Terapia en la patología cardiaca fetal

 TERAPIA EN LA PATOLOGIA CARDIACA FETAL ALBERTO GALINDO IZQUIERDO IGNACIO HERRAIZ GARCÍA DAVID ESCRIBANO ABAD INTRODUCCIÓN El intervencionismo fetal se sustenta en la concepción dinámica de la historia natural de las cardiopatías congénitas (CC), muchas de las cuales se ha comprobado que progresan prenatalmente1. Así, durante la vida fetal se pueden distinguir dos per‐
íodos en la formación cardiaca. En la primera etapa, que se extiende entre las sema‐
nas 5 y 8 de gestación, se produce el desarrollo embriológico del corazón humano, donde el tubo cardiaco es sometido a procesos de plegamiento, remodelado y tabi‐
cado. Si bien cualquier alteración de este proceso de organogénesis puede dejar su impronta en forma de defecto cardiaco congénito, la forma y la función cardiaca de‐
finitivas se adquieren en una etapa posterior, protagonizada por los efectos del flujo circulatorio sobre el modelado cardiaco. Dicha influencia de “la función sobre la estructura” resulta especialmente evi‐
dente en las CC que cursan con una obstrucción severa de las válvulas semilunares2. En ellas, el ventrículo afecto evoluciona con frecuencia hacia la hipoplasia, lo que im‐
pide la circulación biventricular (CBV) al nacimiento, y obliga a optar por soluciones quirúrgicas paliativas que conducen a una circulación univentricular (CUV) y, por tan‐
to, asociadas a una elevada morbilidad y mortalidad3,4. Estos hechos han despertado el interés por tratar de intervenir prenatalmente con el fin de modificar esta historia natural y lograr una CBV al nacimiento que permi‐
ta realizar una cirugía correctora en lugar de paliativa. La valvuloplastia intrauterina con balón resulta una técnica conceptualmente válida para llevar a cabo este objeti‐
vo5 y en la última década se ha puesto en marcha en algunos centros un programa de terapia cardíaca fetal. La experiencia acumulada en este tipo de intervenciones es todavía escasa de‐
bido a varias limitaciones: la escasa incidencia de las CC candidatas a intervencionis‐
mo que, agrupadas, representan el 7‐10% de todas las CC, la ausencia o tardanza en el diagnóstico prenatal y/o remisión del paciente a las unidades capacitadas para lle‐
[1] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
var a cabo el procedimiento, los restrictivos criterios de selección de los candidatos, el rechazo de los padres y, por último, las dificultades técnicas del procedimiento. JUSTIFICACIÓN PARA EL INTERVENCIONISMO CARDIACO FETAL La mayor parte de las CC pueden ser corregidas postnatalmente con excelen‐
tes resultados tanto en términos de mortalidad como de evolución a largo plazo y, por tanto, no precisan de intervencionismo fetal. Sin embargo, todavía existen CC muy severas para las cuales solamente se pueden ofrecer soluciones paliativas post‐
natalmente con resultados subóptimos3,4. El objetivo final del intervencionismo car‐
diaco fetal es mejorar la historia natural de estas CC, y con ello las opciones quirúrgi‐
cas postnatales, pero en ningún caso sustituir a estas. En la balanza hay que poner también los riesgos que todo intervencionismo intrauterino conlleva para el embara‐
zo, así como los teóricos riesgos maternos. En base a ello, antes de proponer cual‐
quier intervencionismo cardiaco fetal se deben tener en cuenta todos los siguientes puntos6: 1. la CC, dejada a su libre evolución, debe tener un mal pronóstico postnatal, con elevada morbilidad y mortalidad 2. la historia natural de la CC debe ser bien conocida o razonablemente prede‐
cible 3. debe haber suficientes evidencias que acrediten que es posible detener la evolución de la CC 4. la historia natural del defecto y, así, mejorar el pronóstico 5. la CC debe ser identificable precozmente y la intervención ha de ser realiza‐
