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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 632-634)
CASO CLÍNICO
Tratamiento de anemia aguda grave por hemorragia vaginal en la
testigo de Jehová: a propósito de dos casos
E. Gredilla*, A. Pérez-Ferrer*, E. Canser*, E. Alonso*, B. Martínez Serrano*, F. Gilsanz**
Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Maternal La Paz. Madrid
Resumen
Los Testigos de Jehová (TJ) no aceptan la transfusión
sanguínea ni la administración de derivados hemáticos
debido a sus creencias religiosas. En situaciones de anemia extrema, con riesgo vital para el paciente, si éste
rechaza la transfusión puede producirse un grave conflicto ético y legal, enfrentándose el principio de autonomía del paciente, que implica la libertad para rechazar o aceptar un tratamiento médico, y el deber del
médico de salvaguardar la vida del paciente utilizando
todos los medios a su alcance. Presentamos dos casos de
anemia grave, uno por menorragia y otro por hemorragia puerperal, en mujeres TJ. Debemos conocer los tratamientos alternativos a la transfusión de hemoderivados (en nuestras dos pacientes fueron eficaces), y saber
cómo actuar ante una situación crítica inesperada en
este tipo de pacientes. En la menorragia, el tratamiento
hormonal es efectivo cuando la mujer quiere preservar
la fertilidad y evitar la cirugía (ablación endometrial e
histerectomía); en la hemorragia postparto refractaria
al tratamiento conservador, la embolización selectiva de
los vasos sangrantes puede evitar la necesidad de actitudes terapéuticas más agresivas como la histerectomía
obstétrica.
Palabras clave:
Testigos de Jehová. Anemia. Menorragia. Hemorragia postparto.
Introducción
En España, la doctrina de los Testigos de Jehová (TJ)
tiene la consideración legal de religión. Actualmente,
hay unos seis millones de TJ en más de 230 países
(unos cien mil en España). Su negativa a aceptar la
transfusión de sangre se basa en una interpretación
estricta de varios pasajes bíblicos y consideran que la
prohibición del consumo de sangre es un serio requisito
moral que se extiende al uso de derivados sanguíneos y
*Médico Adjunto. **Jefe de Servicio
Correspondencia:
Elena Gredilla Díaz
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Maternal La Paz.
Paseo de la Castellana, 261.
28046 Madrid
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en diciembre de 2009.
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Treating severe acute anemia due to vaginal
bleeding in the Jehova’s Witness: a report of
2 cases
Summary
For reasons of religious belief, Jehova’s Witnesses do
not accept blood transfusions or the infusion of blood
products. In situations in which severe, life-threatening
anemia develops, patient refusal to receive a transfusion
can create serious ethical and legal problems. The
principle of patient autonomy, which implies the freedom
to accept or reject treatment, comes into conflict with the
physician’s obligation to safeguard the patient’s life using
all means possible. We report 2 cases of severe anemia in
Jehova’s Witnesses. One was due to menorrhagia and the
other to postpartum bleeding. The physician should be
aware of alternatives to infusion of blood products and
know how to cope with an unexpected critical event in
these patients. The measures we took were effective in our
patients. In the case of menorrhagia, hormone treatment
is effective when the woman wishes to preserve the ability
to conceive and avoid surgery (endometrial ablation and
hysterectomy). In postpartum bleeding refractory to
conservative treatment, selective embolization of bleeding
vessels may make it unnecessary to resort to more
aggressive treatment, such as obstetric hysterectomy.
Key words:
Jehova’s Witness. Anemia. Menorrhagia. Postpartum bleeding.
sangre que haya sido separada del cuerpo durante un
periodo de tiempo1. Las situaciones más comprometidas
para el profesional son aquéllas en las que la negativa a
la transfusión puede comprometer la vida del paciente.
