La anastomosis hipogloso-facial como solución a una parálisis

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Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 223-227
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
La anastomosis hipogloso-facial como solución a una
parálisis facial residual completa. Nuestra experiencia
D. López Aguado, D. López Campos, Mª E. Campos Bañales
Servicio de O.R.L. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna (Tenerife).
Resumen: Realizamos anastomosis hipogloso-facial en cuatro pacientes que presentaban una parálisis facial completa
aparecida, en tres casos, tras la exéresis quirúrgica de un
neurinoma del acústico y en uno tras la presencia de un
proceso expansivo hemorrágico protuberancial. El tiempo
transcurrido entre la intervención quirúrgica y la anastomosis hipogloso-facial estaba entre 3 y 12 meses. Los resultados obtenidos fueron valorados en la clínica siguiendo un
cuestionario estandarizado y la clasificación de HouseBrackmann y electrofisiológicamente mediante la electroneuronografía (ENoG). El seguimiento de los pacientes se
realizó durante 4 años obteniendo buenos resultados en el
movimiento facial en tres pacientes (2 pacientes grado II y
38-40% en la ENoG y un paciente grado III y 35% en la
ENoG) y en un paciente fue pobre (grado V y 27% en la
ENoG). Concluimos que la anastomosis hipogloso-facial da
resultados satisfactorios en la recuperación de la motilidad
facial fundamentalmente cuando es realizada de manera
temprana a la presencia de la parálisis facial.
Palabras clave: Anastomosis hipogloso-facial. Parálisis facial.
Neurinoma del acústico. Aneurisma protuberancial.
Hypoglossal facial anastomosis as a solution to a
total peripheral facial palsy. Our experience
Abstract: Hypoglossal-facial anastomosis was performed in
four patients with total peripheral facial palsy after removal
of cerebellopontine tumors (three patients with neurinoma)
and pontine aneurysm (one patient).
The anastomosis was performed after a period of 3 months to
one year from surgery. The results obtained, concerning the facial activity, were clinically valued according to the tests used
(questionnary, and the House-Brackmann paralysis index); the
EnOG was used for its electrophysiological assessment.
The follow-up period was 4 years with a good facial recovery in three patients and poor in one (class V, 27% in
Correspondencia: Daniel López Aguado
Cátedra de Otorrinolaringología
Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna
Ofra, s/n
La Laguna (Tenerife)
Fecha de recepción: 15-9-2005
Fecha de aceptación: 10-1-2006
ENoG). We observe that the improvement in function greatly
depends on the early surgical process performance.
Key words: Hipoglossal-facial nerve anastomosis. Facial palsy,
acoustic neurinoma, pontine aneurisma.
INTRODUCCIÓN
Una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos
han sido descritos para resolver el problema de la parálisis
facial permanente, dependiendo su elección de la zona donde el nervio facial ha sido lesionado, del tipo de lesión y de
su magnitud. Cuando la afectación del nervio facial es completa y secundaria a su sección y sin posibilidad de realizar
una anastomosis término-terminal, lo que sucede fundamentalmente en la exéresis de tumores del acústico de gran
tamaño (en un 40% según SABIN et al 1990)1, uno de los
procedimientos reparativos quirúrgicos más utilizados es la
anastomosis hipogloso-facial.
Con este proceder terapéutico los resultados obtenidos
han sido generalmente satisfactorios1-17 al menos en lo que
se refiere al tono muscular facial y a la simetría facial en reposo, con buena aceptación por parte del paciente en su aspecto psicológico (Linnet et al 1995)6. Presenta, sin embargo,
los inconvenientes fruto de la ausencia de la expresión emocional, sincinesias y la atrofia de la hemilengua correspondiente aunque con escasa afectación funcional en lo que respecta a la masticación, deglución y fonación18-20.
En este trabajo exponemos nuestra experiencia en cuatro casos a los que se les realizó una anastomosis hipoglosofacial valorando los resultados a corto, medio y largo plazo
desde el punto de vista de su mímica facial, respuesta eléctrica (electroneuronografía) y aceptación psíquica de los resultados por parte del paciente.
MATERIAL Y MÉTODO
Se intervinieron quirúrgicamente cuatro pacientes que
fueron enviados a nuestro Servicio por el Servicio de Neurocirugía portando una parálisis facial completa secundaria
en tres pacientes a la sección completa del nervio facial durante la exéresis de un neurinoma del acústico de grandes
dimensiones a nivel del ángulo pontocerebeloso, y en un
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D. LÓPEZ AGUADO ET AL.
paciente como consecuencia de un proceso expansivo-hemorrágico protuberancial (Tabla 1).
