LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN LA ARGENTINA Susana

LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN LA ARGENTINA
Susana Isabel Curto1, Yola Verhasselt2, Rolando Boffi3
Introducción
Transición epidemiológica es una expresión acuñada por Omran (1971) para explicar la dinámica
del cambio de las causas de defunción a través del tiempo. El proceso se desencadenó en el siglo
XVIII en los países de Europa Occidental por la reducción de la mortalidad que produjo un
envejecimiento de la población y cambios en las causas de muerte: menor incidencia de las
enfermedades infecciosas y parasitarias y aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad de la
enfermedades crónicas, degenerativas y por causas externas. Según McKeown (1976), esta primera
reducción de la mortalidad se produjo por la modernización agrícola que introdujo mejoras en la
nutrición tales como el aumento de la cantidad de alimentos disponibles y cambios en los criterios
de higiene del agua y la leche, así como la construcción de desagües.
A fines del siglo XIX y primera mitad del XX, los avances de la medicina, en especial el desarrollo
de la inmunología y la quimioterapia disminuyeron substancialmente la mortalidad. Entre 1886 y
1890 la antisepsis, la asepsis, el uso de guantes y de máscaras redujeron la mortalidad quirúrgica del
50% al 6%. En 1890/92 la inmunología desarrolló las primeras antitoxinas (tétanos y difteria) y
abrió la posibilidad a la posterior elaboración de vacunas: BCG en 1908, la difteria en 1920, fiebre
amarilla y tétanos en los ′30, gripe en los ′40, polio, sarampión y rubéola en los ′60. El desarrollo de
la quimioterapia en los ′30 y la aplicación del salvarsan, sulfamidas y penicilina permitieron el
tratamiento de enfermedades como la sífilis y la septicemia; el DDT y los antimaláricos, los sulfones
y la estreptomicina en los ′40 redujeron la mortalidad por malaria, lepra y TBC y los derivados de la
penicilina en los ′50 controlaron la mortalidad postquirúrgica por infecciones.
Modelos de Transición Epidemiológica
La teoría desarrollada por Omran (1971) reconoce tres modelos (clásico, acelerado, y demorado)
que tienen como variable el tiempo de desarrollo.
1) El modelo Clásico o de los países occidentales que ocurrió a lo largo de 200 años en cuatro
fases: 1ª fase de las pestilencias y hambrunas, 2ª fase de disminución de las pandemias, 3ª fase de las
enfermedades crónicas y degenerativas y por último, una 4ª fase caracterizada por la disminución de
las patologías crónicas y degenerativas y un aumento de las patologías sociales, accidentes y causas
violentas.
2) El Modelo Acelerado en el que la transición ocurrió en los últimos 50 años (Japón, países del
Este de Europa y la ex Unión Soviética) y fue determinada por la introducción de los adelantos de la
medicina occidental.
3) El Modelo Demorado que corresponde a la mayor parte de los países del tercer mundo en los
que la mortalidad comenzó a disminuir después de la segunda guerra mundial influenciada por la
moderna tecnología médica, el uso de insecticidas, la quimioterapia, los antibióticos y la
1
Geógrafa. CONICET. Concurrente al Centro de Investigaciones Epidemiológicas (CIE) de la Academia Nacional de
Medicina de Buenos Aires. Pacheco de Melo 3081, C1425 ASU, Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax: (#54 11) 4 805
3592. E.mail: [email protected]
2
Full Professor. Vrije Universiteit, Belgium, [email protected]
3
Médico. [email protected]
1
implementación de programas de erradicación o control de importantes patologías, pero en los que
la natalidad permanece alta.
Roger & Hackenberg, (1988) proponen una “etapa híbrida” para aquellos países donde el
desarrollo se ha interrumpido o ha afectado solo a ciertos grupos, sectores o áreas, y en consecuencia
existen comunidades que se encuentran en la “4a fase” del modelo clásico de Omran aunque aun no
han pasado completamente por la “tercera”. Otro caso al que se aplica esta etapa es cuando las
causas de muerte presentan características de retorno hacia fases anteriores por la importancia que
adquieren enfermedades emergentes como el SIDA o el Ebola y las reemergentes como el cólera o
el dengue.
