Insuficiencia Cardiaca Diastólica (Aislada, primaria o genuina)
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Programa de formación continua en cardiología. Sociedad de Cardiología de Misiones- FAC. UNIDAD TEMATICA Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Diastólica (Aislada, primaria o genuina) Dr. Pablo Marcelo Alvarenga Posadas- Misiones [email protected] Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca EPIDEMIOLOGIA Insuficiencia Cardiaca EPIDEMIOLOGIA • La diferente prevalencia depende los criterios inclusión y las características de la población de • Los principales FR son:** Edad Avanzada Hipertensión Diabetes Hipertrofia Ventricular Izquierda Sexo Femenino * Am. Heart J. Volumen 135, June 1998 ** N Engl J Med, Vol 344, N° 1. Jan 2001 Insuficiencia Cardiaca Definición El término de IC diastólica se aplica a aquellos casos en que existen signos y/o síntomas de IC acompañados de función ventricular sistólica conservada o levemente deteriorada. (Fey) > 45%, volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo < 97 ml/m2 y anormalidades en la función diastólica o en el llenado del ventrículo izquierdo. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010 Tres condiciones obligatorias para satisfacer en Diagnóstico de IC Diastólica Signos y síntomas de Insuficiencia Cardiaca + FSVIC o ligeramente deteriorada + Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo How to diagnose diastolic heart failure- Review Eur Heart J. April 2007 Insuficiencia Cardiaca PROGRESION DE LA ICD SOBRECARGA DE PRESION Insuficiencia Cardiaca ISQUEMIA HIPERTROFIA INFARTO DE MIOCARDIO Relajacion anormal e incremento de la rigidez ventricular Llenado Anormal temprano Normal tolerancia al ejercicio. ANORMALIDADES DIASTOLICAS Aumento de presión de llenado del VI Aumento de presion y tamaño de AI Aumento de presiones pulmonares durante el ejercicio FA y diminución del gasto cardiaco. Reducida tolerancia al ejercicio Reducida tolerancia al ejercicio e IC. DISFUCION DIASTOLICA *JACC Vol. 41, N° 9, May 7, 2003: 1519-22 INSUF. CARDIACA DIASTOLICA **Am J of Geriatric Cardiology; Feb 2002 Insuficiencia Cardiaca DEFINICIONES DISFUNCIÓN DIASTÓLICA (DD): Condición en la cual las anormalidades en la función cardiaca ocurren predominantemente durante la diástole y que puede ocurrir en presencia o ausencia del síndrome clínico de IC* INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTÓLICA (ICD): Presencia del síndrome clínico de IC con alteraciones de la función diastólica como alteración predominante** *JACC Vol. 41, N° 9, May 7, 2003: 1519-22 **Am J of Geriatric Cardiology; Feb 2002 Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca - Resistencia anatómica o mecánica al llenado (no valvulares) Endocárdicas C A U S A S Mixoma Auricular Fibroelastosis Endocárdica Miocárdicas Fibrosis miocárdica Amiloidosis Pericárdicas Pericarditis constrictiva Taponamiento cardíaco - Trastornos de la relajación activa (ICD Genuina) Cardiopatía isquémica Hipertrofia ventricular izquierda (HTA-MCPH) European Heart Journal (1994) 15, 1689-1697 Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Bases moleculares de la disfunción diastólica RELAJACION MIOCITICA Requiere: - SALIDA Proceso Activo/Pasivo dependiente de energía de Calcio al Citoplasma a) Hacia el LEC a través del intercambiador Na/Ca b) Hacia el RS a través de la Bomba de Ca ATPasa-Dependiente SERCA (La SERCA es inhibida por la proteina “Fosfolamban”) Disminuye la concentración intracelular de Ca++ Cambio en la conformación de la troponina y número reducido de puentes cruzados de actina y miosina Relajación de miocitos Braunwald Heart Disease 5th Edition Insuficiencia Cardiaca Bases moleculares de la disfunción diastólica RELAJACION MIOCITICA - Intercambiador de Na/Ca afecta la relajación tardía - SERCA: afecta la fase temprana y rápida de relajación diastólica. La expresión genética de esta proteína favorece la relajación diastólica - La proteína Fosfolamban inhibe la actividad de la SERCA, por lo tanto para una correcta relajación miocítica el fosfolamban debe estar inhibido (fosforilado) New Concepts in Diastolic Dysfunction and Diastolic Heart Failure. Part II Circulation. 