Síndrome de maltrato infantil - Sociedad Colombiana de Pediatría

Síndrome de maltrato infantil
Síndrome de maltrato infantil
S
í
n
d
r
o
m
e
d
e
m
a
l
t
r
a
t
o
i
n
f
a
n
t
i
l
Gabriel Lago Barney
Pediatra, doctorando en Ciencias de la Educación
Director Departamento de Pediatría
Pontificia Universidad Javeriana
Germán Rojas Guerrero
Médico pediatra
Profesor emérito
Departamento de Pediatría de la Universidad Nacional de
Colombia
Servicio de Urgencias de la Fundación Hospital La Misericordia
Augusto Posada Vidales
Ortopedista infantil
Clínica Infantil Colsubsidio, Bogotá
Margarita Montúfar Neira
Oftalmóloga pediatra
Clínica del Niño, ESE. Luis Carlos Galán
El concepto de maltrato infantil comprende los diferentes ámbitos, momentos y
dimensiones de la existencia humana en mayor o menor grado, desde las lesiones
concretas intencionales hasta la consideración de cada una de las situaciones que
afectan el potencial de desarrollo del niño.
De allí que existan múltiples definiciones de
maltrato infantil, todas ellas relacionadas con
el concepto de niño que se tenga, lo que lleva
a tener presente consideraciones ambientales,
culturales, sociales, comunitarias, políticas,
económicas, éticas, morales, religiosas y biológicas, además de tener en cuenta las experiencias
personales en los años de niñez.
Teniendo presente las condiciones de indefensión y de conciencia de sus actos, es decir el
nivel de autonomía y responsabilidad del niño,
se puede proponer la siguiente definición desde
el modelo médico:
El maltrato infantil se define como toda
aquella situación en que incurra una persona
consciente de sus actos, por acción u omisión
que atente contra la integridad o altere el
32  Precop SCP

Ascofame
normal crecimiento y desarrollo de una niña
o niño en detrimento del desarrollo de sus
potencialidades físicas, emocionales, intelectuales, sociales, éticas, morales, estéticas,
culturales, espirituales y religiosas afectando
sus relaciones y desempeño con los miembros
de la sociedad.
En esta definición se tiene presente la conciencia de los actos, es decir, la intención de
hacer daño, la acción en sí y las consecuencias
de la acción u omisión, el daño permanente o
temporal que afecta la integridad, el crecimiento
y el desarrollo actual y potencial del niño o
niña víctima.
Un concepto necesario de tener en cuenta lo
constituye la intencionalidad, pues de lo contrario se estaría ante un accidente. La conciencia
Gabriel Lago Barney - Germán Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Montúfar Neira
del daño puede no estar presente en algunas
circunstancias o no parecer importante por
consideraciones sociales, culturales o educativas,
lo cual no exime al agresor de la responsabilidad
por el daño causado.
En este artículo se entenderá por integridad
del niño los aspectos relacionados con la diferentes dimensiones de la persona: biológica,
afectiva, cognitiva, social, moral, ética, valorativa,
estética, espiritual y religiosa.
Los términos que abarca la definición
comprenden el acto de agresión violento y el
mal manejo de situaciones que afecten el buen
desarrollo del niño.
El diagnóstico en la mayoría de casos se
hace por sospecha, pues las circunstancias y
evidencias son ocultas. Por ser una enfermedad
de componentes y causas multifactoriales psicológicas, biológicas y sociales su tratamiento
debe ser compartido con otros profesionales de
la salud, de Trabajo Social y autoridades policíacas, pero el médico siempre debe desempeñarse
como líder e integrador del grupo terapéutico
interdisciplinario a cargo de la víctima.
Historia
La existencia del maltrato es tan antigua como
la presencia del hombre. Tiene distribución
universal, sin distingo de raza, cultura, religión,
clase social o ideas políticas.
En la Biblia se relata el sacrificio de Isaac,
que representa la idea de la urgencia del hombre
para reivindicarse ante la omnipotencia divina
de agradarlo y obedecerlo.
Los cuentos infantiles de los hermanos Grimm
son testigos de la cultura al maltrato infantil.
En el campo médico, el patólogo y profesor
de Medicina legal francés Ambrosio Tardieu fue
el primero en mencionar el maltrato infantil en
su cátedra en París en 1868. Esta descripción
se basó en los resultados de necropsia de 32
casos de niños quemados y golpeados hasta
matarlos. Pero al mismo tiempo, en Inglaterra,
A. Johnson, del Hospital de Niños de Londres,
aseguró que las fracturas repetitivas de los niños
se debían a la fragilidad ósea por raquitismo y
no a maltrato.
El concepto de lesiones por maltrato en
niños tuvo que esperar a que John Caffey, en
Estados Unidos, llamara la atención en 1946
sobre la presencia de hematomas subdurales
en niños sometidos crónicamente a maltratos.
Además, a que Henry Kempe, en 1961, integrara
el cuadro clínico con el nombre de síndrome
del niño golpeado.
La Asamblea General de las Naciones Unidas
(Ginebra, 1990) reconoció que el niño para el pleno
y armónico desarrollo de su personalidad debe
crecer en el seno de la familia, en un ambiente
de felicidad, amor y comprensión, para lo cual
enunció los derechos universales del niño.
Datos estadísticos
En Colombia, país del tercer mundo con
ambiente inapropiado para la crianza y educación y con patrones culturales que subvaloran
la niñez, la conversión del menor en un objeto
para satisfacer las necesidades económicas o
sexuales ocasiona que el niño y la niña maltratados intencionalmente se conviertan por
si solos en un problema médico y social que
se refleja en la alta frecuencia de la consulta y
de hospitalizaciones en las instituciones que
prestan servicio de salud.
El subregistro, la ausencia de notificación
por falta de compromiso de quienes la deben
hacer y la precaria coordinación interinstitucional hacen que los datos estadísticos no
sean confiables y son muy dispersas en los
informes de las distintas agencias. A pesar de
esto, se presentan algunos indicadores de maltrato infantil provenientes de distintas fuentes
(UNICEF, Instituto Nacional de Medicina Legal
CCAP  Año 5 Módulo 2 
33
Síndrome de maltrato infantil
y Ciencias Forenses, Procuraduría General de
la República, Defensoría del Pueblo, Ministerio
de la Protección Social, ICBF) que ilustran la
magnitud del problema:
De los niños que nacen, 17% no reciben atención
en salud
n
La cobertura neta de vacunación es solo de
70%
n
n
n
n
n
n
La desnutrición en menores de cinco años es
de 15% a causa de la pobreza y la inequidad
En 2003 la tasa efectiva de escolaridad de los
niños y adolescentes de 5-17 años es solo de
68,3%, es decir que 32,7% no ingresan (22,6%)
a la escuela o son reprobados (9,1%). La inasistencia a la escuela se debe en parte a la vinculación temprana al trabajo
En 1995, 17% de las adolescentes ya eran madres; en 2000 este índice ascendió a 19% y en
2005 a 21%
De cada cien niños que entran a primer grado,
terminan 40 la primaria; de 100 que inician secundaria terminan 39
Aproximadamente 35 mil niños desarrollan su
vida en la calle; cerca de 75% de ellos manifiesta
haber sufrido maltrato en su familia y 37% de
ellos lo reconocen como factor principal de su
evasión del hogar
Dos millones quinientos mil niños trabajan
anualmente
n
n
De los 6,4 millones de jóvenes de 12-17 años
que hay en Colombia, 1,7 millones trabajan. De
ellos, tres de cada diez van a la escuela y trabajan
en promedio 50 horas semanales
En el sector informal lo hacen 784 mil; las niñas
suelen ocuparse en la doble jornada, tanto en labores domésticas como en el trabajo remunerado
n
n
n
De los niños, niñas y jóvenes que trabajan, 2025% lo hacen en trabajos de alto riesgo como la
absorción de sustancias químicas empleadas en
la agricultura y la minería, las heridas y lesiones
causadas por golpes o por el acarreo de cargas
pesadas y las infecciones producidas por falta de
higiene
Anualmente en Colombia se maltratan dos millones de niños, 800 mil de ellos en forma grave
34  Precop SCP

Ascofame
El 80% de la violencia nacional es intrafamiliar
En promedio cada hora en Colombia un menor
de edad es maltratado
n
El ICBF recibió 13.685 denuncias de maltrato
físico en 2004, mientras que hasta septiembre
de 2005 se reportaron 16.099 casos, es decir, un
aumento de 17%
n
En promedio diariamente mueren quince niños
y niñas por situación de violencia
n
En 2004 hubo 1267 niños muertos en circunstancias violentas como homicidios y suicidios.