4) Existe otro modelo denominado por Frenk et al (1989) Modelo prolongado-polarizado para
países de ingresos medios en los que la declinación de la mortalidad ocurrió en periodos menores de
70 años (desde mediados hasta el final del siglo XX). En ellos se produjeron reducciones
significativas de las enfermedades infecciosas, pero aun no están bajo control y sus tasas
permanecen relativamente altas. También se producen numerosos casos de patologías que en los
países desarrollados ya han sido erradicadas. Este modelo describiría la situación de América Latina
donde las cuatro fases que en el modelo clásico de Omran son secuenciales, aquí coexisten en
tiempo y espacio. En algunos países la mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias ya no
es la dominante, aunque persiste como efecto residual de los rápidos cambios sociales económicos y
políticos (Curto de Casas, 1994). El predominio de la mortalidad por enfermedades crónicas y
degenerativas (Fase 3 del modelo clásico de Omran) caracteriza a aquellos países del continente
donde se está produciendo un envejecimiento de la población y un acelerado proceso de
urbanización. Los accidentes y causas violentas, (Fase 4 del modelo clásico de Omran, asociada a
sociedades postindustriales) constituyen la primera causa de muerte para los grupos de 5 a 44 años
en 21 países latinoamericanos. Además, se han incrementado las enfermedades sociopatógenas; el
alcohol, el tabaco y las drogas están en aumento entre los jóvenes y los adultos; la cocaína es
consumida por muchos estudiantes, por los adultos de los estratos sociales medios y altos, y por las
personas entre 12 y 45 años en los barrios marginales. La inhalación de pinturas, pegamentos y
solventes industriales como el nitrato de amilo están en aumento entre los preadolescentes y los
niños (OPS, 1990).
El presente trabajo analiza la velocidad del cambio ocurrido en las causas muerte en la Argentina
con el objeto de determinar a que modelo suscribe. La ciudad de Buenos Aires es también es
analizada en consideración a que posee la información estadística de mayor antigüedad.
Materiales y Método
1) Se trabajó con información proveniente de censos demográficos nacionales y de la ciudad de
Buenos Aires y estadísticas publicadas por el Ministerio de Salud de la Nación (Argentina, 1940
y 1941; Bottinelli, 1965; Latzina, 1889; Ministerio del Interior, 1940; Ministerio de Salud y
Acción Social 1986, 1994, 1996 y 1999 y Ministerio de Salud de la Nación, 2001b).
2) Se agruparon las causas de muertes en cuatro grandes grupos: 1) infecciosas y parasitarias, 2)
crónicas y degenerativas, 3) de carencia, y 4) sociopatógenas.
3) La diabetes y la cirrosis se incluyeron en crónicas y degenerativas.
4) Las sociopatógenas incluyen causas externas y psiquiátricas.
2
5) Para 1871 sólo dispuso de información correspondiente a las epidemias de fiebre amarilla y
cólera y de las muertes por viruela. No se dispone de registros para los otros ítems.
6) Los porcentajes que figuran como correspondientes al año 1875 corresponden al promedio de un
periodo de 16 años que va de 1872 a 1887.