Casos clínicos
Caso 1
Mujer de 25 años, Testigo de Jehová, sin antecedentes
médicos de interés, que acudió a Urgencias por menorragia
intensa de dos días de evolución y un episodio de pérdida de
conciencia. La paciente se encontraba hemodinámicamente
inestable, con presión arterial (PA) 75/40 mm Hg y frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto. En la analítica del preoperatorio se objetivó una cifra de hemoglobina (Hb) de 4,6
g dl-1 (esta fue la cifra más baja de Hb) y 13,4% de hematocrito (Ht), con el estudio de coagulación normal. Se trasladó
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E. GREDILLA ET AL– Tratamiento de anemia aguda grave por hemorragia vaginal en la testigo de Jehová: a propósito de dos
casos
a quirófano para la realización de un legrado; el periodo intraoperatorio transcurrió sin incidencias, y al terminar la cirugía
la paciente ingresó en la Unidad de Reanimación del Hospital Maternal. Se monitorizó con pulsioximetría, monitor de
electrocardiograma, presión venosa central y presión arterial
invasiva. En el hemograma del postoperatorio inmediato se
confirmó la Hb de 4,7 g dl-1. A la exploración la paciente presentaba intensa palidez cutáneo-mucosa, escaso sangrado
vaginal y clínica de anemia: sufrió dos episodios de hipotensión grave, con pérdida de consciencia al intentar incorporarse en la cama, recuperándose espontáneamente en unos
segundos; el solo hecho de hablar le producía taquicardia de
160 latidos por minuto y descenso del segmento ST. Se realizó electrocardiograma de 12 derivaciones observándose descenso del ST en las derivaciones II, III y aVF. A pesar de ser
informada del riesgo potencial de recidiva de la hemorragia y
de lesión vital de alguno de los órganos fundamentales, incluso de muerte, rechazó la transfusión de sangre o cualquier
producto derivado y así lo hizo constar por escrito en el consentimiento informado. El tratamiento médico instaurado fue:
reposo absoluto, oxigenoterapia, nutrición parenteral, ansiolisis con diazepam 10 mg dos veces al día, y tratamiento con
20.000 unidades (U) de eritropoyetina recombinante humana
(rHuEPO) al día (300 U kg-1 día-1), y 200 mg de hierro sacarosa intravenoso (iv) al día hasta un máximo de 600 mg a la
semana, pauta que se mantuvo durante 15 días. El Servicio de
Ginecología pautó tratamiento con anticonceptivos orales
para evitar la hemorragia. El tercer día, tras desaparecer el
sangrado vaginal, se inició la profilaxis de tromboembolismo
con 2.500 UI subcutáneas al día de dalteparina.
La paciente permaneció ingresada en la Unidad de Reanimación durante 10 días. En ese tiempo sólo se realizaron
extracciones sanguíneas en tubos pediátricos para ver la
evolución de las cifras de hemoglobina y hematocrito. En la
planta de hospitalización permaneció 5 días más, ya asintomática. El día que recibió el alta hospitalaria, la Hb era de
7,4 g dl-1 y el Ht 23,3%.
Caso 2
Mujer de 22 años, primípara, embarazada de 39 semanas,
Testigo de Jehová, a la que se realizó fórceps de Kjelland
bajo anestesia general para abreviar el periodo expulsivo por
riesgo de pérdida del bienestar fetal. Tras la extracción fetal
(nació un varón vivo, de 3.080 kg de peso y con test de
Apgar de 3-9 al minuto y a los cinco minutos respectivamente), se produjo desgarro del canal del parto que originó
hemorragia puerperal mayor de lo habitual, por lo que se
decidió su ingreso en Reanimación para vigilancia. A su llegada, presentaba PA= 110/60 y 130 latidos por minuto. El
hemograma de control realizado confirmó un descenso de las
cifras de Hb de cinco puntos respecto al previo obtenido en
el momento del ingreso en el Hospital (de 12,3 a 7,1 g dl-1).
Al persistir el sangrado vaginal y negarse la paciente a la
transfusión de hemoderivados por motivos religiosos, se
trasladó a la sala de Radiología Intervencionista donde se
procedió a la embolización selectiva de ambas arterias uterinas bajo anestesia local y sedación. A pesar del control de la
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hemorragia tras la embolización, las cifras de Hb llegaron a
3,8 g dl-1, y el Ht=11%. Se monitorizó con pulsioximetría,
monitor de electrocardiograma, presión venosa central y presión arterial invasiva, y como en el caso anterior, se mantuvo en reposo absoluto, con oxigenoterapia y se inició tratamiento con hierro iv y rHuEPO a las mismas dosis durante
15 días; al tercer día postparto, ya sin sangrado vaginal, se
pautó también profilaxis tromboembólica con heparina de
bajo peso molecular. En este caso no hubo alteraciones
hemodinámicas ni electrocardiográficas. Permaneció ingresada en Reanimación catorce días, y dos días después recibió
el alta hospitalaria con cifras de Hb=7,7 g dl-1 y Ht=24,5%.
Discusión
Ante los TJ, las situaciones más comprometidas
para el médico son aquéllas en las que la negativa a
la transfusión puede comprometer la vida del paciente. En los casos que presentamos se añade el hecho
de ser mujeres jóvenes, una de ellas madre, y que la
situación se presenta de forma inesperada, no tras
cirugía programada en que el paciente es informado
de los riesgos potenciales de la intervención a la que
va a ser sometido y de las posibles complicaciones en
caso de requerir sangre y negarse a recibirla. En los
dos casos que describimos, la necesidad de transfusión se evidenció tras la anestesia general a la que las
pacientes fueron sometidas para el legrado y la realización del fórceps, y por tanto, ambas mujeres estaban conscientes y eran capaces de decidir por sí mismas. Aún así, se consultó al Juez de guardia, quién
ratificó en los dos casos, que, al ser las pacientes
mayores de edad, estar conscientes y en plena posesión de sus facultades mentales, debíamos actuar
según la legislación española, concretamente según
la Ley 41/2002 del 14 de noviembre, reguladora de la
autonomía del paciente que recoge el derecho del
paciente a negarse al tratamiento. La negativa del
paciente a recibir la transfusión debe quedar recogida
por escrito en su historia clínica, y debe quedar claro
que esta negativa es absoluta, y que debe permanecer
vigente incluso si queda inconsciente, salvo que sea
el propio paciente quien revoque esta decisión. Debemos estar seguros de que nuestro paciente no está
influenciado por familiares o personas cercanas y que
su determinación es firme.
