Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 223-227 INVESTIGACIÓN CLÍNICA La anastomosis hipogloso-facial como solución a una parálisis facial residual completa. Nuestra experiencia D. López Aguado, D. López Campos, Mª E. Campos Bañales Servicio de O.R.L. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna (Tenerife). Resumen: Realizamos anastomosis hipogloso-facial en cuatro pacientes que presentaban una parálisis facial completa aparecida, en tres casos, tras la exéresis quirúrgica de un neurinoma del acústico y en uno tras la presencia de un proceso expansivo hemorrágico protuberancial. El tiempo transcurrido entre la intervención quirúrgica y la anastomosis hipogloso-facial estaba entre 3 y 12 meses. Los resultados obtenidos fueron valorados en la clínica siguiendo un cuestionario estandarizado y la clasificación de HouseBrackmann y electrofisiológicamente mediante la electroneuronografía (ENoG). El seguimiento de los pacientes se realizó durante 4 años obteniendo buenos resultados en el movimiento facial en tres pacientes (2 pacientes grado II y 38-40% en la ENoG y un paciente grado III y 35% en la ENoG) y en un paciente fue pobre (grado V y 27% en la ENoG). Concluimos que la anastomosis hipogloso-facial da resultados satisfactorios en la recuperación de la motilidad facial fundamentalmente cuando es realizada de manera temprana a la presencia de la parálisis facial. Palabras clave: Anastomosis hipogloso-facial. Parálisis facial. Neurinoma del acústico. Aneurisma protuberancial. Hypoglossal facial anastomosis as a solution to a total peripheral facial palsy. Our experience Abstract: Hypoglossal-facial anastomosis was performed in four patients with total peripheral facial palsy after removal of cerebellopontine tumors (three patients with neurinoma) and pontine aneurysm (one patient). The anastomosis was performed after a period of 3 months to one year from surgery. The results obtained, concerning the facial activity, were clinically valued according to the tests used (questionnary, and the House-Brackmann paralysis index); the EnOG was used for its electrophysiological assessment. The follow-up period was 4 years with a good facial recovery in three patients and poor in one (class V, 27% in Correspondencia: Daniel López Aguado Cátedra de Otorrinolaringología Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna Ofra, s/n La Laguna (Tenerife) Fecha de recepción: 15-9-2005 Fecha de aceptación: 10-1-2006 ENoG). We observe that the improvement in function greatly depends on the early surgical process performance. Key words: Hipoglossal-facial nerve anastomosis. Facial palsy, acoustic neurinoma, pontine aneurisma. INTRODUCCIÓN Una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos han sido descritos para resolver el problema de la parálisis facial permanente, dependiendo su elección de la zona donde el nervio facial ha sido lesionado, del tipo de lesión y de su magnitud. Cuando la afectación del nervio facial es completa y secundaria a su sección y sin posibilidad de realizar una anastomosis término-terminal, lo que sucede fundamentalmente en la exéresis de tumores del acústico de gran tamaño (en un 40% según SABIN et al 1990)1, uno de los procedimientos reparativos quirúrgicos más utilizados es la anastomosis hipogloso-facial. Con este proceder terapéutico los resultados obtenidos han sido generalmente satisfactorios1-17 al menos en lo que se refiere al tono muscular facial y a la simetría facial en reposo, con buena aceptación por parte del paciente en su aspecto psicológico (Linnet et al 1995)6. Presenta, sin embargo, los inconvenientes fruto de la ausencia de la expresión emocional, sincinesias y la atrofia de la hemilengua correspondiente aunque con escasa afectación funcional en lo que respecta a la masticación, deglución y fonación18-20. En este trabajo exponemos nuestra experiencia en cuatro casos a los que se les realizó una anastomosis hipoglosofacial valorando los resultados a corto, medio y largo plazo desde el punto de vista de su mímica facial, respuesta eléctrica (electroneuronografía) y aceptación psíquica de los resultados por parte del paciente. MATERIAL Y MÉTODO Se intervinieron quirúrgicamente cuatro pacientes que fueron enviados a nuestro Servicio por el Servicio de Neurocirugía portando una parálisis facial completa secundaria en tres pacientes a la sección completa del nervio facial durante la exéresis de un neurinoma del acústico de grandes dimensiones a nivel del ángulo pontocerebeloso, y en un 223 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. D. LÓPEZ AGUADO ET AL. paciente como consecuencia de un proceso expansivo-hemorrágico protuberancial (Tabla 1). De los 4 pacientes uno era mujer y sus edades eran de 31, 52, 61 y 63 años. Antes de ser remitidos los pacientes a nuestro Servicio a dos se le había realizado una tarsorrafía para evitar lesiones oculares. El tiempo transcurrido entre la lesión del nervio facial y la anastomosis hipogloso-facial fue en tres pacientes inferior a los 6 meses y en un paciente un año. Se les realizó estudio electroneuronográfico (ENoG) antes de la anastomosis hipogloso-facial así como a los 2 y 4 años. La técnica quirúrgica de la anastomosis hipogloso-facial fue la clásicamente conocida que, a grandes rasgos, consistió en la disección del nervio hipogloso a lo largo de su recorrido cervical seccionándolo una vez rebasado medialmente el músculo digástrico, y la disección y sección del nervio facial a su salida por el agujero estilomastoideo. La sutura de ambos nervios fue epineural con monofilamente de 10/0 dándose entre 5 y 7 puntos de sutura. Como única variante quirúrgica realizamos la sección del asa del hipogloso lo más distalmente posible de su salida del nervio hipogloso con el fin de anastomosarlo al cabo distal de este nervio. Dado el diferente diámetro que existe entre ambos nervios, su sutura la realizamos mediante un punto transfixiante con monofilamente de 10/0. Los pacientes fueron valorados en la clínica mediante la observación de su cara tanto en reposo como tras invitarle a realizar movimientos faciales, y eléctricamente realizando siempre una electroneuronografía. Igualmente valoramos el aspecto y motilidad de la lengua, existencia de movimientos sincrónicos de la lengua y musculatura facial, el estado psíquico del paciente en cuanto a la aceptación de su situación facial y la existencia de algún trastorno en la deglución y masticación. Tabla 1: Epidemiología de los pacientes intervenidos Paciente Lado Edad Sexo Etiología Anastomosis paralizado (años) E.M.G. J.M.H.P. E.S.G. Derecho Izquierdo Derecho 63 52 61 N.V. Derecho 31 Varón Neurinoma Varón Neurinoma Hembra Hemorragia pontica Varón Neurinoma 8 meses 3 meses 5 meses 1 año RESULTADOS Los resultados obtenidos tras la realización de la anastomosis hipogloso-facial son mostrados en la Tabla 2. El primer indicio de que la reinervación de la musculatura facial se está realizando es lo manifestado por el paciente como una sensación de “calambre” a nivel facial, generalmente referido en el tercio medio de su cara. Este dato se manifestó entre los 30 y 60 días postcirugía, e iba desapareciendo conforme se presentaba tono muscular. Entre los 4 y 6 meses de evolución comienza a aparecer tono a nivel de la musculatura facial manifestado por la progresiva aparición de los pliegues facial, fundamentalmente del pliegue nasolabial, así como por la progresiva desaparición de la asimetría facial, observándose una horizontalización de la comisura labial y una simetría de las alas nasales. Igualmente se observa, aunque menos significativamente, una disminución de la hendidura palpebral aunque difícil de valorar en dos pacientes dado que presentaban una tarsorrafía (Fig. 1). La motilidad de la musculatura facial comenzó entre los 9 y 18 meses postanastomosis, existiendo un sincronismo entre ésta y la motilidad voluntaria lingual. Sin embargo, en tres pacientes y pasado entre 15 y 28 meses de la intervención quirúrgica, se pudo objetivar motilidad voluntaria de la musculatura facial del territorio facial medio e inferior sin precisar movimiento sincrónico lingual. En estos casos, y a los 4 años de evolución, se observó una buena recuperación tanto del tono muscular (Fig. 2) como de la motilidad facial (Fig. 3) aunque existía sincinesia, pudiendo ser clasificada su parálisis facial de grado II en dos pacientes y de grado III en un paciente según la clasificación de House-Breckmann. En un caso la motilidad voluntaria facial fue difícil de alcanzar clasificándola en grado V. El estudio electroneuronográfico realizado a los 4 años de realizada la anastomosis hipogloso-facial señala un porcentaje de fibras regeneradas del 38-40% en tres pacientes y del 27% en uno. Cuando invitábamos al paciente a sacar la lengua de la cavidad oral se observaba escasa atrofia (Fig 4) y mínima lateralización de su punta. Desde el punto de vista psíquico, los cuatro pacientes están satisfechos con los resultados obtenidos, y tan sólo uno manifiesta algo de dificultad en la masticación de los alimentos. Tabla 2: Evolución de la motilidad facial tras la