UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA SEMINARIO 8 Infecciones hepatobiliares Objetivos Adquirir destrezas en el diagnóstico de las infecciones hepatobiliares. Conocer su epidemiología. Valorar los beneficios de las medidas profilácticas generales y específicas. Contenidos 1. Infecciones hepatobiliares Conceptos introductorios Caso clínico 1: diagnóstico, epidemiología y profilaxis Integración entre la patogenia, la epidemiología y la profilaxis de las principales causas de hepatitis viral. Agentes bacterianos y parasitarios que afectan al hígado. Epidemiología en Argentina Caso clínico 2: profilaxis post-exposición al HBV Hepatitis Etiología no infecciosa Etiología infecciosa Tóxica Medicamentosa Traumática Peritumoral Parasitaria Ejemplos: Fasciola hepática, Entamoeba coli Bacteriana Ejemplo: Leptospira icterohemorrágica Virales Hepatitis Virales Virus hepatotrópicos primarios Virus hepatotrópicos secundarios Virus Epstein-Barr Citomegalovirus humano Herpes simplex Varicela-zóster HAV HBV HCV HDV HEV Adenovirus HIV Rubéola Fiebre amarilla Dengue Polio Coxsackie B ECHO Sarampión Parotiditis Junín Lassa Ébola Marburg Andes Influenza aviar Coronavirus asociado al-SARS Caso clínico 1 (I) Paciente de 25 años. Vive en el barrio de la Matanza. Adicto a drogas por vía endovenosa desde los 18 años hasta la actualidad. Comparte jeringas habitualmente. Padeció Sind. mononucleosiforme por CMVh a los 16 años. Convive con una pareja femenina desde hace dos años, también adicta. Recibió en julio de 2012 la vacuna anti-amarílica. No está vacunado contra la hepatitis B ni la hepatitis A. Está ictérico desde hace 3 días. Padece dolor en hipocondrio derecho, astenia y 38ºC. Refiere coluria y acolia. Se detecta hepatomegalia discreta, sin adenopatías. El laboratorio de guardia indica: TGP: 750 UI/l, TGO: 590 UI/l. Fosfatasa alcalina: normal. Bilirrubina total, directa e indirecta aumentadas. 5.500 leucocitos / mm3 Caso clínico 1 (II) 1. ¿Cuáles podrían ser los agentes virales más probables? 2. Mencione los factores que sustentan su respuesta Caso clínico 1 (III) ¿Cuáles podrían ser los agentes virales más probables de este caso? HAV HBV HCV HEV ¿Qué elementos hacen menos probable / imposible atribuir el cuadro a: ¿HDV exclusivamente? ¿EBV? ¿CMVh? ¿Vacuna anti-amarílica (17D)? Caso clínico 1 (IV) ¿Cómo intentaría Ud. establecer la etiología más probable de la enfermedad? Algoritmo diagnóstico habitual en Argentina del síndrome de Hepatitis viral ALT elevadas o normales HBs Ag Pos Ig totales Anti-HBc Neg Pos IgM anti-HBc Pos Pos Neg Anti-HCV IgM anti-HAV Pos Neg Neg RNA HCV (RT-PCR) Hepatitis A aguda Neg Pos Neg Hepatitis B crónica Hepatitis B aguda Infección activa por HCV No hay infección activa actual por HCV Comprobar infección por pruebas adicionales de Ac Caso clínico 1 (V) • ¿Cuál es la contribución de los virus primariamente hepatotrópicos en las hepatitis virales agudas en Argentina? “Proyecto Programa Nacional de Control de Hepatitis Virales en Argentina” Informe Epidemiológico Nº 6 (año 2006) Período Julio 2004 – Junio 2005 Caso clínico 1 (VII) ¿Cuál es la contribución de los virus primariamente hepatotrópicos en las hepatitis virales crónicas en Argentina? “Proyecto Programa Nacional de Control de Hepatitis Virales en Argentina” Informe Epidemiológico Nº 6 (año 2006) Período Julio 2004 – Junio 2005 Virus hepatotrópicos primarios: Clasificación, diagnóstico y asociaciones clínico-epidemiológicas Virus • • • • • • • • • • • • • Familia Transmisión Prevalencia Curso fulminante Curso crónico Oncogenicidad Diagnóstico Antígeno Ácido nucleico Anticuerpo Terapéutica Vacuna/s A E B C D Picorna Fecal-oral Alta Raro Nunca No Hepe Fecal-oral Regional