universidad automoma veracruzana facultad de medicina atención

UNIVERSIDAD AUTOMOMA VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
TRABAJO RECEPCIONAL PARA TITULACION
ATENCIÓN DE LAS QUEMADURAS EN LA
FASE DE REANIMACIÓN
JORGE TÉLLEZ RODRIGUEZ
IND/CE
INTRODUCCION
CONCEPTO DE QUEMADURA
ANATOMIA DE PIEL:
o Concepto de piel
o Anatomía
o Histología de ia piel
■ Epidermis
• Estrato basai o germinativo
• Estrato espinoso o cuerpo mucoso
de matpighi
■ Estrato granuloso
• Estrato corneo
■ Dermis
■ Hipodermis
o Vasos sanguíneos
o Inervación
o Anexos de la piel
o 'Componentes químicos de la piel
FISIOLOGÍA DE LA PIEL:
o Función d® estética
o Protección
o Órgano sensorial
o Termorregulación
o Metabolismo en general
o Función inmunológica
ANATOMIA PATOLOGICA:
o Quemaduras de espesor parcial
o Quemaduras d® espesor total
FISIOPATOLOGIA:
o Zona de coagulación
o Zona de estasis
o Zona de hiperemia
o Respuesta local
o Respuesta sistémica
■ a nivel hidroelectrolítico
1
2
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
9
6
6
7
7
8
8
8
9
10
10
11
11
11
12
13
13
• a nivel hematológico
® serie roja
• serie blanca
• plaquetas
■ a nivel hemodinámica
■ a nivel metabolico
■ a nivel respiratorio
■
• a nivel renal■ a nivel inmunológico
• EPIDEMILOGIA:
o Incidencia
o Factores predisponentes
o Morbilidad y mortalidad
■ Edad del paciente
■ Estado nutricional
■ Estado isleo
■ grado de lesión y ubicación
• DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS:
o Clasificación por profundidad
■ Quemaduras de 1er grado
■ Quemaduras de 2° grado
■ Quemaduras de 3er grado
o Clasificación por extensión
■ Regla de los 9’s
o Clasificación según etiología
■ Agentes isleos
■ Agentes químicos
■ Agentes biológicos
» PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO:
o Prevención
o Fase prehospitaiaria
o Fas© ¡ntrahospitalaria
■ Manejo de la vía aérea
■ Reanimación con líquidos
■ Monitoreo de signos vitales
■ Toma de electrocardiograma
• Manejo del dolor
■ Criterio para el traslado de pacientes
. COMPLICACIONES:
o Complicaciones neurológicas
o Complicaciones renales
o Complicaciones cardiovasculares
o Complicaciones pulmonares
o Complicaciones entéricas
o Complicaciones genitourinarias
o Complicaciones musculoesqueléticas
13
13
13
13
13
13
14
14
14
15
15
16
16
16
16
1®
18
18
19
19
20
20
21
21
21
22
23
24
26
26
27
28
28
28
30
31
31
31
31
32
32
32
o
Complicaciones en tejidos blandos
BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCIÓN
En el ámbito de la medicina, los médicos se enfrentan a casos de
quemaduras en sus diferentes grados; es decir; desde una simple quemadura
solar hasta lesiones muy graves, que ponen en riesgo la vida de los pacientes. En
México, las quemaduras se encuentran dentro de las primeras 5 causas de
ingresos a los hospitales de 2o y 3er nivel, junto con otros accidentes; además
conllevan secuelas incapacitantes (en las personas que han sufrido algún tipo de
quemadura) y un alto índice de complicaciones e infecciones nosocomiales. Las
quemaduras las encontramos durante toda la vida profesional; desde el servicio
social hasta el ámbito laboral del medico, ya sea a nivel institucional o a nivel
particular; motivo por el cual se debe tener un conocimiento objetivo acerca del
tratamiento de los pacientes quemados
Las quemaduras son una de las lesiones más agresivas que el cuerpo
humano sufre, ya que pueden afectar temporal y/o incluso permanentemente a
una persona. Involucran a la población en general pero con un mayor índice de
complicaciones a niños y ancianos; se sabe además que el 80% de estas lesiones
ocurre en el hogar,
encontrándose la negligencia como la principal causa
predisponerte de estos accidentes
Por otra parte, estas patologías deben ser atendidas de una manera
adecuada y correcta, dentro de las primeras 8 hrs. Posterior a la lesión, de lo
contrario pueden surgir complicaciones de importancia para el paciente (incluso la
muerte), por tal motivo es imperante desarrollar un documento de consulta, para
que los profesionales de la salud cuenten con una literatura de fácil acceso; con
información concreta y actualizada del tema en cuestión, con la finalidad de
complementar y actualizar los criterios de actuación ante estos casos.