anastomosis hipogloso-facial Paciente E.M.G. J.M.H.P. E.S.G. N.V. 224 Parestesis Recuperación Motilidad Motilidad facial tono facial linguofacial facial 3 meses 1 mes 1,5 meses 1 mes 8 meses 5 meses 6 meses 4 meses 17 meses 10 meses 9 meses 18 meses 28 meses 15 meses 12 meses 28 meses ENoG Clasificación House-Breackmann 27% 40% 38% 35% V II II III Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. LA ANASTOMOSIS HIPOGLOSO-FACIAL COMO SOLUCIÓN A UNA PARÁLISIS FACIAL RESIDUAL COMPLETA Figura 3. Paciente J.M.H.P. a los 4 años de la realización de la anastomosis hipogloso- facial. Estado en contracción voluntaria facial. Figura 1. Paciente J.M.H.P. a los 6 meses de la realización de la anastomosis hipogloso-facial. Estado en contracción voluntaria facial. DISCUSIÓN Todos estamos de acuerdo que la presencia de una parálisis facial crea una situación indeseable tanto desde el punto de vista funcional como cosmético, y que su no solución crea problemas incluso desde un punto de vista psíquico. Por ello múltiples terapéuticas han sido propuestas a lo largo de los años con el fin de mejorar sus secuelas y cada una de ellas con sus indicaciones, ventajas e inconvenientes. Dentro de ellas está la anastomosis hipogloso-facial cuando el restablecimiento de la continuidad anatómica y funcional del nervio facial no es posible con otros procedimientos. Se ha debatido la cuestión sobre el momento de realizar la anastomosis hipogloso-facial pero aun no existe acuerdo unánime al respecto. Hay autores como Kunihiro et al (1991)2, Courtmans et al (2002)14, Bernat al (2005)16 que observan mejores resultados cuando la anastomosis hipoglosofacial la realizan antes de los tres meses de haberse lesionado el nervio facial observando mayor prontitud tanto de la Figura 2. Paciente J.M.H.P. a los 4 años de la realización de la anastomosis hipogloso-facial. Estado en reposo. inervación motora como en la reorganización central, puesta de manifiesto por la aparición del reflejo del parpadeo). Sin embargo otros autores como Sood et al (2000)10 no observan relación alguna entre ambos parámetros. En nuestros casos, aquellos pacientes a los que se les practicó la anastomosis hipogloso-facial con un tiempo transcurrido inferior a los 6 meses desde la lesión del nervio facial, como igualmente señalan Linnet et al (1995)6, los resultados obtenidos fueron más satisfactorios. Creemos que este tiempo de espera es prudencial, y como señalan Guntinas-Lichius et al (2000)11, los resultados funcionales son mejores tras dejar este preciso periodo de denervación. Ahora bien, si se nos informa que se ha respetado el nervio facial en el acto quirúrgico y cabe la posibilidad de una recuperación funcional, es aconsejable esperar el tiempo que sea necesario, pero siempre bajo una estrecha vigilancia referida fundamentalmente a la realización repetitiva de electroneuronografía. Otro parámetro a valorar en cuanto al resultado final de la anastomosis hipogloso-facial es la edad del paciente. Como apuntan Sabin et al (1990)1, Pitti et al (1992)3 y Sood et al (2000)10 los resultados funcionales son mejor en los pacientes con edad inferior a los 50 años. Nuestros resultados, Figura 4. Paciente E.S.G. a los 4 años de la realización de la anastomosis hipogloso-facial. Estado de la lengua. 225 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. D. LÓPEZ AGUADO ET AL. y a pesar de ser muy escasa nuestra casuística, no están de acuerdo con esta afirmación ya que los mejores resultados fueron obtenidos en pacientes con mayor edad que la señalada. Sin embargo, igualmente pensamos que su influencia debe ser positiva ya que cuando asociamos el factor edad al del tiempo transcurrido entre la sección del nervio facial y la realización de la anastomosis hipogloso-facial, como sucedió en uno de los pacientes, su juventud (31 años) pudo ser el determinante fundamental para su recuperación funcional satisfactoria. Por ello pensamos que la edad del paciente y el tiempo transcurrido entre la lesión del nervio facial y la realización de la anastomosis hipogloso-facial son dos factores que tienen influencia en los resultados obtenidos. En ello coincidimos con lo afirmado Manni et al (2001)13 y Malik et al (2005)15. Una de las complicaciones que la anastomosis hipogloso-facial produce es la dificultad para la masticación, deglución, además de retención de restos alimenticios a nivel de la boca por la atrofia de la hemilengua, la cual, y según Hammerschlag (1999)18 se presenta en un 45% de los casos. Aunque esta complicación generalmente crea pocos problemas