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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(8):446---450 Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar CASO CLÍNICO Lesión pulmonar aguda como consecuencia de la transfusión de plasma fresco congelado en un paciente con déficit de factor xii M. San Juan-Álvarez ∗ , P. Sánchez-Zamora y M. de la Flor-Robledo Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España Recibido el 19 de junio de 2013; aceptado el 20 de septiembre de 2013 Disponible en Internet el 17 de noviembre de 2013 PALABRAS CLAVE Déficit de factor XII; TRALI; Tiempo de tromboplastina parcial activado KEYWORDS Factor XII deficit; TRALI; ∗ Resumen Los test de coagulación son, junto con el hemograma, las pruebas de laboratorio más solicitadas a los pacientes antes de una intervención quirúrgica. El tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) cuantifica la vía intrínseca y común de la coagulación, incluyendo los factores XII, XI, IX, VIII, X, V y II. El déficit de factor XII se asocia a un alargamiento del TTPA y a un aumento de los fenómenos tromboembólicos sin incrementar el riesgo de hemorragia intraoperatoria. A un varón de 20 años con déficit de factor XII se le administraron dos unidades de plasma fresco congelado ante un valor de TTPA de 100 segundos con intención de corregir una posible alteración de la coagulación ante una cirugía de urgencias y el temor de un sangrado intraoperatorio. A la hora del inicio de la trasfusión el paciente desarrolló un cuadro de lesión pulmonar aguda compatible con el diagnóstico de TRALI (transfusión related acute lung injury). La cirugía trascurrió con normalidad y el paciente permaneció ingresado en la unidad de reanimación 72 horas durante las que precisó soporte respiratorio. Ante una prolongación del TTPA en ausencia de sangrado se debe descartar la presencia de un anticoagulante circulante inespecífico, un déficit de factor XI, un déficit de factor XII y un déficit de factor VIII asociado a la enfermedad de von Willebrand. Por lo tanto, en el caso que presentamos fue innecesaria la administración de hemoderivados al paciente pudiendo tener consecuencias tan graves como la que presentó, la aparición de una lesión pulmonar aguda asociada a la trasfusión. © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Acute lung injury as a consequence of fresh frozen plasma administration in a patient with factor XII deficiency Abstract Along with the complete blood count, the coagulation tests are those most demanded before a surgical procedure. The activated partial thromboplastin time (APPT) quantifies Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. San Juan-Álvarez). 0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.09.012 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Lesión pulmonar aguda en paciente con déficit de factor XII Activated partial thromboplastin time 447 the intrinsic and common coagulation pathways, including factors XII, XI, IX, VIII, X, V and II. Factor XII deficiency is associated with a prolonged APPT and an increase in thromboembolic phenomena, without increasing the intraoperative bleeding risk. A 20 year old man with factor XII deficiency was receiving two units of fresh frozen plasma because of an APPT of 100 seconds, with the intention of normalizing it before an urgent surgery procedure, and the fear of intraoperative bleeding. An hour after starting the transfusion the patient developed an acute lung injury (ALI) compatible with the diagnosis of a transfusion related acute lung injury (TRALI). The surgery continued without complications, and the patient was admitted to the resuscitation unit for 72h, needing respiratory support. If the APTT is prolonged in the absence of bleeding, the presence of a non-specific circulating anticoagulant, a deficiency of factor XI, XII and VIII (associated to Von Willebrand disease) must be ruled out. Therefore, in the case presented here, the administration of hemoderivatives was unnecessary and can have consequences as serious as the one that the patient presented, a transfusion related acute lung injury. © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. Introducción El déficit congénito de factor xii es una entidad rara, poco conocida y con trasmisión autosómica recesiva que afecta al 2-6% de la población general. Paradójicamente no se acompaña de un riesgo hemorrágico aumentado, sino de una mayor probabilidad de fenómenos tromboembólicos. La prevalencia de resultados anómalos en las pruebas de coagulación solicitadas sistemáticamente en el preoperatorio de los pacientes sin factores de riesgo para hemorragia llega hasta el 4 y el 15% según las series1 . El tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) cuantifica la vía intrínseca y común de la coagulación, incluyendo los factores xii, xi, ix, viii, x, v y ii. Por lo tanto, cualquier déficit de estos factores puede prolongar su valor, si bien la presencia de un anticoagulante específico circulante o la heparina pueden también ocasionarlo. Una alteración del valor del TTPA en un paciente sin antecedentes hemorrágicos tiene una validez escasa para predecir un sangrado perioperatorio, y no debe justificar la transfusión indiscriminada de plasma fresco congelado (PFC). La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (transfusion related acute lung injury, TRALI) es una complicación grave de la transfusión de productos sanguíneos, y es la principal causa de morbimortalidad relacionada con la transfusión2 . La mayoría de los casos publicados en la literatura se asocian con la transfusión de PFC3 . Presentamos el caso de un varón con sospecha de apendicitis aguda. Como antecedentes personales destacaba un déficit de factor xii de la coagulación. Se trasfundieron 2 unidades de PFC previas a la intervención quirúrgica que ocasionaron la aparición de un TRALI. Caso clínico Varón de 20 años, 58 kg de peso y 175 cm de estatura diagnosticado de apendicitis aguda. Se obtuvieron resultados normales en las pruebas de laboratorio salvo en el hemograma (leucocitos 13,4 109 l−1 ) y en la hemostasia, en la que destacó un TTPA de 100 seg. La radiografía del preoperatorio fue normal. Se decidió realizar una apendicetomía, para lo que previamente se trasfundieron 2 unidades de PFC. A su llegada a quirófano, una hora después del inicio de la transfusión de plasma, el paciente presentó signos de mala perfusión periférica, fiebre (temperatura de 38,5 ◦ C), disnea, taquipnea y escalofríos. Tras la monitorización se objetivó una taquicardia sinusal (120 latidos/min), hipotensión arterial (presión arterial media: 60 mm Hg) y saturación de oxígeno por pulsioximetría (SpO2 ) de 78% respirando aire ambiente. La auscultación pulmonar mostró abundantes crepitantes y sibilancias bilaterales diseminadas. Dado el carácter de urgencia de la intervención se procedió a la inducción anestésica tras una preoxigención con oxígeno al 100% durante 3 min. Tras la intubación orotraqueal llamó la atención la producción de abundantes secreciones espumosas a través del tubo. Se instauró la ventilación mecánica con parámetros de protección pulmonar (FiO2 : 50%, volumen corriente: 6 ml/kg, frecuencia respiratoria: 14 respiraciones/min, PEEP: 7 cm H2 O), manteniéndose la SpO2 en 95-96%. Tras una hora de intervención quirúrgica el paciente pudo ser extubado en el quirófano sin incidencias, presentando buena mecánica ventilatoria y adecuada estabilidad hemodinámica con oxígeno al 100% a través de una mascarilla facial para mantener una SpO2 > 90%. El paciente fue trasladado a la unidad de reanimación, donde se realizó una radiografía de tórax observándose infiltrados algodonosos bilaterales difusos (figs. 1 y 2). Se mantuvo tratamiento de soporte con oxígeno con FiO2 decrecientes y se incentivó la fisioterapia respiratoria. Desde el punto de vista hemodinámico el paciente se mantuvo estable en todo momento, presentando un balance hídrico equilibrado. El paciente pudo ser dado de alta a las 72 h con oxígeno a través de cánulas. Dado el alto riesgo de fenómenos trombóticos asociados al déficit de factor xii se realizó tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas. Discusión El factor xii o de Hageman es una proteína implicada en la vía intrínseca de la coagulación canalizando la activación del factor xi. Los cofactores indispensables para que esta reacción se lleve a cabo incluyen una superficie de contacto Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 448 Tabla 1 Quebec) M. San Juan-Álvarez et al Criterios para la definición de lesión pulmonar aguda producida por transfusión (Canadian Blood Service and Hema- 1. Lesión pulmonar aguda: a. Inicio agudo de los signos y síntomas b. Hipoxemia: PO2 /FiO2 < 300 mm Hg o SpO2 < 90% con oxígeno ambiental c. Infiltrados bilaterales de radiografía de tórax sin cardiomegalia d. Ausencia de evidencia de aumento de presión en la aurícula izquierda 2. Ausencia de lesión pulmonar aguda previa a la transfusión 3. Aparición del cuadro durante las 6 h siguientes al inicio de la transfusión 4. Sin relación temporal con otros factores de riesgo para la lesión pulmonar aguda Fuente: Kleinman et al.8 . Figura 1 Radiografía de tórax previa a la transfusión. Figura 2 Radiografía de tórax tras la transfusión. Se visualiza un patrón pulmonar difuso bilateral caracterizado por densidades