
hospitales pequeños continuaron con dificultad, puesto que en
el mismo año sólo el 6% de 952 hospitales examinados, con
capacidad de 50 alOa camas, fueron aprobados y solamente el
18% de los 327 hospitales con capacidad de 35 a 50 camas.
Así, nació hace justamente medio siglo, el Programa de
Standarización de Hospitales a través del cual el Colegio
Americano de Cirujanos ofreció a cualquier hospital que se
interesase, la oportunidad de ser comparado con otras
instituciones por medio de una evaluación objetiva, ajena a la
institución y basada en la interpretación de normas
cuidadosamente forjadas. Desde un principio se estableció una
poi ítica general y ésta fue, que estos standards eran los
mínimo$ esenciales y a un nivel necesario para poder ser
considerados por defin ición como hospitales.
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nuestros hospitales y, para nuestra civilización, serán
incalculables. Es de gran satisfacción saber que de nuevo, la
profesión médica y los hospitales están ejecutando juntos esta
tarea idealista, con sus propios esfuerzos y sus propios dineros.
Es un movimiento socialista o legislativo. Es un esfuerzo
enteramente voluntario y otra evidencia más del grandioso
trabajo ejecutado también voluntariamente por nuestra
profesión y nuestras gentes de hospital".
La Comisión Conjunta, desde su comienzo, adoptó los
standards establecidos por el Colegio Americano de Cirujanos
y la misma premisa básica, de que estos standards deberían
mantenerse al nivel mínimo de los elementos esenciales a
cumplirse, de manera que todos los hospitales dignos de ese
nombre, pudieran cumplirlos con facilidad. El camino, de
muchas promesas hoy, estaba lleno de espinas en los albores de
este programa.
La Comisión Conjunta considera su programa en tres
áreas principales: el desarrollo de standards, un programa de
información para darle publicidad e interpretar los standards y,
un programa de evaluación consultiva, por medio del cual
puedan medirse los hospitales en relación a los standards:
El Colegio de Cirujanos continuó con el programa de
estandarización desde 1918 hasta 1952 y para entonces el
programa había evolucionado hacia un método más
comprensivo de la revisión de calidad de la atención médica.
Llegó a convertirse en el bal uarte de la habil idad de un hospital
para proveer una atención adecuada en un ambiente aceptable.
Esto era ya algo más que una simple evaluación de los asuntos
qu irú rgicos.
Un programa como el descrito, que llegó a aceptarse
universalmente, impuso severas limitaciones económicas al
Colegio de Cirujanos para su consecución. Nuevamente suscitó
la duda, como había ocurrido en principios, de que si un
programa de tan grandes alcances no debería recibir la más
amplia ayuda económica posible, por parte de las profesiones
médicas y de los hospitales. Los eventos son tan recientes, que
probablemente la mayoría de ustedes aqu í presentes, conocen
el resto de la historia.
Después de un período de gestación y negociaciones, se
llegó a crear la Comisión Conjunta de Acreditación de
Hospitales en 1952, con pleno patrocinio del Colegio
Americano de Cirujanos, el Colegio Americano de Internistas,
la Asociación Americana de Hospitales, la Asociación
Americana de Médicos; en conjunto con las Asociaciones
Canadienses de Médicos y de Hospitales.
En 1959 la Asociación Médica Canadiense se retiró de la
Comisión Conjunta, para unirse a otras organizaciones
canadienses y formar el Consejo Canadiense de Acreditación
de Hospitales. Con este evento, la Comisión Conjunta terminó
sus servicios para con los hospitales canadienses puesto que
éstos eran servidos eficazmente por el programa del Consejo
Canadiense.
Habiendo tenido el honor de ser elegido primer director
de la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales, al
tiempo de su formación en 1952, tuve que abandonar mi
orgullosa posición de Director del Hospital John Hopkins, en
Baltimore, a fin de abordar esta nueva y demandante tarea.