En este trabajo se pondrá encontrar principalmente información de la
anatomía y morfología de la piel a groso modo; epidemiología de las quemaduras
la fisiopatología de las quemaduras; identificación y clasificación de estas; bordaje
del paciente quemado; la estabilización y tratamiento de los pacientes quemados,
durante las primeras 8 hrs. Así como las posibles complicaciones que se pueden
presentar, los órganos y sistemas que pueden ser afectados en la fase inmediata
posterior a la quemadura, por último los criterios para el traslado del paciente de
ser necesario.
Se puede mencionar que no existe una definición
exacta de lo que es una quemadura, por lo que se manejan
diferentes conceptos para este padecimiento.
Por ejemplo; El instituto de Nutrición “Salvador Zubiran”,
menciona que una quemadura es el resultado de la exposición
a temperaturas superiores a las que el organismo puede
adaptarse ocasionando la lesión resultante.
Otro concepto que se puede mencionar es el siguiente: Es el
resultado clínico del contacto o exposición del organismo con
el calor. Las quemaduras obedecen a múltiples causas, siendo comúnmente de
origen accidental, laboral o doméstico, especialmente en niños. (Manual de
primero auxilios G.T. Náutica)
Teniendo en cuenta los conceptos antes expuestos, se puede formar un
concepto propio que será: Toda quemadura es la lesión resultante por el contacto
del organismo con temperaturas mayores a las que este, puede adaptarse;
causando un impacto en la homeostasis (dependiendo del grado de la lesión
causada). Para esto se necesita la exposición a temperaturas mayores a 44 °C por
varios minutos,siendo contrariamente proporcional al aumento de la temperatura,
hasta llegar alos 51 °C. Posterior; a los 70 °C la lesión se produce de manera
instantánea, ocasionando destrucción tisular inmediata.
Para abordar el tema de quemaduras, lo fundamental son los conocimientos
básicos de la anatomía de la piel y de sus anexos, por lo que a continuación se
presenta un pequeño resumen de la forma en la que se constituye esta.
Concepto de piel:
Es la cubierta exterior que reviste todo el cuerpo y e insinúa en los orificios
naturales; es un órganos complejo, anatómico y funcional, ligado a la fisiología y
patología de todo el organismo. (Amado Saúl,)
Anatomía:
La piel es un órgano complejo que cubre a todo el organismo; presentando
se esta en diferentes grados de grosor y extensión, dependiendo de la complexión
de cada individuo, la talla y la altura de este.
Se puede mencionar, por ejemplo; que un individuo de 1.70 Mts. Y de
Kg. Es cubierto por aproximadamente 1.85 Mts2. de piel; Con 2 mm. De grosor
promedio; y un peso de 4.200 Kg de este órgano (6% de peso corporal);
irrigado por aproximadamente el 30% de sangre total (1,800 cc). Con todo esto
puede mencionar que es el órgano más grande del cuerpo y de más peso.
70
en
es
se
La piel tiene diferentes características como son: lisa, continua, turgentes,
suave, flexible, elástica, extensible, húmeda.
Se puede mencionar que la piel consta de dos caras: una interna que se
continúa con los tejidos internos del cuerpo.
La otra cara de la piel es la externa y que se encuentra en contacto con el medio
ambiente. Motivo por el que se puede decir que la piel sufre de constantes
agresiones, tanto interna como externamente.
La piel tiene un origen embriológico de dos tipos: ectodermo y mesodermo.
Histología de la piel:
Histológicamente la piel se divide en: epidermis, dermis e hipodermis.
(fig. 1y 2)
Epidermis:
Es un epitelio
poliestratificado, formado
por células,
llamadas
queratinocitos, los cuales se forman en la capa basal de esta. Se puede
mencionar que la epidermis se clasifica a su vez en 4 estratos:
•
Estrato basal o germinativo
•
Estrato espinoso o cuerpo mucoso de malpighi
•
Estrato granuloso
•
Estrato corneo
1. estrato basal o germinativo: esta
formado por una capa de células
cilindricas, en constante mitosis; se
encuentran en contacto intimo con la
dermis,
reciben
irrigación
e
inervación de las papilas dérmicas.
(fig. 1)
2. estrato
espinoso
o
cuerpo
mucoso de malpighi: está formado
por
varias
capas
de
células
poliédricas, dispuestas en forma de
mosaico; cada célula es atravesada
por una serie de fibrillas, que van de
pared a pared y que forman un
complejo llamado desmosomas, cuya función es la cohesión de la
epidermis.
3. estrato granuloso: es una capa de células dispuestas de manera horizontal,
encontrándose paralelas ala capa más superficial de la epidermis. Se piensa
que en estas células se encuentra el material precursor de la queratina.
