ciclotimia - Fernando Miralles Muñoz
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CICLOTIMIA GRUPO 8 (María Montejo Elorza, Henar Pérez Llorente y Margarita Sanmartín Freire Introducción El psiquiatra alemán Karl Kahlbaum en 1882 fue el primero en referirse al término ciclotimia. Es un trastorno caracterizado por una inestabilidad persistente del estado de ánimo, que implica la existencia de muchos periodos de depresión y de euforia leves. Esta inestabilidad aparece por lo general al inicio de la edad adulta y sigue un curso crónico, aunque a veces el estado de ánimo permanece normal por breves períodos de tiempo. El enfermo no percibe relación alguna entre las oscilaciones del humor y los acontecimientos vitales. Las oscilaciones del ánimo son relativamente leves. La ciclotimia pasa frecuentemente desapercibida a la atención médica. Alta tasa de suicidio o intentos autolíticos cuando desarrollan un trastorno bipolar. Psicopatología Síntomas depresivos Síntomas hipomaníacos (con/sin irritabilidad) Tristeza y quejas Tristeza y quejas Autoestima exagerada Anhedonia Euforia Abulia Verborrea Pérdida o aumento de peso Aumento de la actividad (social, laboral…). I Insomnio i o hipersomnia hi i Disminución de necesidad de Di i ió d id d d dormir (3h) Agitación o enlentecimiento psicomotor Agitación psicomotora Sentimientos de culpa o insuficiencia Grandiosidad Dificultades de concentración Distraibilidad Pensamientos negativos Pensamiento acelerado Ideas de muerte/ Ideación suicida Conductas de riesgo (sexuales, gastos…). Prevalencia y A pesar de no contar con estudios epidemiológicos a gran escala, se estima que afecta al 1% de la población general. y M Mayor prevalencia en mujeres (en la clínica). l i j ( l lí i ) y Edad de inicio entre los 15‐25 Edad de inicio entre los 15 25 años. años y De curso crónico. y 2/3 pacientes desarrolla un cuadro mayor depresivo o bipolar (30 % TB II) TB II) Factores Predisponentes Factores Predisponentes y Se desconocen los predisponentes específicos que pueden provocar un trastorno ciclotímico. y Estos son los factores predisponentes de los trastornos del humor: Factores genéticos: y Estudios de familiares, de ggemelos y de adoptados p han demostrado la heredabilidad de los trastornos del humor. y Algunos autores sugieren que los factores genéticos tienen un papel más importante en las mujeres, lo que podría explicar la mayor prevalencia de la depresión en mujeres. y Además, Ad á en ell trastorno t t bi l la bipolar l carga genética éti materna t es más á determinante que la paterna, por lo que hay expertos que sugieren que esto se debe a diferencias en la fase de meiosis en la mujer y el varón. Factores Predisponentes Factores Predisponentes Alteraciones bioquímicas: y Los estudios bioquímicos con estos pacientes demuestran que presentan alteraciones en los neurotransmisores (serotonina, noradrenalina y dopamina) en los segundos mensajeros en las noradrenalina y dopamina), en los segundos mensajeros, en las neuroquininas y en los factores de transcripción genética. y Las monoaminas tienen un papel primordial en las causas de los trastornos del humor porque: trastornos del humor porque: ‐Los fármacos más efectivos en los trastornos del humor actúan modificando el sistema monoaminérgico. ‐Las monoaminas intervienen en la adaptación a los acontecimientos estresantes y los trastornos del humor son consecuencia de un fracaso y en esta adaptación. ‐Las distorsiones cognitivas típicas de los trastornos del humor varían en función del sistema monoaminérgico. función del sistema monoaminérgico. Clasificación Clasificación axial DSM IV TR Clasificación axial DSM­IV­TR Eje I: Trastorno Clínico Eje II: Trastorno de la Personalidad o Retraso Mental Eje III: Enfermedades médicas Eje IV: Posibles problemas psicosociales y ambientales asociados al trastorno Eje V: Escala de actividad Global Clasificación Clasificación no axial DSM IV TR Clasificación no axial DSM­IV­TR Trastorno Ciclotímico Clasificación Clasificación por criterios DSM­IV­TR A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos, que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. d l l duración d ó debe d b ser de d all menos 1 año. * Nota: En niños y adolescentes la B. ell período B Durante D í d de d más á de d dos d años ñ (1 año ñ en niños iñ y