Nuestra meta era demostrar la creencia de que el individuo
humano es importante, que él debe ser preservado para que
cumpla su destino; todo esto por medio de la protección de su
salud y la preservación de su dignidad humana. La parte total
de la operación de la Comisión Conjunta, está diseñada para
desarrollar y promulgar standards que provean los mecanismos
para la seguridad y la calidad de la atención del paciente.
Invariablemente cada año, la Junta de Comisionados ha
efectuado enmiendas a los standards en un esfuerzo de
mantenerlos al día con el crecimiento de los conocimientos
médicos. La poi ítica de continuar la promulgación de
standard s mínimos para la provisión de buena atención de
salud, se mantuvo sin cambios.
Deseo en este momento citar lo que dijo el primer
presidente de la Comisión Conjunta de Acreditación de
Hospitales, la Comisión que tomó la estafeta de las manos de
los cirujanos, para continuar el proceso de revisión de
standarización. El Dr. Gunnar Gundersen, siendo él mismo un
cirujano, dijo: "En lo que atañe a la Comisión Conjunta de
Acreditación de Hospitales, ella comprende que su misión es
muy seria y deberá estimularse a sí misma. No se trata
simplemente de una rutina, no es otra inspección más, no es un
estatuto de gobierno. Es un movimiento voluntario que
representa lo mejor del pensamiento y la más alta inspiración
de alguno de los grupos más poderosos en el mundo y que
conciernen a la salud. Si los deberes son bien ejecutados, los
beneficios para la humanidad a través de nuestra profesión. de
1.
Que debe existir una lista publicada de standards
establecidos;
2.
Que debe hacerse una evaluación de la planta física
real izada por una persona competente para juzgar,
en la mayoría de los casos, un médico;
3.
Que la lista de las instituciones revisadas, sea
publicada.
Todos estos elementos han sido cumplidos por la
Comisión desde su comienzo.
La Comisión inició el programa de inspecciones usando
el personal del ramo de las instituciones afiliadas,
particularmente de la Asociación Médica Americana, la cual
visitaba hospi tales para revisar los programas de educación
médica de graduados y del Colegio Americano de Cirujanos,
que visitaba CI ínicas del Cáncer y registros de tumores en los
hospitales. Las organizaciones afiliadas a la Comisión
costeaban sus gastos y el servicio era gratuito para los
hospitales que lo solicitaban.
No se trata de una revisión alfa-omega de la práctica del
hospital en los Estados Unidos. El investigador no mira por
encima del hombro del médico tratante, él busca los registros,
toda cl ase de registros.
¿Posee la institución un certificado que atestigüe el
haber cumplido con los requerimientos de seguridad,
extendido por alguna agencia responsable? ¿Dónde se certifica
que el hospital es un lugar seguro para la atención de los
pacientes? ¿Posee la institución un registro de que los médicos
que all í trabajan son graduados de escuelas de medicina
aprobadas o que han demostrado poseer credenciales a través
de otro proceso que denominamos Consejo de Educación para
Graduados Médicos en el Extranjero? ¿Demuestran los
registros médicos que el diagnóstico pre-operatorio ha sido
invariablemen te registrado?.. ¿que las notas de las
enfermeras y de los médicos han sido debidamente registradas,
que la descripción del proceso operatorio ha sido extensa y en
detalle, que se ha llevado a cabo un examen microscópico de
todos los tejidos y piezas anatómicas removidas en la sala de
operaciones y pongo énfasis en la palabra "todos"? ¿Hay
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evidencia por escrito de que el cuerpo médico está
debidamente organizado, de manera que se gobierne en forma
periódica, a través de las reuniones mensuales clínicas y de la
revisión periódica de selectos casos cl ínicos?
¿Hubo
oportunidad de tomar medidas decisivas en la revisión cl ínica,
particularmente cuando la revisión indicó una disparidad entre
los diagnósticos pre-operatorios y los hallazgos de laboratorio
y de la sala de autopsias? ¿Existe un registro de las actividades
del Comité de Tejidos, en el cual se sientan las conclusiones de
aquellos casos en que los hallazgos patológicos no concuerdan
con lo que anticipaba el cirujano? ¿Existe evidencia de la
clasificación de privilegios otorgados al médico y de acuerdo a
bases de preparación y experiencia, al hacer un estudio de sus
credenciales profesionales?