a los pacientes (Kunihiro et al 1991, Gatignol et al 2003)2,19 y es aceptada por ellos sin producir alteraciones en su calidad de vida (Linnet et al 1995)6, se han propuestos técnicas quirúrgicas diversas para evitarlas como la anastomosis parcial del hipogloso al nervio facial (Arai et al 1995)20 o el uso del asa del hipogloso en vez del propio hipogloso (Shipper et al 2005)21. Nosotros realizamos una modificación técnica anastomosando el asa del hipogloso al cabo distal del hipogloso seccionado. Con ellas obtuvimos muy buenos resultados dado que la atrofia lingual observada era mínima y ninguno de los pacientes manifestaron trastornos en su masticación y deglución. El éxito de la intervención debe ser valorado tanto en lo referente a la estática como en la dinámica facial y nosotros hemos seguido para tal valoración, la clasificación de HouseBrackmann. En cuanto a la estática facial, es decir, en lo referente a la situación de reposo, la recuperación del tono muscular fue el primer indicativo que el paciente nos refería y ello generalmente antes de haber transcurrido 45-60 días de la intervención. Ello se reflejaba en que de manera progresiva se iba comprobando disminución progresiva de la flacidez de la hemicara paralizada, horizontalización de la línea intercomisural bucal, aparición del surco nasogeniano, mayor simetría entre los orificios nasales y disminución de la ptosis del párpado inferior con lo que la apertura palpebral disminuía. En términos generales los mayores éxitos se han conseguido a nivel del tercio medio facial. En cuanto a la recuperación funcional la podemos calificar de exitosa dado que, excepto en un paciente clasificada su recuperación en el grado V de la clasificación de HouseBreckmann, dos entraban dentro del grupo II y uno del grupo III. En estos resultados coincidimos con los obtenidos por otros autores3,4,10,12,14,20 y mucho mejores a los referidos por Malik et al 200515. Generalmente existía sincinesia entre la musculatura labial y palpebral. 226 Una cuestión a comentar es el modo de recuperación y su dinámica. En la periodicidad de las revisiones practicadas a todos los pacientes durante 4 años, pudimos apreciar que todos indicaban la presencia de una sensación rara, referida como “calambre”, aparecida entre el 1,5 y 2 meses postquirúrgica, y presentada a nivel del tercio medio de su cara. Posteriormente se iba observando una disminución progresiva de su asimetría facial en reposo y un inicio de la motilidad de la musculatura facial principalmente de los dos tercios inferiores. Dichos movimientos, en un principio eran sincrónicos con la voluntariedad de movimiento de su lengua, pero transcurridos unos 12 meses, iba adquiriendo progresivamente su independencia con respecto a la intencionalidad de movimiento lingual. Tal hecho, y como señalan algunos autores en sus estudios clínicos y experimentales22-25, puede deberse a la plasticidad y vitalidad de nuestro sistema nervioso central en el sentido de que existen conexiones interneurales entre el nervio facial y el hipogloso a través de la sustancia reticular demostradas en el desencadenamiento del reflejo trigémino facial. En él se obtiene respuestas en la lengua de similar patrón que el obtenido a nivel facial. Igualmente se han observado a nivel de la vía córtico-bulbar entre los núcleos del trigémino, del facial y del hipogloso. A nivel cortical motor las áreas del trigémino, del facial y del hipogloso son vecinas pudiendo existir igualmente conexiones a este alto nivel. Resumiendo podemos decir que la anastomosis hipogloso-facial es un buen proceder para corregir una parálisis facial completa cuando no existan otros medios a nuestro alcance y las posibilidades de recuperación espontánea sean nulas. Se debe de realizar de manera precoz y siempre tener presente que los resultados se iran alcanzando de manera lenta, debiendo someter al paciente a rehabilitación de su musculatura facial durante ese tiempo con el fin de mantenerla lo más apta posible para su reinervación. Referencias 1. Sabin HI, Bordi LT, Symon L, Comton JS. Facial-hipoglossal anastomosis for the treatment of facial palsy after acoustic neurona resection. Br J Neurosurg 1990;4:313-317. 2. Kuihiro T, Kanzaki J, O-Uchi T. Hypoglossal-facial nerve anastomosis. Clinical observation. Acta Otolaryngol Suppl 1991;487:80-84. 3. Pitty LF, Tator CH. Hypoglossal-facial nerve anastomosis for facial nerve palsy following surgery for cerebellopontine angle tumors. J Neurosurg 1992;77:724-731. 4. 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