da a una edad gestacional suficientemente temprana como para poder alterar el cur‐
so de los cambios morfológicos y hemodinámicos, antes del desarrollo de un daño ventricular irreversible. En este sentido, el III trimestre puede ser ya un momento tardío 6. la lesión cardíaca ha de ser anatómicamente “simple”, subsidiaria de un abordaje mínimamente invasivo. Es decir, debe ser técnicamente posible realizar la intervención intrauterina con un daño mínimo para los tejidos 7. la madre no debe ser sometida a ningún riesgo indebido por el procedimien‐
to Los principales argumentos que respaldan la realización de intervencionismos sobre el corazón fetal son los siguientes: [2] Medicina Materno‐Fetal
1. la normalización de los flujos a través de las válvulas semilunares disminuye la presión intraventricular, facilitando su crecimiento y función. Si como resultado se consigue una CBV, se logrará mejorar la calidad de vida del paciente respecto a la que tendría con una CUV, y cuanto mejor sea la situación funcional mejor será el desarro‐
llo cognitivo. 2. esta normalización de los flujos intracardíacos minimiza el riesgo de las le‐
siones secundarias en otros órganos (sistema nervioso central, pulmón, hidrops) que con frecuencia se ven en estos pacientes 3. por último, esta normalización hemodinámica puede mejorar las expectati‐
vas del paciente a largo plazo al mejorar su perfusión miocárdica y neurológica T ÉCNICA
La complejidad del intervencionismo cardíaco fetal y la deseable continuidad asistencial sobre el paciente exigen que la realización de estos procedimientos esté en manos de equipos multidisciplinares que dominen el diagnóstico prenatal de las CC y las técnicas invasivas prenatales, el intervencionismo pre‐ y postnatal sobre las CC y el tratamiento quirúrgico de la mismas7. Las limitaciones derivadas del tamaño de las estructuras y de la ausencia de material específicamente preparado para tera‐
pia cardíaca fetal impiden realizar estos procedimientos antes de la semana 20. La mayoría de los procedimientos han sido realizados mediante acceso directo percutáneo bajo control ecográfico. La realización de una mini‐laparotomía tan sólo se contempla para aquellos casos en que la calidad de la imagen debida al hábito ma‐
terno es tan pobre que no cabe otra opción que la aplicación directa del transductor sobre la pared uterina. En efecto, para aumentar el éxito de estas intervenciones es de suma importancia la calidad de la imagen y la posición fetal. Para ello ha de existir una cantidad adecuada de líquido amniótico entre la pared uterina y el tórax fetal para permitir una correcta orientación de la aguja y el feto ha de estar en dorso‐
posterior, bien apoyado en la pared uterina y sin interposición de las extremidades: una vez que el feto se encuentra en la posición adecuada y con objeto de mantenerla y evitar movimientos reflejos se le anestesia mediante una inyección intramuscular de relajantes musculares, analgésicos opiáceos y atropina. La madre recibe sedación y anestesia local en el lugar de la punción. La inserción de la aguja hasta el corazón fetal se controla mediante ecografía bidimensional. Tras atravesar el abdomen materno, la pared uterina, la cavidad am‐
niótica y el tórax fetal se introduce la aguja en la “diana”. La trayectoria es depen‐
diente del objetivo: en el caso de la valvuloplastia aórtica debe entrarse por el ápex del VI, en un corte apical de 4 cámaras, y dirigir la aguja hacia la válvula aórtica. Si el [3] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
objetivo es la válvula pulmonar, es preferible entrar directamente en el infundíbulo del VD. Por último, si se pretende perforar el tabique interauricular, la vía de entrada ideal es la pared libre de la aurícula derecha aunque en ocasiones se ha entrado por la izquierda. Una vez alcanzada la región cardiaca de interés, se retira el trocar y se introducen a través de la aguja los dispositivos de la intervención (guía metálica de punta flexible y catéter‐balón) hacia la estructura afecta. Para minimizar las compli‐