Además, más de 670 murieron por accidentes,
1008 recibieron diferentes lesiones y se identificaron 59.770 casos de violencia intrafamiliar,
de los cuales 9035 fueron contra menores de
dieciocho años
n
En todo el país, de los 59.770 casos reportados
en 2004 a Medicina Legal, 9.847 corresponden
a maltrato infantil. Y en Antioquia, se conocieron
950 casos de maltrato físico hacia niños y niñas
n
En 2001, veinticinco mil niños fueron víctimas
de explotación sexual
n
En 2001 se denunciaron en Colombia 11.258
casos de abuso sexual. Se considera que este
dato representa solo cerca del 10% del total de
casos. Un 70% de las víctimas de abuso sexual
son menores de catorce años.
n
En 2004, de las víctimas de delitos sexuales
(14.434), 84,3% son menores. De ese total,
84% de las víctimas en dicho período fueron
niñas
n
Más de trescientos mil niños y niñas fueron víctimas del desplazamiento forzado en la última
década
n
Durante 1994 y 1995 se presentaron cuatro casos
de niños víctimas de las minas antipersonales
n
Se estima que la guerrilla tiene a más de 3000
niños como combatientes
n
En este mismo período de tiempo secuestraron
200 niños
n
Desde 1991 hasta julio de 2003 fueron declarados como desaparecidos 244 menores y 3207
como secuestrados
n
Se estima que 6000 niños y niñas están vinculados a los grupos armados, su mayoría entre los
15 y 17 años, aunque también hay menores de
quince años
n
n
Gabriel Lago Barney - Germán Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Montúfar Neira
Consideraciones sobre
el origen del maltrato infantil
Muchas hipótesis se han propuesto en
relación con las peculiaridades de los niños
maltratados y de los padres o sustitutos
maltratadores.
Se han considerado como predisponentes
los factores socioculturales, el haber sido golpeado cuando niño, el aislamiento social, la
autoimagen deteriorada, el pánico procreativo
ambivalente y la facilidad de expresión de los
impulsos agresivos.
El maltrato empieza en el embarazo con
el hijo indeseado y rechazado, lo cual se
acentúa por la falta de cuidados médicos y el
estrés psicológico excesivo. Sigue durante el
parto por falta de preparación y ansiedad, que
dificulta el nacimiento. Se intensifica en la
primera infancia por ausencia de alimentación
materna y afecto y por falta de estimulación
sensorial. En esta etapa, inclusive ocurre
maltrato evidente.
Durante la época preescolar el maltrato es más frecuente como castigo físico,
agresión verbal, avergonzamiento y actos
sexuales traumatizantes que constituyen
un ambiente inadecuado para el desarrollo
integral.
En la edad escolar, la inestabilidad del
hogar, un deficiente apoyo a la escolaridad,
una carencia recreativa y de estímulos
culturales son algunas de las formas de
maltrato que inciden en el fracaso escolar
y desadaptación social tan frecuentes en
el niño.
Dinámica del ataque de
maltrato infantil
Para que la agresión se produzca son necesarios
cuatro elementos: el medio, el agresor, el niño
y el momento.
El medio
Es imposible reducir el medio a una sola constante, por lo que el marco conceptual psicobiosocial
que golpea a la familia es:
Concentración de la población en las grandes urbes, originada principalmente por la
migración, la cual trae consigo una vivienda
inadecuada con hacinamiento y promiscuidad que lleva a la masificación, despersonalización y falta de accesibilidad a la recreación
n
Carencia de recursos económicos en un sector
extenso de la población, con familias frustradas
y de alta tendencia a la agresión
n
Falta de oportunidades para el desarrollo humano, cultural, educativo y social, con privación de estímulos y atrofia de las capacidades
intelectuales
n
Existencia de patrones culturales machistas de
crianza y castigo, que pasan de generación en
generación, impidiendo el desarrollo psicológico y degradando la autoestima y sentido de
identidad
n
Privación afectiva como causa de la desintegración del hogar o por el abandono parcial de la
madre trabajadora
n
La multiparidad, el embarazo no deseado y la
adolescente gestante
n
La conversión del menor en un objeto para satisfacer necesidades económicas, sexuales, de
descarga de agresividad o para combatir la incapacidad mediante el uso de autoridad arbitraria
(autoritarismo)
n
El agresor
En general el progenitor que es agresor tuvo una
relación afectiva de muy mala calidad durante
los primeros años de vida. Con frecuencia fue
maltratado y espera, a fin de compensar, que sus
hijos desde temprana edad hagan algo por él.
En muchos casos hay antecedentes de drogadicción, alcoholismo, conductas sociopáticas
o psicopatías.
CCAP  Año 5 Módulo 2 
35
Síndrome de maltrato infantil
En otras ocasiones, frustrado por incumplimiento de metas insatisfechas, desplaza su
agresividad contra los hijos indefensos.
sexual, negligencia y descuido, maltrato
social y maltrato contra el niño antes de
nacer.
El niño
Maltrato físico
Los hijos que cumplen las exigencias de sus
padres están seguros, pero los que por alguna
razón no lo hacen se consideran indignos de ser
amados: el niño hiperactivo, el malformado, el
niño con sexo contrario al deseado, el que tiene
conductas distintas a las requeridas o avergüenza
a la familia es víctima latente.
El maltrato físico constituye el tipo de
maltrato más conocido. Es descrito generalmente como manifestación tardía de un
problema antiguo o una situación de crisis
en los cuidadores.
El momento
Se explica como la circunstancia desencadenante
de un proceso que venía oculto o represado y
que en el instante de la agresión no tiene alguna
línea de comunicación como posible fuente de
apoyo que evite el conflicto.
Clasificación del síndrome
de maltrato infantil
La situación de maltrato infantil encontrada en
1991 por un grupo de expertos de diferentes
regiones del país condujo a conformar un grupo de consenso coordinado por la Defensoría
del Pueblo.
Este grupo, luego de analizar características
culturales, sociales, médicas, legales, laborales y
religiosas, entre otras, presentó una propuesta de
clasificación del síndrome orientada a diseñar y
desarrollar un sistema de información nacional
que permitiera registrar los casos y seguirlos,
diferenciarlos por tipo y servir como punto de
encuentro de los investigadores con la finalidad de unificar la terminología y el concepto
de niño permitiendo comparar los resultados
de las investigaciones y las experiencias de
intervención.
Esta propuesta de clasificación, que sigue
en uso, comprende las siguientes categorías:
maltrato físico, maltrato psicológico, abuso
36  Precop SCP

Ascofame
Se entiende como maltrato físico toda
agresión infligida por un adulto, producida
por el uso de la fuerza física no accidental
que produzca una lesión que supere el enrojecimiento de la piel. Se considera maltrato
físico, también el uso de cualquier instrumento
para golpear a un niño.
El golpe directo como lesión personal
es la causa más frecuente de consulta por
maltrato en las salas de urgencias y suele
ocurrir por ira, castigo o asalto deliberado que
puede llegar a asesinato. Los instrumentos y
medios utilizados son variados y dependen
del “ingenio” del autor. Las lesiones pueden
ser causadas por:
Elementos de los usados comúnmente en los
hogares
n
Armas mecánicas como las de fuego, contundentes y cortopunzantes
n
Elementos físicos como el frío, el calor y la inmersión en líquidos
n
Elementos químicos y farmacológicos, que incluyen sobredosificación de medicamentos y
tóxicos
n
Elementos biológicos como virus, bacterias y
animales, que causan enfermedades infectocontagiosas o heridas por mordeduras
n
En una relación de respeto nadie debe traspasar los límites de la intimidad de otra persona
sin su consentimiento, excepto en el caso de los
cuidadores cuando este traspaso tienen como
finalidad el cuidado.
Gabriel Lago Barney - Germán Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Montúfar Neira
De la definición se desprenden algunas
observaciones adicionales que deben ser
tenidas en cuenta en el momento de evaluar
un niño con posible maltrato físico.
La primera de ellas tiene que ver con
el concepto de accidente. Este depende de
la intencionalidad del hecho, lo cual es
difícil de determinar, para lo cual se debe
evaluar el contexto y los posibles factores
de riesgo existentes cerca del momento
del hecho.
La segunda consideración hace referencia
al eritema como manifestación de agresión
puesto que para que un eritema producido
por un golpe ocurra se requiere haber activado los receptores de dolor como primer
mecanismo de defensa del organismo contra
la agresión.
La tercera consideración tiene en cuenta el uso de instrumentos para agredir al
niño, lo cual constituye un indicador de
alto riesgo para incrementar la intensidad
de la lesión y ref leja generalmente escaso
control por parte del agresor o una intencionalidad para agredir, lo cual constituye
un delito.
En este contexto se realizó un estudio
con familiares de niños de diferentes
estratos económicos y de diferentes colegios encontrando que 73% de los padres
y 60% de los profesores habían cometido
algún tipo de maltrato contra sus hijos o
alumnos.
En un estudio multicéntrico coordinado
por la Defensoría del Pueblo de Colombia en 1994 el maltrato físico representó
40% de todas las formas de maltrato en
niños y 35,1% en niñas, entre 3213 casos
informados de maltrato infantil. Estudios
posteriores han mantenido la tendencia con
un aumento en la denuncia de los casos de
abuso sexual.