de aspecto algodonoso que traducen una ocupación del espacio alveolar. (caolina), la conversión de precalicreína en la calicreína y la presencia de un cininógeno de alto peso molecular. Además el factor xii se ve implicado a otro nivel del mecanismo de la hemostasia, en la vía plasmática de la fibrinólisis con un papel profibrinolítico, favoreciendo la lisis del coágulo. Aunque se ha postulado que el déficit de factor xii se asocia con mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos venosos (8-11% según las distintas series) y se ha correlacionado con una mayor incidencia de infarto agudo de miocardio4 , estudios recientes han analizado la incidencia del accidente cerebrovascular isquémico y la trombosis venosa profunda (TVP) en humanos con déficit severo de factor xi (sustrato directo del factor xii en la vía intrínseca de la coagulación), concluyendo que, en estos casos, los sujetos están protegidos frente a la isquemia cerebral y la trombosis venosa5 . En el estudio preoperatorio rutinario los test de coagulación son, junto con el hemograma, las pruebas preoperatorias solicitadas con mayor frecuencia en la práctica clínica habitual6 . Ante una historia negativa para el sangrado con un TTPA prolongado como única alteración analítica debemos considerar la presencia de un anticoagulante circulante inespecífico, o la posibilidad de un déficit de factor xi o xii, o un déficit de factor viii asociado a la enfermedad de Von Willebrand6 . Popovsky et al., en el año 1983, acuñaron el término TRALI tras la observación de 5 casos de lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión de productos sanguíneos7 . En el año 2004 la Conferencia de Consenso de Canadá8 definió TRALI basándose en los datos que aparecen en la tabla 1. El TRALI es la principal causa de morbimortalidad relacionada con la transfusión de productos sanguíneos2 . La mortalidad debida a TRALI puede alcanzar cifras del 5-10%. Su incidencia se ha estimado entre 0,02-0,05% por producto transferido y entre 0,04-0,16% por paciente transfundido. Su aparición se ha asociado con la transfusión de productos sanguíneos tales como los concentrados de hematíes, PFC, plaquetas, crioprecipitados, granulocitos, inmunoglobulinas e incluso células madre. La mayoría de los casos publicados en la literatura se asocian con la transfusión de PFC, de manera que volúmenes tan pequeños de este producto como 10-20 ml pueden ocasionar esta entidad3 . La presentación clínica del TRALI es la de un distrés respiratorio agudo en el contexto de una transfusión. Los síntomas aparecen con mayor frecuencia a las 2 h siguientes del inicio de la transfusión e incluyen disnea, cianosis, fiebre, tos y escalofríos. La hipotensión arterial es más Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Lesión pulmonar aguda en paciente con déficit de factor XII 449 frecuente que la hipertensión. En los pacientes en ventilación mecánica se ha descrito la producción de abundantes secreciones espumosas y un incremento en las presiones de la vía aérea. En la radiografía de tórax destaca la aparición de infiltrados alveolares e intersticiales generalizados en ausencia de un engrosamiento de los vasos pulmonares. El principal diagnóstico diferencial del TRALI es el edema pulmonar causado por la sobrecarga circulatoria (transfusion associated circulatory overload [TACO])3 . La auscultación pulmonar revelará estertores y crepitantes en ambos casos, pero en el primero no se observa ingurgitación yugular ni un galope o S3 a la auscultación cardíaca. El ecocardiograma puede orientarnos en el diagnóstico diferencial con la sobrecarga circulatoria. Sin embargo, una fracción de eyección normal no excluye el edema de origen cardiogénico secundario a disfunción diastólica. La inserción de un catéter en la arteria pulmonar no está exenta de riesgos. El péptido -natriurético puede ser de utilidad para diferenciar ambas entidades, elevándose en los casos de sobrecarga circulatoria. A su vez se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras reacciones transfusionales, como la reacción hemolítica, la reacción urticariforme, la reacción febril y con otras causas de distrés respiratorio como la sepsis, el edema pulmonar cardiogénico u otros procesos neumónicos3 . El mecanismo fisiopatológico del TRALI no se conoce con exactitud. Se han propuesto 2 modelos de daño pulmonar. El primero sugiere la trasferencia de anticuerpos del donante a través de los productos sanguíneos que se unirían a los neutrófilos del receptor. La activación de estos en el pulmón ocasiona un daño endotelial que provoca las manifestaciones clínicas pulmonares. En el 65-90% de los casos comunicados de TRALI se han