4.
estrato corneo: es un capa de células muertas, desprovistas de núcleo; el
grosor de este estrato es variable, yendo a .02mm a 5mm(en plantas y
palmas). Las células de la capa cornea se encuentran fuertemente adheridas
entre si, formando una capa dura y flexible, que ayuda al cuerpo contra la
perdida de líquidos, da integridad y fortaleza a la p ie l.(1)
Dermis:
Es una capa de la piel formada por un armazón de tejido conjuntivo y que sirve
de sostén a los vasos sanguíneos, nervios y anexos de la piel. Además posee
estructuras que intervienen en funciones complejas de: defensa, cicatrización,
temperatura y metabolismo.
La Dermis esta constituida por 3 clases de fibras:
• Fibras de colágena
• Fibras reticulares
• Fibras elásticas
Las 3 clases de fibras se mezclan entre si, para dar resistencia, cohesión y
elasticidad a la piel. Principalmente las fibras de colágena son las mas numerosas,
continuándose con las otras dos clases. Se sabe que la fuerza de tensión del
colágeno puede ser de hasta 50 Kg por mm2 y una tira de piel humana de 12 mm
de ancho puede resistir un peso de 10 a 12 kg. (Amado Saúl,)
Hipodermis:
Es la capa mas profunda de la piel y está formada por el tejido celular
subcutáneo, conformado principalmente por adipositos o células grasas estos,
forman lobulillos, separados por tabiques de tejido conjuntivo y en ella se pueden
encontrar los vasos que posteriormente irrigan a las capas mas superficiales de la
piel.
Vasos sanguíneos:
Los vasos sanguíneos se
encuentran juntos con los vasos
linfáticos formando plexos, en las
capas subcutánea, subdérmico y
subpapilar. Se menciona que la
mayoría de los vasos que irrigan
la piel son capilares; formados
por una simple capa endotelial,
rodeados por histiocitos.
V as-os
(fig 2)
filo s o
Oi&mJu&a
«GtKfcoo»
El flujo sanguíneo cutáneo
tiene una gran importancia como
termorregulador, ya que mediante
una
acción
hipotalámica
se
pueden contraer los capilares o
dilatar y de esta manera perder
calor en distintas intensidades.
Los vasos linfáticos están formados por una fusión de varios “lagos” ,
situados entre las células m alpighianas.(1)
Inervación:
La inervación está dada por nervios autónomos para los vasos sanguíneos,
músculo erector del pelo y las glándulas sudoríparas; se menciona que las
glándulas sebáceas carecen de inervación neurovegetativa.(1)
La parte sensitiva de la piel proviene del encéfalo y la medula espinal. Los
nervios sensitivos forman terminaciones libres, que se encuentran en la
hipodermis, dermis y epidermis, forman organelos especiales que reciben
nombres diferentes: (fig. 3)
•
•
•
•
corpúsculos
corpúsculos
corpúsculos
corpúsculos
de
de
de
de
Meissner (sensaciones táctiles)
Krause (sensación de frío)
Ruffini (sensación de calor)
Paccini (sensaciones de presión y vibración)
Pelo
Terminaciones
nerviosas
libres
(dolor)
C orpúsculo c
Krause
Epidermis
Capad©
M alpigbi
,
Dermis
Raíz del
pelo
Capa
Corpúsculo
d fR u fin i
(calor)
(fig .
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
!
Glándula
sudoripare
C orpúsculo
de M e issn er
(U c to )
\
C orpúsculo de
Paccini
Anexos de la piel:
Además de los componentes de la
piel, mencionados anteriormente, se
encuentran algunos otros, por mencionar
a algunos:
• Uñas
• Glándulas apócrinas y ecrinas
• Complejo pilosebáceo
Componentes químicos de la piel:
La piel como otros órganos del
cuerpo están formados por diferentes
componentes químicos entre los que se
encuentran:
3)
Agua
electrolitos (cloruros de sodio, potasio, magnesio, calcio, etc.)
otros minerales (azufre, fósforo, plomo, magnesio, zinc, hierro, cobre, etc.)
proteínas (aminoácidos)
lípidos (colesterol, fosfolípidos, etc.)
hidratos de carbono (glucosa, glucógeno)
enzimas y vitaminas
La piel no solamente es un órgano que cubre al cuerpo humano (en este
caso), además; cubre funciones importantes para la homeostasis del organismo.