Elementos para sospechar
maltrato físico en los niños
Los casos de maltrato infantil se deben
sospechar cuando los padres consulten en
forma tardía sin una explicación clara para
ello, relatan una historia que no corresponde a los hallazgos durante el examen
o la versión varía en el tiempo o según el
entrevistado. Estos niños pueden presentar
lesiones repetidas o historias de consulta
frecuente por trauma.
En algunos casos se observa reticencia en
la información sobre el niño, fácil pérdida de
control e incapacidad para comprender la gravedad de las lesiones o subestimarlas.
Finalmente, aquellos hogares disfuncionales y con abuso de sustancias, o con
escasa red social de apoyo deben ser considerados como de alto riesgo para maltrato
infantil.
Un principio general para orientar el diagnóstico de maltrato físico es tener presente que
las lesiones accidentales de los niños ocurren
por su afán de explorar el mundo afectando
el plano frontal del cuerpo, presentando
lesiones en áreas en las que los huesos estás
cercanos a la piel, como es el caso de la frente,
la nariz, la mandíbula, las palmas, los codos
y la región tibial. Las demás lesiones deben
generar sospecha. De allí la importancia de
identificar el mecanismo de ocurrencia de
la lesión.
De los tipos de maltrato físico los más
conocidos hacen referencia a lesiones cutáneas, de tejidos blandos, vísceras y sistema
óseo de diferentes partes del cuerpo, quemaduras y el abuso sexual como un tipo
especial de maltrato. Por sus implicaciones
en programas de prevención y por sus
implicaciones sociales y de pronóstico más
adelante se hará énfasis en el síndrome de
niño zarandeado.
CCAP  Año 5 Módulo 2 
37
Síndrome de maltrato infantil
Hallazgos en las víctimas de maltrato físico
Al superar los mecanismos de defensa y de dolor
ocurren laceraciones, excoriaciones, úlceras o
flictenas según las características e intensidad
de la lesión, que se puede presentar en cualquier parte del cuerpo, por lo cual es necesario
desvestir completamente a los niños para hacer
un examen físico adecuado.
Las lesiones deben describirse cuidadosamente identificando el tipo de lesión de que se
trata, ubicación, forma, tamaño (las lesiones
se deben medir), color, presencia de dolor o
alteración sensitiva, alteración funcional, continuidad de la piel y profundidad de la lesión,
lo cual ayudará a entender su naturaleza,
intensidad, frecuencia y antigüedad. Se debe
describir el más probable de los mecanismos
de producción.
Los instrumentos usualmente utilizados
para maltratar a los niños suelen ser artículos
caseros como cucharas y otros instrumentos para
comer; escobas, sogas y otros artículos como
planchas o elementos de vestir como correas y
hebillas, entre otros.
Es decir, el agresor tiende a utilizar elementos de uso cotidiano. De allí la importancia de determinar la actividad que estaba
realizando el cuidador durante el momento
en que ocurre la lesión, para lo que es recomendable preguntar acerca de las actividades
cotidianas.
Un segundo grupo de lesiones que se deben
buscar es el que comprende pérdida del cabello,
moretones y signos de mordedura.
En tercer lugar se deben identificar
quemaduras, las cuales implican una gran
ansiedad del agresor o una hostilidad manifiesta controlada y premeditada e inclusive
comportamiento sádico. Este patrón debe
hacer sospechar la existencia de un plan
para agredir al niño.
38  Precop SCP

Ascofame
En este grupo se encuentran con frecuencia
quemaduras con un patrón de simetría. En el
caso de las manos y pies se debe sospechar
una quemadura intencional cuando esta se
presenta en guante o bota. Igualmente, cuando
las quemaduras afectan el área genital o un área
cubierta del cuerpo.
Estos niños expresan un nivel de depresión mayor y pueden presentar contracturas,
alteraciones funcionales, desfiguraciones e
incapacidades que les dificultan las relaciones
sociales posteriores.
Una de las maneras útiles para determinar
el tiempo de exposición es tener en cuenta
que a 49 °C la quemadura ocurrirá en 5-10
minutos, a 51 °C en dos minutos, a 55 °C en
30 segundos, a 60 °C en cinco segundos y así,
en forma progresiva.
El cuarto grupo de lesiones de maltrato
físico que se debe buscar lo constituyen las
fracturas. Los órganos más afectados son el
cráneo, los huesos largos y en niños pequeños
se pueden encontrar fracturas en otros sitios
como se describirá en el síndrome de niño
zarandeado.
La presencia de lesiones en cráneo en
niños indica trauma grave, principalmente en
aquellos muy pequeños. Se debe determinar
si hubo o no hundimientos y tratarse como
un trauma craneoencefálico, para lo cual es
necesario utilizar la escala de Glasgow modificada para niños y registrar la existencia de
focalizaciones o lateralizaciones, así como la
respuesta pupilar.
Fracturas óseas en víctimas del síndrome
de maltrato infantil. Las fracturas de huesos
constituyen la forma más frecuente de presentación del síndrome de maltrato infantil grave
en niños.
Los pacientes víctimas de maltrato infantil que
presentan fracturas de huesos largos consultan
Gabriel Lago Barney - Germán Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Montúfar Neira
al servicio de urgencias generalmente varios días
después de haber tenido el trauma. En estos casos
es necesario sospechar maltrato infantil, lo que
debe llevar a evaluar otros factores que pueden
aclarar la sospecha de niño maltratado.
En un niño con fracturas es fundamental
identificar las inconsistencias durante el interrogatorio, registrar la edad del paciente y la
localización y tipo de la fractura. Si es posible,
se debe describir el mecanismo de la fractura
y confrontarlo con el testimonio de los testigos.
Se debe, además, determinar la presencia de
otras fracturas en cráneo, costillas o lesiones
en piel.
Una vez que se tenga la sospecha de niño
maltratado se debe hospitalizar como una
medida de protección y buscar el concurso del
equipo interdisciplinario.
La congestión en los servicios de urgencias y
el poco tiempo disponible para estos pacientes
puede conducir a la omisión del diagnóstico de
maltrato infantil.
Caffey en un artículo escrito en 1946 describió por primera vez las lesiones óseas en
niños maltratados con el eufemismo de trauma
no accidental Desde entonces, muchos autores
han descrito patrones radiológicos de fracturas
y asociaciones como trauma craneoencefálico,
de tórax, de abdomen o lesiones en piel.
La mayor cantidad de fracturas asociadas
con maltrato infantil ocurre en menores de tres
años. De las fracturas, 50% ocurren en menores
de un año y 78% del total de fracturas no accidentales se presentan en menores de tres años.
Las fracturas accidentales, por el contrario, son
raras en esta edad.
En los casos de maltrato infantil no diagnosticados que presenten fracturas y no se realice
una intervención 5% de los casos consultarán
nuevamente por fractura, al término de un año,
con riesgo de fallecer por ella.
Es imperativo observar la actitud de los
cuidadores durante el interrogatorio, puesto
que tienden a ser agresivos o, por el contrario,
muy pasivos, planos en el afecto, o exageran
las manifestaciones de cariño con el niño,
las cuales no guardan correspondencia con
la respuesta al estímulo del niño maltratado.
Este tipo de observaciones es fundamental
en casos de niños menores de tres años con
fracturas.
Se ha encontrado asociación entre las fracturas en niños y lesiones en piel en 70% de los
casos, las cuales por lo general no pueden ser
explicadas satisfactoriamente. Además, se describen hematomas, hemorragias en la conjuntiva,
lesiones en dedos, quemaduras, así como trauma
de cráneo, de tórax o abdomen.
En el examen óseo y articular se deben
examinar cuidadosamente áreas de hipersensibilidad para determinar la presencia de
hematomas, deformidad, localizar el dolor
o determinar la presencia de callo óseo en
diferentes estados de evolución, lo cual se
debe complementar con las imágenes diagnósticas correspondientes.
La evaluación ortopédica del maltrato
infantil es fundamental en la determinación
del diagnóstico y como prueba contundente de
lesiones recibidas por los niños, en el caso de
tratarse de un maltrato infantil. Las fracturas
consideradas con un alto grado de especificidad
para diagnóstico de maltrato infantil son:
n
n
n
n
n
Fracturas metafisiarias
Fracturas costales
Fracturas de escápula
Fracturas del tercio externo de la clavícula
Fracturas de vértebras o subluxación
Lesiones en dedos en niños no caminadores
Fracturas en diferentes estados de consolidación
n
Fracturas bilaterales
n
Fracturas de cráneo complejas
n
Fracturas repetidas
n
n
CCAP  Año 5 Módulo 2 
39
Síndrome de maltrato infantil
Hay otro tipo de fracturas que no se asocian
frecuentemente con maltrato infantil y por lo
tanto tienen una baja especificidad como indicadoras de él:
n
n
n
n
Fracturas de tercio medio de clavícula
Fracturas de cráneo lineales simples
Fracturas diafisiarias simples
Fracturas metafisiarias en su unión con la diáfisis
También, hay fracturas diafisiarias con mayor
especificidad como indicadoras de maltrato
infantil:
n
n
n
n
Asociación con otra fractura
Historia clínica inapropiada
Retardo en consulta al médico
Descubrimiento de fractura en diferente estado
de consolidación
Una vez evaluada la especificidad de las
fracturas es necesario describir los patrones
más frecuentes en pacientes con síndrome de
maltrato infantil.