De los 4 pacientes uno era mujer y sus edades eran de
31, 52, 61 y 63 años.
Antes de ser remitidos los pacientes a nuestro Servicio
a dos se le había realizado una tarsorrafía para evitar lesiones oculares.
El tiempo transcurrido entre la lesión del nervio facial
y la anastomosis hipogloso-facial fue en tres pacientes inferior a los 6 meses y en un paciente un año.
Se les realizó estudio electroneuronográfico (ENoG)
antes de la anastomosis hipogloso-facial así como a los 2 y 4
años.
La técnica quirúrgica de la anastomosis hipogloso-facial fue la clásicamente conocida que, a grandes rasgos,
consistió en la disección del nervio hipogloso a lo largo
de su recorrido cervical seccionándolo una vez rebasado
medialmente el músculo digástrico, y la disección y sección del nervio facial a su salida por el agujero estilomastoideo. La sutura de ambos nervios fue epineural con monofilamente de 10/0 dándose entre 5 y 7 puntos de
sutura. Como única variante quirúrgica realizamos la sección del asa del hipogloso lo más distalmente posible de
su salida del nervio hipogloso con el fin de anastomosarlo
al cabo distal de este nervio. Dado el diferente diámetro
que existe entre ambos nervios, su sutura la realizamos
mediante un punto transfixiante con monofilamente de
10/0.
Los pacientes fueron valorados en la clínica mediante
la observación de su cara tanto en reposo como tras invitarle a realizar movimientos faciales, y eléctricamente realizando siempre una electroneuronografía.
Igualmente valoramos el aspecto y motilidad de la lengua, existencia de movimientos sincrónicos de la lengua y
musculatura facial, el estado psíquico del paciente en cuanto a la aceptación de su situación facial y la existencia de algún trastorno en la deglución y masticación.
Tabla 1: Epidemiología de los pacientes intervenidos
Paciente
Lado
Edad
Sexo
Etiología Anastomosis
paralizado (años)
E.M.G.
J.M.H.P.
E.S.G.
Derecho
Izquierdo
Derecho
63
52
61
N.V.
Derecho
31
Varón Neurinoma
Varón Neurinoma
Hembra Hemorragia
pontica
Varón Neurinoma
8 meses
3 meses
5 meses
1 año
RESULTADOS
Los resultados obtenidos tras la realización de la anastomosis hipogloso-facial son mostrados en la Tabla 2.
El primer indicio de que la reinervación de la musculatura facial se está realizando es lo manifestado por el
paciente como una sensación de “calambre” a nivel facial, generalmente referido en el tercio medio de su cara.
Este dato se manifestó entre los 30 y 60 días postcirugía,
e iba desapareciendo conforme se presentaba tono muscular.
Entre los 4 y 6 meses de evolución comienza a aparecer tono a nivel de la musculatura facial manifestado por la
progresiva aparición de los pliegues facial, fundamentalmente del pliegue nasolabial, así como por la progresiva
desaparición de la asimetría facial, observándose una horizontalización de la comisura labial y una simetría de las
alas nasales. Igualmente se observa, aunque menos significativamente, una disminución de la hendidura palpebral
aunque difícil de valorar en dos pacientes dado que presentaban una tarsorrafía (Fig. 1).
La motilidad de la musculatura facial comenzó entre
los 9 y 18 meses postanastomosis, existiendo un sincronismo entre ésta y la motilidad voluntaria lingual. Sin embargo, en tres pacientes y pasado entre 15 y 28 meses de
la intervención quirúrgica, se pudo objetivar motilidad
voluntaria de la musculatura facial del territorio facial
medio e inferior sin precisar movimiento sincrónico lingual. En estos casos, y a los 4 años de evolución, se observó una buena recuperación tanto del tono muscular (Fig.
2) como de la motilidad facial (Fig. 3) aunque existía sincinesia, pudiendo ser clasificada su parálisis facial de grado II en dos pacientes y de grado III en un paciente según
la clasificación de House-Breckmann. En un caso la motilidad voluntaria facial fue difícil de alcanzar clasificándola en grado V.
El estudio electroneuronográfico realizado a los 4 años
de realizada la anastomosis hipogloso-facial señala un porcentaje de fibras regeneradas del 38-40% en tres pacientes y
del 27% en uno.
Cuando invitábamos al paciente a sacar la lengua de la
cavidad oral se observaba escasa atrofia (Fig 4) y mínima lateralización de su punta.