De tal manera que, cuando alguna de las funciones se ven alteradas, pueden
producirse cambios que pueden poner en riesgo la vida de las personas. Cuando
existe alguna afección que involucra a mas del 60% de la piel en una persona, la
vida del paciente se encuentra en un inminente peligro, ya que se activan múltiples
mecanismos de defensa que de cierta manera pueden poner en mayor peligro la
vida del paciente, que si no se activaran. Aunque en los últimos años se ha
avanzado en el tratamiento de lesiones dermatológicas; no se ha logrado producir
piel artificial; sin embargo si se ha avanzado en la medicina de urgencias y con
ello se ha logrado la disminución en el índice de mortalidad de la población que
sufre algún tipo de lesión con importancia para la vida (como las quemaduras
extensas).
Las funciones que la piel cubre, son:
•
Estética
• Protección
•
Órgano sensorial
•
Termorregula ción
•
Metabolismo en general
•
Inmunológica
Función de estética:
La estética de la piel es muy importante desde la antigüedad, ya que por
alguna u otra razón los pueblos se han preocupado por mejorar el aspecto de
esta. Tiene importancia psicológica para ambos sexos, ya que si por alguna razón,
una persona se ve afectada de alguna manera (como sucede en las quemaduras)
la afección psicológica es inmediata, afecta su autoestima y en algunas ocasiones
los pacientes se hunden en una depresión, que inclusive los lleva a suicidios.
Protección:
Principalmente, la piel es un órgano que provee una barrera para protección
contra agentes externos, gracias a sus características de cohesión, elasticidad,
molde habilidad, etc. Complementando lo anterior, el manto ácido que la cubre
evita la proliferación de hongos y bacterias, evitando de esta manera la infección
de esta o el contagio de padecimientos por esta vía.
La queratina que se produce en ella, evita la evaporación de agua del
cuerpo e impide el paso de agentes externos hacia el interior de los tejidos (sirve
de capa impermeable).
La melanina es un pigmento que se forma en la piel y cuya función
primordial es proveer de una barrera contra los rayos ultravioleta; el grado de
protección depende de la raza; Produciéndose con mas facilidad; por ejemplo;
quemaduras solares en personas de raza blanca o personas con albinismo, que
en personas de raza negra o piel morena.
El cebo que reproduce en ella, provee de un manto ácido que evita la
proliferación de agentes patógenos en la misma, además de lubricarla y servir de
una barrera térmica inmediata (es un mal conductor del calor).(1)
Órgano sensorial:
Es quizás de las funciones mas importantes de la piel, ya que provee a las
personas de uno de los sentidos con los que se percibe el mundo exterior; debido
a la profusa inervación es el órgano de sensibilidad por excelencia (Amado Saúl,).
Mediante la piel se pueden percibir sensaciones de calor, presión, textura, entre
otros... es el órgano erógeno por excelencia.(1)
Termorregulación:
El cebo como se menciono con anterioridad tiene una función importante en
la termorregulación, ya que por ser un mal conductor del calor, se considera un
aislante natural y así evita perdidas de temperatura, de forma excesiva. El sudor
es otro de los agentes termorreguladores, ya que mediante la producción de este y
la evaporación subsecuente; se puede mantener al cuerpo a una temperatura
constante y así evitar el aumento de la temperatura de manera excesiva.
La circulación sanguínea esta íntimamente ligada a la sudoración y a la
perdida de calor, ya que al evaporarse el sudor se enfría la sangre que circula en
la piel, disminuyendo consecuentemente la temperatura de esta. Por otra parte;
como ya se menciono con anterioridad, con la vaso constricción y vaso dilatación
de regula la temperatura de la misma manera que con los mecanismos antes
citados.(1)
Metabolismo en general:
La piel tiene una función importante en el metabolismo del cuerpo, ya que
interviene en varios procesos metabólicos del organismo.
La piel almacena agua casi en un 60% del total del agua del cuerpo, y
mediante la transpiración se elimina el exceso de esta y de algunos electrolitos;
como el sodio. Además por la piel también se elimina urea, creatinina y C 0 2; se
absorbe oxigeno en una mínima cantidad, por lo que no se puede hablar de una
respiración verdadera, sino una difusión de gases.
La piel es el órgano que mas cloro contiene (60%), e interviene en la
eliminación de electrolitos como se menciono con anterioridad. Por ultimo, la piel
puede absorber múltiples sustancias, como lo son: medicamentos, agua, grasas y
sustancias hidro y liposolubles.(1)
Función Inmunológica:
La piel es un órgano inmunológico de primera línea. En la piel se realizaron
las primeras inmunizaciones y actualmente se continúan haciendo varias pruebas
de reacción inmune, como las realizadas con la prueba de antígenos.
En la actualidad se considera que la piel es un órgano complejo de
vigilancia inmunológica, no solo contra agentes externos, sino contra antigenos de
neoformación internos (cáncer). En la piel se encuentran linfocitos T, capaces de
proliferar ante la presencia de antígenos; se producen citocinas, capaces de
mediar la respuesta inmunológica; en ella existen Células de Lángerhans
provenientes de la medula ósea, capaces de emigrar a la dermis y a los ganglios
linfáticos.