Las fracturas metafisiarias a pesar de ser
menos específicas son menos frecuentes en
los huesos largos que las diafisiarias, siendo
registradas cuatro veces más que las fracturas
metafisiarias. Los huesos más afectados son el
húmero, el fémur y la tibia.
Es bien conocido que las fracturas diafisiarias en espiral u oblicuas largas, así como
las fracturas conminutas se deben a traumas
torsionales o a traumas de alta energía. La existencia de estas fracturas aumenta la sospecha
de maltrato infantil.
Según la localización, es lo más común que
fracturas supracondíleas de húmero se deban a
accidentes. Sin embargo, las fracturas diafisiarias
en pacientes menores de tres años se asocian
con maltrato.
Las fracturas de fémur en niños menores de
un año se asocian siempre con maltrato.
40  Precop SCP

Ascofame
Es más frecuente encontrar las fracturas
metafisiarias en los niños cerca de la placa de
crecimiento que las que ocurren en la unión de
la diáfisis con la metáfisis. Las fracturas en caña
de bambú o fracturas en torus pueden ocurrir
al poner al niño contra una superficie aplicando
fuerzas compresivas sobre el hueso. La fractura
se presenta en la parte más inmadura del hueso
metafisiario. Estas fracturas en ojal o en esquina
son de difícil diagnóstico, por lo cual es necesario
solicitar las dos proyecciones radiológicas.
En la fase de consolidación, dependiendo de
la hemorragia subperióstica, la consolidación
se acompaña de la formación de nuevo hueso
subperióstico. La reparación puede variar
desde una reacción perióstica intensa hasta un
adelgazamiento de la cortical, dependiendo de
la gravedad del trauma y el tiempo de consolidación de la fractura. Este tipo de fracturas es
frecuente encontrarlo en niños con síndrome
de niño zarandeado, principalmente si se asocia
con hallazgos neurológicos.
Las fracturas metafisiarias ocurren con
mayor frecuencia en húmero proximal, fémur
y tibias. Pueden ser únicas, bilaterales o simétricas. Ocurren por fuerzas indirectas durante
movimientos de aceleración y desaceleración
como los que ocurren en el síndrome de niño
zarandeado, o por tracción fuerte de la extremidad o torsión de esta. Las simétricas siempre
deben hacer sospechar zarandeo en menores
de tres años y las aisladas se asocian más con
fuerzas directas.
La reacción perióstica es otro tipo de patrón
de fracturas observado en niños maltratados.
Se debe a consolidación ósea o a hemorragia
subperióstica secundaria a compresión. Se
encuentra con frecuencia en el síndrome de
niño zarandeado.
Los deslizamientos epifisiarios tipo Salter
Harris son fracturas asociadas raramente con
maltrato infantil a no ser que se encuentren
otros hallazgos clínicos que lo sugieran.
Gabriel Lago Barney - Germán Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Montúfar Neira
Las fracturas en la reja costal son altamente
sugestivas de maltrato infantil. Tienden a ser
múltiples y ocurren en cualquier localización
del hueso, siendo más frecuente en la parte
posterior de la costilla o en la axila. Se producen
por fuerzas compresivas sobre el tórax.
Es necesario tener presente que algunas
enfermedades pueden semejar síndrome de
maltrato infantil durante la evaluación de los
estudios radiológicos. La enfermedad que con
mayor frecuencia se confunde con maltrato
infantil es la osteogénesis imperfecta.
También, algunas deficiencias, como la del
cobre; leucemia que produce lesiones metafisiarias y osteomielitis crónica al producir reacciones
periósticas sugestivas de maltrato infantil. La
enfermedad de Caffey se debe tener presente
como diagnóstico diferencial en el caso de los
recién nacidos.
Para determinar otras fracturas es necesario
solicitar imágenes de huesos largos y en niños
pequeños, en ocasiones es necesario tomar
exámenes de Medicina nuclear.
Otras manifestaciones clínicas
encontradas en víctimas de maltrato físico
En las lesiones de cara y mucosa se debe tener
especial cuidado con las lesiones de las orejas,
mucosa labial y lengua que suelen ser los sitios
blanco más frecuentemente lesionados, así como
con la dentadura.
En caso de maltrato físico grave o en casos de
aparente trauma accidental grave se debe investigar traumas torácicos y abdominales cerrados.
Los mecanismos más frecuentemente descritos
son la afectación de órganos por compresión,
aplastamiento y aceleración–desaceleración
repentina.
Entre las enfermedades producidas por mecanismos de aceleración y desaceleración están
principalmente el síndrome de niño zarandeado
que se discutirá posteriormente, y que cursa con
lesión del sistema nervioso central.
Otro grupo de maltrato físico lo constituyen
la asfixia, el envenenamiento y el ahogamiento.
De allí la importancia de tomar muestras con
miras a determinar la presencia de tóxicos en
piel, sangre y orina.
Maltrato psicológico
Se manifiesta frecuentemente como crítica,
vejación y rechazo manifiesto que puede llegar
a la ignorancia absoluta del niño o ponerlo
como chivo expiatorio en la familia. Esta forma
es abierta, de difícil detección y casi siempre
se acompaña de otras formas de negligencia
y abuso. Entre las agresiones psicológicas se
incluyen:
Maltrato emocional por déficit, como el abandono total o parcial que conduce a la falta de
estimulación
n
Maltrato emocional por exceso, como la sobreprotección que impide el objetivo final del desarrollo normal
n
Maltrato emocional por alteración, en el que
se encuentra incapacidad para relacionarse y se
manifiesta como una desviación de los hábitos
(anorexia, enuresis, encopresis), desviación selectiva del desarrollo (trastornos del aprendizaje,
tartamudez) y perturbaciones de las emociones
del niño y del adolescente (neurosis, psicosis,
drogadicción)
n
Daño contra las aptitudes y habilidades de un
niño lesionando su estima, capacidad de sentir,
de expresarse, de relacionarse, impidiendo el
desarrollo armónico de sus emociones y habilidades
n
Abuso sexual
Ocurre cuando un adulto en una posición de
poder o control emplea un niño o niña para su
estimulación sexual estableciendo contacto e
interacciones con estos mediante el engaño o la
fuerza física. El maltrato sexual más frecuente
CCAP  Año 5 Módulo 2 
41
Síndrome de maltrato infantil
es el incesto, que afecta a niños de todas las
edades. Las víctimas en su mayoría son mujeres
y los victimarios son varones, especialmente
los padres adoptivos y amigos de las madres.
Algunas definiciones en este campo son:
Agresión sexual: cualquier forma de contacto
físico con acceso carnal o sin él, con violencia
o intimidación y sin consentimiento. Se manifiesta por manoseo y caricias de los genitales y
la inducción obligada a actos eróticos
n
Acoso sexual: solicitud de favores sexuales por
quien tiene una posición preeminente con respecto a la víctima
n
Relación sexual: consiste en la penetración
vaginal, oral o rectal del pene, sin que medie
violencia o coacción, o en el intento de ella
n
Exhibicionismo: es una categoría de abuso
sexual sin contacto físico, cuando se impone a
un menor la contemplación de escenas de contenido sexual
n
Violación sexual: es la realización del acto sexual
obligado con lesión orgánica o sin ella
n
Explotación sexual infantil: es una categoría de abuso sexual infantil en la que el
abusador persigue un beneficio económico.
Se suele equiparar la explotación sexual con
el comercio sexual infantil e incluye: tráfico
sexual infantil, turismo sexual infantil, prostitución infantil y pornografía infantil
n
Negligencia y descuido
L a omisión es la for ma más frecuente
de maltrato y es concomitante con otras
clases de abuso no siempre intencionales.
La carencia de conocimientos y los bajos
recursos económicos impiden que los
padres proporcionen la atención adecuada
a los hijos. Los tipos de abandono físico y
negligencia incluyen:
Privación de una alimentación equilibrada que
responda al desarrollo del niño
n
Carencia de supervisión, que expone al menor con
mayor riesgo a los accidentes y su acción repetitiva
ocasiona lesiones graves e irreversibles
n
42  Precop SCP

Ascofame
Negligencia por falta de brindar atención médica, así como el incumplimiento de una terapéutica propuesta para una enfermedad con grave
deterioro del estado general
n
El no aplicar oportunamente al niño las vacunas
para evitar enfermedades inmunoprevenibles o
la consulta tardía que puede conducir a la exacerbación de una enfermedad con tratamiento
inicialmente fácil
n
Negligencia escolar, con descuido de la enseñanza al niño sobre la información mínima
necesaria para su defensa en un medio agresivo
n
Maltrato social
El carácter estructural de los factores económicos, políticos, culturales e ideológicos
genera crisis en las instituciones nacionales
que puede repercutir en la familia. En los
sectores populares la desintegración familiar
y los escasos recursos económicos hacen que
niños y adolescentes opten con frecuencia
por el gaminismo, el alcoholismo, la drogadicción, la delincuencia juvenil, el sicariato,
la prostitución.
