Factores de riesgo asociados con la presentación de episodios

ORIGINAL
Factores de riesgo asociados con la presentación
de episodios depresivos mayores en una población
ambulatoria de pacientes con enfermedad de Parkinson
P. Chaná-Cuevas a, C. Juri-Claverías b, D. Alburquerque a,b,
M.J. Soto-Olmedo, O. Benavides-Canales a
RISK FACTORS ASSOCIATED TO THE PRESENTATION OF EPISODES OF MAJOR
DEPRESSION IN A POPULATION OF OUTPATIENTS WITH PARKINSON’S DISEASE
Summary. Introduction. Depression is a frequently occurring problem in Parkinson’s disease (PD). The purpose of this study
is to describe the characteristics of episodes of major depression (EMD) in a population of outpatients with PD and the risk
factors linked to their appearance. Patients and methods. We conducted an open study involving 85 patients with PD; their
mean age was 65.8 ± 12.3 years and the mean length of time since disease onset was 7.2 ± 5 years. Data that was collected
included information from the patient record, evaluation with the Motor Examination section of the Unified PD Rating Scale
(UPDRS-III), the Parkinson Mini-Mental test, the Neuropsychiatric Inventory (NPI) and the short version of Beck’s
Depression Inventory (BDI). EMD were diagnosed clinically by means of a semi-structured interview that allowed us to
examine the symptoms that are included in the DSM-IV criteria for diagnosis of EMD. Results. In 21 cases (24.7%) DSM-IV
criteria for EMD were satisfied, with a BDI score (mean ± standard deviation) of 17.5 ± 6.2. In 64 cases (75.3%) who did not
fulfil the criteria for EMD, the BDI score was 6.4 ± 4.7 (p < 0.001). The items on the UPDRS-III related to the dopaminergic
response in patients with EMD were 24.9 ± 11.9 and in patients without EMD the values were 21.2 ± 10.9 (NS). Those not
related to the dopaminergic response in patients with EMD were 9.9 ± 5.3 and in those without EMD the values were 6.2 ± 4.6
(p < 0.001). Conclusion. In our sample, the presence of motor symptoms that do not respond to levodopa in patients with PD
is a risk factor for the appearance of EMD. [REV NEUROL 2006; 42: 521-4]
Key words. Depression. Non-motor complications. Parkinson’s disease.
INTRODUCCIÓN
La depresión es un problema frecuente en la enfermedad de
Parkinson (EP), la presentan entre el 17 al 40% de los pacientes.
Varía según los criterios empleados, pero más de la mitad de los
casos corresponden a depresiones graves. Múltiples factores
contribuyen a la aparición de la depresión en la EP; por un lado,
el fenómeno reactivo causado por el estrés psicosocial de vivir
con la EP [1,2]. Sin embargo, este enfoque no logra explicar
todo el fenómeno depresivo de estos pacientes, también hay
bases fisiopatológicas, como la reducción de los niveles de serotonina en los pacientes con depresión y EP, entre otros hallazgos,
lo que lleva a plantear la contribución del proceso degenerativo
en la manifestación de trastornos del ánimo [1,3-5].
El objetivo de este estudio es cuantificar y describir la aparición de episodios depresivos mayores (EDM) en una población
ambulatoria de pacientes con EP y determinar los factores de
riesgo asociados con dicha aparición.
© 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA
dres [6]. Se excluyeron del estudio los pacientes con otros diagnósticos neurológicos o con enfermedad sistémica grave (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, insuficiencia hepática). Los pacientes incluidos presentan una
edad media de 65,8 ± 12,3 años y un tiempo medio de evolución de la enfermedad de 7,2 ± 5 años. La gravedad media de la enfermedad, valorada mediante la escala unificada para la EP-parte III: examen motor (UPDRS-III),
en estado on fue 28,8 ± 15,2. De estos pacientes, 80 estaban en tratamiento
con levodopa (94,1%), con una media de 729 ± 397 mg/día, y con agonistas
dopaminérgicos 47 pacientes (55,3%), con una media de 186 ± 127 mg
equivalentes de levodopa (100 mg de levodopa/carbidopa equivalen a 1 mg
de pramipexole, 10 mg de bromocriptina). Las características demográficas
se resumen en la tabla I.