2002;105: 1503-1508 Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca TRIV Insuficiencia Cardiaca Inversión Relación E/A 0,5 a 1 N Engl J Med. 351;11 www.nejm.org september 9, 2004 Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Diagnóstico Clínico Diferencial Parámetros H.T.A Enferm. Coronaria Diabetes Cardiop. Valvular Apex desplazado Ritmo de Galope Insuficiencia Mitral Rales Crepitantes Distención yugular Edema de Miembros Fallo Diastólico ++++ + + + R4 + ++ + + Fallo Sistólico ++ ++++ +++ ++++ ++++ R3 +++ + +/++ +++ Braunwald Heart Disease 5th Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca I.C Diastólica Posible/ Probable / Definida Criterios Criterios Criterios Evidencia objetiva Evidencia Evidencia objetiva objetiva Evidencia y síntomas dede ICde IC Signos y síntomas Evidencia definidaSignos Signos y síntomas definida IC con Rta al al Tratamiento de IC de IC con Rta Tratamiento Y Y FSVIC FSVIC alejada objetivada Fey Fey> >5050%%dentro dentrode de las del evento > 72 50 % mas alláde de objetivada las72 evento próxima al de eventoFey hshs deldel evento IC IC deIC las 72 Hs próxima de IC al PERO evento de IC Y Evidencia objetiva Indices anormales de Sin Evidencia PERO de disfunción llenado, distensibilidad y objetiva de Información no no Sin evidencia Información diastólicade relajación en cateterismo disfunción concluyente de eldela objetiva concluyente la cardiaco diastólica función diastólica disfunción función diastólica diastólica Defining Diastolic Heart Failure Circulation 2000; 101: 2118-2121 Insuficiencia Cardiaca PRONOSTICO - La mortalidad anual de los pacientes con ICD es del 5-8%, en comparación con la de la ICS que varía en un 10-15% - Esta cifra, si bien inferior a la de la ICS es cuatro veces superior a la de la población general de la misma edad. - La morbilidad es similar a la IC sistólica. N Engl J Med, Vol 344, N° 1. 2001 Circulation. 2002;105: 1503-08 Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos: Reducción de la precarga (Diuréticos y Nitratos) Mejorar la relajación ventricular (Inhibidores de los canales de Ca, IECA, ARA II, B agonistas) Regresión de la HVI ( IECA, ARA II, Espironolactona) Mantenimiento del ritmo sinusal y control de la FC (B-bloqueantes y AntiarrÍtmicos) Diastolic Heart Failure. Cardiovascular Research; 45:813-825 Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca I- PRESERVE -4128 ptes de 25 Paises - Al menos 60 años y Fey 45% - Internación por IC en los últimos 6 meses y CF actual II a IV o CF III-IV sin internación previa por IC. - Congestion en Rx Tx o ECG con BCR o HVI c/ DAI en ECO - Los ptes podian recibir I-ECA n engl j med 360;12 nejm.org march 19, 2009 Insuficiencia Cardiaca n engl j med 360;12 nejm.org march 19, 2009 Insuficiencia Cardiaca Lecciones aprendidas del I-PRESERVE -Irbesartan falló en demostrar mejorias en los pacientes con IC y FSVIC -En contraste con los estudios observacionales donde la mortalidad reportada era de 22 to 29% despues del primer año de internación, en el I-PRESERVE study la mortalidad fue del 5.2% por año. - El pronóstico fue mejor dado que se excluia a pacientes con serias comorbilidades. - A pesar de evaluar una población prácticamente con IC Diastólica “Aislada” casi sin comorbilidades la gran mayoria de los eventos (75% de las muertes y 79% de las hospitalizaciones NO fueron debidas a Insuficiencia Cardiaca y como resultado de esto la mortalidad por IC al año fue del 1,3% - Aun si Irbesartan hubiera reducido la mortalidad por IC en un 22% (que es lo que disminuye ENL en IC Sistólica) la reducción anual de la mortalidad seria del 0,3% dado que la mayoria de las muertes por ICD se deben a otras comorbilidades. n engl j med 360;12 nejm.org march 19, 2009 Insuficiencia Cardiaca Lo que se Viene: Beta Bloqueantes Insuficiencia Cardiaca Lo que se Viene: Bloqueantes de los receptores de aldosterona Insuficiencia Cardiaca Lo que se Viene: Manipulación genética » Transferencia genética de SE.R.CA » Inhibición genética de la expresión de Fosfolamban Insuficiencia Cardiaca Conclusiones » ICD representa el 40-50% del total de las I. Cardicaca. » Altamente prevalente en mujeres ancianas con HVI » Alta morbilidad y mortalidad levemente inferior a la IC Sistólica pero cuatro veces superior a la población general sin ICD » Diagnóstico clínico Ecográfico » Tratamiento con grupos de drogas semejantes a la ICS pero con estrategias diferentes. Insuficiencia Cardiaca Muchas Gracias MUCHAS GRACIAS Insuficiencia Cardiaca
