Seminario 8 - Facultad de Medicina

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA
SEMINARIO 8
Infecciones hepatobiliares
Objetivos
Adquirir destrezas en el diagnóstico de las
infecciones hepatobiliares.
Conocer su epidemiología.
Valorar los beneficios de las
medidas profilácticas generales y
específicas.
Contenidos
1. Infecciones hepatobiliares
Conceptos introductorios
Caso clínico 1: diagnóstico, epidemiología y profilaxis
Integración entre la patogenia, la epidemiología
y la profilaxis de las principales causas de hepatitis viral.
Agentes bacterianos y parasitarios que afectan al hígado.
Epidemiología en Argentina
Caso clínico 2: profilaxis post-exposición al HBV
Hepatitis
Etiología no infecciosa Etiología infecciosa
Tóxica
Medicamentosa
Traumática
Peritumoral
Parasitaria
Ejemplos: Fasciola hepática,
Entamoeba coli
Bacteriana
Ejemplo: Leptospira
icterohemorrágica
Virales
Hepatitis Virales
Virus hepatotrópicos
primarios
Virus hepatotrópicos secundarios
Virus Epstein-Barr
Citomegalovirus humano
Herpes simplex
Varicela-zóster
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Adenovirus
HIV
Rubéola
Fiebre amarilla
Dengue
Polio
Coxsackie B
ECHO
Sarampión
Parotiditis
Junín
Lassa
Ébola
Marburg
Andes
Influenza aviar
Coronavirus asociado al-SARS
Caso clínico 1 (I)
Paciente de 25 años. Vive en
el barrio de la Matanza.
Adicto a drogas por vía
endovenosa desde los 18
años hasta la actualidad.
Comparte jeringas
habitualmente. Padeció
Sind. mononucleosiforme
por CMVh a los 16 años.
Convive con una pareja
femenina desde hace dos
años, también adicta.
Recibió en julio de 2012 la
vacuna anti-amarílica. No
está vacunado contra la
hepatitis B ni la hepatitis A.
Está ictérico desde hace 3 días.
Padece dolor en hipocondrio
derecho, astenia y 38ºC.
Refiere coluria y acolia. Se
detecta hepatomegalia
discreta, sin adenopatías.
El laboratorio de guardia
indica: TGP: 750 UI/l, TGO: 590
UI/l. Fosfatasa alcalina:
normal. Bilirrubina total,
directa e indirecta
aumentadas.
5.500 leucocitos / mm3
Caso clínico 1 (II)
1. ¿Cuáles
podrían ser
los agentes
virales más
probables?
2. Mencione los
factores que
sustentan su
respuesta
Caso clínico 1 (III) ¿Cuáles podrían ser los
agentes virales más probables de este caso?
HAV
HBV
HCV
HEV
¿Qué elementos hacen menos
probable / imposible atribuir el
cuadro a:
¿HDV exclusivamente?
¿EBV?
¿CMVh?
¿Vacuna anti-amarílica (17D)?
Caso clínico 1 (IV)
¿Cómo intentaría Ud. establecer la
etiología más probable de la enfermedad?
Algoritmo diagnóstico habitual en Argentina del
síndrome de Hepatitis viral
ALT elevadas o normales
HBs Ag
Pos
Ig totales Anti-HBc
Neg
Pos
IgM anti-HBc
Pos
Pos
Neg
Anti-HCV
IgM anti-HAV
Pos
Neg
Neg
RNA HCV
(RT-PCR)
Hepatitis A aguda
Neg
Pos
Neg
Hepatitis B crónica
Hepatitis B aguda
Infección activa
por HCV
No hay infección activa
actual por HCV
Comprobar infección por
pruebas adicionales de Ac
Caso clínico 1 (V)
• ¿Cuál es la contribución de los virus
primariamente hepatotrópicos en las
hepatitis virales agudas en Argentina?
“Proyecto Programa Nacional de Control de Hepatitis Virales en Argentina”
Informe Epidemiológico Nº 6 (año 2006)
Período Julio
2004 – Junio 2005
Caso clínico 1 (VII)
¿Cuál es la contribución de los
virus primariamente
hepatotrópicos en las hepatitis
virales crónicas en Argentina?
“Proyecto Programa Nacional de Control de Hepatitis Virales en Argentina”
Informe Epidemiológico Nº 6 (año 2006)
Período Julio
2004 – Junio 2005
Virus hepatotrópicos primarios:
Clasificación, diagnóstico
y asociaciones clínico-epidemiológicas
Virus
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Familia
Transmisión
Prevalencia
Curso fulminante
Curso crónico
Oncogenicidad
Diagnóstico
Antígeno
Ácido nucleico
Anticuerpo
Terapéutica
Vacuna/s
A
E
B
C
D
Picorna
Fecal-oral
Alta
Raro
Nunca
No
Hepe
Fecal-oral
Regional
En embarazada
Nunca
No
Hepadna
Parenteral
Baja, regional
Raro
Frecuente
Sí
Flavi
Parenteral
Moderada
Raro
Muy frecuente
Sí
No asignada
Parenteral
Baja, regional
Frecuente
Muy frecuente
No
No*
No*
Sí
No
Inactivada
Atenuada
No*
No*
Sí
No
Cápside
recombinante
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
HBsAg y pre-S Ag
recombinante
* Aunque puede detectarse virucopria y/o viremia mediante la detección de antígenos virales o del genoma viral, ambos procedimientos no se utilizan
habitualmente en el diagnóstico virológico de las infecciones por HAV o HEV.
Ictericia
HAV
1 serotipo
6 genotipos: 3 humanos y
3 simianos
En Argentina cocirculan dos linajes del subgenotipo IA
(Munne y col, J Med Virol 2007)
30 nm
Bivalvos (filtración de aguas)
Distribución porcentual de casos de hepatitis A notificados
por grupos de edad en menores de 14 años en Argentina
Variación de la seroprevalencia en
función de la mejoría en las medidas
de higiene
Prevalencia de Acs anti-HAV
Mejora de las medidas de higiene
Edad (años)
Casos de hepatitis A en Argentina. 1995-2006
Boletín Epidemiológico Anual del Ministerio de Salud de la Nación (2009)
Profilaxis
Activa:
En Argentina
2do. país del mundo en
incorporar la
vacunación anti-HAV al
calendario oficial de
vacunación
(1 de Mayo de 2005)
1 dosis a los 12 meses
de edad
Vacuna inactivada
Pasiva:
Gammaglobulina
estándar
HEV
50 nm
M.E. del virus hepatitis E. Fuente: Sitio web del Centro para el Control y Prevención de
Enfermedades (CDC), Atlanta, EE.UU.
Diagnóstico de hepatitis E aguda
HEPATITIS B
Complejidad morfológica
del HBV
Partículas
subvirales
filamentosas
Dryden KA et al. Mol. Cell 22: 843-50, 2006.
Partículas
subvirales
esféricas
HBs Ag
Partículas
infecciosas de Dane
40 nm
HBc Ag
RESPUESTA INMUNE ANTIVIRAL
Débil
oligoclonal
VIGOROSA
POLICLONAL
MULTI-ESPECÍFICA
AGUDA
VIGOROSA
POLICLONAL
MULTI-ESPECÍFICA
PERSISTENCIA
DÉBIL
OLIGOCLONAL
OLIGO-ESPECÍFICA
Hepatitis B aguda con recuperación
Curso serológico típico
Síntomas
T
I
T
U
L
O
Semanas post-exposición
Un balance delicado …
ELIMINACIÓN VIRAL
DAÑO CELULAR
CTL
EFECTOR
Treg
CTL
EFECTOR
Treg
PERSISTENCIA VIRAL
PROTECCIÓN CONTRA EL DAÑO CELULAR
Hepatitis B que evoluciona a la cronicidad
Curso serológico habitual
Fase
Aguda
Fase
Crónica
T
I
T
Diagnóstico de infección
persistente: HBs Ag por
más de 6 meses.
U
L
O
¿Por qué?