adolescentes) d l ) la l persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo a los 2 meses. p superior p C. Durante los primeros 2 años de la alteración, no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto. * Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II). Clasificación D Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un D. trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, a un trastorno esquizofreniforme, esquizofreniforme un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una i (p.ej., ( j una droga, d di ) o a una enfermedad f d d sustancia un medicamento), médica (p.ej., hipertiroidismo). F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Clasificación Clasificación axial CIE 10 Clasificación axial CIE­10 Eje I: Trastornos clínicos, de personalidad, somáticos. Eje II: Discapacidades. Eje III: Factores ambientales y circunstanciales. Clasificación Clasificación no axial CIE 10 y Clasificación no axial CIE 9 MC Clasificación no axial CIE­10 y Clasificación no axial CIE­9­MC F 34 0 y [301 13] F 34.0 y [301.13] Clasificación Clasificación por criterios CIE­10 A. Presencia de un período de al menos 2 años de inestabilidad del estado de ánimo, que implica varios A Presencia de n período de al menos 2 años de inestabilidad del estado de ánimo q e implica arios periodos de depresión e hipomanía, con o sin periodos intermedios de estado de ánimo normal. B. Ninguna de las manifestaciones de depresión o hipomanía durante este período de 2 años debe ser lo suficientemente severa o prolongada como para cumplir criterios de episodio maníaco o episodio depresivo (moderado o grave); sin embargo pueden haberse producido episodios de manía o depresión antes, o pueden desarrollarse después de un período de inestabilidad persistente del estado de ánimo. C. Por lo menos en algunos de los períodos de depresión deben haberse presentado 3 o más de los siguientes: ‐ Disminución de la energía o de la actividad Disminución de la energía o de la actividad ‐ Insomnio ‐ Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad ‐ Dificultades para concentrarse ‐ Aislamiento social ‐ Pérdida de interés o satisfacción por el sexo y otras actividades placenteras ‐ Disminución de la locuacidad ‐ Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado Clasificación D. Por lo menos en algunos de los períodos de elevación del estado del ánimo, deben haberse presentado 3 o más de los siguientes: ‐ Aumento de la energía o de la actividad ‐ Disminución de las necesidades de sueño ‐ Autoestima exagerada ‐ Pensamiento agudizado o excepcionalmente creativo ‐ Mayor sociabilidad de lo normal Mayor sociabilidad de lo normal ‐ Aumento de la locuacidad o del ingenio ‐ Optimismo desmesurado o exageración de los logros del pasado Nota: Si se desea, puede especificarse el tipo de inicio como precoz (en la adolescencia tardía o en la segunda década) o tardío [normalmente entre la tercera y quinta dé d década, tras un episodio de trastorno del humor (afectivo)]. i di d d lh ( f i )] Diferencias DSM­IV­TR CIE­10 No presenta un listado de síntomas, sino que hace referencia a síntomas hipomaníacos y depresivos. Contiene una lista de síntomas que deben presentarse durante los períodos de estado de ánimo depresivo e hipomanía (distintos para el trastorno distímico y la l d í l hipomanía). Especifica duración de 1 año en niños y adolescentes. No especifica duración en niños y adolescentes. No se debe a consumo de No se menciona sustancias o problemas médicos. No especifica inicio. Especifica inicio precoz o tardío. La estabilidad del humor nunca La estabilidad del h mor n nca es superior a 2 meses. No especifica d ración No especifica duración. Semejanzas y Duración de al menos 2 años en el Criterio A Duración de al menos 2 años en el Criterio A. y Existencia de períodos de estabilidad del humor. y Síntomas que conforman el trastorno q (hipomanía y depresión). CASO PRÁCTICO y Mujer, 19 años Acude a consulta por indicación de su madre debido a que hace aproximadamente 2 años está muy alterada. Según refiere su madre, nunca había notado un comportamiento en su hija especialmente extraño, pero empezó a preocuparse cuando su hija comenzó 2º de Bachillerato (actualmente estudia 1º curso de Derecho). Durante el curso cambiaba de humor con bastante facilidad: había días