caciones como consecuencia de la calidad de la imagen, todos los dispositivos han de ser medidos y marcados con anterioridad a la punción para conocer su posición en el corazón fetal en todo momento y asegurar que el balón es situado en el lugar correc‐
to. Para garantizar la correcta dilatación de la estructura estenosada, se realizan de 2 a 4 inflados del balón de muy breve duración. Esto es especialmente importante en la válvula aórtica, para no producir isquemia coronaria. Durante el procedimiento pue‐
de producirse la rotura del balón al contactar con los bordes de la aguja durante su inflado: para reducir este riesgo pueden emplearse agujas cuya vaina externa no ten‐
ga bisel o bien retirar un poco (2‐3 mm) la aguja antes de inflar el balón. La aguja de‐
be ser de al menos 15 cm de largo, y su calibre suele ser de 18 ó 19G. La guía suele ser de 0,014 pulgadas y el ratio entre el diámetro del balón y el anillo de la válvula estenosada ha de estar en torno a 1.1‐1.2 con el fin de demorar al máximo la reeste‐
nosis ya que la regurgitación valvular residual suele desaparecer en pocas semanas. Es frecuente la aparición de algún episodio autolimitado de bradicardia durante la intervención, aunque si ésta es mantenida puede administrarse atropina o adrenalina intracardiaca o intramuscular. Finalmente y tras haber comprobado la mejoría en el flujo anterógrado a través de la válvula estenosada se retira el dispositivo y la aguja, aspirando el posible hemopericardio producido durante el intervencionismo. Se define el éxito técnico como aquel en el que la válvula es atravesada y el balón es inflado con clara evidencia de aumento del flujo anterógrado y/o aparición de regurgitación valvular. Se ha observado que las principales variables que condicio‐
nan dicho éxito técnico son la dimensión del eje largo del ventrículo (z‐score>‐2) y su índice de esfericidad8. Tras la valvuloplastia ha de realizarse un estrecho control materno‐fetal para excluir complicaciones obstétricas. Obviamente ha de monitorizarse el flujo a través de la válvula y el estado hemodinámico fetal: en este sentido cabe decir que las 3‐4 primeras semanas post‐procedimiento son esenciales para juzgar la eficacia del mis‐
mo y principalmente cómo se comporta en función y tamaño el ventrículo afecto. Se considera éxito biológico todo aquel en el que se consiga rescatar el ventrículo afecto y que el feto tenga postnatalmente CBV o, en el caso de la valvuloplastia pulmonar, al menos una situación de ventrículo y medio. En el caso de la atrioseptostomía, se con‐
sidera éxito biológico todo aquel en el que se consiga aumentar el flujo interauricular y reducir los signos de hipertensión pulmonar. [4] Medicina Materno‐Fetal
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS TRATABLES PRENATALMENTE. SE‐
LECCIÓN DE CANDIDATOS Y RESULTADOS ACTUALES Tres son las anomalías cardíacas que reúnen las características antes estudia‐
das y que las convierten en potenciales candidatas a ser intervenidas prenatalmente. A continuación revisaremos cuáles son, cómo se seleccionan los candidatos a inter‐
vención fetal y los resultados actuales de la misma. E STENOSIS AÓRTICA CRÍTICA (EAC)
Supone el 15% de las estenosis aórticas. El término “crítica” es sinónimo de se‐
vera e indica que la obstrucción valvular es casi completa de modo que la perfusión del arco aórtico es dependiente del ductus arterioso. Para considerar que el feto es candidato a terapia fetal es importante distinguir la estenosis de la atresia aórtica dado que ambas entidades comparten muchas similitudes en el aspecto global del corazón y sólo cuando se trata de una estenosis es posible pasar el catéter‐balón a través del anillo valvular. La aplicación del Doppler permite realizar la distinción al comprobar con color o con pulsado que en el caso de la EAC hay algo de flujo anteró‐