Por las mismas razones, frecuentemente
los niños se ven obligados a ingresar en
el sector laboral para poder satisfacer las
necesidades básicas en sus hogares que con
frecuencia carecen de adultos responsables de
la manutención, sometiéndose a condiciones
de mínima remuneración, explotación y alto
riesgo de accidente y daño físico.
La detección oportuna de esta problemática
obliga al profesional médico a conocer el contenido macrosocial que le permite entender al
joven, diagnosticar la disfunción propia de cada
riesgo y plantear soluciones.
La agudización del conflicto armado que
vive el país tiene una inmensa repercusión
en la niñez y juventud, con víctimas por asesinato, secuestros, desplazamiento forzado,
mutilaciones y secuelas psicológicas como
el síndrome de estrés postraumático. Esto
Gabriel Lago Barney - Germán Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Montúfar Neira
se ejemplifica con el siguiente testimonio de
un niño de diez años: Tengo en mis manos
apretado un papel con el nombre de quienes
mataron a mi papá, cuando crezca y pueda,
yo los mataré a ellos.
Maltrato contra el niño
antes de nacer
Otras formas de maltrato
Se considerarán el síndrome de Münchhausen, el síndrome del niño zarandeado y
el síndrome del niño sometido a rituales
satánicos.
Síndrome de Münchhausen por proximidad
Este abuso es definido como toda acción de
agresión intencional o por omisión a una
mujer embarazada que ponga en peligro el
desarrollo fetal o que cause lesión al niño
por nacer. Entre los factores que se deben
considerar están:
Descrito inicialmente en adultos, se conoce
además como síndrome de Meadow. Los
padres o sustitutos (casi siempre la madre)
inventan o provocan los síntomas en los
niños para que parezca que el niño sufre una
enfermedad real.
• Factores ambientales:
Los niños con este síndrome presentan una
historia de múltiples intervenciones médicas por
diferentes galenos y hospitalizaciones en diferentes centros con duraciones inexplicables en las
que han fallado los protocolos convencionales
de tratamiento y no se encuentra correlación
entre lo descrito por la madre y los hallazgos
en el paciente.
Accidentes laborales por contaminación con
microorganismos
Exposición de la gestante a irradiaciones y químicos tóxicos
• Factores de la madre y familia:
Malnutrición materna durante la gestación
Malos hábitos: cigarrillo y/o licores por la madre
con riesgo de producir los síndromes feto-alcoholismo y feto-tabaquismo
Sometimiento de la embarazada a maniobras
para provocar el aborto
Comportamientos inadecuados como drogadicción y prostitución con riesgo de malformaciones y enfermedades de transmisión
sexual en el feto
Familias con marcada pobreza que no brindan
las condiciones requeridas para el sano desarrollo
fetal
La violencia intrafamiliar con riesgo de agresión
física materno-fetal, rechazo y abandono
• Factores médicos:
Consulta prenatal de corta duración y superficial
que no detecta enfermedad o situación maternofetal controlable
Utilización de medicamentos contraindicados
durante la gestación
Prácticas obstétricas deficientes durante el periparto
Se acompaña de negación o mala calidad de
la información sobre el origen de la enfermedad
al interrogar al cuidador y los síntomas tienden
a desaparecer cuando se separa el niño de este.
Los niños tienden a manifestar temor acerca de
la muerte por lo que les sucede. Existe una historia de múltiples procedimientos diagnósticos
con resultados normales o no concluyentes que
hacen pensar al médico en no haber visto nunca
un caso como este.
La madre se ve amorosa y no aparenta ser
cruel, negligente o descuidada. Si tiene otros
niños rara vez habla de ellos, pues tiene toda
la atención concentrada en el niño enfermo.
Además, pasa gran parte del tiempo en el
hospital y rehúsa dejar solo al niño argumentando que solo a ella le recibe el alimento o los
medicamentos.
La madre por lo general no luce tan preocupada por el niño como el equipo de salud
CCAP  Año 5 Módulo 2 
43
Síndrome de maltrato infantil
y se manifiesta conciliadora, llegando incluso a
mantener relaciones estrechas con este. Generalmente, conoce y domina la terminología
médica o los procedimientos.
Gran parte de las madres involucradas
trabajan en el sector de la salud o han tenido
entrenamientos en el campo y con frecuencia
refieren tener otro hijo con sintomatología
similar o haber padecido ellas mismas los
síntomas.
Desde el punto de vista epidemiológico no
se han descrito diferencias de sexo en su presentación. Ocurre en menores de tres años con
mortalidad de 9% y se asocia con otros tipos
de maltrato. La figura paterna por lo general es
distante y de bajo perfil. Se suele observar que
la madre por lo general tiene un nivel intelectual
superior al del padre, con un trasfondo de una
madre que se siente sola.
En este síndrome el niño es el objeto pasivo del
maltrato y la madre es el auténtico sujeto actuante
o latente para provocar la sintomatología. El modelo más o menos característico es el de un niño
vulnerable producto de matrimonios con graves
conflictos conyugales o de madres inmaduras
con personalidades patológicas, o con relaciones
simbióticas y dependientes de sus hijos.
En cuanto a los métodos, el más directo es
la simple alegación y/o exageración de síntomas anodinos o inexistentes, y junto a este la
producción directa de lesiones, traumatismos,
intoxicaciones, etcétera.
Entre las más comunes se cuentan las
hemorragias simuladas (hematurias, hematemesis, hemoptisis, melenas y epistaxis)
como resultado de la mezcla de sangre de
la propia madre obtenida por autolesión
o de la menstruación y la fabricación de
exantemas con colorantes. Es frecuente la
manipulación de las muestras para exámenes
de laboratorio o de los termómetros para
simular fiebre.
Los cuadros clínicos observados en el niño
pueden ser muy variados: síntomas neurológicos, urológicos, digestivos, respiratorios,
síndromes febriles, diabetes, hipoglicemias,
traumatismos, infecciones, deshidratación,
exantemas, etcétera.
Los niños son sometidos a múltiples
estudios, hospitalizaciones y tratamientos
que con frecuencia originan un perjuicio
en su desarrollo psicofísico, cuando no
enfermedades iatrogénicas, riesgos graves
e incluso la muerte.
Estas madres llegan a elaborar síntomas
o estados patológicos en el hijo para que sea
estudiado médicamente, aun a pesar de entrar
en una dinámica contradictoria entre la preocupación por la salud del niño y la necesidad de
que esté enfermo, como modo compensatorio
de sus propios conflictos.
La capacidad imaginativa de las madres
puede llegar a límites insospechados como
falsificar o alterar documentos médicos. El
pediatra debe estar alerta ante tales casos y
a la más mínima sospecha debe hacer una
historia clínica dirigida a la búsqueda de
contradicciones.
Los métodos utilizados para la elaboración
de la sintomatología son tan diversos como
sorprendentes y los sistemas de producción y
los cuadros clínicos pueden considerarse casi
ilimitados, siendo la mayor o menor accesibilidad
a los aparatos y la imaginación de las madres
lo que determina la mayor o menor frecuencia
de presentación.
Los síntomas por lo general se relacionan
con enfermedades frecuentes de la niñez.
Con frecuencia se instaura sobre la base de
una enfermedad previa existente, la cual
puede inducir a error. Las enfermedades más
frecuentemente asociadas con el síndrome
Münchhausen son los síndromes convulsivos,
el asma y la hemofilia.
44  Precop SCP

Ascofame
Gabriel Lago Barney - Germán Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Montúfar Neira
Los síntomas desaparecen cuando se desenmascara el asunto y se confronta a la madre del
paciente. Ocasionalmente se hacen filmaciones
con cámaras secretas lo cual plantea dilemas
éticos, pero legalmente se han justificado como
medida de protección al niño y no de violación
de la intimidad de la madre.
En caso de sospechar la enfermedad se
debe garantizar la protección del paciente
por medio de la hospitalización, separarlo de los padres, entrevistar al menor de
edad si es posible, revisar las historias de
otras instituciones y obtener información
de vecinos y del colegio. Se deben revisar
cuidadosamente las historias clínicas anteriores e indagar sobre historia de tóxicos,
alergias y enfermedades previas.
La madre no debe tener acceso a comidas
ni drogas durante la hospitalización, pues estas
constituyen los elementos de agresión en 70%
de los casos. Las muestras de laboratorio deben
ser revisadas en forma cuidadosa y la vigilancia
durante la hospitalización debe ser permanente. En algunos lugares se hace vigilancia con
videocámara.
