SOLICITUD DE ASISTENCIA
FAVOR DE ESCRIBIR CLARAMENTE
TODAS LAS PREGUNTAS DEBEN SER RESPONDIDAS O SU APLICACION SERA NEGADA
Fecha: ____________
SOLICITANTE: FAVOR DE LLENAR LA SIGUIENTE INFORMACION SOBRE USTED Y
CADA MIEMBRO DE SU HOGAR. USE UN FORMULARIO ADICIONAL SI ES NECESARIO.
JEFE DE FAMILIA
1. NOMBRE ______________________ INICIAL ___ APELLIDO_____________
TELEFONO # _______________TELEFONO ALTERNATIVO #___________________
SS #_________________ FECHA DE NACIMIENTO ____________ EDAD ____ SEXO_____
RAZA _____________________ ORIGEN ETNICO_________________
¿ES USTED VICTIMA DE VIOLENCIA DOMESTICA? SI
¿ES USTED VETERANO MILITAR DE EE.UU.? SI
¿ESTA USTED DESCAPACITADO?
SI
NO
NO
NO
SI LO ESTA, FAVOR DE EXPLICAR____
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
OTROS MIEMBROS DEL HOGAR
2. NOMBRE ____________________ INICIAL ___ APELLIDO_______________
RELACION CON EL JEFE DE FAMILIA________________________________________
SS #_________________ FECHA DE MACIMIENTO _________EDAD ___ SEXO________
RAZA _________________________ ORIGEN ETNICO__________________________
¿ES USTED VICTIMA DE VIOLENCIA DOMESTICA?
¿ES USTED VETERANO MILITAR DE EE.UU.?
¿ESTA USTED DESCAPACITADO? SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI LO ESTA, FAVOR DE EXPLICAR
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. NOMBRE _____________________INICIAL ___ APELLIDO______________
RELACION CON EL JEFE DE FAMILIA________________________________________
SS #____________________ FECHA DE NACIMIENTO________EDAD___SEXO____
RAZA _______________________ ORIGEN ETNICO____________________________
¿ES USTED VICTIMA DE VIOLENCIA DOMESTICA?
SI
NO
¿ ES USTED VETERANO MILITAR DE EE.UU. ?
SI
NO
¿ ESTA USTED DESCAPACITADO? SI
NO
SI L O ESTA, FAVOR DE EXPLICAR
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
USE EL SIGUIENTE FORMULARIO PARA MIEMBROS ADICIONALES EN LA FAMILIA SI
ES NECESARIO.
4. NOMBRE _____________________INICIAL ___ APELLIDO______________
RELACION CON EL JEFE DE FAMILIA________________________________________
SS #______________________ FECHA DE NACIMIENTO ________ EDAD __ SEXO________
RAZA _______________________ ORIGEN ETNICO____________________________
¿ES USTED VICTIMA DE VIOLENCIA DOMESTICA? SI
¿ES USTED VETERANO MILITAR DE EE.UU.?
¿ ESTA USTED DESCAPACITADO? SI
NO
SI
NO
NO
SI LO ESTA, FAVOR DE EXPLICAR
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. NOMBRE _______________________INICIAL ___ APELLIDO____________
RELACION CON EL JEFE DE FAMILIA________________________________________
SS #____________________ FECHA DE NACIMIENTO _________ EDAD ____ SEXO_______
RAZA _______________________ ORIGEN ETNICO____________________________
¿ ES USTED VICTIMA DE VIOLENCIA DOMESTICA?
¿ES USTED VETERANO MILITAR DE EE.UU?
¿ESTA USTED DESCAPACITADO? SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI LO ESTA, FAVOR DE EXPLICAR
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. NOMBRE ________________________INICIAL ___ APELLIDO___________
RELACION CON EL JEFE DE FAMILIA________________________________________
SS #____________________ FECHA DE NACIMIENTO _________EDAD ____ SEXO______
RAZA _______________________ ORIGEN ETNICO____________________________
¿ES USTED VICTIMA DE VIOLENCIA DOMESTICA? SI
¿ES USTED VETERANO MILITAR DE EE.UU.?
¿ESTA USTED DESCAPACITADO? SI
NO
SI
NO
NO
SI LO ESTA, FAVOR DE EXPLICAR
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ESTADO DE VIVIENDA
¿CUAL ES SU DIRECCION ACTUAL? _____________________________________________
CIUDAD ______________________ ESTADO ________ CODIGO POSTAL______________
¿CUANTO ES SU RENTA? ______GASTOS DE UTILIDAD _____¿ESTAN INCLUIDAS?
¿ESTA ATRASADO EN SU ALQUILER? SI
NO
SI
NO
# DE HABITACIONES__________
SI DEBE, ¿CUANTO DEBE?__________________________________________________
NOMBRE DE SU ARRENDADOR ________________________________________________
DIRECCION ______________________________________________________________
# DE TELEFONO___________________________________________________________
¿CUANTO TIEMPO HA VIVIDO EN SU DIRECION ACTUAL? __________________________
¿TIENE ACTUALMENTE UN CONTRATO DE ARRENDAMIENTO? SI
NO
SI LO TIENE ¿CUANDO EXPIRA? ________________________________________________
¿RECIBE USTED UN SUBSIDIO DE VIVIENDA? SI
NO
SI RECIBE SUBSIDIO, ¿QUE TIPO? (SECTION 8, VA, SHELTER PLUS, ETC)___________________
¿SE ESTA QUEDANDO CON AMIGOS O FAMILIA? SI
NO
¿POR QUE NECESITA MUDARSE?_______________________________________________
FAVOR DE ESCOJER UNA DE LAS SIGUIENTES. YO ESTOY:
ACTUALMENTE SIN HOGAR
EN RIESGO DE SER DESALOJADO (ME HAN SERVIDO CON UN AVISO DE DESALOJO)
EN RIESGO DE PERDER MI HOGAR (SIN AVISO DE DESALOJO)
SI ESTA ACTUALMENTE SIN HOGAR, FAVOR DE CONTESTAR LAS SIGUIENTES:
¿ES ESTA LA PRIMERA VEZ QUE SE HA QUEDADO SIN HOGAR? SI
NO
SI NO ¿ CUANTAS VECES SE HA QUEDADO SIN HOGAR? ______________
¿CUAL ES LA RAZON POR LA CUAL ESTA SIN HOGAR?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿ SE QUEDA ACTUALMENTE EN UN REFUGIO PARA DESAMPARADOS? SI
NO
SI ES ASI, ¿DONDE? _________________________________________________________
¿CUANTO TIEMPO HAS ESTADO QUEDANDOTE EN EL REFUGIO? _______________________
SOLICITANTE: FAVOR DE CONTESTAR LAS SIGUIENTES:
¿ POR QUE ESTAS APLICANDO PARA LA ASISTENCIA DE HOMELESS PREVENTION?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿HA SOLICITADO POR AYUDA DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANDO DEL CONDADO?
SI
NO
¿ RECIBE USTED ASISTENCIA EN EFECTIVO? SI
NO
¿ QUE OTROS GASTOS MENSUALES TIENE? FAVOR ESCRIBA LA FUENTE Y LA CANTIDAD
DEBAJO. FAVOR DE INCLUIR GASTOS DE UTILIDADES Y RENTA ATRASADA.
FUENTE
CANTIDAD MENSUAL
Utilidades: Calefaccion, Electricidad, Agua (RG&E,
etc..)
Gastos de comida y articulos de tocador
Pagos de tarjeta de credito
¿Paga usted manutencion de menore?
Cable (Time-warner, Direct TV, Dish Network,
Roadrunner)
Gastos de telefono de casa y/0 de celular
Gastos medicos: Prescripciones y co-pagos
medicos
Transportacion (Bus, Pagares del carro, seguro de
carro, gasolina)
MiscelaneosGastos de articulos no
alimenticios
INGRESOS
¿ESTA USTED O ALGUN MIEMBRO DEL HOGAR EMPLEADO? SI
NO
SI ES ASI, ¿ QUIEN? _________________________________________________________
SI ESTA TRABAJANDO, COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACION:
NOMBRE DEL EMPLEADOR: ___________________________________________________
DIRECCION: _______________________________________________________________
TELEFONO # ______________________________________________________________
TITULO DE EMPLEO _______________TIEMPO COMPETO
TIEMPO PARCIAL
TEMPORAL
HORAS TRABAJADAS A LA SEMANA _____________ SALARIO ______________________
¿USTED O ALGUIEN EN SU HOGAR RECIBE LO SIGUIENTE? (MARQUE TODO LO QUE
LE APPLIQUE)
RECURSO
SSI
CANTIDAD
BENEFICIARIO
SSD
SEGURO DE DESEMPLEO
COMPENSACION DE
TRABAJO
NYS DISABILITY
BENEFICIOS DE
VETERANOS
ASISTENCIA PUBLICA EN
EFECTIVO
CUPONES DE ALIMENTO
OTRO INGRESO
¿RECIBE USTED PAGO DE
MANUTENCION DE
MENORES?
NO TENGO INGRESO ALGUNO
ATESTIGUO QUE TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO EN ESTA SOLICITUD ES
VERDADERA Y CORRECTA
FIRMA ___________________________________ FECHA _____________________
0