Estos son sólo algunos ejemplos de lo que el proceso dc
acreditación involucra. Lo que es inmediatamente aparente, es
que la Comisión se ha constituido en el guardián de la salud del
paciente y que es éste el único objetivo de sus investigaciones y
actividades. Este es el proceso que hemos sostenido
constantemente en .el trabajo de acreditación en los Estados
Unidos.
En 1961 la Comisión Conjunta comenzó a desarrollar su
propio personal especializado a horario completo, consistiendo
exclusivamente de médicos que eran responsables directos a la
Comisión, entrenados por ella y totalmente compenetrados en
el proceso de la acreditación. Este personal fue aumentando
gradualmente hasta llegar a un total de 17 médicos con una
carga de trabajo de inspección, que sobrepasó la inspección de
2.000 hospitales.
Para 1964, el número de hospitales que buscaba la
acreditación había crecido tanto y el programa era tan
continuo y acel erado, que para poder mantener este esfuerzo
se vio la necesidad de proveer un mecanismo adicional de
financiamiento, pues era evidente ya que los costos hab ían
sobrepasado las posibilidades de las organizaciones que habían
iniciado este programa. Durante ese año se estableció una
cuota individual para cada visita de evaluación a manera de
permitir la continuación del programa sobre una base
económica firme, mientras que los miembros corporativos
continuaron apoyando las actividades de la Junta Directiva y
las actividades de la oficina central. Ningún hospital abandonó
este programa debido a la imposición de tarifas o cuotas
individuales. Esto trajo como efecto, la responsabilidad
específica de proveer un aspecto consultivo además del de
evaluación de cada hospital, siendo el beneficio que el hospital
adquiere, mayor que el valor de la cuota cobrada.
La naturaleza sin reto de la acreditación es confirmada
por el Dr. James Z. Appel, presidente reciente de la Comisión,
quien explica que debido a que se trata de standards mínimos,
el público no debería pensar que 105 hospitales acreditados son
superiores.
El Dr. Robert Myers, del Colegio Americano de
Cirujanos añade que "muchos hospitales se toman la siesta
entre evaluaciones de acreditación". Las instituciones son
siempre tan buenas y eficientes como aparecen el dra de \a
visita de acreditación. Pero el propósito final sería el
reforlamiento de la intención y de la ejecución, de manera que
cada institución llegue a ser un poquito mejor que lo que era el
día de la inspección. Es evidente que 1a mayor parte de los
cuerpos médicos organizados, las juntas directivas de 105
hospitales y sus directores, están haciendo un sincero esfuerw
para impresionar al investigador el dra de la visita y continuar
con este esfuerzo el resto del año.
Yo tengo la conVICClon de que el aspecto de la
auto-disciplina de la Comisión es un punto fuerte y no una
debil idad, pues ¿quién podr ía imponer mejor los standards,
medir la confirmidad o evaluar la significación, que aquellos
profesionalmente entrenados y experimentados en este sistema
tan complicado de los asuntos de la salud?
La única cosa que previene al médico sin escrúpulos de
cometer un asesinato en su consultorio privado, es la ley en
contra del asesinato. El no podría cometer este asesinato y
escapar impunemente en un hospital bien organizado, porque
sus colegas no le permitirían hacerlo. Existen las leyes y hay
siempre las posibilidades de reclamos por malpraxis, pero la
fuerza que lo supedita, es la organización de los médicos en un
ambiente institucional, que ha aceptado su responsabilidad por
el trabajo de los médicos, como igualmente ha aceptado en
forma voluntaria, la inspección y la revisión por parte de la
Comisión de Acreditación, una organización voluntaria.
La importancia de este trabajo va creciendo diariamente.
En los Estados Unidos, nosotros reconocemos que el único
control efectivo de la calidad de la atención médica
actualmente en existencia, es a través del cuerpo médico
organizado, dc los hospitales individualmente y de la revisión
de afuera por parte de iguales, o sea, la Comisión de
Acreditación de Hospitales.