que estaba eufórica, apenas dormía, estaba muy activa, hablaba mucho con todos y estaba animada, pero desobedecía. Sin embargo, de repente tenía períodos de bajón, se sentía un fracaso, estaba triste, no era capaz de estudiar, no tenía ganas de hacer nada y se encerraba en su habitación. La familia al principio lo achacó a épocas de estrés (exámenes, trabajos…) y posteriores temporadas de descanso, pero con el tiempo advirtieron que realmente estos cambios eran preocupantes y se prolongaron en el tiempo con escasos períodos de “estabilidad” estabilidad . Actualmente la madre afirma que la paciente se encuentra bastante decaída desde hace tres días. Primera Entrevista Primera Entrevista Debido a la falta de conciencia del posible trastorno que presenta, nos bd l f l d d l bl ayudamos tanto de la madre como de la paciente para recoger información. ¿En qué te puedo ayudar? ¿ ¿Desde cuándo te ocurre? ¿Cuál crees que puede ser la causa? ¿Es la primera vez que vas a un psicólogo? ¿Cuánto hace que has ido al médico? ¿ ¿Por qué fuiste? q ¿Te comentó algo importante? ¿Has tenido tú o tu familia alguna enfermedad importante? ¿Tomas algún medicamento? ¿Tomas algún medicamento? ¿Estás tomando algún tóxico? Primera Entrevista Primera Entrevista y ¿Vives aquí en Madrid? ¿Vives aquí en Madrid? y ¿Vives con tus padres? y ¿Qué tal os lleváis en casa? y ¿Qué tal la relación entre tus padres? y ¿Tienes pareja en la actualidad? y ¿Cuántas parejas has tenido anteriormente? Primera Entrevista Primera Entrevista y ¿Qué tal los estudios? ¿Qué tal los estudios? y ¿Cómo te llevas con tus amigos? y ¿Qué dificultades tienes ahora? Exploración del humor: y ¿Cómo te sientes ahora mismo? y ¿Por qué crees que te sientes así? y D d d t i t í? ¿Desde cuando te sientes así? y ¿Y has tenido esta sensación con anterioridad? y ¿Cuál ha sido el máximo tiempo que te has sentido triste? ¿Cuál ha sido el máximo tiempo que te has sentido triste? y ¿Y recuerdas algún período de tiempo en el que hayas estado tranquila? Primera Entrevista Primera Entrevista y Se le hacen preguntas a la madre para recabar información acerca de aspectos relacionados con el apetito el sueño y conductas disruptivas: apetito, el sueño y conductas disruptivas: y La madre nos comenta que en las épocas en las que su hija se encuentra de bajón casi no come, pero cuando está muy activa come todavía menos, parece que no tiene tiempo para nada. y En cuanto al sueño, en estas épocas no para de dormir, porque dice que es la única manera de estar bien y evadirse del mundo. En sus períodos más activos, apenas duerme y con 2‐3h parece estar totalmente descansada. y Le pedimos a la madre que nos informe de cualquier conducta de riesgo que su hija haya podido tener: y Robo de tarjeta y compras compulsivas. obo de ta jeta y co p as co pu s vas Salidas nocturnas sin vuelta a casa. Enfados recurrentes con familiares y amigos. Abandono de los estudios. M h Muchos amigos nuevos (sobre todo varones). i ( b t d ) Noviazgos esporádicos y de corta duración. y y y y y y De la entrevista concluimos que los períodos de estado de ánimo depresivo no se prolongan más de 2 2 semanas y los estados de elevación del ánimo persisten mínimo 4 días. l t d d l ió d l á i i t í i 4 dí Evaluación del caso Evaluación del caso Exploración Psicopatológica: y La paciente está orientada, con aspecto desaliñado y aseo La paciente está orientada con aspecto desaliñado y aseo descuidado, lenguaje coherente pero enlentecido. No colaboradora por falta de conciencia del posible trastorno. y No refiere creencias extrañas. Hiporexia Bajada de peso Hipersomnia (14h) Pensamientos negativos Enlentecimiento psicomotor Baja autoestima Fatigabilidad Dificultades de concentración Abulia Quejas constantes Quejas constantes Evaluación del caso Evaluación del caso y Nuestra hipótesis principal corresponde con un Trastorno del Nuestra hipótesis principal corresponde con un Trastorno del Estado de Ánimo, concretamente Ciclotimia, debido a sus constantes cambios de humor, sin estabilidad superior a 2 meses. meses y Conforme a su estado actual, le pasaremos la Escala de Hamilton , p para la Depresión y la Escala de Desesperanza de Beck. y Cuando vayamos observando una alteración en el humor (que según nuestra hipótesis tiende a hipomanía) le pasaremos la Escala para Valoración de la Manía (EVMAC) y de nuevo la p ( )y Escala de Desesperanza de Beck. Evaluación Escala de Hamilton Evaluación Escala de Hamilton y Pasamos Escala de Hamilton para la Depresión ya que queremos corroborar si los síntomas depresivos no cumplen los criterios corroborar si los síntomas depresivos no cumplen los criterios requeridos para Depresión Mayor. y Es una escala apropiada ya que el marco de referencia temporal es el momento de la entrevista, salvo por los ítems de sueño que se remontan a los 2 días previos. y Utilizamos los criterios de Bech (1996) para establecer el punto de corte: 0‐7 Sin depresión y 8‐12 Puntuación: 16 Depresión menor 13­17 Menos que depresión mayor 18‐29 Depresión Mayor Depresión Mayor 30‐52 Más que depresión mayor Evaluación Hipomanía Evaluación Hipomanía y Mediante la Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos Mediante la Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC) queremos comprobar si sus estados de máxima energía y actividad se corresponden con hipomanía. y Puntuación: 14 0‐7 Manía cuestionable 8­15 8 5 Manía leve a a e e 16‐25 Manía moderada >26 Manía grave Evaluación Escala de Beck Evaluación Escala de Beck y y y Creemos conveniente conocer el riesgo suicida de la paciente tanto en sus etapas depresivas como hipomaníacas. t d i hi í Consta de 20 ítems que miden tres factores: Sentimientos acerca del futuro, Pérdida de motivación y Expectativas del futuro. Una puntuación superior a 10 es considerada como riesgo para conductas autoagresivas siendo el rango 9‐14 conductas autoagresivas, siendo el rango 9 14 riesgo moderado y riesgo moderado y de 15‐20 riesgo alto. Depresión p Hipomanía p 8 5 Diagnóstico Diferencial del momento actual Diagnóstico Diferencial Ciclotimia Diagnóstico Diferencial Ciclotimia y Depresión con rasgos psicóticos. Depresión con rasgos psicóticos. y Trastornos de personalidad (en especial el p ( p límite) y Episodio Mixto. y I d i ( i l l h l Ingesta de sustancias (estimulantes, alcohol, esteroides). y Trastornos esquizofrénicos (en especial q p ) esquizoafectivo de tipo maníaco). Clasificación Clasificación axial DSM IV TR Clasificación axial DSM­IV­TR y Eje I: Trastorno Ciclotímico y Eje II: No presenta Trastorno de la Personalidad o Retraso Mental y Ej III N Eje III: No presenta enfermedades médicas t f d d édi y Eje IV: Problemas en el grupo primario de apoyo, social y relativos a la enseñanza. y Eje V: 41 Clasificación Clasificación no axial DSM IV TR Clasificación no axial DSM­IV­TR Trastorno Ciclotímico Trastorno Ciclotímico Clasificación Clasificación por criterios DSM­IV­TR p A. La paciente lleva presentando durante 2 años numerosos períodos de síntomas hipomaníacos (activación, conductas de riesgo, insomnio, euforia) y numerosos períodos de síntomas depresivos (apatía, anhedonia, sentimientos negativos, hipersomnia), que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor (ya que son inferiores a 2 semanas). B. La paciente no ha dejado de presentar los síntomas hipomaníacos y meses depresivos por un período superior a 2 meses. C Durante los primeros 2 años de la alteración, C. alteración la paciente no ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto. Clasificación D Tras la evaluación de la paciente se descarta la presencia de un D. trastorno esquizoafectivo y la superposición a una esquizofrenia, a un trastorno esquizofreniforme, esquizofreniforme un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. La paciente no consume sustancias ni padece enfermedades médicas li l síntomas. í que expliquen los F. La paciente ha visto deterioradas sus amistades, las relaciones familiares y los estudios. Clasificación Clasificación axial CIE 10 Clasificación axial CIE­10 Ej I Ci l ti i Eje I: Ciclotimia. Eje II: No presenta. Eje III: Problemas sociales, familiares y académicos. Clasificación Clasificación no axial CIE 10 y Clasificación no axial CIE 9 MC Clasificación no axial CIE­10 y Clasificación no axial CIE­9­MC F34.0 y [301.13] Clasificación Clasificación por criterios CIE­10 A. La paciente presenta inestabilidad del estado de ánimo [con síntomas hipomaníacos (actividad, euforia, p p [ p ( insomnio, falta de apetito…) y depresivos (sentimientos negativos, baja autoestima, hipersomnia, apatía…)] desde hace 2 años. B. Ninguna de las manifestaciones de la paciente de depresión o hipomanía durante este período de 2 años ha B Ninguna de las manifestaciones de la paciente de depresión o hipomanía durante este período de 2 años ha sido lo suficientemente severa o prolongada como para cumplir criterios de episodio maníaco o episodio depresivo (moderado o grave). Tampoco se han producido episodios de manía o depresión antes, ni se han desarrollado después de un período de inestabilidad persistente del estado de ánimo. C. En los períodos de depresión se han presentado los siguientes: ‐ Se siente cansada y sin ganas de hacer nada (falta de energía y actividad). Sueño excesivo (hipersomnia) ‐ Sueño excesivo (hipersomnia) . ‐ Siente que no vale para nada y que se merece que se enfaden con ella (baja autoestima). ‐ No es capaz de concentrarse para estudiar (disminución de la concentración). o sa e co sus a gos ea a act v dades soc a es (a s a e to soc a ) ‐ No sale con sus amigos ni realiza actividades sociales (aislamiento social). ‐ No le apetece hacer nada (desinterés por actividades placenteras). Clasificación D. En los períodos de elevación del estado del ánimo, se han presentado los siguientes: ‐ Aumento de la energía y de planes y actividades ‐ Sueño de 3‐4h ‐ Grandiosidad, alta autoestima ‐ Acercamiento a gente desconocida, contactos sociales ‐ Verborrea Especificar: Inicio precoz Tratamiento y La ciclotimia es un trastorno del estado del ánimo que requiere un La ciclotimia es un trastorno del estado del ánimo que requiere un tratamiento psicofarmacológico para estabilizar los cambios de humor. y Este tipo de trastorno puede afectar a muchas áreas del individuo, por lo que el abordaje ha de ser multimodal. Tratamiento: Debido a su curso crónico, podemos establecer una aproximación p p de 20 sesiones pero siempre dependerá del paciente, 1h de duración. Fase 1. Psicoeducación y establecimiento de objetivos. y Fase 2. Terapia Cognitivo Conductual (hh sociales y mejora de síntomas Fase 2 Terapia Cognitivo Conductual (hh sociales y mejora de síntomas depresivos). y Fase 3. Terapia Interpersonal de Ritmo Social y Fase 4. Seguimiento y Prevención. g y y Psicofarmacología y Estabilizadores del humor: El litio ha sido ampliamente utilizado como p un estabilizador del estado de ánimo, a pesar de sus numerosos efectos secundarios. Los medicamentos anticonvulsivos, también se utilizan para prevenir cambios de humor. y Antipsicóticos: Tales como la olanzapina (Zyprexa) y la risperidona (Risperdal). y Ansiolíticos: Los medicamentos ansiolíticos, como las benzodiazepinas, pueden ayudar a mejorar el sueño. y Antidepresivos: El uso de antidepresivos para la ciclotimia no suele ser q recomendable, a menos que estén combinados con un estabilizador del estado de ánimo o con antipsicóticos. Al igual que con el trastorno bipolar I o II, tomar antidepresivos solos puede desencadenar episodios maníacos potencialmente peligrosos. Fase 1: Psicoeducación y Objetivos Fase 1: Psicoeducación y Objetivos y La psicoeducación se basa en la información que se le transmite al La psicoeducación se basa en la información que se le transmite al paciente acerca de su trastorno/síndrome/alteración. El conocimiento en profundidad de lo que le ocurre obtiene efectos muy beneficiosos en la terapia. p y Una adecuada conciencia de la enfermedad ayudará a la paciente no sólo a involucrarse en la terapia para mejorar su calidad de vida, sino a comprender la necesidad de seguir un tratamiento médico para comprender la necesidad de seguir un tratamiento médico para estabilizar su estado de ánimo. y Por tanto, es importante ofrecerle información acerca de su trastorno y de los objetivos que nos planteamos en la terapia de los objetivos que nos planteamos en la terapia. y Objetivos del tratamiento: adherencia al tratamiento, conciencia de enfermedad, mejora de habilidades sociales, eliminar conductas disruptivas reducir síntomas (en la medida de lo posible) y evitar disruptivas, reducir síntomas (en la medida de lo posible) y evitar recaídas. Fase 1: Psicoeducación y Objetivos Fase 1: Psicoeducación y Objetivos y Un factor que nos interesa recalcar es la probabilidad de Un factor que nos interesa recalcar es la probabilidad de desarrollar un Trastorno Bipolar I/ Trastorno Bipolar II. y Por este motivo, es esencial enseñar a la paciente a conocerse, a