Por último, el queratinocito es una célula capaz de secretar mediadores de
la inflamación como lo es la interleucina 1. (el queratinocito es la principal célula
productora de IL-1). En resumen la piel juega un importante papel en la inmunidad
de las personas ya que es capaz de detectar y combatir diferentes agentes
patógenos o tumores.
ANATOMIA PATOLOGICA
Los cambios que sufren las células durante una quemadura dependen de
los factores que determinan la gravedad de lesión pudiendo hablar de los cambios
anatomopatológicos en las quemaduras de espesor parcial y espesor total:
•
En las quemaduras de espesor parcial: la capa mas superficial es la
afectada, ya que la dermis y sus anexos se encuentran normales (quizás
con algunas pequeñas lesiones).la única capa afectada es la epidermis,
que continua protegiendo a los tejidos (aunque se encuentre debilitada).
Estas heridas están caracterizadas por la presencia de ampollas y la
regeneración de la epidermis a partir de islotes que soportaron la lesión. La
lesión endotelial da lugar a dilatación vascular, exudación de líquidos ricos
en proteínas y una leve reacción inflamatoria. En la zona de la lesión existe
un adecuado llenado capilar.
Dependiendo de la gravedad de la lesión las células dañadas pueden
presentar alteraciones.de la permeabilidad, hinchazón nuclear o e otros
casos pueden presentar picnosis nuclear y/o coagulación granular del
citoplasm a.(1)
•
En las quemaduras de espesor total hay lesión tanto de la epidermis
como de la dermis, incluso se pueden presentar lesiones a otros tejidos. La
regeneración de los tejidos solo se da en los márgenes de la herida, de
aquí la necesidad de realizar implante de piel sana es esta zona. El
colágeno de los tejidos dañados de presenta en forma de un gel
homogéneo que recubre a las heridas; las lesiones descritas en las células
anteriormente, se presentan de la misma manera, solo que ahora se
presenta en tejidos mas internos; existe una desnaturalización de las
proteínas formadoras de células y lisis celular en la sangre. Por ultimo cabe
mencionar que la reacción inflamatoria se presenta en una extensión más
amplia. (1)
FÍSIQPA TOLOGtA
Como ya se menciono con anterioridad, la piel sirve de barrera contra
agentes externos que, de una u otra manera, pueden ocasionar lesiones y daño al
organismo. La barrera que forma la piel facilita la homeostasis interna (de líquidos
y electrolitos dentro de límites muy estrechos).
Se debe de mencionar primeramente, que todo paciente con quemaduras,
debe considerarse un paciente de trauma y como tal motivo; se buscaran otras
lesiones además de las producidas por las quemaduras en si.
Las quemaduras originan una respuesta local y una respuesta sistèmica
(figura 2) con afección de distintos aparatos y sistemas; esta respuesta, depende
del grado de la lesión, Lo cual depende del tiempo de exposición y la intensidad de
la agresión.
La herida de la quemadura, se pueden encontrar hasta 3 tres zonas de
lesión: (fig, 4)
• Zona de coagulación: en la que la destrucción del tejido es irreversible,
con presencia de trombosis de los vasos sanguíneos; inclusive se puede
observar necrosis de las células que se encuentran en esta zona.
• Zona de éstasis: en esta, la micro circulación se ve sensiblemente
disminuida o inclusive interrumpida principalmente, por la liberación de
mediadores de la inflamación. La lesión puede empeorar si no se atiende
adecuadamente y llegar a producirse lesiones como las de la zona de
coagulación.
• Zona de hiperemia: en esta la circulación se encuentra aumentada,
presentándose aumento en la permeabilidad de los vasos sanguíneos y
extravasación de proteínas; en esta zona se produce edema por lo antes
mencionado. Se produce la liberación de diversas sustancias citotóxicas o
inmunocompetentes para tratar de limitar el daño. Generalmente la
recuperación espontánea.
Al existir una destrucción de las funciones normales de la piel, se destruye
la barrera antimicrobiana, se pierde el control de la evaporación de agua y se
deteriora la regulación de la temperatura corporal.