Los sujetos fueron sometidos a una evaluación clínica neurológica consistente en historia clínica, examen físico aplicando UPDRS-III, y clasificación de Hoehn y Yahr (H&Y) [7]. Se analizó la UPDRS-III en su puntuación total y se establecieron dos subgrupos con relación a su respuesta a
levodopa, denominados ‘índice dopaminérgico’, en el que se incluyen los
ítems de temblor, rigidez, bradicinesia y expresión facial, con una puntuación de 0 a 80, que agrupa los síntomas con mejor respuesta a levodopa, e
‘índice no dopaminérgico’, que incluye lenguaje y afectación axial, considerados como síntomas con escasa o nula respuesta a levodopa, con una
puntuación de 0 a 24.
En la evaluación neuropsicológica se administró a todos los pacientes el
test minimental de Parkinson (MMP), analizado en su puntuación total; el
punto de corte para este test es de 24 puntos en la detección de demencia [8].
Se administró el inventario neuropsiquiátrico (NPI), que se evaluó en su
puntuación total [9,10].
El diagnóstico de EDM se realizó clínicamente mediante una entrevista
semiestructurada en la que se exploraron los síntomas incluidos en los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSMIV), de la Asociación Americana de Psiquiatría, para el diagnóstico de un
EDM [11]. Se clasificó a los pacientes para el análisis en dos grupos:
pacientes con EDM y sin éste. Además, la gravedad de la depresión se evaluó mediante el inventario para la depresión de Beck (IDB), en una versión
autoadministrada de 13 ítems [12] y considerando la puntuación total con
un rango de 0 a 39 [13,14]. Todas las evaluaciones se realizaron durante la
misma sesión y en estado on del paciente.
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PACIENTES Y MÉTODOS
En un estudio abierto se reclutaron 85 pacientes (40 hombres y 45 mujeres)
consecutivos que consultaron en nuestro centro de atención ambulatoria,
con EP según los criterios establecidos por el Banco de Cerebros de Lon-
Aceptado tras revisión externa: 09.01.06.
a
Centro de Estudios de Trastornos del Movimiento (CETRAM). Facultad de
Ciencias Médicas. Universidad de Santiago de Chile. b Departamento de Neurología. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
Correspondencia: Dr. Pedro Chaná Cuevas. Centro de Estudios de Trastornos del Movimiento (CETRAM). Belisario Prats, 1597 B. Independencia.
Santiago, Chile. E-mail: [email protected]
P. CHANÁ-CUEVAS, ET AL
Tabla I. Características de la población de pacientes con enfermedad de
Parkinson y acompañantes.
Numero de pacientes
85
Sexo masculino/femenino
40 (47,1%) / 45 (52,9%)
Ideación suicida
Pérdida de
concentración
Culpa
Fatiga
Estadios de Hoehn y Yahr
I
Inhibición motora
22 (25,9%)
II
21 (24,7%)
III
36 (42,4%)
IV
6 (7,1%)
Alteración del sueño
Alteración del apetito
Desinterés
Desánimo
Pacientes que usan levodopa
80 (94,1%)
Pacientes que usan agonistas dopaminérgicos
47 (55,3%)
Pacientes que usan benzodiacepinas
17 (20%)
Pacientes que usan neurolépticos
11 (13%)
Pacientes que usan antidepresivos
14 (16,5%)
Edad en el examen (años)
65,4 ± 12,6
Duración de la enfermedad (años)
6,9 ± 5,2
Total UPDRS-III (total rango: 0-108)
28,8 ± 15,2
Dosis de levodopa (mg/día)
729 ± 397
Dosis de agonistas dopaminérgicos (mg/día)
(equivalentes de levodopa)
186 ± 127
0
20
40
60
Los resultados se expresaron en medias ± desviaciones estándar. Se compararon las medias entre grupos mediante el test de chi al cuadrado o el test
U de Mann-Whitney, según cuál fuese el más apropiado. Las correlaciones
se establecieron mediante el coeficiente r de Sperman. Se utilizó el paquete
estadístico para las ciencias sociales (SPSS) versión 10 para Windows. Se
consideró estadísticamente significativo una p < 0,05 de dos colas.
En cuanto a los aspectos éticos del estudio, todos los pacientes incluidos
fueron informados del estudio y otorgaron su conformidad al mismo firmando el consentimiento informado que había aprobado el comité de ética local.
100
%
Figura 1. Frecuencia de síntomas depresivos según los criterios DSM-IV
con relación a la presencia de episodios depresivos mayores. Las diferencias observadas entre los grupos con y sin episodios depresivos mayores
fueron estadísticamente significativas.
Tabla II. Características de los pacientes con relación a la presencia de un
episodio depresivo mayor.
Episodio depresivo mayor
UPDRS-III: escala unificada para la enfermedad de Parkinson-parte III: examen
motor.
