Southwest District Health

outhwest District Health
Parent (Guardian) Questionnaire and Consent
Print Client Name:
Parent or Guardian name if client is under 14:
Address:
City:
Client Date of Birth:
Telephone Number:
State:
Age:
Zip Code:
Race:
Sex:
Medicaid Number:
IMPORTANT INFORMATION REGARDING PERSON RECEIVING IMMUNIZATION: *
Yes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Is the person receiving vaccine sick?
Does this person have any allergies to medications, food or vaccines?
Has this person had a serious reaction to a vaccine in the past?
Has this person had a seizure or a neurological problem?
Does this person have or live with or receive care from anyone who has cancer,
leukemia, AIDS, or any other immune system problem?
Does this person have or live with or receive care from anyone who takes
cortisone, prednisone, other steroids, anticancer drugs or x-ray treaments?
Has this person received a transfusion of blood, plasma, or immune glubulin in
the past year?
Is this person pregnant or planning to become pregnant in the next 4 weeks?
Have you received any vaccinations in the past 4 weeks?
No
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I have reviewed and answered the questions above to the best of my ability. I have been given a copy and have
read, or have had explained to me, the information on the Vaccine Information Statement(s). I have had a chance to
ask questions and they were answered to my satisfaction. I understand the benefits and risks of the recommended
vaccines. I ask that the recommended vaccines be given to me or to the person named for whom I am authorized to
make this request and consent. I understand that providing incorrect information can be dangerous to my health. It
is my responsibility to inform the provider of any changes in my medical status. I also authorize the healthcare
staff to perform the necessary health care services I may need today. You or your child’s immunization record will
be in the Idaho Immunization Reminder System (IRIS).
Since this is a special event, photographs will be taken throughout the day. I give my permission for Southwest
District Health to publish or have published my or my child’s photograph for use in publicity and educational
purposes pertaining to Southwest District Health and its services.
I have been given the opportunity to review the HIPAA Disclosure and a copy can be provided to me at my
request.
For your Health and safety, please remain in the designated waiting area 15 minutes after your visit.
Client/Guardian’s Signature:
(For Office Use Only)
_____ MCV4
Nurse’s Signature: __________________________________
Comments:
Date:
_____ TdaP
Date: ___________________
Southwest District Health
Cuestionario Para Padres (Guardián) y Consentimiento
Nombre del Cliente:
Nombre del Padre/Madre o Guardián si el cliente es menor de 14 años:
Domicilio:
Fecha de Nacimiento:
Número de Teléfono:
Edad:
Raza:
Sexo:
Numero de Medicaid:
INFORMACION IMPORTANTE ACERCA DE LA PERSONA QUE VA A RECIBIR VACUNAS: *
Si
1. ¿La persona que va a recibir vacunas está enferma hoy?
□
2. ¿Tiene esta persona alergias a medicinas, comidas o otras vacunas
□
3. ¿Ha tenido esta persona reacciones serias a alguna vacuna en el pasado?
□
□
4. ¿Ha padecido esta persona de convulsiones o problemas de desorden neurológico?
□
5. ¿Vive o se queda esta persona al cuidado de alguien que padece de: cáncer,
leucemia, SIDA, o que tenga algún otro problema del sistema inmune?
6. ¿Esta persona ha tomado, vive o esta al cuidado de alguien que consume,
□
Cortisona, prednisona, u otros esteroides, drogas anti cáncer, o recibe
tratamiento de rayos X?
7. ¿Ha recibido esta persona alguna transfusión de sangre, plasma, o globulina
□
inmunológica durante el último año?
8. ¿Está embarazada o espera quedar embarazada en las siguientes cuatro semanas?
□
9. ¿Ha recibido vacunas en las últimas cuatro semanas?
□
No
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□
□
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He leído, y contestado las preguntas arriba mencionadas a lo mejor de mi capacidad. Se me ha entregado una copia
y la he leído, o se me ha explicado la información contenida en el folleto de Información sobre Vacunas. He tenido
la oportunidad de hacer preguntas las cuales se han contestado a mi satisfacción. Yo entiendo los beneficios y
riesgos de las vacunas recomendadas. Estoy pidiendo que las vacunas recomendadas se apliquen a mí o a la persona
nombrada por la cual tengo derecho y estoy autorizado a hacer esta petición y consentimiento. Yo comprendo que
proveyendo información incorrecta pueda ser peligroso a mi salud. Es mi responsabilidad para informar la oficina
del Doctor de cualquier cambio in mi categoría medica. Yo también autorizó el personal de clínica de salud que
lleve a cabo los servicios necesarios de cuidado de salud que yo pueda necesitar. El registro de inmunización de
usted o de su hijo/a estará en el Sistema de Recordatorio de Inmunización de Idaho (IRIS).
Ya que este es un acontecimiento especial, fotografías serán tomadas a lo largo del día. Doy mi permiso para que
Southwest District Health pueda publicar mi fotografía o la fotografía de mi hijo/a para el uso en publicidad y con
fines educativos relacionados a Southwest District Health y sus servicios.
Me han dado la oportunidad de examinar la Revelación HIPAA y se me puede proporcionar una copia si la pido.
Para su Salud y Seguridad, por favor permanezca en el área designada de espera 15 minutos después de su
visita.
Firma:
Fecha:
(Para Uso de Oficina Únicamente)
_____ MCV4
Nurse’s Signature: __________________________________
_____ TdaP
Date: ___________________
Comments: