M. Gállego

Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 2004, 23 (2), 661-676
Zoonosis emergentes por patógenos parásitos:
las leishmaniosis
M. Gállego
Unidad de Parasitología, Facultad de Farmacia, Universitat de Barcelona, Av. Joan XXIII, s/n,
08028 Barcelona, España
Resumen
Las leishmaniosis constituyen un grupo de enfermedades causadas por
diferentes especies de protozoos tripanosomátidos del género Leishmania Ross,
1903, que afectan al hombre y a otros mamíferos, presentándose bajo distintas
formas clínicas (tegumentarias y viscerales). El ciclo heteroxeno de las
leishmanias incluye, además, la existencia de un hospedador invertebrado
(dípteros de la familia Phlebotomidae denominados flebotomos). La enfermedad
es cosmopolita, estando únicamente ausente de la Antártida. Diferentes
factores ligados tanto a la actividad humana como a los cambios climáticos
influyen en su distribución y hacen que se considere una enfermedad
re-emergente. El perro es el principal reservorio para alguna de las especies de
Leishmania, presentándose de forma simultánea los signos cutáneos
y viscerales. Los signos más frecuentes son afecciones de la piel (dermatitis
exfoliativa, úlceras, alopecia periorbital y onicogrifosis). Los signos oculares
(queratoconjuntivitis y uveítis) y las linfoadenopatías son habituales.
El diagnóstico clínico es difícil de establecer, debido a la gran variedad de signos
clínicos presentes en las formas sintomáticas, y debe ser confirmado por
métodos parasitológicos, serológicos y de biología molecular. Se han utilizado
diferentes estrategias para controlar la enfermedad, entre las que se incluye el
tratamiento de los animales infectados. Sin embargo, son habituales las
recaídas y existe el riesgo de desarrollo de resistencia a los fármacos.
Palabras clave
Cambio global – Leishmania – Leishmaniosis – Salud pública – Zoonosis.
Introducción
Las leishmaniosis constituyen un conjunto de parasitosis
del hombre y de los mamíferos, con afectación visceral
y tegumentaria, de distribución cosmopolita (África, Asia,
Europa, Norteamérica y Sudamérica) (94). Hasta la fecha,
se consideraba únicamente ausente en Australia y la
Antártida, pero recientemente se ha descrito un caso de
parasitismo por Leishmania en canguros en Australia (113).
vertebrado, denominada amastigota, y la extracelular en el
hospedador invertebrado, la forma promastigota.
El ciclo biológico de las leishmanias se desarrolla en el
interior de células macrófagas del sistema fagocítico
mononuclear de mamíferos. Además, se completa con el
concurso de hospedadores invertebrados, flebotómidos, en
cuyo tubo digestivo el parásito se multiplica. Este ciclo
biológico comprende la intervención de dos formas
evolutivas principales: la intracelular en el hospedador
a) leishmaniosis cutánea en la que los parásitos quedan
aislados en los macrófagos de la zona de la picadura,
debido a la instauración de una fuerte respuesta inmune de
tipo celular;
Se conocen unas 30 especies de Leishmania de las que unas
20 pueden causar enfermedad en el hombre (13). En el
hombre, las leishmaniosis se presentan bajo distintas
formas clínicas:
b) leishmaniosis mucocutánea, por diseminación de los
parásitos hacia las mucosas, y
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c) leishmaniosis visceral, en la que los parásitos se
diseminan a órganos internos, bien sea por circulación
linfática o sanguínea, dado que se produce un fallo de la
respuesta de tipo celular.
Un gran número de especies de animales, selváticos
y domésticos, actúan como hospedadores principales y
reservorios de las especies de Leishmania que afectan al
hombre (13). Entre ellas destaca el reservorio canino cuya
sintomatología es frecuentemente a la vez cutánea
y visceral (31).
Historia
Las lesiones cutáneas producidas por Leishmania en el
hombre son objeto de descripciones desde la Antigüedad
(668-626 a.C.). En el Nuevo Mundo, las lesiones
desfigurativas de la cara, aparecen en diversas obras
esculturales precolombinas y las primeras descripciones
clínicas, debidas a los Españoles, datan del siglo XVI (63).
El primer trabajo en el que se detallan los agentes
responsables de las leishmaniosis data del año 1885, en el
que se describen unos cuerpos intracelulares que aparecían
en las lesiones cutáneas de un paciente de Delhi (25). En el
año 1891 se nominó por primera vez a estos cuerpos,
dándoles el nombre de Sporozoa forunculosa (43) y,
posteriormente, el de Helcosoma tropicum (130). En 1903,
se observan unos cuerpos en la sangre de una rata infectada
y se los relaciona con tripanosomátidos (75). Pocos meses
más tarde, se señala la presencia de unas estructuras
similares en las improntas de bazo de unos pacientes con
fiebre prolongada (41). En 1903, se designó a dichos
protozoos como Leishmania donovani en homenaje a
Leishman y Donovan (114).
En el año 1904, se relacionan los agentes responsables de
la úlcera cutánea tropical con la leishmaniosis, al mismo
tiempo que se consigue cultivar los protozoos
responsables, observándose la existencia de formas libres
que presentan flagelo (112). Finalmente, en 1906 se
incluyen en el género Leishmania los agentes responsables
de las afecciones cutáneas y se les da el nombre específico
de Leishmania tropica (78).
Los primeros estudios sobre la leishmaniosis canina se
deben a Nicolle (88) quien reproduce la leishmaniosis
canina experimental, mientras que el descubrimiento de
los dípteros responsables de la vehiculación de estos
protozoos, los flebotomos, no pudo realizarse hasta
muchos años más tarde (118).
A partir de este momento, aparecen continua y
periódicamente trabajos publicados sobre las distintas
vertientes de estudio de la leishmaniosis, que no han
cesado hasta la fecha.
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Agente etiológico y clasificación
Las especies del género Leishmania pertenecen al grupo de
los protozoos kinetoplástidos tripanosomátidos. Dada la
dificultad en establecer una taxonomía basándose en las
características morfológicas, se han utilizado diferentes
criterios para su clasificación. Entre ellos, cabe destacar la
distribución geográfica, el cuadro clínico que ocasionan, el
comportamiento del parásito en el vector y la electroforesis
de isoenzimas (106). Con esta última técnica, se establecen
los zimodemas como unidades taxonómicas.
