Trauma Torácico y Abdominal
Anuncio
Departamento de Cirugía Trauma Torácico y Abdominal Dr.Owen Korn. MSCCH. FACS Profesor Asociado Servicio de Emergencia Departamento de Cirugía Hospital Clínico U. de Chile Departamento de Cirugía Tipo de lesión: Mecanismo y energía involucrada Abierto (Penetrante) Herida por arma blanca de fuego civil o militar Cerrado (Contuso) Desaceleración Contusión directa Caída de altura Accidente vehicular Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Cerrado (Contuso) Abierto (Penetrante) Departamento de Cirugía Trauma Torácico Abierto (Penetrante) Cerrado (Contuso) Departamento de Cirugía TRAUMA TORACICO • 25% de las muertes por traumas tienen origen en lesión torácica • 15-30% de las lesiones torácicas requerirán cirugía Departamento de Cirugía ATLS( Advanced Trauma Life Support) Orden en el manejo Reanimación :A- B- C Evaluación primaria Evaluación secundaria Departamento de Cirugía Evaluación primaria: Lesiones que amenazan la vida Taponamiento cardiaco : triada de Beck Cirugía urgente Neumotórax a tensión Descompresión Neumotórax abierto: Sellar tórax Hemotórax masivo Pleurostomía + Cirugía urgente Tórax inestable A UTI DIAGNOSTICO CLINICO Rápida acción Departamento de Cirugía Evaluación secundaria: Lesiones que amenazan la vida Hemotórax Neumotórax Tórax volante Contusión cardiaca Lesión de grandes vasos Lesión árbol traqueo- bronquial Contusión y laceraciones pulmonar Mayor certeza diagnóstica y Manejo en intensivo Departamento de Cirugía Métodos de apoyo diagnóstico Clínica Imágenes RADIOGRAFIA DE TORAX TAC/ AngioTAC de tórax Eco trans-esofágico Arteriografía Eco abdominal Procedimientos Pericardiotomía sub xifoidea Pericardiocentesis con aguja Fibrobroncoscopía o broncoscopía rígida Videotoracoscopia (VTC) Departamento de Cirugía Pericardiocentesis subxifoidea Departamento de Cirugía Indicaciones de toracotomía de urgencia Deterioro hemodinámico Debito inicial de 1500cc de sangre por pleurostomía Débito mayor de 200cc hora por pleurostomía Daño vascular documentado Daño esofágico documentado Daño traqueo-bronquial documentado Pérdida masiva de aire Departamento de Cirugía Indicaciones no urgentes de toracotomia post trauma Hemotórax c / s infección Hernia diafragmática Defecto intracardiaco significativo Quilotórax que no responde a manejo conservador Fístula arteriovenosa Fístula arterio bronquial o traqueal (inominada) Fístula traqueoesofágica Lesión bronquial no tratada Falso aneurisma Departamento de Cirugía Vias de acceso: Toracotomía antero-lateral Corazón Hilio pulmonar Diafragma Grandes Vasos Control de Aorta descendente Departamento de Cirugía Vias de acceso Toracotomía anterior bilateral con sección esternal ( Clamshell) Vasos de mediastino superior Todo el corazón Canulacion para CEC Departamento de Cirugía Vias de acceso Toracotomia posterolateral Derecha Esófago proximal Bifurcación traqueal Vena Acigos Izquierda Esófago distal Aorta descendente Conducto toracico Hernia diafragmatica Departamento de Cirugía Vias de acceso Esternotomía Aorta ascendente y sus ramas Lesión entre mamilas Departamento de Cirugía Vias de acceso Esternotomia con prolongación cervical o supraclavicular •Vasos de opérculo toracico Departamento de Cirugía Lesiones de Traquea Lesiones traqueales contusas Separación laringo-traqueal Lesiones traqueales penetrantes: Anteriores pequeñas Posteriores descartar lesión de esófago Destrucción traqueal extensa Lesiones de Bronquio Lesiones cerradas o lesiones abiertas Frecuentemente en los 2 cm proximales a la carina Prevención de neumotórax hipertensivo cuando hay ventilación mecánica Confirmación diagnóstica con imágenes o endoscopia Departamento de Cirugía Lesiones de Pulmón Contusión pulmonar Desgarro de parénquima Lesiones hiliares Conducta: Aprovechar cualidades del circuito de baja presión Departamento