En embarazada Nunca No Hepadna Parenteral Baja, regional Raro Frecuente Sí Flavi Parenteral Moderada Raro Muy frecuente Sí No asignada Parenteral Baja, regional Frecuente Muy frecuente No No* No* Sí No Inactivada Atenuada No* No* Sí No Cápside recombinante Sí Sí Sí Sí No Sí Sí Sí Sí No Sí Sí Sí Sí HBsAg y pre-S Ag recombinante * Aunque puede detectarse virucopria y/o viremia mediante la detección de antígenos virales o del genoma viral, ambos procedimientos no se utilizan habitualmente en el diagnóstico virológico de las infecciones por HAV o HEV. Ictericia HAV 1 serotipo 6 genotipos: 3 humanos y 3 simianos En Argentina cocirculan dos linajes del subgenotipo IA (Munne y col, J Med Virol 2007) 30 nm Bivalvos (filtración de aguas) Distribución porcentual de casos de hepatitis A notificados por grupos de edad en menores de 14 años en Argentina Variación de la seroprevalencia en función de la mejoría en las medidas de higiene Prevalencia de Acs anti-HAV Mejora de las medidas de higiene Edad (años) Casos de hepatitis A en Argentina. 1995-2006 Boletín Epidemiológico Anual del Ministerio de Salud de la Nación (2009) Profilaxis Activa: En Argentina 2do. país del mundo en incorporar la vacunación anti-HAV al calendario oficial de vacunación (1 de Mayo de 2005) 1 dosis a los 12 meses de edad Vacuna inactivada Pasiva: Gammaglobulina estándar HEV 50 nm M.E. del virus hepatitis E. Fuente: Sitio web del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), Atlanta, EE.UU. Diagnóstico de hepatitis E aguda HEPATITIS B Complejidad morfológica del HBV Partículas subvirales filamentosas Dryden KA et al. Mol. Cell 22: 843-50, 2006. Partículas subvirales esféricas HBs Ag Partículas infecciosas de Dane 40 nm HBc Ag RESPUESTA INMUNE ANTIVIRAL Débil oligoclonal VIGOROSA POLICLONAL MULTI-ESPECÍFICA AGUDA VIGOROSA POLICLONAL MULTI-ESPECÍFICA PERSISTENCIA DÉBIL OLIGOCLONAL OLIGO-ESPECÍFICA Hepatitis B aguda con recuperación Curso serológico típico Síntomas T I T U L O Semanas post-exposición Un balance delicado … ELIMINACIÓN VIRAL DAÑO CELULAR CTL EFECTOR Treg CTL EFECTOR Treg PERSISTENCIA VIRAL PROTECCIÓN CONTRA EL DAÑO CELULAR Hepatitis B que evoluciona a la cronicidad Curso serológico habitual Fase Aguda Fase Crónica T I T Diagnóstico de infección persistente: HBs Ag por más de 6 meses. U L O ¿Por qué? Años Semanas post-exposición DETERMINANTES VIRALES: ALTA TASA DE MUTACIONES ESCAPE A LA RESPUESTA INMUNE HUMORAL Mutaciones en el HBsAg que impiden la unión de anticuerpos anti-HBs previos Mutaciones en los epítopes para linfocitos T ESCAPE A LA RESPUESTA INMUNE CELULAR Incremento del nivel sérico (% del máximo máximo) Virología médica. Carballal G, Oubiña JR. 2015. HBV DNA HBV DNA 2 x 107 2 x 1010 UI / ml) Immunotolerancia Tiempo post-infección (años) 2 x 105 2 x 109 UI /ml) Fase inmunoreactiva < 2 000 UI / ml) 2 x 103 2 x 106 UI / ml) Fase de baja replicación Fase de alta replicación Hepatitis B: marcadores séricos Estado del paciente Infección aguda -Temprana -Período ventana -Recuperación HBs Ag Anti-HBs HBe Ag Anti-HBe Anti-HBc DNA de HBV + - + + - +/+ IgM IgM IgG + + + + - + +/- + + IgG, IgM1 IgG IgG, IgM IgG - +/- - +/- +/- Vacunado -2 + - - - - Infección pasada - + - - IgG - Inf. persistente -Estado activo -Estado inactivo -Reactivación -Con variante HBe Ag-minus (variantes de precore/core) -Oculta 1Se pueden llegar a detectar bajos niveles de IgM. HBs Ag podría llegarse a detectar en forma transitoria en suero en las primeras 24 horas de haber recibido la vacuna. * Carga viral del HBV en suero menor a 200 UI/mL. 2El + +/+/- >105cop./ml <105cop./ml >105cop./ml >105cop./ml +* Monitoreo de la infección • • • • • Cuantificación del HBsAg Genotipo Carga viral Resistencia