Con respecto al comportamiento del parásito en el vector,
las leishmanias se dividieron en tres secciones (72):
Suprapilariana (con multiplicación del parásito en el
intestino medio y anterior del vector), Peripilariana
(multiplicación en el intestino posterior, seguida de una
migración anterior) e Hipopilariana (multiplicación en el
intestino posterior). Una posterior clasificación, completa
la anterior sobre la base de los caracteres del
comportamiento en el vector, el poder patógeno en el
hámster, el comportamiento en el cultivo y la distribución
geográfica (73). Se eliminan las secciones y se reagrupan en
dos géneros Leishmania y Sauroleishmania. El primero
incluye a su vez dos subgéneros, Leishmania (en el Viejo
y Nuevo Mundo) y Viannia (en el Nuevo Mundo),
implicados en la etiología de las leishmaniosis humana. El
género Sauroleishmania incluye especies parásitas de
reptiles sauriomorfos no patógenas para el hombre ni para
otros mamíferos.
La aplicación de la electroforesis de isoenzimas al estudio
de las leishmanias ha permitido efectuar diversas
clasificaciones para el género Leishmania (111, 124, 125).
El subgénero Leishmania incluye nueve complejos en el
Viejo Mundo: L. donovani, L. infantum, L. tropica, L. killicki,
L. aethiopica, L. major, L. turanica, L. gerbilli y L. arabica y
cuatro en el Nuevo Mundo: L. mexicana, L. amazonensis,
L. enrietti y L. hertigi. En el subgénero Viannia del Nuevo
Mundo se incluyen cuatro complejos filogenéticos:
L. braziliensis, L. guyanensis, L. naiffi y L. lainsoni.
Importancia para la salud
pública y la sanidad animal
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden
abarcar un amplio abanico de signos, que van desde las
formas inaparentes en personas inmunocompetentes hasta
las formas muy graves que pueden tener un curso fatal si
no se tratan (94). Las leishmaniosis se presentan con un
amplio espectro de manifestaciones clínicas en el hombre
(57, 60, 94):
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a) la leishmaniosis visceral humana, o kala azar, es la forma
más grave. Se caracteriza por la presencia de fiebre, pérdida
de peso, espleno- y hepatomegalia y anemia;
d) es enfermedad de declaración obligatoria en sólo
40 países de los 88 afectados de leishmaniosis (14, 37).
b) la leishmaniosis mucocutánea humana produce lesiones
que pueden llevar a una destrucción masiva y desfigurativa
de mucosas, fundamentalmente la nasal y bucal;
Todo ello hace suponer que la incidencia real de la
leishmaniosis sea muy superior a la declarada y, por tanto,
a la de los datos de que se dispone oficialmente por parte
de las organizaciones mencionadas.
c) la leishmaniosis cutánea se manifiesta con la presencia
de llagas o úlceras en las partes expuestas del cuerpo tales
como cara, brazos y piernas.
Las lesiones pueden curar de forma espontánea, pero la
forma difusa no cura, y pueden presentarse recaídas
después del tratamiento. Las leishmanias pertenecen al
grupo de los parásitos oportunistas, detectándose un gran
número de casos de coinfección leishmaniosis-virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) (94), fundamentalmente
en los países del área mediterránea.
En el perro, la leishmaniosis suele cursar a la vez con
signos cutáneos y viscerales. Éstos son objeto de una
descripción detallada en un apartado posterior.
Distribución geográfica
de la leishmaniosis e influencia
del cambio global
La distribución de las leishmaniosis humanas por países
y territorios queda reflejada en distintas obras de
organizaciones internacionales de la salud (92, 93, 95).
La Organización Mundial de la Salud considera que son
endémicas en 88 países de las regiones tropicales
y subtropicales, 72 en desarrollo y 16 desarrollados. Se
estima que, en el mundo, unos 350 millones de personas
están expuestas a contraer la enfermedad y que unos
12 millones la padecen (94). Más del 90% de los casos de
leishmaniosis visceral humana ocurren en Brasil,
Bangladesh, India y Sudán, mientras que los casos de
leishmaniosis cutánea ocurren principalmente en Brasil,
Perú, Afganistán, Irán, Arabia Saudí, Sudán y Siria (37).
Globalmente, la incidencia anual es de 1,5 a 2 millones de
nuevos casos de leishmaniosis cutánea y 500.000 nuevos
casos de leishmaniosis visceral (94). Sin embargo, existen
diversos motivos por los que la subdeclaración de la
enfermedad es importante:
a) son enfermedades de transmisión rural, localizadas en
zonas remotas,
b) la distribución en las
frecuentemente discontinua,
zonas
endémicas
es
c) muchos casos no son diagnosticados por falta de
atención médica o por ser asintomáticos, y
La Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) incluye
a la leishmaniosis entre el grupo de las enfermedades
transmisibles que se consideran importantes desde el
punto de vista socioeconómico y/o sanitario y cuyas
repercusiones en el comercio internacional de animales y
productos de origen animal son considerables (Lista B).
Estas enfermedades son por lo general objeto de un
informe anual aunque en algunos casos, de acuerdo con lo
dispuesto en los Artículos 1.1.2.2. y 1.1.2.3. del
Código Sanitario para los Animales Terrestres, pueden ser
objeto de informes más frecuentes (http://
www.oie.int/esp/maladies/es_classification.htm#ListeB)
(90). A pesar de ello, los casos de leishmaniosis en
animales, fundamentalmente en el perro, están aún más
subdeclarados que los de las leishmaniosis humanas.
La OIE ha recibido informes sobre la presencia de casos de
leishmaniosis en perros de 42 países: 16 de Europa, 6 de
África, 8 de Asia y 12 de América. Además existe la
sospecha de la enfermedad en perros, sin confirmación, en
3 países de África (Fig. 1). Se dispone también de datos
respecto a la leishmaniosis canina de otros 15 países
(Fig. 1) (32, 35, 36, 39, 49, 56, 58, 77, 87, 97, 116, 120,
126). Sin embargo, algunos de estos países están
considerados como no endémicos para la leishmaniosis y
los casos detectados son el resultado del desplazamiento de
los animales afectados a las zonas endémicas.
En los últimos años, se viene considerando a la
leishmaniosis como una enfermedad emergente y/o
re-emergente junto con otras también transmitidas por
artrópodos (13, 38, 55). Existen diversos factores, que
están actualmente en discusión, dependientes tanto del
comportamiento humano como de los cambios
medioambientales, que pueden incidir en la presencia de
casos de las enfermedades parasitarias donde hasta hace
poco estaban ausentes. Entre los factores dependientes del
comportamiento humano se puede citar la migración, la
deforestación, la construcción de carreteras, la existencia
de conflictos, los cambios económicos, el desarrollo
comercial, la modificación del comportamiento humano,
etc. Entre los cambios medioambientales, producidos en
ocasiones como consecuencia de la actividad humana,
destaca el cambio climático con un incremento de la
temperatura. Otros factores medioambientales que pueden
influir son la vegetación, la precipitación y la humedad, el
tipo de suelo y su grado de absorción de agua, el tipo,
cantidad y pH del agua, etc. (13, 38, 51, 69, 99, 101, 123).
También la adopción de nuevos y secundarios reservorios
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Albania, Andorra, Chipre, Croacia,
República Checa, España,
Finlandia, Francia, Grecia, Italia,
Malta, Países Bajos, Portugal,
Reino Unido, Suecia, Suiza
Canadá, Estados Unidos
Alemania, Austria,
Bélgica, Dinamarca
Corea, India, Jordania, Kuwait,
Israel, Líbano, Omán, Pakistán
Europa
Asia
Rep. Popular China, Irán, Siria, Turquía
América
Africa
Argentina, Belice, Bolivia, Brasil,
Guayana Francesa, Panamá,
Paraguay, República Dominicana,
Surinam, Venezuela
Ecuador, Guatemala
Angola, Argelia, Marruecos,
Sudáfrica, Túnez, Togo
Djibouti, Gabón, Malaui
Egipto, Gambia, Kenia, Senegal, Sudán
Oceanía
Casos de leishmaniosis canina declarados a la OIE
Casos sospechosos declarados a la OIE
Casos declarados a otras fuentes
Fig. 1
Distribución geográfica de la leishmaniosis canina (datos de la Organización Mundial de Sanidad Animal [OIE])
y de nuevas especies vectoras ha permitido la emergencia
de la leishmaniosis (13). Todo ello ha llevado a la
implementación de sistemas de control remoto y de
información geográfica para predecir la variación
geográfica de las enfermedades transmisibles, entre las que
se encuentra la leishmaniosis (66, 70, 100).
La mencionada migración de las poblaciones, incluyendo
la urbanización, puede resultar en un incremento de la
densidad de la población en un área geográfica
determinada y, por consiguiente, en un incremento de la
tasa de transmisión. Los desplazamientos de personas y
animales a áreas endémicas en los periodos de actividad de
los flebotomos vectores son una de las causas importantes
de la detección de casos humanos y caninos en zonas y
países considerados no endémicos. Los conflictos, que
causan la migración en masa de la población afectada,
conducen a una disminución de los servicios médicos. La
guerra del Golfo es un claro exponente de la aparición de
la leishmaniosis en áreas con nula o baja endemicidad; así,
la detección de casos de leishmaniosis en soldados
americanos una vez regresados a su país (96). En el sur de
Sudán, los flebotomos transmiten las leishmanias entre la
población de roedores. Cuando individuos de la población
no inmune, como los trabajadores de la construcción o los
refugiados, entran en el área, son picados por los vectores
infestados y desarrollan lesiones usualmente más aparentes
que las de la población autóctona (99).
La deforestación llevada a cabo en algunas zonas de
América Latina ha conducido a un incremento de la
leishmaniosis. El bosque autóctono ha sido sustituido por
áreas dedicadas a la agricultura, con la construcción de
granjas y la llegada de habitantes. Se ha incrementado la
población del zorro, reservorio de la leishmaniosis visceral
en la zona, y las poblaciones de flebotomos se han vuelto
peridomésticas (99). En la región del Amazonas, la
migración humana, acompañada por sus perros infestados,
ha conllevado también un incremento de la prevalencia de
la leishmaniosis. La situación contraria, la urbanización o
migración de la población de zona rural hacia la zona
urbana, tal como ha sucedido en Brasil, Colombia y
Venezuela, se ha traducido por la proliferación de
suburbios pobres en los que pueden subsistir los
flebotomos, donde hay abundantes perros, las condiciones
sanitarias son pobres y prevalece la malnutrición. Todo ello
ha comportado un incremento de la leishmaniosis visceral
zoonótica (38).
Los cambios económicos pueden influir en el descenso de los
programas de control (101), así como en un estado de
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malnutrición de la población, responsable de los cambios de
susceptibilidad del hospedador hacia las leishmanias (38).
Los cambios en el comportamiento de la población
humana, tales como la homosexualidad y la
drogodependencia han influido decisivamente en la
epidemiología del síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) y, en consecuencia, en un notable
incremento en los últimos años de la casuística de parásitos
oportunistas como las leishmanias (9, 13, 94). Así, si bien
la leishmaniosis en el área mediterránea fue controlada
como consecuencia de la disminución de las poblaciones
de flebotomos durante las campañas de desinsectación
llevadas a cabo para el control de la malaria existente
anteriormente en la zona (13), en la actualidad la
leishmaniosis visceral se presenta en un 50% de los casos
en individuos coinfectados con el VIH (55).
No siempre la actividad humana tiene una incidencia
negativa en la distribución de enfermedades. Así, el
incremento de los conocimientos médicos y de los
servicios sanitarios, el desarrollo de vacunas y la
implementación de programas de vacunación y de control,
la vigilancia epidemiológica, etc., tienen una acción
neutralizadora de la expansión de las enfermedades (101).
Otro factor que puede incidir en la modificación de la
distribución geográfica de una enfermedad transmisible,
como la leishmaniosis, es la aparición de nuevos genotipos
de los parásitos o de sus vectores, debido a una
modificación permanente de los mismos, dependientes de
presiones selectivas. La existencia de resistencias, tanto por
parte de los vectores de los agentes infecciosos como de
éstos, puede llevar a un incremento de la tasa de
transmisión, debido a un aumento del periodo de vida del
agente infeccioso y del vector (101). El papel vectorial de
las leishmanias está reservado a pocas especies de
flebotomos (93), algunas de las cuales presentan especies
crípticas o distintas poblaciones, diferenciables
exclusivamente por métodos de caracterización bioquímica
(79). Es posible que estas especies crípticas o las distintas
poblaciones de una misma especie presenten diferente
comportamiento vectorial.
Se ha especulado en numerosas ocasiones en la influencia
de los cambios medioambientales en la distribución
geográfica de determinadas enfermedades. Uno de los
principales exponentes es el aumento de la temperatura de
la Tierra (51, 99). Sin embargo, no existe, en muchos
casos, una clara demostración de este impacto (69) y las
hipótesis al respecto son contradictorias. Dicha influencia
podría incidir tanto a nivel de los agentes patógenos como
de sus vectores y potencialmente, a lo largo del tiempo,
también en las características genéticas de ambas
poblaciones (69).
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Una hipótesis propugna que, como consecuencia del
calentamiento del globo, aumentará la densidad
de la población de vectores y tendrá lugar una expansión
de los mismos hacia el Norte (99). La otra
hipótesis considera que, si bien es cierto el argumento
anteriormente mencionado, éste pecaría de ser demasiado
simplista, ya que un aumento de la temperatura
no significa necesariamente un aumento de la densidad
poblacional de los vectores, puesto que tal aumento
puede resultar perjudicial para el vector o, al menos, para
alguna especie en concreto y, además, los cambios
en las condiciones de vida de las personas
pueden alterar la posibilidad de contacto con el
vector (59).
Existen datos evidentes de que la leishmaniosis
por L. infantum es prevalente únicamente en las zonas
cuyas temperaturas oscilan entre 5°C-10ºC en enero
y 20ºC-30ºC en julio. Ello sugiere que la temperatura es
uno de los principales factores que previenen la
expansión de la enfermedad hacia zonas del norte de
Europa (70). En Italia, hay dos especies de flebotomos
vectores de L. infantum, Phlebotomus perniciosus
y P. perfiliewi, las dos con diferentes requerimientos
ecológicos. La primera está presente en regiones con
inviernos comparativamente cálidos y veranos suaves,
mientras que la segunda se encuentra en áreas con
inviernos relativamente fríos y no se ve afectada por
temperaturas estivales elevadas. El incremento de la
temperatura en modelos estadísticos permite observar una
influencia positiva, con un incremento de P. perfiliewi
en Italia, extendiéndose hacia el norte y sudeste
de Europa, mientras que disminuye la abundancia de
P. perniciosus en Italia, sin embargo, extendiéndose hacia
Suiza (70).
La presencia de una determinada flora y fauna, puede
influir también en la distribución de distintas
enfermedades como la leishmaniosis, haciendo que ésta
incremente o disminuya en un área geográfica concreta (4,
27, 82, 84, 117). Diversas especies vegetales han sido
citadas en Israel por ejercer un efecto nocivo sobre los
flebotomos que se encuentran en su proximidad y se
alimentan de sus jugos vegetales (117). El papel de
diversos animales como fuente de alimentación de los
flebotomos para que puedan desarrollar su ciclo
gonotrófico ha sido también considerado como facilitador
para el posterior desarrollo de las leishmanias en su tubo
digestivo. También el carácter oportunista de los
flebotomos, por ejemplo el de P. perniciosus en la Península
Ibérica (27) puede influir en el bajo número de casos
humanos de leishmaniosis en focos donde
la seroprevalencia de la leishmaniosis canina es elevada. La
presencia de una determinada especie animal ha sido
también citada por diversos autores como posible
regulador de la leishmaniosis en el hombre (4).
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Biología, ecología y
epidemiología
en las que el hombre se ha introducido, más o menos
accidentalmente, en su ciclo biológico. Se establecen tres
tipos epidemiológicos en función del hospedador
vertebrado (48):
Las leishmanias son transmitidas por las hembras de
insectos dípteros flebotómidos (Fig. 2) a través de su
picadura. Debe tenerse presente, sin embargo,
la posibilidad de otras vías de transmisión tales como la
transfusión sanguínea (50), la transmisión congénita (80)
y la transmisión sexual (108).
a) ciclo enzoótico o primario, el más primitivo, en el que
diversas especies de mamíferos salvajes actúan como
hospedadores vertebrados del parásito, con la introducción
accidental del hombre en el ciclo bio-ecológico;
b) ciclo zooantroponótico o secundario, en el que la
desaparición del reservorio salvaje del entorno humano
permite la adopción, por parte del parásito, de animales
domésticos susceptibles, entre ellos el perro, tal y como
ocurre en las leishmaniosis por L. infantum;
c) ciclo antroponótico o terciario, en el que el reservorio
animal desaparece y el hombre es el único hospedador
vertebrado del parásito.
El reservorio de una enfermedad es aquel animal que
garantiza la existencia y supervivencia del agente etiológico
y es la fuente de infección del hombre en un área endémica
(91). Para que un animal pueda ser considerado reservorio
principal, debe reunir una serie de condiciones en mayor o
menor grado (1, 64):
Fig. 2
Hembra de flebotomo (Phlebotomus perniciosus)
Los flebotomos incluyen seis géneros de los que sólo dos
tienen importancia médica por ser transmisores de
leishmanias: Phlebotomus en el Viejo Mundo y Lutzomyia en
el Nuevo Mundo (93). Los flebotomos, concretamente las
hembras, se infestan cuando pican para ingerir sangre de
un hospedador parasitado. Ésta contiene macrófagos o
monocitos infestados con las formas amastigotas de las
leishmanias en el interior de las vacuolas lisosomales. En el
intestino de los flebotomos, los parásitos desarrollan una
compleja serie de transformaciones morfológicas
y funcionales que comporta la diferenciación de los
promastigotes procíclicos, que se multiplican. Éstos
maduran a promastigotes metacíclicos o infectivos que, al
ser incapaces de fijarse a la pared del intestino, se dirigen
hacia las regiones bucales donde bloquean la faringe de los
flebotomos y son regurgitados en el transcurso de una
ingesta sanguínea subsiguiente. Los promastigotes que
penetran por la lesión producida durante la picadura son
fagocitados por los macrófagos en cuyo interior se
transforman en amastigotes y se multiplican cerrando el
ciclo (26). La multiplicación de los parásitos, tanto de los
amastigotes como de los promastigotes es por división
binaria, no habiéndose comprobado la existencia de
estadios de reproducción sexual.
Este ciclo biológico común presenta distintas modalidades
epidemiológicas, dependiendo del tipo de hospedador
vertebrado. Esencialmente, las leishmaniosis son zoonosis
a) el animal debe estar representado en número suficiente
en el nicho ecológico donde aparece la enfermedad y ser lo
bastante longevo para asegurar que es fuente de
alimentación para el insecto vector;
b) el curso de la infección en el animal tiene que ser crónica
para que los parásitos estén presentes en cantidad y tiempo
suficientes para asegurar la infección de los flebotomos;
c) se requiere que la enzootia sea lo suficientemente
abundante para justificar los casos humanos. El contacto
entre el flebotomo y el humano tiene que estar garantizado
y su área de distribución debe coincidir con la de la
leishmaniosis humana;
d) los aislados de Leishmania obtenidos del reservorio, una
vez caracterizados, deben ser los mismos que los del
hombre y el vector en el mismo nicho ecológico.
En los focos de leishmaniosis que existen en el mundo se
han citado una gran variedad de animales, mamíferos,
como reservorios de distintas especies de Leishmania
en el Viejo Mundo (37 especies) y en el Nuevo Mundo
(25 especies) (31). Éstos pertenecen a distintos grupos
taxonómicos y son tanto silvestres como domésticos
(12, 31, 93). Entre ellos, merece la pena destacar el perro,
por su proximidad al entorno humano. Tanto en el Viejo
como en el Nuevo Mundo, este animal ha sido hallado
parasitado por distintas especies de Leishmania:
L. infantum, principalmente en los países de la cuenca
mediterránea y Oriente Medio, L. tropica y L. donovani en el
Viejo Mundo, L. chagasi (actualmente considerada
sinónimo de L. infantum), L. braziliensis, L. panamensis,
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L. mexicana y L. peruviana, en el Nuevo Mundo
(31, 33, 34, 58, 77). A pesar del aislamiento de estas
especies de Leishmania del reservorio canino, este animal
tan sólo tiene confirmada su importancia epidemiológica
en la cadena de transmisión de L. infantum,
principalmente, y de L. braziliensis y L. peruviana. Se
desconoce el papel que pueda jugar en la transmisión al
hombre de las otras especies de Leishmania por cuanto su
hallazgo ha sido ocasional.
El perro actúa como principal reservorio de la
leishmaniosis humana por L. infantum, por lo menos para
aquellos zimodemas que han sido aislados en ambos
hospedadores (47). De los 38 zimodemas de esta especie
descritos, tan sólo ha podido dilucidarse el ciclo completo
de 5, habiéndose aislado e identificado 12 a partir del
reservorio canino. Esto hace que muchos investigadores
cuestionen la presencia de otros posibles reservorios de
L. infantum o el posible carácter antroponótico de algunas
de las cepas (9, 45, 47). La posibilidad de que otros
animales actúen como reservorios domésticos o selváticos
ha sido también señalada (45). Entre estos animales se ha
citado al chacal, el lobo, el zorro, la rata, el gato y el caballo
en el Viejo Mundo y el zorro cangrejero en el Nuevo
Mundo (2, 16, 23, 24, 83, 98, 102, 109, 122).
El papel epidemiológico de estos animales domésticos,
próximos al entorno humano, no ha sido aclarado todavía;
son escasísimos los estudios sobre la seroprevalencia de la
leishmaniosis en los mismos así como los aislamientos y
tipificaciones de las cepas aisladas (102, 105). El hecho de
que frecuentemente se trate de casos cutáneos, con
abundantes formas amastigotas en la piel y con pocos
signos clínicos, hace sospechar la posibilidad de que se
constituyan en un buen reservorio de la enfermedad (105).
Las seroprevalencias de la leishmaniosis canina indicadoras
de enzootia canina son elevadas, llegando a alcanzar un
30% (52), si bien difieren de un foco a otro y también
dependen de la procedencia de la muestra estudiada (zona
rural o urbana, consultas veterinarias, etc.) y del tipo de
técnica empleada para efectuar el estudio de la prevalencia
(distintas técnicas serológicas, cultivo, reacción en cadena
de la polimerasa [PCR]) (18, 52, 104).
Diversos autores mencionan que no todos los perros con
serología positiva son infestantes para los flebotomos
vectores y actúan, en consecuencia, como fuente de
diseminación (3, 53, 110). Esta capacidad la presentarían
aquellos animales que están en un estado avanzado de la
enfermedad, con síntomas aparentes de una leishmaniosis.
Sin embargo, posteriormente se ha observado que el
porcentaje de flebotomos infestados a partir de animales
seropositivos con distinta sintomatología (asintomáticos,
oligosintomáticos y sintomáticos) es variable para cada uno
de los grupos, sin existir diferencias significativas (81).
Inmunología, patología
y sintomatología de la
leishmaniosis canina
El establecimiento y la inmunología de la infección por
Leishmania han sido ampliamente revisados por diferentes
autores (6, 26). Los trabajos realizados al respecto en el
modelo canino han permitido observar que en los casos de
leishmaniosis canina se producen cambios en las
subpoblaciones de linfocitos, con una disminución precoz
de las células T CD4+, durante el periodo prepatente, un
incremento de las células CD8+ y un incremento también
de anticuerpos específicos frente a Leishmania (19, 85). Al
contrario de lo observado en el modelo murino, en el
modelo canino no se observa una clara dicotomía en la
respuesta Th1/Th2, asociadas a la inmunidad protectora o
a la progresión o susceptibilidad de la enfermedad,
respectivamente. Los resultados han sido contradictorios
cuando se ha intentado relacionar el nivel de las
inmunoglobulinas G (IgG) con la evolución de la
enfermedad. En general, en los perros infectados y
sintomáticos se detecta un incremento en el nivel de IgG
totales relacionado con el incremento de las IgG2, mientras
que los resultados son dispares con respecto a la
correlación entre las IgG totales y las IgG1; el nivel
detectado de éstas últimas es muy variable (19, 30, 121),
con valores altos asociados a la patología (62, 107).