Si las medidas cualitativas de la Comisión de
Acreditación de Hospitales hoy en día son: autonomía,
integridad, voluntarismo y auto-mejoría, ¿cuáles fueron los
resultados de la acreditación de hospitales en 1965? En los
registros de la Asociación Americana de Hospitales aparecen
7.000 hospitales. Aproximadamente 1.000 de estos hospitales
no fueron seleccionados para la evaluación de acreditación, por
tener menos de 25 camas adultas. De los 6.000 o más elegibles,
4.202 ostentan el certificado de acreditación, o sea un 65%.
Igual que en los informes anteriores, un mayor porcentaje de
hospitales grandes son acreditados, en comparación con 105 de
menor tamaño, de manera que el 85% de todos los
"días-camas" y el 86% de todos los partos, fueron reportados
por hospitales acreditados. Este récord habla por sí mismo. En
1968 exíst ía un 65% de hospitales acreditados en comparación
con el 13% de los hospitales que cumplieron con los standards
en 1918.
Nosotros afirmamos en los Estados Unidos, que la
inspección gubernamental debe ser por necesidad extremadamente específica, debe ser escrita en las reglas generalmente
inflexibles de la ley o de las provisiones para otorgar licencia.
Esto no implica, ni toma en cuenta el aspecto de
auto-disciplina que mencioné anteriormente y que considero
extraordinariamente importente. En los últimos años se ha
despertado un creciente interés en los méritos de un programa
voluntario de acreditación, particularmente en México,
Argentina y Colombia.
La Comisión ticne una inmensa responsabilidad de
demostrar ante una audiencia mayor, que el sistema voluntario
de inspección de atención médica tiene integridad, estabil ¡dad
y es digno de mérito.
Ahora, nuestro movlm lento de acreditación ha
reaccionado con el papel cambiante del hospital, la definición
de cambios en el sistema de atención de salud. Uno no necesita
desconocer la significación del papel preciso del hospital
general, para admitir que existe un mundo de salud más allá de
las paredes del hospital.
En los Estados Unidos y quizá más significativamente en
otras partes del mundo, el hospital es el eje con rayos o
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debe moverse de la posición de standards mínimos esenciales a
la posición de standards óptimos alcanzables. Si estos cambios
llegaran a efectuarse, los standards de la Comisión Conjunta
serían elevados y restringidos, no hacia un óptimo teórico sino,
hacia un óptimo práctico, que podría sentar la meta para cada
hospi tal en el pa ís.
Probablemente, un porcentaje no muy alto de hospitales
podría alcanzar la acreditación completa inmediatamente
como lo están haciendo ahora bajo los standards actuales. Per~
así como los standards mínimos han estimulado el progreso en
la mi tad del siglo pasado, también los standards óptimos
alcanzables, podrían estimular el progreso en los próximos 30
años. Debemos reconocer, sinceramente, que los investigadores
de la Comisión Conjunta son humanos y que por una buena
época, pasada ya, han estado trabajando como investigadores
de la Comisión Conjunta, con funciones específicas y no como
personal del ramo de otras organizaciones cuyas principales
actividades eran ajenas a los programas de acreditación. Ellos
sólo cumpl ían su función más bien como un gesto de cortesía
o una razón para hacer una visita al hospital.
Otro punto importante, cs intcnsificar el programa de
adicstramiento de 105 investigadores, para ayudar a que se
conviertan y permanezcan como los más destacados y
experimentados visitantes de hospitales que existan en el país
así como que se transformen en los consultores generales má~
útiles y disponibles para colaborar con los cuerpos médicos y
juntas de administración de los hospitales.
La Comisión está estudiando la posibilidad y el deseo de"
utilizar el enfoque de inspección en equipo. El médico
inspector a horario completo, funcionario de la Comisión
Conjunta, continuaría con la evaluaci6n de la planta física, la
organización hospitalaria, los registros de pacientcs y 105
documentos de las funciones médicas del cuerpo profesional.