a drogas antivirales Otros: por ejemplo, pesquisa de mutantes del HBe Ag Carga Viral de HBV Ensayos HBV DNA disponibles Digene Corp. HBV Digene Hybrid-Capture I HBV Digene Hybrid-Capture II Ultra-Sensitive Digene Hybrid-Capture II Roche Molecular Systems Amplicor HBV Monitor Cobas Amplicor HBV Monitor Cobas Taqman Bayer Corp. Versant HBV DNA 1.0 Versant HBV DNA 3.0 102 103 104 105 106 107 108 109 1010 1011 CUANTIFICACIÓN del HBsAg Brunetto M. J Hepatol., 2010 Distribución predominante de los genotipos de HBV en el mundo A A C D D B D G H E F A C D Evaluación de la resistencia a drogas antivirales (Ej. inhibidores de la RT) • Secuenciación : goldstandard • INNO-LiPA HBV Drug Resistance Assay (ensayo comercial) • PCR-RFLP para búsqueda de mutaciones más frecuentes (en motivo YMDD de la polimerasa) Profilaxis Activa: Vacuna de 1ra. generación (HBs Ag) Vacuna de 2da. Generación (HBs Ag) Vacuna de 3ra. Generación (HBs Ag + PreS 2 Ag) Pasiva: Gammaglobulina hiperinmune Vacunas anti-HBV Morfología del HCV Partícula de 55 – 65 nm con finas proyecciones espiculadas. Kaito M. y col.. J Gen Virol 75: 1755- 1760, 1994. 50 nm 70 – 90 % de los HCC se desarrollan en pacientes con cirrosis Modos de transmisión de HCV Usuarios de drogas inyectables 60% Sexual 15% Transfusiones (antes del tamizaje) 10% Otras (hemodiálisis, trabajadores de salud, perinatal 5% Desconocido 10% Contacto con sangre infectada puede ocurri r al compartir agujas (UDI) pero además puede ocurrir al compartir -Elementos usados en la aspiración de drogas -Elementos de aseo personal (afeitar, cepillo) -Tatuajes y piercing TGO (UI/ml) 600 TGO (UI/ml) 500 Viremia fugaz 500 Viremia persistente 400 400 300 300 200 200 100 100 0 0 0 2 4 6 8 0 10 12 14 17 21 27 Tiempo postinfección (semanas) 4 8 12 16 20 24 28 32 36 50 Tiempo postinfección (semanas) A 50 60 110 150 190 B RNA viral (PCR+) Ac antiHCV TGO (UI/ml) RNA viral (PCR+) Ac antiHCV 500 Viremia recurrente 400 300 200 100 0 0 2 4 6 8 10 14 21 27 35 60 70 TGO (UI/ml) Diagnóstico de hepatitis C Método Detección Técnica Directo Ag core HCV ELISA RNA HCV Cualitativas TMA (transcription mediated amplification) RT-PCR (anidada, ó + hibridación) Cuantitativas RT-PCR + hibridación RT-PCR en tiempo real Branched-DNA (DNA ramificado) (para carga viral) Genotipificación RT-PCR + secuenciación nucleotídica RT-PCR + Hibridación reversa (INNO LiPA) RT-PCR + endonucleasas (RFLP) Indirecto Acs Anti-HCV ELISA RIBA ó LIA Serotipificación de genotipos Enzimoinmunoensayos (EIA) de generaciones sucesivas para la detección de Anti-HCV Recombinant ImmunoBlotting Assay Linear Immune Assay Genotipo Gt 1-7; numerosos subtipos: diferencias geográficas Implicancias diagnósticas y biológicas Secuenciación; RFLP; ensayos comerciales (INNO-LiPA HCV Genotype) Duración de la terapéutica Pronóstico (pre-tratamiento) Progresión, fibrosis Riesgo de HCC Respuesta a peg-IFN+RBV (Gt1-4 vs. Gt.2-3) Carga viral Cantidad de genomas virales que se están produciendo Pronóstico de respuesta a la terapia antiviral. NO correlaciona con daño hepático o gravedad de la enfermedad. Monitoreo de la terapéutica (dependiendo del genotipo de HCV). Estándar (WHO, 2001) en UI/ml. Fundamento Límite inferior Superior Versant Quantiplex HCV-RNA 3.0 (Bayer) Hibridaciónseñal 615 UI/ml 7,7x106 UI/ml COBAS AMPLICOR HCV MONITOR (Roche) PCRsecuencia 600 UI/ml 5 x105 UI/ml COBAS TaqMan HCV Test (Roche) Real-Time 10 UI/ml 108 UI/ml NASBA HCV Cuantitativo (Biomerieux) Amplificación isotérmica 280 UI/ml 28x106 UI/ml Curso clínico, virológico e inmunológico de la infección aguda “Ingredientes Ingredientes”” de la RI que influyen en el desenlace de la infección aguda Histología hepática Profilaxis No hay vacuna