Existen varios factores que determinan el tipo de respuesta
inmune y, por lo tanto, de las diferentes formas clínicas de
la leishmaniosis, tales como el genotipo del parásito, el
tamaño del inóculo, la zona de inoculación, el número de
picaduras recibidas, la saliva del flebotomo, la respuesta
inmune y ciertos factores genéticos ligados al hospedador,
la existencia de infecciones concomitantes, etc.
La leishmaniosis canina se caracteriza por presentarse bajo
una gran diversidad de síntomas. A diferencia de la
leishmaniosis humana, en la leishmaniosis canina suelen
presentarse de forma concomitante la afectación cutánea y
visceral (31). Sin embargo, la existencia de un número
importante de animales seropositivos en zonas endémicas
sin signos clínicos, ha sido puesta de manifiesto por varias
encuestas epidemiológicas. Este número puede alcanzar
cifras de hasta un 30% o incluso superiores (3, 44, 86) y
puede ser el reflejo de la cronicidad con que se presenta
esta afección, con un periodo asintomático prolongado.
El parásito presenta dos tipos principales de mecanismos
de patogenicidad (42):
a) la producción de lesiones inflamatorias no supurativas,
y
b) la deposición de inmunocomplejos circulantes en el
glomérulo renal, vasos sanguíneos y articulaciones.
668
La formación crónica de granulomas es responsable de las
lesiones cutáneas, hepáticas, entéricas y óseas y, en parte,
de las lesiones renales y oculares. Por otro lado, la
deposición de inmunocomplejos es la causa de desarrollo
de glomerulonefritis, de algunas de las lesiones oculares
y de la vasculitis.
Los signos clínicos más comunes en la leishmaniosis
canina son lesiones cutáneas (alopecia, dermatitis, úlceras
cutáneas, onicogrifosis), signos oculares (conjuntivitis,
queratoconjuntivitis, blefaritis, uveítis), y de afectación
visceral (fiebre, linfoadenopatía local o generalizada,
pérdida de peso progresiva, débil o marcada pérdida del
apetito, anemia, hepato-esplenomegalia, glomerulonefritis
y fallo renal crónico) (10, 17, 21, 22, 29, 42, 67, 68, 76,
115, 119, 126). De acuerdo con la ausencia o presencia
de uno o varios de los signos mencionados anteriormente,
los animales pueden ser divididos en tres
grupos: asintomáticos, oligosintomáticos (1-2 síntomas) y
sintomáticos (> 2 síntomas) (3).
La afección puede iniciarse con una lesión cutánea,
localizada o múltiple, el chancro de inoculación, que suele
presentarse a nivel de la cabeza (morro, hocico, borde
externo y cara interna de las orejas) (128). La presencia
y diseminación del parásito a nivel cutáneo puede
manifestarse con la aparición de lesiones generalizadas,
simétricas y no pruriginosas que se caracterizan por la
presentación de descamaciones epidérmicas y alopecia
difusa, especialmente a nivel de la cabeza. Son clásicas la
despigmentación y depilación periorbital (signo de las
gafas) que puden afectar también a otras regiones del
cuerpo (borde de las orejas, trasero, cola, punto de apoyo
a nivel de las patas) (10, 17, 21, 31, 42, 67). Son frecuentes
otros signos cutáneos como la hiperqueratosis y la
presencia de caspa, particularmente evidente cuando se
acaricia al perro a contrapelo. También pueden aparecer
lesiones ulcerativas a nivel del cráneo, del borde de las
orejas, de los puntos de apoyo, de los cojinetes plantares y
del morro, de los espacios interdigitales y zonas
mucocutáneas, lesiones nodulares o dermatitis pustular.
Otro de los signos frecuentes es la onicogrifosis,
denominada en ocasiones como “uña de faquir” por los
veterinarios (31). Ocasionalmente, se han descrito lesiones
cutáneas de despigmentación nasal, hiperqueratosis nasal
y plantar y placas eritematosas.
Las formas nodulares de la leishmaniosis canina son
mucho menos frecuentes. La general ausencia de signos
sistémicos y la evolución positiva de la enfermedad
sugieren que los perros que padecen lesiones nodulares
desarrollan una inmunidad celular adecuada (17).
Generalmente, y al cabo de pocos meses, se produce una
visceralización de la infección, si bien, y de forma
excepcional, ésta puede producirse al cabo de varios años.
Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 23 (2)
Las alteraciones oculares, relativamente frecuentes, pueden
afectar al segmento anterior, los párpados (granulomas), la
conjuntiva (hiperemia y conjuntivitis), la córnea
(queratitis), el iris (uveítis), o al segmento posterior,
produciéndose hemorragias de retina, corioretinitis y, en
ocasiones, desprendimientos de retina. También pueden
presentarse úlceras, queratoconjuntivitis, cataratas
y glaucoma (21).
La pérdida de apetito, con la consiguiente pérdida de peso,
puede evolucionar a un cuadro de caquexia (Fig. 3)
(20, 21, 28). Otra causa de la caquexia puede ser un
incremento del factor de necrosis tumoral segregado por
los macrófagos a nivel esplénico. En ocasiones, el
adelgazamiento no es debido a la pérdida de apetito ya que
éste se encuentra conservado o incluso aumentado
(31). Como consecuencia del adelgazamiento, se produce
un cuadro de astenia y de debilidad que puede presentarse
también asociado a una depresión psicológica por
abandono, a un estado de gestación previo o como
consecuencia de una época de caza intensa. La amiotrofía
es particularmente marcada a nivel de la cara, dando al
animal un aspecto senil, atónico y triste (31). También se
presenta hipertermia, manifestada por una polidipsia.
Fig. 3
Perro con leishmaniosis (caquexia)
Otros signos clínicos que pueden presentarse en el perro
han sido ampliamente revisados por Blavier y col. (17).