de Cirugía Lesiones de grandes vasos del mediastino Lesiones penetrantes y contusas Lesión Aortica va de la hemorragia de la intima hasta la rotura completa Sitio mas frecuente de lesión: cercano a Ligamento arterioso Signos de sospecha Diagnostico de certeza Departamento de Cirugía Lesiones de Corazón Contusión miocárdica Penetrante cardiaca-taponamiento Rotura cardiaca contusa Lesiones septales,valvulares,pared libre Departamento de Cirugía Entregamos a un paciente……. Con heridas operatorias Tubo en la boca… Tubo en el tórax… Tubo que da sangre y aire… Departamento de Cirugía Necesitamos que sobreviva a……. Hipovolemia Hipotermia Politransfusion Contusión pulmonar y/o cardiaca Departamento de Cirugía Esperamos que……. No se infecte el pulmón ni la pleura No haya lesión inadvertida Mediastinitis- quilotorax …… deje de salir sangre y aire Departamento de Cirugía Trauma abdominal Compartimentos anatómicos: Cavidad peritoneal Retroperitoneo Pelvis Abdomen superior Abdomen inferior Retroperitoneo: Aorta, cava, páncreas, duodeno, riñón, uréter Pelvis: Urogenital, recto, vasos iliacos Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Examen físico Inspección (Desnudo, cuatro caras + dos) Auscultación (RHA) Percusión (Neumoperitoneo, Blumberg, ascitis) Palpación (Dolor, Blumberg, resistencia, masas) Tacto rectal (esfínter, próstata, sangre) Tacto vaginal (sangre, flujos, óseo) Examen perineal / peniano SNG, Sonda Foley Departamento de Cirugía Examen Físico • Inspección • Percusión • Palpación • Auscultación Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Recursos diagnósticos Observación y re examen seriado Punción abdominal Ecotomografía abdominal Lavado peritoneal diagnóstico TAC Laparoscopía diagnóstica Laparotomía Rx Tórax Uretrografia Cistografia Pielografia Angiografia Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Recursos diagnósticos Falsos positivos: Laparotomía innecesaria o No terapéutica Laparotomía en blanco Falsos negativos Morbilidad laparotomía innecesaria: 5 – 22% Departamento de Cirugía Lavado Peritoneal Diagnóstico Indicaciones: Compromiso de conciencia, politrauma, traslado, cirugía, paciente inestable Aspiración de contenido libre (vegetales, fluidos) > 100000 GB /mm3 > 500 GR / mm3 > 175 u amilasa / 100 ml Sensible, poco especifico (falso positivo) Hematoma retroperitoneal Menos rendimiento en herida penetrante Departamento de Cirugía Trauma Abdominal y Ecotomografía Departamento de Cirugía Trauma Abdominal y Ecotomografía El nuevo estetoscopio Manejado por médicos de trauma en Box Evaluar presencia de fluidos Pericardio / Tórax Lesión de vísceras macizas Sencillo No invasivo Repetible Requiere entrenamiento (100 - 400) Departamento de Cirugía Trauma Abdominal y TAC Trauma cerrado mejor que en trauma abierto Heridos a bala Vísceras macizas Requiere paciente estable Consume tiempo Menor rendimiento en víscera hueca rota o diafragma Bueno para retroperitoneo y fluidos Departamento de Cirugía Trauma Abdominal y Laparoscopía Laparoscopia de emergencia: Anestesia local y sedación Anestesia general y pabellón Trauma cerrado: Poca utilidad (similar a otros, TAC, ECO) Trauma abierto: Verificar penetración (40% no penetra) Lesiones de diafragma Laparotomía no terapéuticas Laparoscopia terapéutica Limitaciones: Retroperitoneo, vísceras huecas rotas, páncreas Complicaciones: Neumotórax, embolia gaseosa Departamento de Cirugía Trauma Toracoabdominal Hernia diafragmática Lesiones hepáticas Lesiones cardiacas Departamento de Cirugía Trauma Toracoabdominal Hernia diafragmática Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Lesión de órganos macizos Departamento de Cirugía Trauma Esplénico Departamento de Cirugía Trauma Pélvico Compresion Penetrantes Empalamiento Fractura pelvis inestable Hematoma retroperitoneal Trauma genito-urinario Lesiones de recto