identificado anticuerpos del donante implicados en el proceso. Los anticuerpos relacionados con este cuadro son los antiHLA clase i y ii y anticuerpos específicos antineutrófilos. El segundo modelo o «hipótesis de los 2 eventos» sugiere un escenario diferente en el que ocurre una activación inicial del endotelio vascular tras una primera agresión como un traumatismo, infección, transfusión masiva o lesión térmica que generará la producción de citocinas y la expresión de moléculas de adhesión. Las citocinas se unen a los neutrófilos que se adhieren firmemente al endotelio vascular. El segundo evento se produce por activación de los neutrófilos y causa la liberación de factores citotóxicos y daño endotelial con lesión capilar. Este paso comprende la exposición a agentes biológicamente activos o con capacidad de modificar las respuestas biológicamente presentes en la sangre trasfundida y producida por las células sanguíneas durante su almacenamiento9 . El tratamiento del TRALI es de soporte10 . Si se diagnostica durante la transfusión esta debe ser interrumpida inmediatamente. Se debe administrar oxígeno suplementario. La ventilación mecánica es necesaria en más del 70% de los pacientes. Los casos severos precisarán de la administración de agentes inotrópicos. El uso de diuréticos, ante un diagnóstico erróneo de sobrecarga circulatoria o insuficiencia cardíaca, puede tener efectos deletéreos en la evolución, puesto que el edema pulmonar no se debe a una sobrecarga de líquidos. El uso de corticoides es controvertido y no está aceptado universalmente10 . La mayoría de los pacientes se recuperan en 4 días con un soporte vital adecuado. La primera medida para evitar la aparición de esta entidad es desechar todos los donantes implicados en algún caso. Una gran parte de los casos de TRALI son secundarios a la transfusión de productos hemáticos obtenidos de mujeres multíparas. En ellas, la formación de anticuerpos es el resultado de la exposición durante el embarazo a antígenos leucocitarios paternos. En el Reino Unido, en el año 2003, se adoptó una estrategia para reducir los casos de TRALI11 . Se utilizó exclusivamente plasma de donantes masculinos y se rechazó el de donantes femeninas. La estadística reflejó un descenso de los casos de 16 en el año 2003 a 3 casos en el año 2005. Esta estrategia no está universalmente aceptada porque, aunque el plasma contenga anticuerpos antiHLA, rara vez ocasiona TRALI, por lo que no parece lógico rechazar a un 50% de los donantes11 . En conclusión, ante la presencia de un TTPA alargado en las pruebas de laboratorio solicitadas para el preoperatorio, debemos descartar la presencia de un anticoagulante circulante inespecífico y un déficit de factores x, xii y viii asociado a la enfermedad de Von Willebrand. Ante una situación como la que planteamos, un déficit de factor xii conocido, se debe proceder a la intervención quirúrgica sin necesidad de más actuaciones, puesto que esta entidad no se asocia con un riesgo hemorrágico aumentado, sino todo lo contario. La administración innecesaria de PFC con el objetivo de corregir los valores de TTPA puede conllevar la aparición de TRALI. Teniendo en cuenta las complicaciones serias asociadas a la administración de productos sanguíneos a los pacientes debemos considerar la limitación en las transfusiones y plantearnos, en cada caso, su necesidad y su eficacia. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Rohrer MJ, Michelotti MC, Nahrworld DL. A prospective evaluation of the efficacy of preoperative coagulation testing. Ann Surg. 1988;208:554---7. 2. Donelan KJ, Anderson KA. Trasfusion-related acute lung injury (TRALI): A case report and literature review. SD Med. 2011;64:85---8. 3. 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Am Rev Respir Dis. 1983;128:185---9. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 450 8. Kleinman S, Caulfield T, Chan P, Davenport R, McFarland J, McPhedran S, et al. Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: Statement of a consensus panel. Transfusion. 2004;44:1774---89. 9. Win N, Chapman CE, Bowles KM, Green A, Bradley S, Edmonson D, et al. How much residual plasma may cause TRALI? Transfus Med. 2008;18:276---80. M. San Juan-Álvarez et al 10. Triulzi DJ. Transfusion-related acute lung injury: Current concepts for the clinician. Anesth Analg. 2009;108:770---6. 11. Chapman CE, Stainsby D, Jones H, Love E, Massey E, Win N, et al. Serious Hazards of Transfusion Steering Group. Ten years of hemovigilance reports of transfusion-related acute lung injury in the United Kingdom and the impact of preferential use of male donor plasma. 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