(fig. 4)
Ahora según las respuestas del cuerpo como se menciono con anterioridad
se pueden presentar de dos tipos: (fig. 5 ) (3)
La respuesta local consiste en una alteración en la microcirculación con
coagulación del tejido, desnaturalización de las proteínas y del colágeno. El tejido
vecino suele presentar, zonas de éstasis e hiperemia, además del daño físico
directo por efecto del calor. La microcirculación se ve afectada por el efecto de
diversos mediadores de la inflamación (prostaglandinas, tromboxano, quininas,
serotonina, catecolaminas, histamina, leucotrienos) que se activan o generan en el
tejido lesionado. (SECPRE, información legal, 2001); esto conduce a vaso
dilatación, éstasis e hiperemia locales, trayendo como consecuencia la agregación
plaquetaria e infiltrado leucocitario. Se produce aumento en la permeabilidad del
endotelio capilar y venular, dando como resultado edema o extravasación de
elementos formes, en las siguientes 36 hrs. Posteriores a la quemadura. Si la
lesión se presenta en más del 25% de la superficie corporal se presenta la
liberación de sustancias a nivel sistèmico.
(figura. 5)
La respuesta sistèmica generalmente se produce cuando la lesión es
agresiva y/o compromete (como ya se menciono) a mas del 25% de la superficie
corporal total. Los principales trastornos sufridos ante este tipo de lesiones se
presentan e diferentes niveles:
•
A nivel hidroelectrolítico se presentan alteraciones en el potencial de
acción de las membranas celulares; se presenta un flujo intracelular de
agua y sodio; presencia de migración extracelular de potasio; hay fuga de
proteínas a través del endotelio vascular y se produce un aumento de la
resistencia vascular sistèmica.
•
A nivel hematológico se producen lesiones en sus 3 series:
Serie roja: se produce una hemolisis intravascular, pudiendo afectar hasta
el 40% de los eritrocitos (dependiendo el grado de la lesión); aumento del
hematocrito durante las primeras 24 hrs. (pudiendo llegar hasta el 70%),
consecuentemente se produce un aumento en la viscosidad de la sangre.
Serie blanca: existe una leucocitosis, con predominio de neutrofilia, como
todo evento inflamatorio.
Plaquetas: Trombocitopenia en la fase aguda (en los primeros 7 días),
debido al secuestro en la zona de edema; trombocitosis y elevación de los
factores V y VIII en la fase tardía (posterior al 7° día), por sobre
estimulación medular.
•
A nivel hemodinámica se presenta una disminución de gasto
cardiaco por disminución del volumen circulante a consecuencia de una
extravasación proteica en la zona de la quemadura y un subsecuente
aumento de la resistencia vascular periférica. Se dice que el descenso del
gasto cardiaco es proporcional al grado y extensión de la quemadura; si
una quemadura es bastante extensa, hay fuga de líquidos en tejidos
distantes con una consecuente perdida de la presión oncótica, quizás; sea
uno de los factores que producen el edema pulmonar.
Se debe de mencionar también, que por lo general la formación del
edema en una quemadura pequeña, se da alrededor de las 8 a 12 hrs. En
cambio en las quemaduras mayores la presencia de edema se retrasa,
debido al volumen circulante disminuido.
•
A nivel metabòlico: el paciente quemado presenta una clara
alteración del metabolismo interno, aumentando los niveles de varias
hormonas vasoactivas y hormonas que regulan el metabolismo en general.
Así pues se han encontrado aumentadas las siguientes hormonas,
posterior a las quemaduras:
•
Vasopresina
•
Catecolamina ( epinefrina, norepinefrina)
•
Renina
•
•
•
•
Angiotensina
Aldosterona
Cortisol (2-3 días)
Prolactina
De la misma manera se ha encontrado un hipermetabolismo, con una
disminución del contenido proteico y
un claro aumento de
los
requerimientos energéticos del individuo; una clara disminución de la masa
magra (en los días siguientes a la quemadura) ya que el cuerpo al no
obtener los suficientes niveles de energía, debe aumentar el nivel de
hipermetabolismo - catabolismo.
Es importante mencionar que a causa de las quemaduras existe una
perdida de Nitrógeno, de hasta 30 - 40 mg/día; esto en relación al grado y
extensión del área lesionada.
•
A nivel respiratorio; Al presentarse una quemadura, se producen
cambios importantes en la función pulmonar; de tal modo, la ventilación
minuto se puede encontrar inalterada o ligeramente aumentada. La
ventilación depende como en otras ocasiones; del grado y extensión de la
lesión, sobre todo si existió inhalación de humo o vapores.
La
hiperventilación
que
se
produce nos
indicaría
el
hipermetabolismo posterior a la lesión. Se puede mencionar, que depende
del sitio de la lesión para determinar el grado de afectación respiratoria, ya
que no es lo mismo una quemadura en extremidades, que una quemadura
en el tórax. Además nos indicaría el estado respiratorio; si el paciente
atraviesa por un estado de alcalosis o acidosis.