80
Episodios depresivos mayores
Con
Sin
p
Sí (n = 21)
No (n = 64)
Edad (años)
68,6 ± 11,5
64,3 ± 12,4
0,15
Sexo masculino
10 (47,6%)
30 (46,9%)
0,95
Fluctuaciones motoras
12 (57,1%)
30 (46,9%)
–
9 (42,9%)
27 (42,9%)
–
Discinesias
MMP
25,2 ± 4,7
26,9 ± 3,7
0,17
NPI
22,8 ± 16,9
10,2 ± 9,9
0,01 a
IDB
17,5 ± 6,2
6,4 ± 4,8
< 0,001 a
UPDRS-III
33,1 ± 15,7
27,1 ± 14,7
0,09
Índice dopaminérgico
24,9 ± 11,9
21,2 ± 10,9
0,19
Índice no dopaminérgico
9,9 ± 5,3
6,2 ± 4,6
0,02 a
RESULTADOS
21 casos (24,7%) cumplían con los criterios DSM-IV para un EDM y tenían
un IBD medio de 17,5 ± 6,2. 64 casos (75,3%) que no cumplían con los criterios para un EDM tenían un IDB medio de 6,4 ± 4,7. De los 64 casos sin
EDM, 16 (18,8%) no presentaban síntomas depresivos y tenían un IDB
medio de 62,1 ± 2,0, mientras que 48 casos (56,5%) referían síntomas depresivos sin alcanzar criterios para EDM y tenían un IDB medio de 7,8 ± 4,5.
Las diferencias observadas son estadísticamente significativas (p < 0,001).
La frecuencia de los síntomas descritos según los criterios DSM-IV se
presenta en la figura 1.
Factores de riesgo
Las características de edad, sexo, MMP, NPI, IDB, UPDRS-III, índice dopaminérgico e índice no dopaminérgico de los pacientes con relación a la
presencia o no de un EDM se presentan en la tabla II.
El IDB se relacionó de forma directa con los parámetros motores no
dopaminérgico de la UPDRS-III (r2 = 0,46; p < 0,001) (Fig. 2), con los parámetros motores dopaminérgicos de la UPDRS-III (r2 = 0,39; p < 0,001), con
MMP (r2 = –0,25; p < 0,01) y con NPI (r2 = 0,39; p < 0,01).
El análisis multivariado mostró que el NPI (odds ratio: 1,1; p < 0,01),
con o sin considerar el ítem depresión, es el factor que mejor explica el riesgo de desarrollar EDM en nuestra población.
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IDB: inventario para la depresión de Beck; MMP: test minimental de Parkinson;
NPI: inventario neuropsiquiátrico; UPDRS-III: escala unificada para la enfermedad de Parkinson-parte III: examen motor. a Las diferencias observadas son estadísticamente significativas.
DISCUSIÓN
Se ha utilizado una amplia variedad de criterios para el diagnóstico de depresión en la EP. El 24,7% de los pacientes de
nuestra serie cumplía con los criterios DSM-IV para un EDM,
de manera similar a otras series, las cuales varían del 2,7 al
39,6%, con una media de 24,8%. Según un metaanálisis publicado por Slaughter et al [2,4,13], los criterios de clasificación
para EDM están bien definidos y, gracias a esto, podemos obtener datos fiables y un grupo de pacientes comparables, ya
que durante años se ha venido utilizando la misma clasificación en las distintas publicaciones [3]. Los criterios diagnósticos del DSM-IV especifican cinco categorías para los síndromes depresivos:
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Índice no dopaminérgico (UPDRS)
EPISODIOS DEPRESIVOS MAYORES Y PARKINSON
Inventario para la depresión de Beck
Figura 2. Correlación entre el inventario para la depresión de Beck y el
índice de parámetros motores que no responden a la levodopa (r2 = 0,39;
p < 0,001).
–
–
–
–
–
Episodio depresivo mayor.
Trastorno del ánimo secundario a otra condición.
Trastorno depresivo menor.
Distimia.
Trastorno depresivo de la personalidad.
Los episodios depresivos atribuidos a trastornos neurológicos deben clasificarse como trastornos del ánimo debidos a una condición médica general como es la EP. En el DSM-IV están definidos pobremente, sólo se los describe como un cambio a un ánimo depresivo, o bien una disminución notable del interés o placer, y no se mencionan condicionantes cuantitativos de los síntomas. Para los EDM se definen criterios esenciales y otros que,
asociados a los primeros, ayudan a soportar el diagnóstico.