Como queda recogido en la guía de práctica clínica
de la ASA, no existe evidencia suficiente para definir un
umbral transfusional: la indicación de transfundir debe
basarse en el riesgo de hemorragia, los antecedentes del
paciente y los factores de riesgo para complicaciones
por oxigenación inadecuada2. La mayor parte de los
pacientes tolerarán bien cifras hasta 7 g dl-1 de Hb.
Algunos autores sugieren que este umbral transfusional
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 10, 2009
podría ser seguro incluso en paciente críticos con patología cardiovascular3. Por debajo de 5 g dl-1 la frecuencia de complicaciones como infarto de miocardio y la
mortalidad aumentan4. El corazón va a ser uno de los
primeros órganos en sufrir isquemia, ya que la extracción de oxígeno miocárdica es fisiológicamente alta y la
reserva de extracción de oxígeno baja, a diferencia del
cerebro que tiene mayor capacidad de aumentar la tasa
de extracción de oxígeno. Una depresión del segmento
ST>0,1 mV o una elevación de 0,2 mV de más de un
minuto de duración, y el desarrollo de anomalías en la
motilidad cardiaca detectadas mediante ecocardiografía
pueden ser signos de isquemia miocárdica5: ante mínimos esfuerzos, nuestra primera paciente mostraba descensos significativos del ST.
En la anemia grave y aguda el tratamiento debe ser
agresivo puesto que los mecanismos de adaptación son
insuficientes y puede haber compromiso cardiovascular. Debe basarse en optimizar la oxigenación, el gasto cardiaco y la volemia, manteniendo el aporte de
oxígeno y minimizando su consumo. La eritropoyetina
y el hierro intravenoso aceleran la recuperación de la
masa eritrocitaria, por lo que fueron los dos fármacos
de tratamiento desde el primer momento en las dos
pacientes. En ninguno de los dos casos se presentaron
alteraciones de la coagulación que requiriesen tratamiento con factores de sustitución. Las extracciones
de sangre se hicieron mediante muestras de tamaño
pediátrico para reducir la flebotomía diagnóstica.
Deben suspenderse aquellos fármacos con efectos
adversos sobre la hemostasia (antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, antinflamatorios no esteroideos).
Dados los signos de isquemia miocárdica de nuestra
primera paciente, se disminuyó el consumo metabólico mediante el aporte de nutrición parenteral. Se ha
propuesto el bloqueo neuromuscular con sedación y
ventilación mecánica en situaciones extremas, pero
deberá valorarse individualmente, ya que puede reducir la tolerancia a la anemia debido a la depresión del
sistema cardiovascular que producen los fármacos
anestésicos6. En nuestro primer caso no se planteó
puesto que el reposo absoluto hacía desaparecer la clínica de anemia. El uso de hipotermia para reducir la
demanda de oxígeno es controvertido por el riesgo de
inducción de coagulopatía1.
Además del tratamiento general de la anemia aguda
grave, iniciamos tratamiento dirigido en función de la
patología basal de cada una de nuestras pacientes. Se
define menorragia como un sangrado uterino excesivo
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que ocurre a intervalos regulares con cada ciclo (más
de 80 ml), o cuando la hemorragia uterina se prolonga
durante más de siete días7. En estas pacientes es de
suma importancia el tratamiento anticonceptivo oral
para regular y disminuir la hemorragia uterina de cada
ciclo menstrual7, mucho más si cabe en el caso de las
pacientes TJ en las que la negativa a la transfusión
puede causar graves consecuencias.
La embolización selectiva de las arterias uterinas es
un método cada vez más utilizado como primera
opción para tratar la hemorragia postparto. Las altas
tasas de éxito, mayores del 90%, la baja morbilidad y
la posibilidad de preservar la función reproductiva la
convierten en técnica de elección para tratar la hemorragia puerperal incoercible8,9.
Aunque la mayoría de las veces que nos enfrentamos a un paciente TJ no se plantean situaciones límite, debemos estar preparados para la cada vez mayor
demanda social de la “no transfusión”, no sólo por
motivos religiosos. Aparte del conflicto médico-legal y
ético a que puede dar lugar, la asistencia a estos
pacientes es un reto para el médico, puesto que le obliga a familiarizarse con la utilización de las alternativas
a la terapia transfusional. Esto, de forma indirecta,
supone definitivamente un beneficio para todos nuestros pacientes.
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