Cirujanos,intensivistas traumatologos, urologos, radiologos intervencionistas Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Manejo conservador Trauma penetrante (arma blanca y de fuego) Trauma cerrado Lesiones de vísceras macizas Hígado, Bazo, Riñón Paciente estable / TAC / protocolos Complicaciones: Resangrado, infección, biliomas, otras lesiones Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Indicaciones para laparotomía inmediata Hipotensión y lesión abdominal evidente Peritonitis Hipotensión recurrente tras estabilización Neumoperitoneo Lesión de diafragma Lesión vesical o víscera hueca TAC o exámenes de contraste (+) Lavado peritoneal (+) CIRUGIA…pero! Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Hipovolemia (Hemorragia) Acidosis (pH < 7.25) Shock Coagulopatía (Plaquetas) Hipotermia (T° < 35° C) Departamento de Cirugía Trauma Abdominal y Cirugía Control de daños: Procedimientos breves y sencillos • • • • • • Rápido control de hemostasia y contaminación Resecciones esenciales y packing de órganos sólidos Cierre o abocamiento de vísceras huecas Cierre de pared rápido y sin tensión Corregir hipovolemia, hipotermia, coagulopatía, acidosis Planificar reoperación Contemporizar para salvar Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Síndrome compartamental: Consecuencias fisiológicas adversas debidas al aumento agudo de la presión intrabdominal y que compromete la viabilidad y función de los parénquimas contenidos Cardiovascular: Pulmonar: Renal: Cerebro: Hígado: R. Venoso, G. cardiaco, R periférica Presión vía aérea, intratorácica, restrictivo Compresión renal, oliguria Presión intracraneána Perfusión hepática, portal Departamento de Cirugía Síndrome Compartamental Diagnóstico 50 ml solución estéril por sonda Foley en vejiga Nivel 0 en pubis Presión Intraabdominal: Grado I: 10 – 15 cm H2O Grado II: 15 – 25 cm H2O Grado III: 25 – 35 cm H2O Grado IV: > 35 cm H2O G I: no / G II: depende / G III: conviene /G IV: siempre Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Bolsa de Bogotá Evitar síndrome compartamental Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Antibióticos: Utiles profilaxis en cirugía electiva En trauma serían terapia no profilaxis No diferencias con 1, 3, 5 días de antibióticos en TA Dosis única preop es igual a varias pre y postop El cirujano sería el más importante agente inmunomodulador y que antibióticos no pueden reemplazar Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Nutrición Alimentación enteral Menos aporte nutrientes que con NPT Menos morbilidad séptica Atrofia vellocitaria / Acción trofica / Restaura flora Traslocación bacteriana? / Actividad inmunológica Permeabilidad de membrana / Barrera mucosa Complicaciones: distensión, diarrea, dolor Yeyunostomía / Sonda Naso Yeyunal Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Cerrado Protocolo de observación Estable ABC Recuperación Pruebas adicionales Sigue hipotenso Cirugía Inestable Agónico Cirugía Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Abierto Penetrante o dudosa Exploración herida arma blanca Observación Laparoscopia • Profilaxis antitetánica No penetrante • Alta Departamento de Cirugía Podemos entregar al paciente……. No operado Daño certificado y estable Daño certificado evolutivo Daño certificado y potencialmente letal Operado Cirugía definitiva/curativa Cirugía no definitiva Departamento de Cirugía Entregamos un paciente operado.... • Laparostomizado para segunda mirada Departamento de Cirugía Entregamos un paciente operado.... • Laparostomizado con packing / control de daño Departamento de Cirugía Entregamos un paciente operado.... • Laparostomizado y ostomizado Departamento de Cirugía Trauma Abdominal Resumen • • • • • Recursos diagnósticos Control de daños, packing y laparostomía Síndrome compartamental Nutrición enteral Antibióticos