grado transvalvular. La selección de fetos con EAC candidatos a valvuloplastia intrauterina ha de hacerse preferiblemente en el II trimestre, coincidiendo con la ecografía morfológica de la semana 20, pues una detección más tardía muy probablemente suponga que el feto ya no es candidato a terapia intrauterina al estar ya muy avanzado el deterioro del ventrículo izquierdo (VI) y no haber posibilidad alguna de reversibilidad. La selec‐
ción se basa en criterios cardiométricos y hemodinámicos. En primer lugar el tamaño del VI ha de ser al menos el 80% del tamaño del ventrículo derecho (VD), para lo cual se miden las distancias desde el anillo valvular aurículo‐ventricular hasta el endocar‐
dio apical correspondiente, en sístole y preferiblemente en un corte de 4 cámaras apical. Junto a esto debe apreciarse que: − el relleno del arco aórtico es retrógrado, procedente del ductus − el flujo a través del foramen oval ha de estar invertido, es decir, ha de ir de la aurícula izquierda a la derecha − el flujo transmitral ha de ser monofásico, es decir, en lugar de tener los dos componentes habituales ‐ondas E y A‐ sólo tiene una, lo cual indica una grave compromiso para el relleno del VI − debe haber signos de disfunción del VI9 La presencia de estos signos asegura, de manera prácticamente inequívoca, que la EAC, dejada a su libre evolución natural, condicionará una situación final de VI hipoplásico y, por tanto, CUV postnatal tipo Fontan, tras ser sometido el paciente al menos a tres intervenciones quirúrgicas paliativas y varios cateterismos diagnósticos [5] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
y terapéuticos. La supervivencia de esta cardiopatía se sitúa en series fetales por de‐
bajo del 50%3 y la morbilidad en los supervivientes es prácticamente una constante10. Los resultados de la valvuloplastia aórtica fetal son, como sucede con otros muchos procedimientos, altamente dependientes de la experiencia del grupo y de la consabida curva de aprendizaje. Los resultados iniciales reportados por el grupo del Children’s Hospital de Boston, con 20 pacientes tratados, mostraban una tasa de éxi‐
tos técnicos del 70% y una tasa de éxitos biológicos del 15% si se computaban todos los intentos o del 21% si sólo se contabilizaban los casos en que había habido éxito técnico11. Sin embargo, en la actualidad, sobre un total de 70 fetos intervenidos a una edad gestacional media de 23 semanas, la tasa de éxitos técnicos ha ascendido al 74% y la de éxitos biológicos al 25% si se contemplan todos los intentos, y al 34% si sólo se incluyen los éxitos técnicos8. La tasa de muertes atribuibles al procedimiento es del 13%, siendo la mayoría de causa incierta. Nuestro programa de terapia cardíaca fetal comenzó en 2003 y desde enton‐
ces hemos evaluado 54 fetos con patología valvular aórtica severa. De estos, 23 fetos fueron considerados candidatos a terapia fetal, terapia que fue aceptada por 11 pare‐
jas, realizando finalmente 10 procedimientos (43% de los propuestos). Nuestros re‐
sultados son comparables a los descritos en primer lugar, pues la tasa de éxitos técni‐
cos es del 70% y la de éxitos biológicos del 14%, si en el denominador se incluyen sólo los éxitos técnicos. Aunque los resultados descritos pueden ser vistos con escepticismo, es impor‐
tante tener en cuenta que, dados los estrictos criterios de selección seguidos, de no haberse hecho la valvuloplastia fetal todos los pacientes habrían nacido con un VI hipoplásico y ya hemos comentado anteriormente que supone esto en términos de mortalidad y de morbilidad. Desde el punto de vista predictivo, cuanto mayores sean las estructuras del co‐