Posteriormente se debe evaluar al niño, se
deben activar los mecanismos de protección y
se deben establecer estrategias para informar a
los padres la evolución del paciente.
Las intervenciones son múltiples, pero deben
hacerse una vez que el niño tenga garantizada
su protección. La estrategia de intervención más
recomendada es la confrontación.
Síndrome de niño zarandeado
También conocido como síndrome de niño
sacudido, constituye uno de los tipos de maltrato
infantil más graves, con mortalidad cercana a
40% y 70% de secuelas. Se estima que en Estados
Unidos 10% de los niños ciegos fueron víctimas
del síndrome, y 50% de las muertes por maltrato
infantil se atribuyen al zarandeo de los niños.
Los niños con mayor riesgo de sufrir secuelas
o muerte por este síndrome son los menores de
dos años de edad.
El síndrome ocurre cuando un adulto
no puede controlar sus impulsos y zarandea a un niño, generalmente sin intención,
produciendo un movimiento de aceleración
y desaceleración diferencial entre el cerebro y el cráneo ocasionando hematomas
subdurales, hemorragias subaracnoideas,
interhemisféricas y contusiones cerebrales.
La laceración y ruptura de arterias y venas
se produce cuando el zarandeo ha sido
marcado o el niño es muy pequeño.
Entre las formas de zarandeo se encuentran
los lanzamientos que los padres hacen hacia
arriba con los niños para que estos sientan
vacíos.
Los mecanismos del trauma se ven facilitados por algunas consideraciones anatómicas
de los niños, entre las cuales las principales
son las siguientes: tamaño mayor de la cabeza
en relación con el cuerpo, debilidad de la
musculatura del cuello, escaso control de
la cabeza y el cuello, anatomía de la columna cervical superior y del foramen magno,
mayor contenido de agua en la cabeza, menor
cantidad de mielina y espacio subaracnoideo
proporcionalmente mayor.
Los principales mecanismos de trauma
identificados en los niños víctimas del síndrome
son: rotación de la cabeza y nuca, movimiento
diferencial entre el cerebro y el cráneo, estiramiento y rasgado de los vasos, contusión
y laceración cerebrales. Por lo general no se
encuentran lesiones externas a no ser que se
acompañe de un mecanismo de impacto posterior al zarandeo.
Factores de riesgo y factores protectores.
Entre otros factores de riesgo para que un niño
sufra este síndrome están los siguientes, todos
caracterizados por un débil vínculo afectivo
CCAP  Año 5 Módulo 2 
45
Síndrome de maltrato infantil
entre los adultos y los niños en el hogar o en
una institución:
Niñeras, jardineras o cuidadores poco capacitados
n
Madres que tienen que trabajar por fuera de la
casa
n
Madresolterismo
n
Padres muy jóvenes
n
Padres consumidores de licor o de alucinógenos
n
Hacinamiento en la vivienda
n
Niño incapacitado o enfermizo
n
Depresión materna postparto
n
Prematurez
n
Pobreza extrema
n
Entre los factores protectores para que no
ocurra el síndrome están los siguientes, todos
facilitadores de un sólido vínculo afectivo entre
los adultos y los niños, que es parte de la prevención primaria:
n
n
Preparación de los padres durante la gestación
Embarazo deseado
Lactancia materna
Conocimiento preciso de los factores de riesgo
para el síndrome
n
Capacitación de los cuidadores en Puericultura
n
Creación de redes de apoyo social
n
n
La víctima típica es un varón con menos
de un año (generalmente menor de seis meses
de edad) que se encuentra solo con el adulto
agresor cuando se produce el maltrato.
El daño producido en el niño no es solo físico, sino psicológico y emocional. Casi nunca el
niño afectado es llevado a consulta y la familia
ignora la gravedad del daño. Cuando ocurren
síntomas llamativos y el niño es llevado al hospital se suele negar el maltrato y se le atribuyen
los síntomas a un accidente.
Manifestaciones clínicas. El paciente suele
tener alteraciones de la conciencia (somno-
46  Precop SCP

Ascofame
lencia, letargo o coma), déficit neurológico,
meningismo o apnea. El examen físico cuidadoso puede revelar las huellas del maltrato, como equimosis, luxaciones o fracturas
(costillas o huesos largos). El fondo de ojo
muestra hemorragias focales o difusas. El
líquido cefalorraquídeo puede ser xantocrómico o francamente hemorrágico.
Como resultado del zarandeo y de los daños
ocurridos en el cerebro puede ocurrir: síndrome
convulsivo, parálisis cerebral, retardo mental,
ceguera y hasta la muerte.
Los signos encontrados con mayor frecuencia
son hemorragias retinianas, signos neurológicos
compatibles con trauma cerrado de cráneo, o
de sangrado (hematomas subgaleales, subaracnoideos, epidurales o subdurales), laceraciones
y contusiones, que se pueden acompañar de
hipotensión.
En piel se pueden encontrar lesiones en tórax,
espalda, abdomen y brazos, así como lesiones
de tejidos blandos, que se pueden acompañar
de signos clínicos sugestivos de fracturas de
cráneo, primeras vértebras cervicales, huesos
largos y costillas.
Hallazgos oftalmológicos en síndrome de
niño zarandeado. La evaluación oftalmológica es
fundamental en todo niño en quien se sospeche
malos tratos.
Las hemorragias retinianas pueden ocurrir
durante la primera semana de vida en recién
nacidos con trastornos de la coagulación o
algunas neoplasias, pero en todo niño que
no presente signos externos de trauma, ni
historia de haberlo recibido y se encuentren
hemorragias retinianas se constituye un
síndrome de niño zarandeado hasta que se
demuestre lo contrario, pues las hemorragias
ocurren en 70-80% de los casos de niño
zarandeado menor de veinticuatro meses. Si
se encuentran signos neurológicos asociados,
el diagnóstico es casi certero.
Gabriel Lago Barney - Germán Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Montúfar Neira
El examen oftalmológico en un niño con sospecha de síndrome de niño zarandeado incluye:
n
n
n
n
n
n
Seguimiento a la luz
Reflejo pupilar
Evaluación del segmento anterior del ojo
Fondo de ojo
Vítreo
Nervio óptico
Las hemorragias retinianas se presentan con
mayor frecuencia en el polo posterior del globo
ocular y son bilaterales en más de 50% de los
casos. Estas hemorragias pueden ser subretinianas o intrarretinianas, predominantemente en la
capa de células bipolares o en las fibras nerviosas.
Se pueden encontrar hemorragias más llamativas
en casos graves, generalmente acompañadas de
otros hallazgos neurológicos.
Existen varias teorías acerca del mecanismo
de producción de las hemorragias intraoculares.
Una de ellas considera que las hemorragias
intraoculares ocurren debido a un aumento
de la presión venosa hidrostática de la retina.
Otra, que la hemorragia retiniana se debe a la
fuerza de tracción del vítreo por el mecanismo
de aceleración y desaceleración.
Por la corta edad de los pacientes que
sufren las hemorragias retinianas es difícil
hacer el diagnóstico clínico sin examinar
detalladamente el fondo de ojo. Al examen
se puede encontrar: un segmento anterior del
ojo aparentemente sano, alteración del reflejo pupilar (se observa desde una respuesta
pupilar lenta hasta anisocoria).
En el fondo de ojo se pueden observar
hemorragias intrarretinianas, subhialoideas o
vítreas, así como alteraciones del nervio óptico
con hemorragias peripapilares y hasta atrofia
en casos con diagnóstico tardío.
La evaluación por Oftalmología se debe
acompañar de documentación con fotos y
angiografías del polo posterior del ojo.
Los hallazgos dependen del tiempo de evolución del síndrome. Una vez que se establezca
el diagnóstico se debe hacer seguimiento en los
primeros días, semanas y meses.
Lo ideal sería evaluar a estos pacientes
en los dos primeros días después del evento
y hacer un seguimiento durante la primera
semana para identificar las hemorragias
intrarretinianas.
Después de la primera semana pueden
ocurrir hemorragias vítreas, pero en los casos
graves puede haberlas desde el comienzo, siempre acompañadas de alteraciones del sistema
nervioso central.
El proceso de seguimiento y de rehabilitación
debe ser iniciado lo más pronto posible con el
fin de evitar secuelas como ceguera y parálisis
cerebral.
En resumen, los tres hallazgos característicos del síndrome de niño zarandeado son:
clínica de trauma cerrado de cráneo, lesión
del sistema nervioso central y hemorragias
retinianas. En la TAC se deben buscar
hallazgos compatibles con sangrado, edema y
lesiones sugestivas de mecanismos de golpe
y contragolpe.
Otra ayuda diagnóstica es la punción lumbar efectuada con las precauciones del caso,
las imágenes óseas, principalmente de las dos
primeras vértebras cervicales, costillas, esternón
y húmeros. Si hay evidencia de trauma externo,
se recomienda complementar con imágenes
óseas de huesos largos.