7) Las causas de muerte de 1887, 1936, 1940 y 1956 se acomodaron a los ítems considerados en
base a la Lista abreviada de la clasificación internacional de enfermedades y causas de muerte
(CIE) en su 6ta y 7ª revisión:
a) infecciosas y parasitarias: B1 a B17; B30 a B32 y B43
b) crónicas y degenerativas: B18 a B20, B22 a B29, B33 a B42, B44 y B45
c) de carencia: B21
d) sociopatógenas: B47 a B49
8) La información correspondiente a 1982 y 1992 se acomodó a los mismos ítems en base a la Lista
abreviada de la clasificación internacional de enfermedades y causas de muerte (CIE) en su 9ª
revisión:
a) infecciosas y parasitarias: 011 a 079, 310-312, 329-332, 351, 420
b) crónicas y degenerativas: 089 a 189; 209; 220 a 309, 314 a 319, 323 a 350, 352 a 409,
429 a 451, 453 a 455, 459 a 467
c) de carencia: 190 a 200, 452, 456
d) sociopatógenas: 210 a 215 y 470 a 569
9) Para 1997 y 1999 se usó la agrupación según Tabulación de Mortalidad – Argentina IV (Códigos
C.I.E. 10 – 1998) siguiendo los mismos criterios (Ministerio de Salud y Acción Social, 1999).
10) Se hicieron Tablas y se calcularon los porcentajes de cada grupo sobre el total de muertes, para
el país y para la ciudad de Buenos Aires
11) Se construyeron gráficos con los porcentajes de infecciosas y parasitarias, crónicas y
degenerativas y sociopatógenas.
Resultados
1) Transición epidemiológica en la Argentina (Tabla I y Fig. 1).
Para determinar la duración de la Fase 1 carecemos de información correspondiente al siglo XIX.
Fase 2: La mortalidad por enfermedades crónicas y degenerativas comienza a aumentar en 1916
hasta llegar al 50% de todas las muertes en 1956 (50% de crónicas y degenerativas contra 8% de
infecciosas y parasitarias. Podría considerarse que esta fase tiene una duración de por lo menos 40
años.
3
Fase 3: A partir de 1956 la tendencia de la curva de infecciosas y parasitarias se mantiene con
menos del 10% y las crónicas y degenerativas aumentan hasta un 82% en 1982. Esta fase tendría
una duración aproximada de 32 años.
Fase 4: A partir de 1982 las crónicas disminuyen llegando a un 72% en el año 1999. Por otra parte
las sociopatógenas registran altas tasas desde comienzos del siglo (4% en 1916) y aumentan al doble
al final del mismo (7.5% en 1999). Esta fase tendría una duración de 17 años.
Las enfermedades de carencia se mantienen bajas a lo largo de todo el proceso aunque muestran una
disminución desde el siglo pasado.
2) Transición epidemiológica en la ciudad de Buenos Aires (Tabla II y Fig. 2).
La ciudad de Buenos Aires presenta una Fase 1 con porcentajes de mortalidad por causas
infecciosas y parasitarias muy elevadas hasta fines del siglo XIX.
Fase 2: La disminución de las muertes por causas infecciosas y parasitarias comienza alrededor de
1889 y llegaría a menos del 50% de las muertes en las primeras décadas del siglo XX (alrededor de
1910). El aumento de las crónicas y degenerativas comienza con el siglo XX y llegaría a mas del
50% alrededor de 1920. Podría considerarse que esta fase tiene una duración de 30 años.
Fase 3: La mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias continúa su disminución a lo
largo de todo el siglo XX hasta llegar a valores muy bajos (4,27%) en 1997. Las crónicas se
mantienen en valores que llegan a un máximo de 83% en el mismo año, superando el porcentaje
correspondiente al país. Podría considerarse que esta fase tiene una duración de 79 años.
No se observa una disminución de las crónicas y degenerativas como correspondería a una fase 4
aunque sí un incremento de los porcentajes de sociopatógenas. También se observa una disminución
de los porcentajes de desnutrición.
Conclusión y Discusión
Para el país no se dispone de información para la Fase 1 (pestilencia y hambre).