A esta persona se le unirán otros miembros del equipo,
ta~bién médicos cl ínicos, pero de otras organizaciones,
qu lenes emplear ían su tiempo de evaluación, en contacto con
representantes del cuerpo médico del hospital, discutiendo el
actual contenido de los aspectos de la práctica médica
(puramente cl ínicos) llevados a cabo en el hospital. Varias
Asociaciones médicas se han incorporado a ésta práctica de la
revisión cl ínica.
Incluso, otro aspecto importante que debería desarrollarse, es la creación de un protocolo de investigación y un
programa de educación, que permita utilizar los datos
extraordinariamente útiles que la Comisión Conjunta haya
coleccionado por un largo período y ponerlos a disposición de
quienes puedan obtener valiosos informes que se derivarían de
estos estudios.
zarcillos que se extiende hasta el centro de rehabilitación, la
consulta externa del centro de salud o las facilidades de
atención extendida.
Creo firmemente que estos segmentos del sistema d~ben
ser relacionados íntimamente, siendo el hospital y su
constelación de servicios el verdadero centro del sistema; pero
no hay que negar el papel creciente de lo que podríamos
llamar estos servicios satélites. La calidad de la atención
médica debe ser hallada en la misma manera que en la
institución central. Por lo tanto, la Comisión de Acreditación
ha establecido standards medios para la evaluación de las
facilidades de atención-extendida, los hogares de ancianos y
otras instituciones como éstas. Actualmente se está también
movilizando hacia otras facetas de todo este nuevo grupo de
servicios de atención de la salud y esperamos que llegará a
ganarse el reconocimiento, como imparcial pero interesado,
voluntario pero indispensable, el cuerpo de evaluación de otros
aspectos del complejo de la salud, como lo es ahora en relación
con los hospitales.
¿Cuál es' el presente estado del movimiento de
acreditación en los Estados Unidos?
El código de standards desarrollado por el Colegio
Americano de Cirujanos, fue el primer código desarrollado
espontáneamente bajo auspicios voluntarios y la existencia de
este programa, en mi opinión, ha prevenido lo que podr ía
causar una acción entorpecedora gubernamental, en el proceso
de la revisión. Me parece de la más alta significación, que el
Congreso Federal haya aprobado el gigantesco programa de
atención médica de las personas de edad avanzada, incluyendo
en la ley propiamente dicha, la aceptación por la calidad de la
atención médica de un programa voluntario, en lugar de un
nuevo procedimiento de inspección gubernamental para
asegurar la cal idad del producto que el gobierno iba a comprar.
Actualmente la Comisión Conjunta está realizando una
revisión y renovación de todos los componentes de su
programa y para este efecto ha instituido un estudio de
investigación sobre 105 standards, su interpretación y su
aplicación. La doble intención es hacer el lenguaje de los
standards lo más preciso y claro posible, eliminando
ambigüedades e iluminando su propósito sin cambiar en forma
aparente sus condiciones y al mismo tiempo poner en prueba
una vez más la continua validez de los hechos científicos sobre
los cuales se basa el standard, a fin de establecer la naturaleza
contemporánea de cada requerimiento.
Lo primero es la cuestión del nivel que debe visualizarse
y definirse para cada nuevo standard. ¿Debieran estos
standards ser los mínimos alcanzables? Por una parte, los
standards mínimos han sido la regla desde el año 1918 hasta la
fecha y durante todo este tiempo el progreso ha cambiado la
escena, donde solamente el hospital sobresaliente podía pasar
la acreditación, hasta la situación actual, en la cual la mayoría
de los hospitales pueden alcanzar las condiciones de
evaluación. Es 1a opinión del Comité de Standards, que con el
pasar del tiempo y con la amplia base de aprobación del nivel
mínimo, ha llegado la hora en que la Comisión de Acreditación
Así como la Comisión Conjunta afronta los complejos
problemas del futuro, lo hace con la experiencia de que ha sido
posible afrontar 105 problemas del pasado y del presente, con
dos fuertes palancas: la "auto-disciplina en la profesión y la
complacencia de la profesión", de someter esa auto-disciplina
por parte de una agencia voluntaria exterior.
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