Los estudios se deben complementar con
exámenes de sangre para determinar procesos de instauración de anemia, hacer rastreo
de drogas, por la asociación del síndrome y
medios familiares dependientes de fármacos, y se deben solicitar enzimas hepáticas
y pancreáticas, por las posibilidades de
trauma visceral.
CCAP  Año 5 Módulo 2 
47
Síndrome de maltrato infantil
Síndrome del niño sometido
a rituales satánicos
Con frecuencia los niños son involucrados como
sujetos de agresión en rituales satánicos, que
incluyen maltrato psicológico, físico y muchas
veces la muerte.
Cuadro clínico
Las bases para el diagnóstico del maltrato
infantil son:
Presencia de signos físicos de trauma inexplicable e incongruentes con su supuesta causa
n
Heridas de piel y/o fracturas múltiples en etapas
diferentes de cicatrización
n
Accidentes o descuidos a repetición que pueden
atentar contra la vida o causar retraso del desarrollo integral
n
Niño tímido, triste, en guardia, ajustándose a las
expectativas de los padres
n
Padres indiferentes, evasivos, solícitos o sobreprotectores durante la entrevista médica
n
Medio familiar conflictivo, inestable, con problemas económicos y emocionales
n
Deberá pensarse en abuso contra los niños
cuando el motivo de consulta incluya trauma,
intoxicación, lesiones de genitales, retraso en
el desarrollo psicomotor y pondoestatural o
cambios de conducta. La historia clínica con
una información completa del medio familiar,
sumada a un examen físico exhaustivo, con
algunas pruebas paraclínicas pertinentes es
clave para el diagnóstico.
Es necesario que el médico mantenga una
actitud de ayuda y comprensión, pues así logrará
un aporte más completo de datos, lo cual facilitará posteriormente el manejo terapéutico.
Síntomas
La sospecha de maltrato es confirmada habitualmente por la presencia de varios de los
siguientes datos sugestivos:
48  Precop SCP

Ascofame
Las lesiones presentes no tienen una explicación
causal adecuada
n
La descripción del accidente es confusa, rara o
extravagante
n
Hay discrepancia entre el tipo de accidente y la
edad del niño
n
Existen accidentes o repetición
n
La consulta médica con frecuencia es tardía
n
Padres evasivos, que rara vez visitan a los niños
durante la hospitalización y no preguntan por
el estado de salud de su hijo
n
Los padres no cumplen el tratamiento médico o
el plan de vacunación
n
Signos
En el examen físico detallado y completo que
incluye evaluación pondoestatural se pueden
encontrar los siguientes signos:
Lesiones que dejan huella del arma utilizada
en la piel, como marcas de azote, hebillas, lazos y cinturones; quemaduras de cigarrillos y
planchas eléctricas; mordeduras, excoriaciones
y equimosis y heridas por arma de fuego o cortopunzante
n
Lesiones múltiples recientes y antiguas en diferentes estados de cicatrización
n
Niños con más de una fractura o niño menor de
un año fracturado
n
Hemorragias retinianas, fracturas de cráneo, hematomas y contusiones cerebrales
en lactantes
n
Traumas cerrados de tórax y abdomen sin antecedentes de causa accidental evidente
n
Lesiones físicas en región genital y perianal,
así como presencia de enfermedad venérea
n
Intoxicación en niños pequeños
n
Demostraciones de descuido como déficit del
desarrollo pondoestatural, desnutrición, uñas
largas y sucias, dermatitis perianal, caries del
biberón en la arcada dental superior y mala presentación higiénica
n
Cambios de conducta, fugas del hogar, mal rendimiento escolar
n
Depresión emocional, indiferencia, falta de respuesta
n
Gabriel Lago Barney - Germán Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Montúfar Neira
Ayudas paraclínicas
Las ayudas paraclínicas son imaginológicas y
pruebas sanguíneas
Imaginología
La radiología se utiliza para descubrir el
trauma óseo único o múltiple, identifica el
sitio de la lesión y determina los diferentes
estados de evolución o consolidación de
las lesiones.
El estudio de cráneo y huesos largos está
indicado además en necropsias de niños muertos
por posible maltrato. Las fracturas metafisioepifisiarias son de alta sospecha de maltrato.
Para definir la antigüedad de una fractura
es preciso tener en cuenta que la curación de la
lesión tiene lugar en forma ordenada: formación
de hueso nuevo (5-14 días), callo blando (10-14
días) y callo duro (14-21 días).
La gammagrafía ósea es necesaria para
descubrir fracturas únicas o múltiples, antiguas
o recientes.
La tomografía axial computarizada es útil cuando se sospecha trauma craneoencefálico provocado, agudo o crónico y, en especial, para localizar
hemorragias y hematomas intracraneanos.
El ultrasonido se utiliza en el trauma abdominal cerrado en conjunto con estudio radiológico
de contraste.
Las fotografías son útiles si hay hallazgos
físicos visibles.
Pruebas sanguíneas
Cuando existen manifestaciones hemorragíparas, cuadro hemático, frotis de sangre
periférica, pruebas de hemostasia y serología
son convenientes para hacer el diagnóstico
diferencial.
En caso de abuso sexual se debe investigar
la presencia de espermatozoides durante las
primeras seis horas. La prueba de la fosfatasa
ácida para investigar semen es positiva en las
primeras veinticuatro horas.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de los niños
sometidos a maltrato infantil comprenden el
tratamiento médico especifico, la investigación
de factores causales, la evaluación de las capacidades familiares para proteger y educar al
menor e identificar y utilizar los servicios institucionales estatales y privados que puedan
prestar ayuda al grupo familiar.
Medidas generales
Entre las medidas generales de tratamiento
están:
Hospitalizar el paciente con el fin de protegerlo
hasta que se pueda evaluar la seguridad de su
hogar
n
Mantener una actitud de ayuda con los progenitores, posición difícil, sin olvidar que expresar
ira es perjudicial para obtener información y
lograr cambios en el ambiente patológico familiar
n
Llevar a cabo el tratamiento médico-quirúrgico
que requiera el caso. Con frecuencia se necesitará interconsultas a Cirugía, Ortopedia, Neurocirugía, Oftalmología o Rehabilitación
n
Hacer pruebas de laboratorio según justificación
para diagnóstico diferencial
n
Informar al ICBF, que aunque no tiene carácter obligatorio conviene, por constituir una
buena ayuda en el seguimiento del paciente
y en caso necesario lograr su ubicación adecuada
n
Vincular al paciente con un programa interdisciplinario, para lograr seguimiento
y evolución social, familiar, psicológica y
psiquiátrica. Se debe convocar luego a una
junta con los profesionales evaluadores y en
lo posible con asistencia de un representante
n
CCAP  Año 5 Módulo 2 
49
Síndrome de maltrato infantil
del ICBF para analizar y definir un plan de
terapia individual y de familia previendo la
posible reubicación del menor
n
Programar al agresor del paciente un seguimiento con el fin de evitar la reincidencia y vigilar el
plan propuesto de rehabilitación física, psicológica, social y familiar
Medidas específicas
Entre las medidas específicas de tratamiento
se incluyen la psicoterapia y las medidas
legales.
Psicoterapia
En general, los padres tienen cierto rechazo
hacia esta ayuda. Sin embargo, es necesario
que en todos los casos sea considerada independientemente del tipo que se pueda brindar,
individual o de grupo.
Medidas legales
El maltrato del niño constituye un delito y la
notificación es obligatoria, sin importar si hay
solo sospecha o certeza de él. La ley no solo es
responsable del aspecto punitivo, sino que debe
ser facilitadora en los procesos de rehabilitación
del menor y de la familia.
Si el medio hogareño es peligroso para
la vida y desarrollo armónico del niño, el
paciente debe quedar bajo tutela estatal
mediante el ICBF.
Se debe insistir en la terapia, buscar la conciliación familiar o producir ciertos cambios
ambientales que se deseen efectuar. En caso de
fracaso, los jueces de familia se verán obligados
a ubicar los niños en instituciones de protección
o facilitar la adopción.
Prevención
Es poco factible que el maltrato y descuido del
niño puedan ser erradicados si no hay cambios
en la actitud y prioridades en la sociedad.
50  Precop SCP

Ascofame
La aceptación de la violencia en nuestra
cultura, sin duda, es un factor en las causas
complejas del maltrato del niño. La pobreza y
el desempleo desempeñan papeles primarios
significativos.
Como en otras disciplinas, los esfuerzos
en el campo del maltrato y abandono infantil
los ha dirigido el médico básicamente a identificar las familias en las que tienen lugar y
en algunos casos a denunciar por sospecha
ante el ICBF.