Fase 2: (disminución de pandemias) consolidada al comienzo por un modelo de salud pública
basado en la ingeniería sanitaria y la vacunación. Mas tarde, en 1946, se crea la Secretaría de Salud
Pública de la Nación, a cargo del Dr. Ramón Carrillo quien se fijó como meta insertar la Salud
Pública en el contexto de la Previsión, Seguridad y Bienestar Social. Los objetivos fueron: dotar al
país de 1 cama/100 habitantes, organizar la profesión medica, realizar campañas integrales para
erradicar las enfermedades endémicas y perfeccionar el Código Sanitario. Se creó el Ministerio de
Salud a partir de la reforma constitucional de 1948, se dotó a las provincias con modernas unidades
hospitalarias y se logró el control del paludismo en 1949. Al mismo tiempo se controló también la
fiebre amarilla, la anquilostomiasis y el bocio. Mas tarde, en 1950, la introducción del DDT aceleró
la reducción de las áreas endémicas de malaria y fiebre amarilla. Estas acciones disminuyeron la
mortalidad de los adultos pero las tasas de mortalidad infantil permanecieron elevadas.
Fase 3: (predominio de crónicas y degenerativas) En los ′60 comenzó la inmunización masiva para
el control de la poliomielitis, la difteria y el tétanos y en la década de los ′70 se desarrollaron
campañas masivas de inmunización en niños que posibilitaron la reducción de la mortalidad infantil
4
por infecciosas. Las acciones de protección específica (prevención primaria) sobre las enfermedades
infecciosas como son las inmunizaciones contribuyeron a la disminución de la mortalidad por esta
causa.
El predominio de crónicas y degenerativas está asociado al aumento de la esperanza de vida (67,7
años en 1980, 70,6 años en el período 1985-90 y 73.1 en el 95-2000). La vida sedentaria (75% de la
población) y el tabaquismo (afecta al 40-50% de los hombres y el 25-35% de las mujeres)
constituyen factores de riesgo para enfermedades como las cardiovasculares, cerebrovasculares y
cáncer de vías respiratorias. Sin embargo, no podríamos dilucidar cuán importantes son dado que el
aire suele estar contaminado 6 veces mas de lo que las normas permiten. Los tumores constituyen la
2da causa de muerte con prevalencia de los de las vías respiratorias para los varones (OPS,1998). El
predominio de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los accidentes cerebrovasculares
necesita de la decisión individual como instrumento de prevención.
Fase 4: (disminución de las crónicas y degenerativas y aumento de las sociopatógenas). En la
última década los nuevos medicamentos así como estilos de vida más “sanos” popularizados por las
revistas y los periódicos, la moda de las dietas y los deportes, los alimentos y bebidas “light o diet”
probablemente sean la causa de la disminución de los porcentajes correspondientes a enfermedades
crónicas y degenerativas (80,2% en 1992, 75% en 1999). Por otra parte, la urbanización acelerada
ocurrida a partir de 1947 creó un patrón de crecimiento caótico y desorganizado de las ciudades que
contribuyó al deterioro del hábitat y de la calidad de vida. El fenómeno de urbanización continúa y
se estima que en el 2003 llegará al 90% (CELADE, 1997). La infraestructura urbana no pudo
afrontar el aumento de la demanda y así el déficit de vivienda condujo al hacinamiento, la
segregación y marginalidad de grandes sectores de la población con el consecuente aumento de las
patologías sociales. Los accidentes, en especial los de tránsito se han transformado en la 1ª causa de
muerte en el grupo de edad de 1 a 44 años (OPS 1990) y se incrementó en forma notable entre los
menores de 1 a 9 años. Lo mismo ocurre con los jóvenes (10 a 19 años) pero con un incremento de
los suicidios y homicidios (OPS,1998). Las afecciones psicológicas afectan al grupo de 30 a 55 años
con elevada incidencia entre los trabajadores del transporte. El alcoholismo es importante en los
varones económicamente activos (30-59%) y en los adolescentes, ya que el 70% consumen cerveza
diariamente (OPS,1998). Los cambios en la prevalencia de trastornos neuropsiquiátricos como las
neurosis y el aumento del número de suicidios podrían atribuirse con cierta razón a la persistencia de
la crisis económica.