valorar los procesos de cambio que su organismo sufre y p prevenir. y Si conseguimos que la paciente “advierta” que está iniciando un episodio maníaco o depresivo, conseguiremos que ella misma actúe, llamando a su médico, tomando medicación, etc. Fase 2 Terapia cognitivo conductual Fase 2. Terapia cognitivo conductual ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES: Fase 2. Terapia Cognitivo Conductual Fase 2 Terapia Cognitivo Conductual y Entrenamiento en Habilidades Sociales: Importante para p p desarrollar patrones de conducta flexibles y variados en vez de los propios desadaptados y rígidos. Consiste en aprender conductas apropiadas ante determinadas situaciones de la vida real mediante modelado, reforzamiento positivo, evaluación de la situación… modelado, reforzamiento positivo, evaluación de la situación… y Reducción de la ansiedad: Aunque esto se suele conseguir de forma indirecta, podemos apoyarlo con técnicas de respiración y/o forma indirecta, podemos apoyarlo con técnicas de respiración y/o relajación que reduzcan los niveles de estrés en situaciones sociales. y Reestructuración Cognitiva: Mediante Diálogo Socrático, que ayudará a identificar las creencias erróneas que puedan estar influyendo en los comportamientos desadaptativos de la paciente; o Parada de pensamiento para los pensamientos intrusivos que Parada de pensamiento para los pensamientos intrusivos que puedan aparecer. Favorable en su mayoría en los estados depresivos de la paciente. Fase 2. Terapia Cognitivo Conductual Fase 2 Terapia Cognitivo Conductual y Entrenamiento en Solución de Problemas: El proceso p de solución de problemas está determinado principalmente por dos procesos parcialmente independientes: la orientación al problema (percepción del individuo) y el estilo de solución de problemas (racional, impulsivo‐descuidado, evitador). Fases: y 1. Entrenamiento en orientación al problema (asegurarnos de que las creencias y percepciones del (asegurarnos de que las creencias y percepciones del paciente son las correctas para afrontar los acontecimientos). y 2. Entrenamiento en definición y formulación del 2 Entrenamiento en definición y formulación del problema (características objetivas). y 3. Entrenamiento en generación de alternativas. Fase 3. Terapia interpersonal del Fase 3 . Terapia interpersonal del ritmo social ritmo social y Fue desarrollada por la Doctora Ellen Frank y sus colaboradores en la Fue desarrollada por la Doctora Ellen Frank y sus colaboradores en la Universidad de Pittsburgh (EEUU). y Este tipo de terapia Este tipo de terapia ayudará a la paciente a administrar las rutinas diarias ayudará a la paciente a administrar las rutinas diarias (incluyendo el horario de sueño, alterado en su trastorno), a mejorar las relaciones y a desarrollar mejores habilidades de comunicación para que los problemas interpersonales no interrumpan las rutinas problemas interpersonales no interrumpan las rutinas. y Ayuda a los pacientes a entender cómo los cambios en las rutinas diarias y la calidad de sus relaciones sociales y su papel social, puede afectar su estado de ánimo. y Después de identificar las situaciones que pueden desencadenar manía o depresión, los terapeutas enseñan a los individuos a manejar mejor situaciones de estrés y mantener relaciones positivas (como anteriormente ) citamos). y Se emplean los llamados “Marcadores Sociales de Tiempo”: La paciente deberá llevar unas anotaciones sobre cuándo realizar actividades específicas para establecer rutinas, y a la vez valorar su estado de ánimo. Fase 4. Seguimiento y Prevención Fase 4 Seguimiento y Prevención Retest: Escala de depresión de Hamilton: Puntuación 11 (depresión menor). y Escala para la Valoración de Manía: Puntuación 5 (Manía cuestionable). Escala de Desesperanza de Beck: Puntuación 2 (No existe riesgo suicida). ( g ) y Apoyo familiar: Es importante establecer pautas de apoyo Apoyo familiar: Es importante establecer pautas de apoyo familiar para que entiendan el trastorno (psicoeducación) y apoyen a la paciente, colaborando así en el proceso de evitación de recaídas y manteniendo la adherencia al tratamiento. Fase 4. Seguimiento y Prevención Fase 4 Seguimiento y Prevención Realizaremos un seguimiento periódico para evitar recaídas: g p p ‐ A la semana ‐ Al mes ‐ A los 6 meses ‐ Al ñ Al año