Entre ellos están los signos osteoarticulares (la poliartritis,
usualmente no erosiva y acompañada de dolor y,
ocasionalmente, de atrofia muscular) y las lesiones
osteolíticas y osteoproliferativas a nivel óseo. Pueden
presentarse también signos musculares que pueden dejar
paso a una cojera del animal afectado o a una atrofia del
músculo masticatorio. Se han descrito también lesiones
cardiovasculares (pericarditis difusa fibrosa, vasculitis
sistémica con hemorragias en múltiples órganos,
tromboembolismo, hiperviscosidad sanguínea asociada a
edema), digestivas (vómitos, colitis crónica, diarrea
hemorrágica asociada a veces a una pancreatitis). Los
Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 23 (2)
signos respiratorios son raros, habiéndose descrito algún
caso de rinitis y de neumonía. En perros infestados
experimentalmente se han descrito desórdenes
hemostáticos, con trombocitopenia y trombopatía (127).
Estos desórdenes hemostáticos son responsables de la
epistaxis, frecuente a nivel nasal, en perros naturalmente
infestados (20).
La leishmaniosis canina puede afectar también el sistema
nervioso central, produciendo alteraciones del equilibrio
(89). Se han descrito dos casos de afectación de las
meninges por L. infantum en animales que presentaban
signos neurológicos tales como letargia, paresis y rigidez
cervical (129).
Se ha podido comprobar la regresión espontánea de la
enfermedad en animales seropositivos en los que la cepa se
había podido aislar (45).
Diagnóstico de laboratorio
La analítica puede orientar al diagnóstico pero no es
específica. Suele caracterizarse por una anemia
normocítica, normocrómica y no regenerativa, leucopenia
y trombopenia por afectación del sistema hematopoyético.
Hay una elevación de la creatinina y urea por la deposición
de inmunocomplejos en el glomérulo, lo que desemboca
en una insuficiencia renal, con proteinuria e intoxicación
urémica. La hiperproteinemia es también característica,
con una inversión del cociente albúmina/globulinas,
estando la hipoalbuminemia asociada a un incremento de
las globulinas alpha-2, beta y gama. También se detecta
proteinuria glomerular y azotemia, sintomática
o asintomática (7, 17, 68).
669
la muestra utilizada para efectuar el diagnóstico (3). En
aquellos casos en que la leishmaniosis canina se presenta
también con manifestaciones a nivel de la piel, como
pueden ser ulceraciones, puede procederse también, y de
forma simultánea, a la obtención de muestras de dichas
lesiones (42).
Con cualquiera de los productos patológicos obtenidos
puede procederse a la confección de improntas o frotis
para la observación de las formas amastigotas tras la
tinción con el colorante de Giemsa o análogos como el
Diff-Quick (93, 103). La detección del parásito mediante
técnicas inmunológicas, técnica de la inmunoperoxidasa,
en diversos productos patológicos ha sido también
utilizada para efectuar un diagnóstico directo de las
leishmaniosis (42).
La sensibilidad del examen directo puede incrementarse si
se realiza el cultivo de la muestra en medios adecuados
para ello, como el medio Novy-McNeal-Nicolle (NNN)
y los medios líquidos para cultivos de células de insectos o
mamíferos (Schneider, medio del Roswell Park Memorial
Institute [RPMI], etc.), habitualmente enriquecidos con
suero bovino fetal desactivado o bien efectuando la
inoculación a animales de experimentación sensibles a las
leishmanias presentes en la zona (103).
El xenodiagnóstico es otra técnica que se ha utilizado para
el diagnóstico de la leishmaniosis canina (8). La técnica
precisa la utilización de colonias de laboratorio de especies
de flebotomos susceptibles a la especie de Leishmania que
se encuentra en la zona geográfica y consiste en dejar que
los flebotomos piquen e ingieran sangre de un posible
paciente.
El diagnóstico de la leishmaniosis canina tampoco puede
basarse exclusivamente en el diagnóstico clínico, dada
la diversidad de signos con que puede presentarse la
enfermedad en el perro, por lo que debe acompañarse del
diagnóstico de laboratorio. Éste se basa, generalmente, en
la aplicación conjunta de varios métodos de diagnóstico:
parasitológicos, inmunológicos y de biología molecular.
Actualmente, la puesta a punto de técnicas de biología
molecular es una interesante alternativa en el diagnóstico
de la leishmaniosis. Para detectar la presencia de ácido
desoxirribonucleico (ADN) del parásito una de las técnicas
más utilizadas es la amplificación del material genómico
del parásito por PCR. Presenta la ventaja de incrementar la
sensibilidad y permitir trabajar con muestras de sangre
(46), sin embargo su sensibilidad varía en función de la
preparación de la muestra (71).
El diagnóstico parasitológico implica la visualización del
agente patógeno, las leishmanias, por lo que se considera
como el mejor método y el definitivo. Sin embargo, su
sensibilidad varía en función de factores relacionados con
las condiciones de la toma de muestras y en cómo se lleva
a cabo el cultivo (3, 44). En la leishmaniosis canina, el
producto patológico suele ser la médula ósea, obtenida por
punción costillar tras colocar al animal en posición de
decúbito lateral (21). Otro producto patológico puede ser
el aspirado ganglionar, de fácil ejecución cuando existe
linfoadenopatía, obtenido generalmente por punción del
ganglio poplíteo. La sensibilidad de la técnica depende de
Los tests serológicos son también de gran utilidad en el
diagnóstico de la leishmaniosis. En general, presentan una
mayor sensibilidad que el examen directo y son de más fácil
realización que el cultivo (103). Éstos se utilizan de forma
complementaria a los métodos parasitológicos. Existe una
gran variación de técnicas, entre las que merece destactar la
inmunofluorescencia indirecta (IFI), el método
inmunoenzimático (ELISA: enzyme-linked immunosorbent
assay), el Dot-ELISA, el test de aglutinación directa (DAT),
el Western blot (WB) y la inmunocromatografía. La
sensibilidad y especificidad de las técnicas serológicas varían
en función del antígeno empleado, los laboratorios que las
670
aplican, las poblaciones estudiadas y el título de corte
establecido (103, 104).
La respuesta celular se detecta mediante la reacción de
hipersensibilidad retardada o test de Montenegro, que
implica la inoculación de promastigotes atenuados, y el test
de linfoproliferación in vitro. Sin embargo, un resultado
positivo en estas técnicas no implica estar frente a
una infección aguda de la leishmaniosis canina (61).