Años
Semanas post-exposición
DETERMINANTES VIRALES: ALTA TASA DE MUTACIONES
ESCAPE A LA
RESPUESTA INMUNE
HUMORAL
Mutaciones en el HBsAg que impiden la
unión de anticuerpos anti-HBs previos
Mutaciones en los epítopes
para linfocitos T
ESCAPE A LA
RESPUESTA INMUNE
CELULAR
Incremento del nivel sérico (% del máximo
máximo)
Virología médica.
Carballal G, Oubiña JR. 2015.
HBV
DNA
HBV DNA
2 x 107 2 x 1010 UI / ml)
Immunotolerancia
Tiempo post-infección (años)
2 x 105 2 x 109 UI /ml)
Fase inmunoreactiva
< 2 000 UI / ml)
2 x 103 2 x 106 UI / ml)
Fase de baja
replicación
Fase de alta
replicación
Hepatitis B: marcadores séricos
Estado del paciente
Infección aguda
-Temprana
-Período ventana
-Recuperación
HBs Ag
Anti-HBs
HBe Ag
Anti-HBe
Anti-HBc
DNA de HBV
+
-
+
+
-
+/+
IgM
IgM
IgG
+
+
+
+
-
+
+/-
+
+
IgG, IgM1
IgG
IgG, IgM
IgG
-
+/-
-
+/-
+/-
Vacunado
-2
+
-
-
-
-
Infección pasada
-
+
-
-
IgG
-
Inf. persistente
-Estado activo
-Estado inactivo
-Reactivación
-Con variante HBe
Ag-minus
(variantes de precore/core)
-Oculta
1Se
pueden llegar a detectar bajos niveles de IgM.
HBs Ag podría llegarse a detectar en forma transitoria en suero en las primeras 24 horas de haber recibido la vacuna.
* Carga viral del HBV en suero menor a 200 UI/mL.
2El
+
+/+/-
>105cop./ml
<105cop./ml
>105cop./ml
>105cop./ml
+*
Monitoreo de la infección
•
•
•
•
•
Cuantificación del HBsAg
Genotipo
Carga viral
Resistencia a drogas antivirales
Otros: por ejemplo, pesquisa de mutantes
del HBe Ag
Carga Viral de HBV
Ensayos HBV DNA disponibles
Digene
Corp.
HBV Digene Hybrid-Capture I
HBV Digene Hybrid-Capture II
Ultra-Sensitive Digene
Hybrid-Capture II
Roche
Molecular
Systems
Amplicor HBV Monitor
Cobas Amplicor HBV Monitor
Cobas Taqman
Bayer Corp.
Versant HBV DNA 1.0
Versant HBV DNA 3.0
102 103 104 105 106 107 108 109 1010 1011
CUANTIFICACIÓN del HBsAg
Brunetto M. J Hepatol., 2010
Distribución predominante de los genotipos
de HBV en el mundo
A
A
C
D
D
B
D
G
H
E
F
A
C
D
Evaluación de la resistencia a drogas
antivirales (Ej. inhibidores de la RT)
• Secuenciación : goldstandard
• INNO-LiPA HBV Drug
Resistance Assay
(ensayo comercial)
• PCR-RFLP para
búsqueda de
mutaciones más
frecuentes
(en motivo YMDD de
la polimerasa)
Profilaxis
Activa:
Vacuna de 1ra.
generación (HBs
Ag)
Vacuna de 2da.
Generación (HBs
Ag)
Vacuna de 3ra.
Generación (HBs
Ag + PreS 2 Ag)
Pasiva:
Gammaglobulina
hiperinmune
Vacunas anti-HBV
Morfología del HCV
Partícula de 55 – 65 nm con finas
proyecciones espiculadas.
Kaito M. y col.. J Gen Virol 75: 1755- 1760, 1994.