ni gammaglobulina hiperinmune. Resolución del Caso clínico 1 (VIII) IgM anti-HAV: negativo (ELISA no reactivo) HBs Ag : positivo (ELISA reactivo) Anticuerpos IgM anti-HBc: positivo (ELISA reactivo) Anticuerpos anti-HCV: positivo (ELISA reactivo) RNA de HCV sérico: positivo (RT-PCR, nivel mínimo de detección 50 copias/ml) El paciente padece una infección aguda por HBV y está coinfectado con HCV. Algoritmo diagnóstico habitual en Argentina del síndrome de Hepatitis viral ALT elevadas o normales HBs Ag Pos Ig totales Anti-HBc Neg Pos IgM anti-HBc Pos Pos Neg Anti-HCV IgM anti-HAV Pos Neg RNA HCV (RT-PCR) Hepatitis A aguda Neg Hepatitis B crónica Hepatitis B aguda Neg Pos Infección activa por HCV Neg No hay infección activa actual por HCV Comprobar infección por pruebas adicionales de Ac Caso 2 (I) En una intervención quirúrgica por aneurisma de aorta, ocurre un accidente con sangre de un paciente infectado con HBV. Dos médicos padecen un accidente punzo-cortante y una instrumentadora es salpicada en la conjuntiva de ambos ojos. Los 3 miembros del equipo fueron vacunados contra la hepatitis B. Uno de los médicos tiene 100 UI/l de anticuerpos anti-HBs dosados hace 1 mes , el otro es no respondedor a dos series de 3 dosis de la vacuna de segunda generación, y la instrumentadora ignora su estado inmune postvacunal. ¿Cuál es su conducta médica? Profilaxis post-exposición al HBV Calendario vacunal para los primeros dos años de vida Edad BCG (meses) 0 Hepatitis B HB Única dosis Neumococo Quíntuple conjugado Rotavirus Cuádruple o DTP-HB-Hib Quíntuple Sabin OPV Triple viral Varicela Influenza Hepatitis A SRP 1era dosis 2 1ra dosis 1ra dosis 1ra dosis 1ra dosis 4 2da dosis 2da dosis 2da dosis 2da dosis 6 3ra dosis 3ra dosis Dosis anual 12 Refuerzo 1ra dosis 15 15-18 24 Única dosis Única dosis 1er refuerzo 4ta dosis Calendario de vacunación a partir de 5 años Edad Hepatitis B Sabin Triple viral HB OPV SRP Refuerzo Influenza 2da dosis Triple bact. Triple bact. Doble bact. celular DPT acelular Dtap dT VPH Doble viral SR 2do refuerzo 5-6 años 11 años Iniciar o Iniciar o 3 dosis Refuerzo completar completar (mujeres) Refuerzo 16 años Cada 10 Refuerzo años Embaraz. Dosis anual Puerperio Dosis anual Personal de salud 3 dosis Dosis anual Refuerzo Unica dosis 1 dosis Vacunas de zonas de riesgo • Fiebre amarilla (atenuada): residentes o viajeros a zonas de riesgo: 1era dosis:12 meses luego cada 10 años. • Fiebre hemorrágica argentina (atenuada): residentes o trabajadores con riesgo ocupacional en zonas de riesgo. Única dosis a partir de los 15 años. Masas ocupantes: hidatidosis » Zoonosis parasitaria producida por larvas de cestodes del género Echinococcus » La especie Echinococcus granulosus es la de mayor distribución mundial. Está relacionado con la cría de ovinos. » Argentina, Uruguay, Chile, sur de Brasil y Perú son considerados de alta endemicidad. » Diagnóstico: por serología: ELISA, arco quinto, WB. Abscesos hepáticos Abscesos piógenos: secundarios a operaciones Absceso amebiano o quiste de chocolate: Localización extraintestinal más frecuente de Entamoeba histolytica. Esquistosomiasis y distomatosis • Esquistosomiasis: enfermedad causada por un trematode del género Schistosoma, se transmite por contacto de la piel con agua contaminadas. • En América el Schistosoma mansoni prevalece en Venezuela, Antillas, Surinam y Brasil. • Se origina hepatoesplenomegalia por los granulomas ocasionados por Schistosoma, que pueden llevar a fibrosis hepática. • Fasciolosis o Distomatosis: enfermedad antropozoonótica causada por el trematode Fasciola hepatica. La sintomatología está dada por la presencia de la forma adulta de Fasciola en las vías biliares. Gracias por su atención