Profilaxis y tratamiento
La ausencia, hasta la fecha, de vacunas efectivas frente a las
leishmanias hace que se tengan que poner en práctica otras
medidas destinadas al control de esta enfermedad
transmisible. El tratamiento de los animales infectados ha
sido considerado como un buen método de control de la
enfermedad humana y canina (8, 53). Sin embargo,
algunos estudios realizados no demuestran la utilidad de
esta medida. En un estudio llevado a cabo en Italia, en el
que se adoptó la estrategia de tratar a los perros
asintomáticos y oligosintomáticos y suprimir a los perros
sintomáticos, el control efectuado al cabo de dos años
permitió observar que la prevalencia no variaba
demasiado, pero el número de perros oligosintomáticos
y sintomáticos disminuía considerablemente (54).
La eliminación de los perros seropositivos también ha sido
tenida en cuenta, aunque es de difícil implementación
tanto por razones éticas como sociales (86). Esta medida
profiláctica no parece dar buenos resultados. En un estudio
llevado a cabo en Brasil, se observó que la eliminación de
los perros seropositivos no se correlacionaba con una
disminución de la prevalencia de la leishmaniosis humana
(40). Entre los factores que pueden influir en este hecho
está el que los perros sintomáticos y los asintomáticos son
igualmente infectivos para los vectores (81), así como el
posible potencial como reservorio del humano
asintomático,
siendo
posible
la
transmisión
humano-vector-humano.
Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 23 (2)
Killick-Kendrick y col. (65) proponen como método de
control alternativo, el uso de collares impregnados de
insecticida, especialmente en lugares donde se produce un
aumento de la prevalencia de la enfermedad. Este método
ha sido utilizado en diversos países con esperanzadores
resultados.
Otras medidas profilácticas están destinadas a la lucha
contra las formas adultas de los flebotomos vectores (5).
Entre ellas está el tratamiento residual de las paredes de las
habitaciones humanas y de los habitáculos de los animales
con insecticidas.
Hay pocos trabajos en los que se haga una revisión sobre
los fármacos utilizados en el tratamiento de la
leishmaniosis canina y de la posología a utilizar. Entre los
fármacos más utilizados, tanto en el tratamiento de la
leishmaniosis humana como la canina, están los derivados
antimoniales pentavalentes: el antimoniato de Nmetilglucamina y el estibogluconato sódico. El primero de
ellos es más utilizado, en general, en Europa y el segundo
en América. También se utilizan frecuentemente fármacos
antifúngicos como la anfotericina B y el ketoconazol,
diamidinas aromáticas (pentamidina), glicósidos
(aminosidina) y un análogo de la hipoxantina (alopurinol).
Además, se utilizan otros fármacos como coadyuvantes al
actuar sobre el sistema inmunitario (levamisol, bacilo de
Calmette y Guérin [BCG], interferón-gamma y las
interleucinas 2 y 12) (11, 15, 74). En la actualidad, se están
introduciendo otros fármacos como la miltefosina, de
aplicación oral (57).
Se han descrito resistencias al tratamiento para algunos de
estos compuestos, principalmente de los derivados
antimoniales que, además, adolecen de varios
inconvenientes como la lentitud en actuar, su precio, y no
permitir una curación parasitológica (13, 15, 86).
671
Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 23 (2)
Emerging parasitic zoonoses: leishmaniosis
M. Gállego
Summary
Leishmanioses are a group of parasitic diseases that affect man and other
mammals. They are caused by different species of trypanosomatids of the genus
Leishmania Ross, 1903 and have tegumentary and/or visceral manifestations. The
distribution of this re-emerging disease, which is found throughout the world
(except in Antarctica), is influenced by various factors linked to both human activity
and climatic change. The heteroecious life cycle of the Leishmania includes an
invertebrate host (sandflies of the Phlebotomidae family). The dog is the main
reservoir for many of the Leishmania species, simultaneously presenting both
cutaneous and visceral clinical signs. The most frequent signs are skin
abnormalities (dry exfoliative dermatitis, ulcers, periorbital alopecia and
onychogryphosis), but ocular signs (keratoconjunctivitis and uveitis) and
lymphadenomegaly are also common. Clinical diagnosis is difficult because of the
great variety of symptoms and should, therefore, be confirmed by parasitological,
serological and molecular methods. Several strategies are used to control the
disease, including the treatment of infected animals. However, treatment failure is
common and there is a risk that drug resistance will develop.
Keywords
Global change – Leishmania – Leishmaniosis – Public health – Zoonosis.
Zoonoses émergentes dues à des parasites : les leishmanioses
M. Gállego
Résumé
Les leishmanioses constituent un groupe de maladies dues à différentes espèces
de protozoaires trypanosomatides appartenant au genre Leishmania Ross, 1903, qui
touchent l’homme et d’autres mammifères. Elles présentent diverses formes
cliniques (tégumentaires et viscérales). Le cycle hétéroxène des Leishmania fait en
outre intervenir un hôte invertébré (diptères de la famille des Phlebotomidae
appelés phlébotomes). La maladie présente un caractère cosmopolite, seul
l’Antarctique demeurant indemne. Différents facteurs, liés tant à l’activité humaine
qu’aux changements climatiques, influent sur sa distribution géographique et
expliquent qu’elle soit considérée comme une maladie réémergente. Le chien, qui
présente simultanément les signes cutanés et viscéraux, constitue le principal
réservoir de certaines espèces de Leishmania. Les signes les plus fréquents sont
les affections cutanées (dermatite exfoliative, ulcères, alopécie péri-orbitale et
onychogriffose). Les signes oculaires (kérato-conjonctivite et uvéite) ainsi que les
lymphoadénopathies sont fréquents. Le diagnostic clinique reste difficile à établir
en raison de la grande diversité des manifestations cliniques apparaissant dans les
formes symptomatiques. Il doit être confirmé par des méthodes parasitologiques,
sérologiques et faisant appel à la biologie moléculaire. Différentes stratégies de
prophylaxie ont été mises en œuvre, parmi lesquelles le traitement des animaux
infectés. Toutefois, les rechutes sont fréquentes et il existe un risque de voir se
développer une résistance aux médicaments.
Mots-clés
Changement climatique – Leishmania – Leishmaniose – Santé publique – Zoonose.
672
Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 23 (2)
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