razón izquierdo y mejor funcione el VI, más probable es que el feto tenga finalmente CBV tras la valvuloplastia intrauterina. Existe un “score” pronóstico que otorga 1 pun‐
to a cada una de las siguientes variables: z‐score eje largo del VI > 0, z‐score eje corto del VI > 0, z‐score anillo aórtico > ‐3.5, z‐score anillo mitral > ‐2 y gradiente sistólico máximo > 20 mmHg: si el feto tiene un score ≥ 4 la tasa de CBV asciende al 42% mien‐
tras que si es <4 dicha tasa es de 0%8. A TRESIA PULMONAR / ESTENOSIS CRÍTICA CON SEPTO ÍNTEGRO (AP/ECSI)
Entidad contralateral similar a la anteriormente descrita, admitiéndose en este caso la realización del procedimiento intrauterino en el caso de atresia, si es mem‐
branosa (75% de las atresias pulmonares con septo íntegro), tipo que con frecuencia [6] Medicina Materno‐Fetal
el estadio final de una estenosis pulmonar crítica. En la atresia membranosa los velos valvulares son móviles aunque no lleguen a separarse nada en sístole, y el desarrollo tanto del infundíbulo como del propio anillo valvular y del tronco pulmonar es mayor que en la atresia muscular. En la AP/EC‐SI se contemplan dos opciones: una cursa con válvula tricúspide competente, donde la insuficiencia tricúspide es trivial y existe el riesgo de que el fe‐
to desarrolle una hipoplasia del ventrículo derecho (VD), con connotaciones no muy diferentes a las anteriormente descritas para la EAC, y la otra cursa con tricúspide incompetente, donde la insuficiencia tricúspide es severa y la problemática puede ser similar a la que tienen algunos fetos con anomalía de Ebstein o displasia tricúspide. En el primer escenario, la selección de candidatos para intervencionismo fetal se hace en base a scores multiparamétricos que incluyen datos cardiométricos y fun‐
cionales. Los primeros analizan el tamaño de las estructuras “derechas” respecto a las “izquierdas” (cociente anillo tricúspide/anillo mitral, cociente longitud del VD/longitud del VI, cociente anillo pulmonar/anillo aórtico) mientras que el estudio hemodinámico analiza principalmente el tiempo de llenado ventricular derecho en relación a la duración del ciclo cardíaco. Nuestro score predictivo que incluye los cua‐
tro parámetros descritos y cuyos puntos de corte son ≤0.83, ≤0.64, ≤0.75 y ≤36.5%, respectivamente, permite predecir en el II trimestre con una sensibilidad y especifici‐
dad del 100% que un determinado feto con AP/EC‐SI, dejado a su libre evolución, tendrá CUV si reúne los cuatro criterios, mientras que si reúne tres la especificidad desciende al 92% manteniéndose la misma sensibilidad12. Otros sistemas predictivos incluyen la existencia de fístulas ventrículo‐coronarias aunque este es un marcador tardío y no siempre fácil de apreciar prenatalmente13. En el segundo escenario, donde el mayor problema es la aparición de fracaso cardíaco derecho y un hidrops secundario al aumento de la presión venosa, la selec‐
ción de candidatos a terapia fetal puede hacerse en base a la apreciación directa del hidrops o, en casos más dudosos, utilizando el score multiparamétrico descrito por Huhta y que incluye la presencia de edema subcutáneo o derrame/s en cavidad/es serosa/s, el doppler venoso, el doppler de la arteria umbilical, el tamaño cardíaco y la función cardíaca: una puntuación ≤ 7 indica que existe fracaso cardíaco o un alto ries‐
go de que aparezca y, por tanto, puede haber indicación de terapia fetal14. La experiencia acumulada hasta la fecha con valvuloplastia pulmonar fetal es menor que con la aórtica y se reduce, en gran medida, a casos aislados reportados por diferentes grupos15,16. La serie más grande incluye 10 pacientes que fueron inter‐
