CONSENTIMIENTO DE USO DE NOMBRE E IMAGEN

CONSENTIMIENTO DE USO DE NOMBRE E IMAGEN
Lugar y fecha: ....................................................................... , …........ - ............. - ...........................
D.N.I
L.E.
L.C.
C.I. Nº: ..........................................................................................
...................................................................................... , con el número de documento que figura
Apellido/s y Nombre/s (sin iniciales)
arriba y mediante este instrumento manifiesto de manera clara y expresa lo siguiente:
Con plena capacidad para este acto o en caso de ser menor de edad contando con la expresa autorización
de mis padres y/o tutores para suscribir el presente documento, manifiesto mi consentimiento para que
Plan de Mercado Vida Natural S.R.L., en adelante llamada La Empresa, publique mi fotografía, mis datos
personales, mis comentarios, mis sugerencias, mis experiencias y /o mis testimonios relacionados con el
uso y resultados de los productos de la Empresa o mis logros en mi desempeño como Asociado
Distribuidor Independiente (ADI), en cualquier medio que considere conveniente.
En virtud de lo anterior y de acuerdo a la Ley Nacional de Protección de Datos Personales de la República
Argentina (Ley 25.326) y demás leyes, decretos y disposiciones aplicables, La Empresa y sus afiliados,
licenciatarios, cesionarios y/o designados tendrán el derecho a nivel mundial, perpetuo, sin
reconocimiento económico, irrevocable e ilimitado de usar, reproducir, distribuir, divulgar, comunicar al
público, transmitir y retransmitir, difundir y en general, utilizar mi nombre, imagen, biografía, datos
personales, comentarios, sugerencias, experiencias y/o testimonios en cualquier formato, configuración
y/o modalidad, a través de cualquier canal de distribución y/o medio conocido y/o que se descubra con
posteridad.
Al firmar al pie de este formulario de “Consentimiento de Uso de Nombre e Imagen” confirmo mi total
conformidad con los términos expresados anteriormente.
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Firma del Autorizante
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Firma de padre, madre o tutor (en caso de ser menor de edad)
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Nombre y Apellido del Autorizante
Nombre y Apellido del padre, madre o tutor
Datos de contacto:
Número ADI (si corresponde): ........................................
Teléfono: (.........................) -...................................................................................
E-mail: .....................................................................................................................