Desde el punto de vista psíquico, los cuatro pacientes
están satisfechos con los resultados obtenidos, y tan sólo
uno manifiesta algo de dificultad en la masticación de los
alimentos.
Tabla 2: Evolución de la motilidad facial tras la anastomosis hipogloso-facial
Paciente
E.M.G.
J.M.H.P.
E.S.G.
N.V.
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Parestesis
Recuperación
Motilidad
Motilidad
facial
tono facial
linguofacial
facial
3 meses
1 mes
1,5 meses
1 mes
8 meses
5 meses
6 meses
4 meses
17 meses
10 meses
9 meses
18 meses
28 meses
15 meses
12 meses
28 meses
ENoG
Clasificación
House-Breackmann
27%
40%
38%
35%
V
II
II
III
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LA ANASTOMOSIS HIPOGLOSO-FACIAL COMO SOLUCIÓN A UNA PARÁLISIS FACIAL RESIDUAL COMPLETA
Figura 3. Paciente J.M.H.P. a los 4 años de la realización de la anastomosis
hipogloso- facial. Estado en contracción voluntaria facial.
Figura 1. Paciente J.M.H.P. a los 6 meses de la realización de la anastomosis
hipogloso-facial. Estado en contracción voluntaria facial.
DISCUSIÓN
Todos estamos de acuerdo que la presencia de una parálisis facial crea una situación indeseable tanto desde el
punto de vista funcional como cosmético, y que su no solución crea problemas incluso desde un punto de vista psíquico. Por ello múltiples terapéuticas han sido propuestas a lo
largo de los años con el fin de mejorar sus secuelas y cada
una de ellas con sus indicaciones, ventajas e inconvenientes.
Dentro de ellas está la anastomosis hipogloso-facial cuando
el restablecimiento de la continuidad anatómica y funcional
del nervio facial no es posible con otros procedimientos.
Se ha debatido la cuestión sobre el momento de realizar la anastomosis hipogloso-facial pero aun no existe
acuerdo unánime al respecto. Hay autores como Kunihiro et
al (1991)2, Courtmans et al (2002)14, Bernat al (2005)16 que observan mejores resultados cuando la anastomosis hipoglosofacial la realizan antes de los tres meses de haberse lesionado el nervio facial observando mayor prontitud tanto de la
Figura 2. Paciente J.M.H.P. a los 4 años de la realización de la anastomosis
hipogloso-facial. Estado en reposo.
inervación motora como en la reorganización central, puesta de manifiesto por la aparición del reflejo del parpadeo).
Sin embargo otros autores como Sood et al (2000)10 no observan relación alguna entre ambos parámetros. En nuestros
casos, aquellos pacientes a los que se les practicó la anastomosis hipogloso-facial con un tiempo transcurrido inferior a
los 6 meses desde la lesión del nervio facial, como igualmente señalan Linnet et al (1995)6, los resultados obtenidos
fueron más satisfactorios. Creemos que este tiempo de espera es prudencial, y como señalan Guntinas-Lichius et al
(2000)11, los resultados funcionales son mejores tras dejar este preciso periodo de denervación.
Ahora bien, si se nos informa que se ha respetado el
nervio facial en el acto quirúrgico y cabe la posibilidad de
una recuperación funcional, es aconsejable esperar el tiempo que sea necesario, pero siempre bajo una estrecha vigilancia referida fundamentalmente a la realización repetitiva
de electroneuronografía.
Otro parámetro a valorar en cuanto al resultado final
de la anastomosis hipogloso-facial es la edad del paciente.
Como apuntan Sabin et al (1990)1, Pitti et al (1992)3 y Sood
et al (2000)10 los resultados funcionales son mejor en los pacientes con edad inferior a los 50 años. Nuestros resultados,
Figura 4. Paciente E.S.G. a los 4 años de la realización de la anastomosis
hipogloso-facial. Estado de la lengua.
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D. LÓPEZ AGUADO ET AL.
y a pesar de ser muy escasa nuestra casuística, no están de
acuerdo con esta afirmación ya que los mejores resultados
fueron obtenidos en pacientes con mayor edad que la señalada. Sin embargo, igualmente pensamos que su influencia
debe ser positiva ya que cuando asociamos el factor edad al
del tiempo transcurrido entre la sección del nervio facial y
la realización de la anastomosis hipogloso-facial, como sucedió en uno de los pacientes, su juventud (31 años) pudo
ser el determinante fundamental para su recuperación funcional satisfactoria.