venidos a una edad gestacional media de 24 semanas, con una tasa de éxitos técnicos del 60%, de los cuales la inmensa mayoría (5/6) tuvieron CBV postnatalmente17. Nuestro grupo ha evaluado hasta la fecha 18 fetos con AP/EC‐SI, habiendo recomen‐
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dado la intervención fetal en 5 casos. Esta finalmente se realizó en 4 fetos, a una edad gestacional media de 25 semanas, con una tasa de éxitos técnicos del 100% y una tasa de éxitos biológicos del 50%, es decir, muy similar a la de la serie anterior. F ORAMEN OVAL RESTRICTIVO Y SÍNDROME DE VENTRÍCULO IZQUIERDO
HIPOPLÁSICO
Es una complicación que aparece en el 15‐20% de los fetos con VI hipoplásico3 y que empeora considerablemente su pronóstico de manera que la mortalidad perio‐
peratoria inicial de estos pacientes se sitúa por encima del 60%18. Esta mortalidad es producto de la imposibilidad de la sangre procedente de las venas pulmonares para acceder al territorio sistémico y constituye una urgencia quirúrgica extrema. Además, se acompaña de una serie de cambios histológicos pulmonares que condicionan una hipertensión pulmonar severa, refractaria a cualquier tratamiento. En estos casos la descompresión auricular izquierda mediante una atrioseptostomía realizada en vida fetal permitiría la correcta oxigenación fetal e impediría o detendría la arterialización de las venas pulmonares responsable de la hipertensión pulmonar. El diagnóstico de esta complicación y, por ende, la selección de candidatos a atrioseptostomía fetal se realiza mediante el análisis de la onda de flujo en las venas pulmonares. El perfil Doppler de estas es similar al del ductus venoso y la observación de una onda de flujo constituida por un componente anterógrado coincidiendo con la sístole ventricular, seguido de una ausencia de flujo coincidente con la primera fase de la diástole y finalmente una onda retrógrada durante la contracción atrial es indi‐
cativa de foramen oval restrictivo19. Posteriormente se han descrito otra serie de índices Doppler de las venas pulmonares también útiles para detectar esta complica‐
ción20. Los resultados actuales muestran que atrioseptostomía intrauterina es técni‐
camente posible en la inmensa mayoría de los casos (90%) a lo cual sin duda contri‐
buye su realización por lo general más tardía comparado con los procedimientos an‐
teriores (edad gestacional media 29 semanas). Es efectiva en la mayoría de los casos (62%) aunque la mayoría de los pacientes (63%) necesitan que se repita el procedi‐
miento tras el nacimiento21. Sin embargo, su situación global es notablemente mejor como indica su supervivencia global tras la cirugía de Norwood que se sitúa próxima al 70%, y que muestra de forma inequívoca la eficacia del procedimiento22. BIBLIOGRAFÍA Galindo A, Gutiérrez‐Larraya F, de la Fuente P. Congenital heart defects in fetal life: an over‐
view. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2004;4:194‐207. Trines J, Hornberger LK. Evolution of heart disease in utero. Pediatr Cardiol 2004;25:287‐98. [8] Medicina Materno‐Fetal
Galindo A, Nieto O, Villagrá S, Grañeras A, Herraiz I, Mendoza A. Hypoplastic left heart syn‐
drome diagnosed in fetal life: associated findings, pregnancy outcome and results of palliative sur‐
gery. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:560‐6. Ashburn DA, Blackstone EH, Wells WJ, Jonas RA, Pigula FA, Manning PB, Lofland GK, Williams WG, McCrindle BW. Determinants of mortality and type of repair in neonates with pulmonary atresia and intact ventricular septum. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:1000‐8. Kleinman CS. Fetal cardiac intervention: innovative therapy or a technique in search of an in‐
dication? Circulation 2006;113:1378‐81. Gardiner HM. Progression of fetal heart disease and rationale for fetal intracardiac interven‐