Los pacientes con EP presentan apatía a menudo, que fácilmente puede interpretarse como falta de interés o placer en las
actividades, lo que puede inducir a un sobrediagnóstico de depresión, como se ha demostrado en trabajos que utilizan instrumentos dirigidos a la detección de la apatía [15-18].
El perfil evolutivo de la depresión en los pacientes parkinsonianos depresivos no se ha estudiado suficientemente. Aspectos
como la depresión previa al inicio de las manifestaciones motoras de la EP, la persistencia de los síntomas depresivos o las personalidades depresivas deberían considerarse. También deberíamos distinguir la condición anímica con sus diferentes manifestaciones y su relación con los estadios de la enfermedad. Si bien
no abordamos este aspecto, surge como un tema para explorar
en trabajos futuros [13,14,19,20].
El uso de tratamiento antidepresivo con inhibidores de la recaptación de serotonina puede considerarse un factor de confusión, ya que estaría modificando el curso de la enfermedad. En
nuestro trabajo realizamos un análisis separando de este grupo
cuyo resultado no exponemos ya que no mostró diferencias significativas respecto al análisis presentado, probablemente por
ser relativamente pequeño el grupo tratado.
La mayoría de los investigadores concuerdan en que el perfil de los síntomas depresivos observados en la EP no es idéntico al de los descritos en pacientes con depresión idiopática [1,
4]. La ansiedad es un hallazgo frecuente, al igual que otros sín-
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tomas, como disforia y pesimismo acerca del futuro, irritabilidad, tristeza, pérdida de la autoestima. La ideación suicida es
menos frecuente, aunque en nuestra muestra la manifiesta el
43% de los pacientes con un EDM, pero el intento suicida no
se refirió en ningún caso. Otros autores refieren una baja sensación de culpabilidad; sin embargo, en nuestra serie llega al 90%
en los pacientes con EDM. Fatiga, retraso psicomotor y apatía
resultan ser elementos inespecíficos frecuentes en los pacientes
con EP.
El resultado más relevante de este estudio es que las manifestaciones motoras que no responden al tratamiento con levodopa y los trastornos conductuales evaluados mediante el NPI
se encuentran asociados a la existencia de depresión, con una
relación estadísticamente significativa. El estado cognitivo evaluado mediante el MMP se correlacionó en forma inversa con la
gravedad de la depresión evaluada mediante el IDB; dicha relación ya se ha descrito [21] y también la afectación motora que
no responde a levodopa en la EP se ha relacionado ya con el
deterioro cognitivo [22-24]. Sin embargo, no se había descrito
una correlación entre la afectación motora que no responde a levodopa y la depresión [25-27].
Es posible que la afectación de los elementos motores no
relacionados con la respuesta dopaminérgica en la EP requiera
en parte del daño de estructuras y sistemas de neurotransmisión
distintos del dopaminérgico. Por ello, se entiende que la presencia de manifestaciones no motoras, entre ellas demencia y depresión, sea más frecuente en aquellos portadores de EP con mayor afectación axial o del índice no dopaminérgico. De acuerdo
con lo anterior, las manifestaciones representativas de disfunción dopaminérgica no se correlacionan con la presencia de depresión o deterioro cognitivo, lo que también se ha evidenciado
en nuestra serie.
Estos resultados sugieren que, si bien la depresión puede ser
una reacción secundaria a la discapacidad médica propia de la
EP, también deben considerarse otros posibles factores. Nuestros resultados indican que el daño motor mediado especialmente por los sistemas no dopaminérgicos se asocia con la aparición de la depresión en la EP.
Los signos axiales de la enfermedad (inestabilidad postural,
rigidez axial) resultan más intensos en los portadores de EP deprimidos, lo que parece poner de manifiesto una relación entre
la presencia de depresión y las lesiones no dopaminérgicas de
la enfermedad y puede explicar la razón por la cual la levodopa
y los agonistas dopaminérgicos mejoran los signos motores sin
aliviar las manifestaciones depresivas en la mayoría de estos pacientes [2,28].
En conclusión, la depresión, los trastornos conductuales y el deterioro cognitivo se presentan como una expresión del compromiso no dopaminérgico de la EP y marcan claramente la progresión de ésta. La información hasta ahora existente no nos
permite dilucidar si la relación entre la depresión y la discapacidad produce una mayor depresión en pacientes con mayor discapacidad o si la depresión es solamente un factor propio de la
evolución de enfermedad. Si bien otros estudios han sido incapaces de demostrar una asociación entre parámetros motores y
depresión, en nuestra experiencia separamos los pacientes según la respuesta de los trastornos motores a la levodopa y obtuvimos una relación con el grupo de pacientes que no responden
a ésta; a su vez, ellos son también los que se correlacionan con
una mayor discapacidad.