•
A nivel renal: Se presenta una respuesta paralela a la respuesta
cardiovascular ya que si se presenta una disminución del volumen
circulante, la circulación renal se vera sumamente afectada, debido al
escape de liquido a un tercer espacio y por consiguiente disminución de la
perfusión a nivel glomerular, lo que puede traer como consecuencia una
insuficiencia renal aguda, con una retención de productos nitrogenados
•
a nivel inmunológico: se presenta una alteración de las barreras
mecánicas, tanto la piel, como las mucosas (respiratoria e intestinal);
pérdida de proteínas, incluyendo aquellas necesarias para la función de
protección ¡nmunológica, tanto por alteración de la barrera endotelial, como
por déficit de síntesis de anticuerpos; se presenta una disminución en la
respuesta de fagotitos, linfocitos, y de la inmunidad celular y humoral.
EPIDEMIOLOGÍA
Las quemaduras son una patología de importancia dentro de nuestra
sociedad, debido al impacto social que estas tienen cuando se presentan; además
del impacto psicológico que estas tienen en las personas que presentan algún tipo
de secuela por tales lesiones.
Incidencia:
En México difícilmente se encuentran registros exactos de la incidencia de
este padecimiento en los hospitales. Pero se piensa que al año se presentan
alrededor de 13,000 casos en todo el país; involucrándose principalmente,
personas entre los 15 y 30 años, sin embargo el mayor peligro involucra a niños y
personas de edad mayor a los 65 años, ya que estos son los más propensos a
complicaciones posteriores a la atención. Cabe mencionar que de estos, los
hombres llevan la delantera en la incidencia con una relación de 2:1; la mayoría de
los accidentes por quemaduras (80%) ocurren dentro del hogar, generalmente a
causa de algún descuido.
Factores predisponentes:
Todo el grupo de enfermedades o accidentes producidos por el calor, no
solamente son influenciados por el ambiente externo, sino aquellos se unen el
estado metabòlico interno del paciente y los factores predisponentes presentes
como pueden ser:
•
manejo inadecuado de líquidos calientes.
•
la no utilización de equipo de seguridad personal en industrias.
• la utilización inadecuada de calentadores o calefactores en la época de frió.
•
la utilización de “fogones” dentro de las casas.
• permitir la entrada de los niños a la cocina, cuando se esta cocinando con
aceite.
•
dejar lo enceres de cocina en la estufa al alcance de los niños.
•
el dejar la plancha caliente en la cama y/o permitir que los niños estén
cerca cuando de plancha la ropa.
•
dejar sustancias flamables y fósforos al alcance de los niños.
•
el manejo de juegos pirotécnicos de forma inadecuada por niños, sin la
supervisión de personas adultas.
Morbilidad y mortalidad
La
morbilidad y la mortalidad de las personas que sufren quemaduras
dependen de características individuales de cada paciente, dando como resultado
la afectación de personas de la misma edad en forma diferente, dependiendo de
factores individuales como pueden ser:
❖ edad del paciente.
❖ Estado nutricional
❖ Estado físico del paciente
❖ Mecanismo de lesión
❖
Tipo de lesión y ubicación
Edad del paciente: La morbimortalidad de las quemaduras van en relación
directa con esta característica. Se ha visto que la mortalidad de los pacientes
ocurre con mayor frecuencia en personas de edad adulta (mayores de 65 años). Y
en niños, debido a la capacidad del organismo de reaccionar ante el trauma, en
estos pacientes se encuentra notablemente disminuida.
Estado nutricional: La respuesta del organismo ante lesiones y el sistema
inmunológico se ven sumamente afectados en los pacientes con un estado de
nutrición deficiente, por lo que las personas de estrato socioeconómico bajo,
tienen un índice de morbimortalidad alto con relación a personas con un estrato
contrario.
Estado físico: Se ve principalmente en personas de una edad adulta (18 a
30 años) estas tienen la capacidad de soportar mas las lesiones ocasionadas por
quemaduras; por ejemplo Una persona robusta y alta tiene mas posibilidades de
soportar las lesiones que una persona de constitución delgada y de estatura baja.
Mecanismo de lesión: la gravedad de las quemaduras esta en relación con
el tipo de agente lesivo, tiempo de exposición y la relación con otras lesiones en el
organismo
Grado de lesión y ubicación: Se refiere a la extensión de superficie
quemada y a la ubicación de esta, ya que no es lo mismo una quemadura del 18%
localizada en extremidades a una localizada en la caja torácica o en la cara.
La mayoría de los pacientes con quemaduras afortunadamente reciben
tratamiento en la sala de urgencias y son dados de alta, para continuar con su
tratamiento en la consulta externa; sin embargo un número relativamente
pequeño, ameritan hospitalización por lesiones en más del 25 % de la superficie
corporal. Esto es de importancia ya que en nuestro país la mayoría de las
unidades medicas no cuentan con áreas especializadas para la atención de estos
pacientes. Y por consiguiente representa un costo adicional para las personas ya
que los pacientes tienen que ser trasladados a otros nosocomios para su atención
adecuada.