tions. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10:578‐85. Emery SP, Kreutzer J, McCaffrey FM, Sherman FS, Simhan HN, Séller BB. The learning curve for a fetal cardiac intervention team. Minimally Invasive Surgery 2010: doi:10.1155/2010/674185. McElhinney DB, Marshall AC, Wilkins‐Haug LE, Brown DW, Benson CB, Silva V, Marx GR, Mi‐
zrahi‐Arnaud A, Lock JE, Tworetzky W. Predictors of technical success and postnatal biventricular out‐
come after in utero aortic valvuloplasty for aortic stenosis with evolving hypoplastic left heart syn‐
drome. Circulation 2009;120:1482‐90. Makikalio K, McElhinney DB, Levine JC, Marx GR, Colan SD, Marshall AC, Lock JE, Marcus EN, Tworetzky W. Fetal aortic valve stenosis and the evolution of hypoplastic left heart syndrome. Patient selection for fetal intervention. Circulation 2006;113:1401‐5. Rychik J. Hypoplastic left heart syndrome: from in‐utero diagnosis to school age. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10:553‐66. Tworetzky W, Wilkins‐Haug L, Jennings RW, van der Velde ME, Marshall AC, Marx GR, Colan SD, Benson CB, Lock JE, Perry SB. Balloon dilation of severe aortic stenosis in the fetus: potential for prevention of hypoplastic left heart syndrome: candidate selection, technique, and results of success‐
ful intervention. Circulation 2004;110:2125‐31. Gómez‐Montes E, Herraiz I, Mendoza A, Albert L, Hernández‐García JM, Galindo A. Pulmonary atresia/critical stenosis with intact ventricular septum: prediction of outcome in the second trimester of pregnancy. Prenat Diagn 2011[in press] doi: 10.1002/pd.2698. Roman KS, Fouron JC, Nii M, Smallhorn JF, Chaturvedi R, Jaeggi ET.. Determinants of outcome in fetal pulmonary valve stenosis or atresia with intact ventricular septum. Am J Cardiol 2007;99:699‐
703. Huhta JC. Guidelines for the evaluation of heart failure in the fetus with or without hydrops. Pediatr Cardiol 2004;25:274‐86. Tulzer G, Arzt W, Franklin RC, Loughna PV, Mair R, Gardiner HM. Fetal pulmonary valvuloplas‐
ty for critical pulmonary stenosis with intact septum. Lancet 2002; 360:1567‐68. Galindo A, Gutiérrez‐Larraya F, Velasco JM, de la Fuente P. Pulmonary balloon valvuloplasty in a fetus with critical pulmonary stenosis/atresia with intact ventricular septum and heart failure. Fetal Diagn Ther 2006;21:100‐4. Tworetzky W, McElhinney DB, Marx GR, Benson CB, Brusseau R, Morash D, Wilkins‐Haug LE, Lock JE, Marshall AC. In utero valvuloplasty for pulmonary atresia with hypoplastic right ventricle: techniques and outcomes. Pediatrics 2009;124;e510‐e518. Rychik J, Rome JJ, Collins MH, DeCampli WM, Spray TL. The hypoplastic left heart syndrome with intact atrial septum: atrial morphology, pulmonary vascular histopathology and outcome. J Am Coll Cardiol 1999;34:554–560. Taketazu M, Barrea C, Smallhorn JF, Wilson GJ, Hornberger LK. Intrauterine pulmonary ven‐
ous flow and restrictive foramen ovale in fetal hypoplastic left heart syndrome. J Am Coll Cardiol 2004;43:1902‐7. Michelfelder E, Gomez C, Border W, Gottliebson W, Franklin C. Predictive value of fetal pul‐
monary venous flow patterns in identifying the need for atrial septoplasty in the newborn with hypop‐
lastic left ventricle. Circulation 2005;112:2974‐9. [9] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
Marshall AC, Levine J, Morash D, Silva V, McElhinney DB, Lock JE, Benson CB, Wilkins‐Haug LE, McElhinney DB, Tworetzky W. Results of in utero atrial septoplasty in fetuses with hypoplastic left heart syndrome. Prenat Diagn 2008;28:1023‐8. Vida VL, Bacha EA, Larrazabal A, Gauvreau K, Thiagaragan R, Fynn‐Thompson F, Pigula FA, Mayer JE Jr, del Nido PJ, Tworetzky W, Lock JE, Marshall AC. Hypoplastic left heart syndrome with intact or highly restrictive atrial septum: surgical experience from a single center. Ann Thorac Surg 2007;84:581‐5. [10]