Dehiscencia uterina diagnosticada un mes posparto: presentación

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POG-654; No of Pages 4
Prog Obstet Ginecol. 2015;xx(xx):xxx—xxx
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Dehiscencia uterina diagnosticada un mes posparto:
presentación de un caso y revisión bibliográfica
Arnaud Toussaint *, Isabel Cardona, Michel Toussaint y Christian Valla
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital Riviera-Chablais, Vevey, Suiza
PALABRAS CLAVE
Rotura uterina;
Dehiscencia;
Hemorragia posparto
KEYWORDS
Uterine rupture;
Dehiscence;
Postpartum hemorrhage
Resumen
La rotura uterina es una complicación obstétrica cuyas consecuencias pueden ser
graves. Se diagnostica principalmente antes o durante el trabajo de parto en mujeres con
antecedente de cesárea y es necesaria una extracción rápida del feto. Sin embargo, pocos casos
de dehiscencia uterina son diagnosticados en el posparto. Presentamos el caso de una paciente
con útero cicatrizado, que consulta por metrorragia 27 dı́as después de parto por vı́a vaginal, en la
que se diagnosticó una dehiscencia uterina con consecuente histerectomı́a abdominal a través de
una incisión de Pfannenstiel.
Por medio de este caso, se evaluarán los signos y sı́ntomas para el diagnóstico temprano de una
dehiscencia, permitiendo ası́ proporcionar el tratamiento más conservador posible.
ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Uterine dehiscence discovered one month after delivery: case report and literature
review
Abstract
Uterine rupture is an uncommon but potentially devastating maternal and obstetric
complication that is usually diagnosed in women with a prior caesarean delivery before or during
labour, leading to an emergency foetal extraction. However, there are very few reports of uterine
rupture diagnosed in the postpartum period.
We report the case of a patient with a scarred uterus who presenting with metrorrhagia
27 days after a vaginal delivery. A diagnosis of uterine dehiscence was made, requiring an
abdominal hysterectomy through Pfannenstiel incision. Through this case, we highlight the
symptoms and signs to establish an early diagnosis, which allow provision of the most conservative treatment possible.
ß 2015 SEGO. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Toussaint).
La rotura uterina (RU) es la complicación más grave del parto
vaginal ante la presencia de una cicatriz uterina previa,
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.08.003
0304-5013/ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artı́culo: Toussaint A, et al. Dehiscencia uterina diagnosticada un mes posparto: presentación de un caso y revisión
bibliográfica. Prog Obstet Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.08.003
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A. Toussaint et al.
debido a su elevada tasa de morbimortalidad fetal y maternal. La rotura completa se define como la disrupción de todas
las capas de la pared uterina mientras que el peritoneo
visceral permanece intacto en la rotura incompleta.
La incidencia de rotura uterina oscila entre 0,5 y 3/10.000
partos en la población general. En caso de parto vaginal en
gestante tras cesárea anterior, la incidencia oscila entre 0,2 y
0,8%1. En embarazo a término, el riesgo de RU con parto por
vı́a vaginal en pacientes con antecedente de cesárea es de
0,78% mientras que el riesgo será del 0,22% en aquellas con
cesárea electiva2.
Clásicamente, la RU se diagnostica en el preparto o
durante el trabajo de parto. La dehiscencia es generalmente
asintomática y de diagnóstico accidental en casos tales como
durante una cesárea electiva3.
Es poco frecuente que la dehiscencia uterina sea sintomática fuera del contexto del parto y puede ser una causa de
hemorragia posparto tardı́a4.
Presentamos el caso de una paciente en puerperio tardı́o
posterior a parto vaginal quien presentó metrorragia durante
el primer mes y cuyo diagnóstico de dehiscencia uterina fue
establecido.
Descripción del caso
Paciente de 31 años, secundigesta, 2 partos, en 27 dı́as de
puerperio tardı́o por parto vaginal quien acude al hospital por
metrorragia y fiebre. La paciente no presentaba antecedentes personales ni familiares de interés y entre sus antecedentes ginecoobstétricos destaca una cesárea por placenta
previa hace 2 años, sin complicaciones intra- o postoperatorias.
El secundo embarazo presentó una evolución dentro de la
normalidad. A las 40 semanas de gestación presentó rotura de
fuente. Dado que la paciente era portadora de Streptococcus
grupo B, el parto fue inducido por oxitocina. La presencia de
desaceleraciones tardı́as a dilatación completa motivó la
instrumentación del parto por ventosa. Se recibió un recién
nacido femenino, con peso de 3.010 gramos, Apgar 7-8-9, pH
arterial 7,13 (lactatos 5,6), pH venoso 7,18 (lactatos 4,1). Se
realizó un alumbramiento dirigido; la placenta apareció
completa. La provocación requirió un total de 5 unidades
de oxitocina y el trabajo de parto duró 2 horas y media. En
puerperio inmediato, una hemorragia del alumbramiento
estimada en 800 ml de pérdidas secundaria a una atonı́a
uterina requirió masaje uterino e inyección intramuscular
de 0,2 mg de methylergometrin. Posteriormente, la ecografı́a de control mostró vacuidad uterina. En el primer dı́a
posparto, la hemoglobina fue de 76 g/l. Dado que la paciente
sentı́a mareos, se le administró dos concentrados de hematı́es.
La paciente presentó una evolución favorable y fue dada
de alta al quinto dı́a posparto.