50 nm
70 – 90 % de los
HCC se desarrollan
en pacientes con
cirrosis
Modos de transmisión de HCV
Usuarios de drogas inyectables 60%
Sexual 15%
Transfusiones (antes
del tamizaje) 10%
Otras (hemodiálisis, trabajadores
de salud, perinatal 5%
Desconocido 10%
Contacto con sangre infectada puede ocurri r al compartir
agujas (UDI) pero además puede ocurrir al compartir
-Elementos usados en la aspiración de drogas
-Elementos de aseo personal (afeitar, cepillo)
-Tatuajes y piercing
TGO
(UI/ml)
600
TGO
(UI/ml)
500
Viremia fugaz
500
Viremia persistente
400
400
300
300
200
200
100
100
0
0
0
2
4
6
8
0
10
12
14
17
21
27
Tiempo postinfección
(semanas)
4
8
12 16 20
24 28 32
36
50
Tiempo postinfección
(semanas)
A
50 60
110 150 190
B
RNA viral
(PCR+)
Ac antiHCV
TGO
(UI/ml)
RNA viral
(PCR+)
Ac antiHCV
500
Viremia recurrente
400
300
200
100
0
0
2
4
6
8 10
14
21
27
35
60
70
TGO
(UI/ml)
Diagnóstico de hepatitis C
Método
Detección
Técnica
Directo
Ag core HCV
ELISA
RNA HCV
Cualitativas
TMA (transcription mediated
amplification)
RT-PCR (anidada, ó + hibridación)
Cuantitativas
RT-PCR + hibridación
RT-PCR en tiempo real
Branched-DNA (DNA
ramificado)
(para carga viral)
Genotipificación
RT-PCR + secuenciación
nucleotídica
RT-PCR + Hibridación
reversa (INNO LiPA)
RT-PCR + endonucleasas
(RFLP)
Indirecto
Acs Anti-HCV
ELISA
RIBA ó LIA
Serotipificación de genotipos
Enzimoinmunoensayos (EIA)
de generaciones sucesivas
para la detección de Anti-HCV
Recombinant ImmunoBlotting Assay
Linear Immune Assay
Genotipo
Gt 1-7; numerosos subtipos: diferencias geográficas
Implicancias diagnósticas y biológicas
Secuenciación; RFLP; ensayos comerciales (INNO-LiPA HCV
Genotype)
Duración de la terapéutica
Pronóstico (pre-tratamiento)
Progresión, fibrosis
Riesgo de HCC
Respuesta a peg-IFN+RBV (Gt1-4 vs. Gt.2-3)
Carga viral
Cantidad de genomas virales que se están
produciendo Pronóstico de respuesta a
la terapia antiviral. NO correlaciona con
daño hepático o gravedad de la
enfermedad.
Monitoreo de la terapéutica (dependiendo
del genotipo de HCV). Estándar (WHO,
2001) en UI/ml.
Fundamento
Límite inferior
Superior
Versant Quantiplex HCV-RNA 3.0 (Bayer)
Hibridaciónseñal
615 UI/ml
7,7x106 UI/ml
COBAS AMPLICOR HCV MONITOR (Roche)
PCRsecuencia
600 UI/ml
5 x105 UI/ml
COBAS TaqMan HCV Test (Roche)
Real-Time
10 UI/ml
108 UI/ml
NASBA HCV Cuantitativo (Biomerieux)
Amplificación
isotérmica
280 UI/ml
28x106 UI/ml
Curso clínico, virológico e inmunológico de la infección aguda
“Ingredientes
Ingredientes””
de la RI que
influyen en el
desenlace de
la infección
aguda
Histología hepática
Profilaxis
No hay vacuna ni gammaglobulina
hiperinmune.
Resolución del Caso clínico 1 (VIII)
IgM anti-HAV: negativo (ELISA no reactivo)
HBs Ag : positivo (ELISA reactivo)
Anticuerpos IgM anti-HBc: positivo (ELISA reactivo)
Anticuerpos anti-HCV: positivo (ELISA reactivo)
RNA de HCV sérico: positivo (RT-PCR, nivel mínimo de
detección 50 copias/ml)
El paciente padece una infección aguda por HBV y está coinfectado
con HCV.