El ejercicio profesional con niños es muy
amplio y obliga a incluir la salud mental y la
salud social juntas con el enfoque biomédico
tradicional. Los problemas psicosociales como
el abuso de drogas, divorcio, embarazo de adolescentes y maltrato infantil se deben reconocer
como situaciones que afrontan muchos niños y
los médicos necesitan tener la responsabilidad
de saber orientar la solución de las necesidades
de estos pacientes.
Además del deseo humanitario obligado de evitar el sufrimiento causado por el
maltrato, debe existir una acción preventiva
definida para modificar el medio socialfamiliar y evitar que los padres den tratos
violentos a sus hijos. Esta prevención se
puede realizar en diferentes niveles: prevención primaria, prevención secundaria
y prevención terciaria.
Prevención primaria
Se refiere al conjunto de métodos y acciones encaminadas a la generación de un
proceso educativo comunitario aplicado a
una población general, sin dirigirlos a un
grupo particular de riesgo, mediante la
participación y la organización de niños
jóvenes y adultos alrededor de actividades
de tipo legal, social y nutricional, con el
objeto de mejorar las condiciones de vida en
el ámbito de las relaciones sociofami1iares
y de las condiciones materiales
Gabriel Lago Barney - Germán Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Montúfar Neira
Son ejemplos de esta prevención los programas que se desarrollan por los medios de
comunicación con mensajes para estimular la
unión y armonía familiar, así como eventos
y conferencias destinadas a padres de familia, maestros y grupos de personas que por
su actividad profesional se involucren con
el bienestar y la educación infantil y estén
orientados a prevenir o a descubrir en fase
temprana trastornos determinados
Prevención secundaria
Se refiere a los esfuerzos dirigidos a quienes
se les ha detectado un alto riesgo de sufrir
un trastorno determinado. Existen signos
de alarma que son útiles para intervenir
precozmente en el núcleo familiar y evitar
la agresión al menor:
Con el conocimiento de los problemas
y necesidades de la familia, detectados
mediante un interrogatorio efectuado con
simpatía, comprensión y deseo de brindar
ayuda, se podrá establecer un diagnóstico
precoz y un plan individual de tratamiento
en cada caso, en coordinación con otros
agentes de salud o instituciones de bienestar social.
Prevención terciaria
Se refiere a actividades ejecutadas con posterioridad al diagnóstico del trastorno y es
en realidad sinónimo de tratamiento. Se
considera prevención porque el fin perseguido es evitar la recurrencia del trastorno o
de posibles secuelas negativas. El plan debe
incluir entre otros los siguientes aspectos:
Hacer la denuncia, legalmente obligatoria,
siempre que sea conducente, explicando a
la familia la importancia que tiene para la
protección del menor y el desarrollo del plan
terapéutico
n
Programar en los hospitales un plan de rehabilitación física según las lesiones presentadas, en
conjunto con un apoyo psicológico brindado
por la sección correspondiente
n
Durante la permanencia hospitalaria se debe facilitar
y estimular la presencia de los padres con sus hijos
para fomentar el amor por los niños y lograr ayuda
al plan de rehabilitación propuesto
n
A la salida del paciente del hospital, el médico,
en coordinación con Trabajo social, debe continuar seguimiento y practicar controles médicos y visitas al medio familiar empleando las
intervenciones que sean necesarias para evitar
la reincidencia
n
Modificar, hasta donde sea posible, el medio sociofamiliar hostil según las circunstancias, con apoyo
de parientes y de la comunidad por medio de las
juntas comunales o de una iglesia vecina
n
Fomentar la creación de centros de apoyo
para las familias vulnerables, como las asociaciones de padres maltratantes o líneas telefónicas de urgencias durante las veinticuatro
horas del día
n
Signos de alarma generales:
Historia de padres golpeados o abandonados en
su niñez
Antecedentes de enfermedad mental en los progenitores
Hogares inestables
Problemas económicos
Tensiones emocionales familiares
n
Signos de alarma en preparto:
Rechazo al embarazo
Embarazo complicado
Existencia de temor por el fenómeno físico del
parto
Preocupación por el sexo del futuro hijo
Número excesivo de hijos
n
n
Signos de alarma en postparto:
Parto traumático o complicado
Hijo considerado como símbolo de fracaso personal o desgracia
Preocupación por el sexo del hijo
Demora en dar un nombre al hijo
Celos del padre por la exigencia del hijo
Disgusto de los padres por algunas de las actividades del hijo
CCAP  Año 5 Módulo 2 
51
Síndrome de maltrato infantil
Lecturas recomendadas
Bandury J. El dolor invisible de la infancia – Una lectura ecosistémica
del maltrato infantil. España; 1998.
Muñoz C, Pachón X. La niñez en el siglo XX. Bogotá: Planeta;
1991.
Caffey J. Síndrome traumático padres-hijo. En: Caffey J. Diagnóstico
radiológico en Pediatría. 2ª ed. Barcelona: Salvat; 1980:
1128-1143.
Reece RM Unusual manifestations of child abuse. Pediatr Clin
North Am 1990; 37(4): 905-21.
Gaynon MW, Koh K, Marmor MF et al. Retinal folds in the shaken
baby syndrome. Amer J Ophthalmol 1988; 106(4): 423-425.
Helfer RE, Kempe RS (ed). The battered child. 4a ed. Chicago: The
University of Chicago Press; 1987.
Hobbs CJ, Hanks HGI, Wynne JM. Child Abuse and Neglect: A
Clinician´s Handbook. USA: Churchill Livingstone; 1993.
Jenny C, Hay TC. American Academy of Pediatrics and the C. Henry
Kempe National Center on Child Abuse and Neglect. The Visual
Diagnosis of Child Physical Abuse (slide and study guide kit). Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1994.
Junqueira LC, Carneiro J. Histología básica. 6ª ed. España: Masson;
2005.
Kempe RS, Kempe CH. Niños maltratados. 5ª ed. España: Morata;
1998.
Monteleone JA, Brodeur AE (ed). Child Maltreatment: A Clinical
Guide and Reference. 2ª ed. Saint Louis: GW Medical
Publishing; 1998.
Monteleone JA (ed). Child Abuse - Quick Reference for Healthcare
Professionals, Social Service, Law Enforcement. Saint Louis:
GW Medical Publishing; 1998.
Montoya CA, Omaña OP, Peñarete DV, Guarín LP, Arcila A,
Salavarrieta MB, Muñoz JD, Moreno CV. Maltrato infantil.
Seguro Social - Salud. Bogotá: Nuevas ediciones Ltda.; 1998.
52  Precop SCP

Ascofame
Ribero R, Sánchez F. Determinantes, efectos y costos de la
violencia intrafamiliar en Colombia. Documento CEDE 200444. Disponible (mayo 23 de 2006) en:
http://economia.uniandes.edu.co/~economia/archivos/
temporal/D2004-44.pdf
Ruiz M. Rincón M. Accidentes y muertes violentas en Colombia.
Un estudio sobre las características y las consecuencias
demográficas 1965-1988. San José, Costa Rica: Instituto
Nacional de Salud. Centro Latinoaméricano de Demografía;
1991.
Spates CR, Waller S, Samaraweera N et al. Behavioral aspects of
trauma in children and youth. Pediatr Clin North Am 2003;
50(4): 901-18.
UNICEF. Los niños primero. Declaración mundial y plan de acción
de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia. Nueva York:
UNICEF; 1990.
UNICEF, Procuraduría General de la Nación. La infancia, la
adolescencia y el ambiente sano en los Planes de Desarrollo
departamentales y municipales. Disponible (mayo 23 de
2006) en:
http://www.procuraduria.gov.co/descargas/publicaciones/
ProteccionInfanciao.pdf
examen consultado
Gabriel Lago Barney - Germán Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Montúfar Neira
11.
Se deberá sospechar
el maltrato en un niño con
A. accidente de características intencionales
B. acto que atente contra su integridad
C. lesión que supera el enrojecimiento
de la piel
D. evidencia de uso de un instrumento
para golpearlo
E. todas las características anteriores
12.
Son factores de riesgo
de maltrato infantil los
siguientes, excepto
a. consulta tardía de los padres
b. historia clínica incoherente
c. pobreza
d. historia de lesiones en el plano
frontal del cuerpo
e. reticencia de los padres sobre el caso
13.
Las lesiones más frecuentes
en el niño maltratado
aparecen en
a. zona genital
b. zona abdominal
c. piel y mucosas
d. zona facial
e. manos
14.
En el síndrome de
Münchhausen
a. el enfermo simula enfermedades
en su propia persona
b. los padres inventan o provocan
síntomas en el niño
c. el niño niega síntomas de su enfermedad
d. los padres maltratan físicamente al niño
e. no hay sintomatología de maltrato
15.
Al respecto del síndrome
de niño zarandeado se
considera que
a. es una de las formas más graves
de maltrato
b. se debe a falta de control de
las emociones del adulto
c. se produce por movimientos
de aceleración y desaceleración
d. cursa con ausencia de lesiones externas
e. todas las características anteriores
hacen parte de él
CCAP  Año 5 Módulo 2 
53