No debe esperarse una mayor disminución de la proporción de infecciosas y parasitarias debido a la
aparición de nuevas enfermedades como el cólera (1992) y el dengue (1998). La aparición del HIV
inició una epidemia en 1982 que a la actualidad lleva 18824 casos denunciados al 31/12/2000
(Ministerio de Salud, 2001b). Representa la 3ª causa de muerte en el grupo de 15 a 44 años en el
país, la 1ª en la Ciudad de Buenos Aires y la 2ª en la provincia de Buenos Aires, aunque allí el 70%
de los casos corresponden al Gran Buenos Aires (OPS, 1998). La infección con HIV además
interactúa con enfermedades “viejas” produciendo manifestaciones clínicas variadas, como ocurre
con la tuberculosis (forma pulmonar activa con farmacoresistencia múltiple), con la enfermedad de
Chagas (compromiso cerebral) y algunas micosis como las criptococosis e histoplasmosis (mayor
incidencia y cambio de su aspecto clínico). Además otros virus nuevos como el virus Junín, causante
de la fiebre hemorrágica argentina o mal de los rastrojos y el virus Andes causante del síndrome
pulmonar por hanta virus han entrado en contacto con el hombre por la expansión de la frontera
agrícola y la deforestación, así como por alteraciones en los ecosistemas producidas por cambios
climáticos o incendios. También hay que considerar los altos porcentajes de defunciones por
5
infecciones y neumonía (4,7%) e infecciones intestinales (3,7%) en los menores de 1 año
(OPS,1998).
Una causa de muerte que no es mencionada en los modelos propuestos por los Omran. Freenk et al y
Rogers & Hackenberg es la alta mortalidad materna (en un 80% ocurrida por causas evitables como
el aborto y las causas obstétricas directas) que pone bajo mayor riesgo a las madres menores de 15
años y mayores de 35 y de clase social baja. En el periodo 1985-93 el aumento de hijos de madres
menores de 19 años fue de 13.3% al 15,7% (OPS,1998).
Una peculiar característica es la virtual ausencia de enfermedades de carencia probablemente debido
a la abundancia de alimentos y productos agrícolas disponibles para una población relativamente
escasa.
La ciudad de Buenos Aires presenta un proceso de cambio que dura unos 110 años (similar al
modelo de los países de Europa Occidental).
A la Fase 1 (pestilencia y hambre) corresponden las epidemias de cólera y tifus (1866 a 1868)
iniciadas por los soldados que regresaban de la guerra contra el Paraguay, las de fiebre amarilla
(1858, 60, 70 al 74) originada por barcos que venían de Brasil y las de viruela (1871, 75 y 83). En
estos años la tuberculosis llegaba al 13% de las muertes.
La Fase 2 (disminución de pandemias) comienza con las acciones de los médicos higienistas; ya
para 1884 la Junta de Sanidad tenía montada una organización para la vacunación antivariólica; en
1871 la ciudad comenzaba a ser abastecida de agua corriente, se pavimentaban y barrían sus calles y
comenzaba la recolección domiciliaria de basura. La creación de Obras Sanitarias de la Nación
mejoró el aprovisionamiento de agua por la instalación de plantas potabilizadoras, los depósitos de
agua y el tendido de red domiciliaria de agua y de cloacas. Además se completó la red hospitalaria
de la ciudad que pasó a contar con 13 hospitales públicos (2214 camas) pertenecientes a la
administración de la ciudad4, 4 hospitales nacionales5 con (2498 camas), 4 pertenecientes a la
Sociedad de Beneficencia6 y 5 a Sociedades Extranjeras7. Aunque desarticulado, el sistema contaba
con cerca de 13000 camas, laboratorio bacteriológico (1886)8 y laboratorio de producción de suero
antirrábico (1886)9. Esto permitió la desaparición de brotes epidémicos pero no la de enfermedades
como tuberculosis, neumonías y bronquitis.