Veintisiete dı́as después, la paciente acude a urgencias
obstétricas por metrorragia acompañada de coágulos de
sangre que se iniciaron en la vı́spera. Las pérdidas se estimaron en una compresa higiénica por hora. Además, la
paciente presentó un pico febril de 37,9 grados. Al examen
fı́sico, presentaba ligero dolor a la palpación suprapúbica con
un abdomen blando y compresible. La ecografı́a abdominal
mostró una imagen intrauterina heterogénea con doppler
Figura 1 Ecografı́a abdominal centrada en la masa heterogénea de 8 7 cm, por delante del útero sugestiva de hematoma.
color positivo que evocó presencia de fragmentos placentarios retenidos. Adicionalmente, una imagen heterogénea de
8 7 cm compatible con un hematoma se encontró por
delante del útero (fig. 1). Se administraron antibióticos
por vı́a intravenosa (coamoxicillina) dadas las secreciones
vaginales nauseabundas. Veinticuatro horas después, se practicó un legrado uterino para evacuar los fragmentos placentarios, donde se observó una dehiscencia en la pared anterior
del útero. La laparoscopia confirmó la existencia de un
hematoma entre el útero y la vejiga ası́ como también la
dehiscencia uterina (fig. 2). El hematoma infectado fue
drenado. Se observaron grandes áreas de necrosis sobre la
pared anterior del útero y fue necesaria una conversión a
laparotomı́a exploratoria por medio de una incisión de Pfannestiel (fig. 3). El desbridamiento fue importante, el cierre
Figura 2 Laparoscopia exploratoria que muestra el hematoma
subperitoneal A) y la rotura uterina B).
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Dehiscencia uterina diagnosticada un mes posparto
Figura 3
Rotura uterina visualizada por laparotomı́a.
de la pared uterina no fue posible y se debió practicar una
histerectomı́a total. El curso postoperatorio fue sin complicaciones. La paciente regresó a su casa 5 dı́as después de la
cirugı́a.
Discusión
La RU es una grave complicación obstétrica cuyas consecuencias fetales y maternas pueden ser fatales. Por eso, el
diagnóstico y las acciones que de ello se desprenden deben
hacerse rápidamente.
Los principales factores de riesgo de rotura de la cicatriz
uterina son un útero con múltiples cicatrices; el tipo de
cicatriz, siendo la de mayor riesgo la cicatriz longitudinal;
la inducción del trabajo y el modo de inducción. Este último
puede producir una estimulación uterina excesiva. Se estima
que el porcentaje de RU con oxitócica, PGE2 y PGE1 es de 1,1,
2 y 6% respectivamente. Otros factores incluyen partos
cercanos o una historia de fiebre puerperal después de
una cesárea. Por lo contrario, un parto vaginal después
de una cesárea puede ser un factor protector. Una prolongación excesiva del parto con esfuerzos de expulsión y una
extracción instrumental son también factores de riesgo1,5,6.
En general, los signos y sı́ntomas premonitorios de RU ocurren
en preparto o durante el trabajo de parto. Se manifiestan por
anomalı́as en la frecuencia cardiaca fetal, dolor abdominal,
shock hemodinámico o secreciones vaginales sanguinolentas7. El descubrimiento de una dehiscencia uterina muchos
dı́as después de un parto vaginal es muy raro y hay muy pocos
casos descritos en la literatura. Generalmente, los sı́ntomas
aparecen durante las primeras horas o primeros dı́as y el
diagnóstico es rápidamente establecido. Este hallazgo se
aplica tanto para las RU en pacientes que tuvieron un parto
vaginal tras cesárea como en úteros sin cicatriz6,8—13. Los
casos publicados de RU poscesárea se diagnostican a menudo
3
de manera tardı́a y son en realidad dehiscencia de la cicatriz.
En este tipo de casos, el concepto de infección (corioamnionitis, endometritis) recurrente es frecuente14—16. Debido al
rápido incremento en el ı́ndice de cesáreas, el número de
casos de RU también se verá aumentado. Por ende, algunos
autores aconsejan una revisión de la cicatriz sistemáticamente en pacientes con factores de riesgo. Sin embargo, esta
práctica es una importante fuente de infección y es más
prudente limitar este gesto únicamente a pacientes sintomáticas5. En nuestro caso, la atonı́a uterina y la hemorragia
del alumbramiento consiguiente fueron sin duda signos de
advertencia para que una revisión hubiese sido necesaria.
Pasado un tiempo tras el parto, la ecografı́a es una herramienta ideal en el diagnóstico de RU, dado que permite
visualizar la presencia de un hematoma intra- o extraperitoneal. Aunque el sitio de rotura raramente se ve, la combinación de signos ecográficos asociados a la clı́nica son muy
sugestivos para diagnosticar esta patologı́a. En caso de que la
ecografı́a no sea suficiente para establecer el diagnóstico
correcto, la escanografı́a y la resonancia magnética pueden
ser alternativas9. En este caso, la hemorragia posparto tardı́a, que fue causada ya sea por la presencia de retención de
fragmentos placentarios o por la dehiscencia uterina o por la
combinación de ambas, nos llevó a diagnosticar una RU a casi
un mes en el posparto.
Este caso demuestra la importancia de una mayor vigilancia en pacientes con antecedente de cesárea que desean
dar a luz por vı́a vaginal. Una revisión sistemática durante el
posparto en pacientes con útero cicatrizado por cesárea
anterior con posterior parto vaginal no está soportada por
la literatura. En estas situaciones el diagnóstico es ante todo
clı́nico. Cualquier sospecha de rotura requiere una evaluación extensiva que permita diagnosticar tempranamente la
patologı́a y prevenir, como en nuestro caso, una intervención
quirúrgica radical.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes y/o sujetos referidos en el artı́culo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
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A. Toussaint et al.
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