Por ello pensamos que la edad del paciente y el tiempo
transcurrido entre la lesión del nervio facial y la realización
de la anastomosis hipogloso-facial son dos factores que tienen
influencia en los resultados obtenidos. En ello coincidimos
con lo afirmado Manni et al (2001)13 y Malik et al (2005)15.
Una de las complicaciones que la anastomosis hipogloso-facial produce es la dificultad para la masticación, deglución, además de retención de restos alimenticios a nivel de
la boca por la atrofia de la hemilengua, la cual, y según
Hammerschlag (1999)18 se presenta en un 45% de los casos.
Aunque esta complicación generalmente crea pocos
problemas a los pacientes (Kunihiro et al 1991, Gatignol et
al 2003)2,19 y es aceptada por ellos sin producir alteraciones
en su calidad de vida (Linnet et al 1995)6, se han propuestos
técnicas quirúrgicas diversas para evitarlas como la anastomosis parcial del hipogloso al nervio facial (Arai et al
1995)20 o el uso del asa del hipogloso en vez del propio hipogloso (Shipper et al 2005)21. Nosotros realizamos una modificación técnica anastomosando el asa del hipogloso al cabo distal del hipogloso seccionado. Con ellas obtuvimos
muy buenos resultados dado que la atrofia lingual observada era mínima y ninguno de los pacientes manifestaron
trastornos en su masticación y deglución.
El éxito de la intervención debe ser valorado tanto en lo
referente a la estática como en la dinámica facial y nosotros
hemos seguido para tal valoración, la clasificación de HouseBrackmann.
En cuanto a la estática facial, es decir, en lo referente a
la situación de reposo, la recuperación del tono muscular
fue el primer indicativo que el paciente nos refería y ello
generalmente antes de haber transcurrido 45-60 días de la
intervención. Ello se reflejaba en que de manera progresiva
se iba comprobando disminución progresiva de la flacidez
de la hemicara paralizada, horizontalización de la línea intercomisural bucal, aparición del surco nasogeniano, mayor
simetría entre los orificios nasales y disminución de la ptosis del párpado inferior con lo que la apertura palpebral
disminuía. En términos generales los mayores éxitos se han
conseguido a nivel del tercio medio facial.
En cuanto a la recuperación funcional la podemos calificar de exitosa dado que, excepto en un paciente clasificada
su recuperación en el grado V de la clasificación de HouseBreckmann, dos entraban dentro del grupo II y uno del grupo III. En estos resultados coincidimos con los obtenidos
por otros autores3,4,10,12,14,20 y mucho mejores a los referidos
por Malik et al 200515. Generalmente existía sincinesia entre
la musculatura labial y palpebral.
226
Una cuestión a comentar es el modo de recuperación y
su dinámica. En la periodicidad de las revisiones practicadas a todos los pacientes durante 4 años, pudimos apreciar
que todos indicaban la presencia de una sensación rara, referida como “calambre”, aparecida entre el 1,5 y 2 meses
postquirúrgica, y presentada a nivel del tercio medio de su
cara. Posteriormente se iba observando una disminución
progresiva de su asimetría facial en reposo y un inicio de la
motilidad de la musculatura facial principalmente de los
dos tercios inferiores. Dichos movimientos, en un principio
eran sincrónicos con la voluntariedad de movimiento de su
lengua, pero transcurridos unos 12 meses, iba adquiriendo
progresivamente su independencia con respecto a la intencionalidad de movimiento lingual.
Tal hecho, y como señalan algunos autores en sus estudios clínicos y experimentales22-25, puede deberse a la plasticidad y vitalidad de nuestro sistema nervioso central en el
sentido de que existen conexiones interneurales entre el nervio facial y el hipogloso a través de la sustancia reticular
demostradas en el desencadenamiento del reflejo trigémino
facial. En él se obtiene respuestas en la lengua de similar
patrón que el obtenido a nivel facial. Igualmente se han observado a nivel de la vía córtico-bulbar entre los núcleos del
trigémino, del facial y del hipogloso. A nivel cortical motor
las áreas del trigémino, del facial y del hipogloso son vecinas pudiendo existir igualmente conexiones a este alto nivel.
Resumiendo podemos decir que la anastomosis hipogloso-facial es un buen proceder para corregir una parálisis
facial completa cuando no existan otros medios a nuestro
alcance y las posibilidades de recuperación espontánea sean
nulas. Se debe de realizar de manera precoz y siempre tener
presente que los resultados se iran alcanzando de manera
lenta, debiendo someter al paciente a rehabilitación de su
musculatura facial durante ese tiempo con el fin de mantenerla lo más apta posible para su reinervación.
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