El temprano aumento de las crónicas y degenerativas probablemente se haya desencadenado por el
envejecimiento de la población producido por los inmigrantes; recordemos que la Ciudad de Buenos
Aires tuvo épocas en las que la mayoría de la población adulta eran extranjeros.
4
Hospicio de Inválidos de la guerra del Paraguay, hoy ex Rawson (1868), Hospital San Roque, hoy Ramos Mejía
(1872), Hospital del Norte, hoy J Fernández (1889), Hospital Vecinal de La Boca, hoy C. Argerich (1897), Estación
Sanitaria Nueva Pompeya hoy Penna (1905), Casa de Aislamiento, hoy F.J. Muñiz, Hospital E. Tornú (1902), T.
Alvarez, Pirovano, F. Bosch, Liniers, Dispensario San Carlos y Dispensario Villa Devoto.
Mas tarde se crearon los Hospitales Durand (1913) y Piñeyro (1917).
5
Hospicio de las Mercedes, hoy B. Moyano, Hospital Buenos Aires, hoy Clínicas (1879) y el Hospital Militar
6
Hospital de Mujeres, hoy Rivadavia (1887), Hospital de Niños, hoy R. Gutiérrez, Hospicio Nacional de Alienadas y el
Consultorio Oftalmológico. El Patronato de la Infancia hoy Casa Cuna Pedro de Elizalde (1892) era administrado por la
Sociedad de Beneficencia.
7
Sociedad Española de Beneficencia, Ospedale Italiano, 1868?, British Hospital, Deutsche Hospital y Société
Philantropique Francaise.
8
hoy Instituto Malbrán.
9
hoy Luis Pasteur.
6
La Fase 3 (predominio de crónicas, degenerativas) es la continuación de la situación anterior.
La Fase 4: aun no se presenta.
En síntesis consideramos que el modelo de transición epidemiológica de la Argentina presenta una
paradoja en cuanto que el país (que posee grandes diferencias sanitarias que presentan sus regiones)
responde al modelo europeo clásico con sus 4 fases, en tanto que la ciudad de Buenos Aires,
importante metrópolis global y con una transición epidemiológica que comenzó hace mas de 100
años, aún no ha definido la 4a fase
Bibliografía
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7
Rogers R.G. & Hackenberg R. (1988). Extending Epidemiologic Transition Theory: a New Stage.
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Tabla I:Mortalidad por años y grupos seleccionados de causas
Totales Argentina
Causas de muerte País
1916 1936 1956 1982 1992 1997 1999
infecciosas y parasitarias
30
31
8
6 6,07 4,82 8,35
crónicas y degenerativas
31
49 52,6
80 80,02 74,99 71,74
sociopatógenas
4
6 5,6
7 7,54 8,06 7,56
desnutricion
2
5 0,84 0,56 0,53
mal definidas
16
12
17
2 2,74 6,37 6,55
otras causas
19
15,8
5,19 5,27
Fig. 1: Transición epidemiológica (Argentina)
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005
años
infecciosas y parasitarias
sociopatógenas
crónicas y degenerativas
8
Tabla II: Mortalidad por años y grupos seleccionados de causas
(Ciudad de Buenos Aires)
Causas de muerte Bs As
1871 1875 1887 1936 1940 1997
infecciosas y parasitarias
76,7 59,17 64,29 26,6 22,1 4,27
crónicas y degenerativas
28 23,59 66 65,91 83,47
sociopatógenas
2,67 2,91
6
4,75 4,52
desnutrición
4,09 3,05
1
1,11
0,2
mal definidas
4
2,68 0,4
2,35
demas causas definidas
5,06
Fig. 2: Transición epidemiológica (Buenos Aires)
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
años
infecciosas y parasitarias
sociopatógenas
crónicas y degenerativas
Fuente: Argentina 1940,1941; Latzina, 1889, Ministerio del Interior, 1940, Ministerio de Salud y
Acción Social, 1999
9