Algoritmo diagnóstico habitual en Argentina del
síndrome de Hepatitis viral
ALT elevadas o normales
HBs Ag
Pos
Ig totales Anti-HBc
Neg
Pos
IgM anti-HBc
Pos
Pos
Neg
Anti-HCV
IgM anti-HAV
Pos
Neg
RNA HCV
(RT-PCR)
Hepatitis A aguda
Neg
Hepatitis B crónica
Hepatitis B aguda
Neg
Pos
Infección activa
por HCV
Neg
No hay infección activa
actual por HCV
Comprobar infección por
pruebas adicionales de Ac
Caso 2 (I)
En una intervención
quirúrgica por aneurisma de
aorta, ocurre un accidente
con sangre de un paciente
infectado con HBV.
Dos médicos padecen un
accidente punzo-cortante y
una instrumentadora es
salpicada en la conjuntiva de
ambos ojos.
Los 3 miembros del equipo fueron
vacunados contra la hepatitis B.
Uno de los médicos tiene 100 UI/l
de anticuerpos anti-HBs dosados
hace 1 mes , el otro es no
respondedor a dos series de 3 dosis
de la vacuna de segunda
generación, y la instrumentadora
ignora su estado inmune postvacunal.
¿Cuál es su conducta médica?
Profilaxis post-exposición al HBV
Calendario vacunal para los
primeros dos años de vida
Edad
BCG
(meses)
0
Hepatitis B
HB
Única dosis
Neumococo Quíntuple
conjugado
Rotavirus Cuádruple o
DTP-HB-Hib
Quíntuple
Sabin
OPV
Triple viral
Varicela
Influenza
Hepatitis A
SRP
1era dosis
2
1ra dosis
1ra dosis
1ra dosis
1ra dosis
4
2da dosis
2da dosis
2da dosis
2da dosis
6
3ra dosis
3ra dosis
Dosis anual
12
Refuerzo
1ra dosis
15
15-18
24
Única dosis
Única dosis
1er refuerzo
4ta dosis
Calendario de vacunación a partir de 5 años
Edad
Hepatitis B
Sabin
Triple viral
HB
OPV
SRP
Refuerzo
Influenza
2da dosis
Triple bact.
Triple bact.
Doble bact.
celular DPT
acelular Dtap dT
VPH
Doble viral
SR
2do refuerzo
5-6 años
11 años
Iniciar o
Iniciar o
3 dosis
Refuerzo
completar
completar
(mujeres)
Refuerzo
16 años
Cada 10
Refuerzo
años
Embaraz.
Dosis anual
Puerperio
Dosis anual
Personal
de salud
3 dosis
Dosis anual
Refuerzo
Unica dosis
1 dosis
Vacunas de zonas de riesgo
• Fiebre amarilla (atenuada): residentes
o viajeros a zonas de riesgo: 1era
dosis:12 meses luego cada 10 años.
• Fiebre hemorrágica argentina
(atenuada): residentes o trabajadores con
riesgo ocupacional en zonas de riesgo.
Única dosis a partir de los 15 años.
Masas ocupantes: hidatidosis
»
Zoonosis parasitaria producida por
larvas de cestodes del género
Echinococcus
»
La especie Echinococcus granulosus
es la de mayor distribución mundial.
Está relacionado con la cría de ovinos.
»
Argentina, Uruguay, Chile, sur de
Brasil y Perú son considerados de
alta endemicidad.
»
Diagnóstico: por serología:
ELISA, arco quinto, WB.
Abscesos hepáticos
Abscesos piógenos:
secundarios a operaciones
Absceso amebiano o
quiste de chocolate:
Localización extraintestinal más
frecuente de Entamoeba histolytica.
Esquistosomiasis y distomatosis
• Esquistosomiasis: enfermedad causada por un
trematode del género Schistosoma, se transmite por
contacto de la piel con agua contaminadas.
• En América el Schistosoma mansoni prevalece en
Venezuela, Antillas, Surinam y Brasil.
• Se origina hepatoesplenomegalia por los granulomas
ocasionados por Schistosoma, que pueden llevar a fibrosis
hepática.
• Fasciolosis o Distomatosis: enfermedad
antropozoonótica causada por el trematode Fasciola
hepatica. La sintomatología está dada por la presencia de la
forma adulta de Fasciola en las vías biliares.
Gracias por su atención