523
P. CHANÁ-CUEVAS, ET AL
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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA
PRESENTACIÓN DE EPISODIOS DEPRESIVOS
MAYORES EN UNA POBLACIÓN AMBULATORIA
DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON
Resumen. Introducción. La depresión es un problema frecuente en la
enfermedad de Parkinson (EP). El objetivo de este estudio es describir las características de los episodios depresivos mayores (EDM) en
una población ambulatoria de pacientes con EP y los factores de
riesgo asociados con su aparición. Pacientes y métodos. En un estudio abierto se reclutaron 85 pacientes con EP, edad media 65,8
± 12,3 años y tiempo medio de evolución de la enfermedad 7,2 ± 5
años. Se obtuvo historia clínica, evaluación con escala unificada
para la EP sección motora (UPDRS-III), test minimental de Parkinson, inventario neuropsiquiátrico (NPI) e inventario para la depresión de Beck (IDB) versión corta. El diagnóstico de EDM se realizó
clínicamente mediante una entrevista semiestructurada en la que se
exploraron los síntomas incluidos en los criterios DSM-IV. Resultados. En 21 casos (24,7%) se cumplían los criterios DSM-IV para un
EDM, con un IDB (media ± DE) de 17,5 ± 6,2. En 64 casos (75,3%)
que no cumplían con los criterios para un EDM, el IDB fue de 6,4 ±
4,7 (p < 0,001). Los ítems de la UPDRS-III relacionados con la respuesta dopaminérgica en los pacientes con EDM fueron de 24,9 ±
11,9, y en los pacientes sin EDM, de 21,2 ± 10,9 (no significativo).
Los no relacionados con la respuesta dopaminérgica en los pacientes con EDM fueron de 9,9 ± 5,3, y sin EDM, 6,2 ± 4,6 (p < 0,001).
Conclusión. En nuestra muestra, la presencia de síntomas motores
que no responden a levodopa en pacientes con EP es un factor de riesgo para la aparición de un EDM. [REV NEUROL 2006; 42: 521-4]
Palabras clave. Complicaciones no motoras. Depresión. Enfermedad de Parkinson.
FACTORES DE RISCO ASSOCIADOS À
APRESENTAÇÃO DE EPISÓDIOS DEPRESSIVOS
MAJORES NUMA POPULAÇÃO AMBULATÓRIA
DE DOENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
Resumo. Introdução. A depressão é um problema frequente na doença de Parkinson (DP). O objectivo deste estudo é descrever as características dos episódios depressivos majores (EDM) numa população ambulatória de doentes com DP e os factores de risco associados com o seu surgimento. Doentes e métodos. Num estudo aberto recrutaram-se 85 doentes com DP, idade média 65,8 ± 12,3 anos
e tempo médio de evolução da doença 7,2 ± 5 anos. Colheu-se a
história clínica, a avaliação com escala unificada para a DP secção
motora (UPDRS-III), o teste minimental de Parkinson, o inventário
neuropsiquiátrico (NPI) e o inventário para a depressão de Beck
(IDB) versão curta. O diagnóstico de EDM realizou-se clinicamente mediante uma entrevista semi-estruturada na qual se exploraram
os sintomas incluídos nos critérios DSM-IV. Resultados. Em 21 casos (24,7%) cumpriram-se os critérios DSM-IV para um EDM, com
um IDB (média ± DS) de 17,5 ± 6,2. Em 64 casos (75,3%) que não
cumpriam os critérios para um EDM, o IDB foi de 6,4 ± 4,7 (p <
0,001). Os items da UPDRS-III relacionados com a resposta dopaminérgica nos doentes com EDM foram de 24,9 ± 11,9 e nos doentes sem EDM foram de 21,2 ± 10,9 (não significativo). Os não relacionados com a resposta dopaminérgica nos doentes com EDM
foram de 9,9 ± 5,3 e nos sem EDM foi 6,2 ± 4,6 (p < 0,001). Conclusão. Na amostra, a presença de sintomas motores que não respondem à levodopa em doentes com DP é um factor de risco para o
aparecimento de um EDM. [REV NEUROL 2006; 42: 521-4]
Palavras chave. Complicações não motoras. Depressão. Doença de
Parkinson.
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