Afortunadamente en los últimos 20 años, se ha avanzado en el tratamiento
de las lesiones y del paciente, por lo que la mortalidad ha disminuido
considerablemente.
Por otra parte; el principal agente causal de las quemaduras son los
líquidos calientes y las quemaduras solares (solo que estas, son atendidas en el
hogar en la Mayoría de los casos). Los mayores índices de mortalidad
corresponden a los incendios de casa habitación con un 73% aproximadamente.
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN
DELAS
QUEMADURAS
Primeramente se debe mencionar que el diagnostico se hace mediante la
observación directa del paciente y mediante una adecuada anamnesis, tanto del
paciente como del personal de atención prehospitalaria o en su defecto, de los
familiares del paciente.
Existen diversas clasificaciones de las quemaduras, dependiendo de la
profundidad de las lesiones, extensión y etiología.
CLASIFICACIÓN POR PROFUNDIDAD
Primeramente el grado en relación a la profundidad de la lesión, es quizás
menos importante que la extensión de estas, pero guarda relación con la
probabilidad de infección, la necesidad de injerto e incluso la muerte.
Las quemaduras dependiendo e grado de profundidad se dividen como a
continuación se expone:
Quemaduras de 1er grado: este tipo de quemaduras afectan principalmente a la
epidermis sin llegar a lesionar los anexos, el tipo de reacción que presentan es el
de tipo local y la curación de las lesiones ocurre generalmente por si misma con el
desprendimiento de la capa mas superficial de la epidermis; este tipo de lesiones
llegan a la resolución sin dejar secuelas o cicatrices; curan alrededor de una
semana, (fig. 6)
fig. 6
Quemaduras de 2o grado: Las lesiones de este grado están caracterizadas por
lesiones que involucran a la epidermis y dermis principalmente, y en ocasiones
pueden afectar a sus anexos. Este tipo de lesiones son clasificadas en:
Quemaduras de 2° grado superficiales o flictenulares: afecta hasta la dermis
papilar, (fig. 7)
Quemaduras de 2o grado profundas: afecta
El daño por las quemaduras de 2o grado
local (si la extensión de la quemadura no
dilatación; presencia de flictenas (ámpulas)
hasta la dermis reticular
es variable, con presencia de edema
es muy grande) y presencia de vaso
e hiperalgesia.
Las quemaduras de 2o grado, generalmente necesitan
consulta externa; sin embargo al existir un mal cuidado
infectarse, pudiendo llegar a la sepsis. En estas lesiones
aplicación del toxoide tetánico; la curación de da alrededor de
complicación).
un tratamiento en
es estas pueden
es importante la
14 días (si no hay
Quemaduras de 3er grado: las lesiones de este tipo afectan a todas la capas de
la piel (epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo) y en ocasiones pueden
afectar hasta los tejidos subyacentes (músculos); el daño de los tejidos es intenso
con presencia de necrosis o incluso, carbonización de estos. Los bordes de las
lesiones pueden presentar una zona de estasis y otra de hiperemia, (fig, 8)
Las lesiones, en este tipo de quemaduras no sanan por si mismas,
requiriendo injertos en las áreas de la lesión, motivo por el cual deben de ser (los
pacientes) atendidos en hospitales especializados.
Los pacientes que sufren estas lesiones no sienten dolor por perdida de las
terminales nerviosas, algunas quemaduras caracterizadas por carbonización total,
se consideran de 4o grado. La recuperación de este tipo de lesiones se da en un
tiempo variable, con importantes secuelas en las personas que las han su frid o .(9)
CLASIFICACIÓN POR EXTENSIÓN:
La clasificación de las quemaduras por extensión, no es una clasificación en
si; ya que se trata de un parámetro para el medir el área del cuerpo afectada por
las quemaduras. La clasificación mas utilizada, es la llamada “regla de los
nueves”.
Esta, es útil para medir rápidamente la extensión de las quemaduras,
dividiendo al cuerpo en % de superficie quemada, tomando en cuenta que la
superficie que cubre la palma de la mano extendida representa el 1%.
Existen cartas mas detalladas para medir la superficie quemada, basadas en la
edad de los pacientes, sin embargo estas no son tan conocidas, por lo que se
toma la carta antes mencionada para una evaluación rápida del paciente
quemado.
Es importante que al presentarse un paciente quemado en la sala de urgencias se
le retire todo material que pudiera darnos una cifra errónea de la superficie
quemada y posteriormente evaluarlo según la regla. Ahora, es importante
mencionar que las quemaduras que se van a evaluar solamente son las de 2o y 3o,
debido al riesgo que estas representan para vida de las personas y la perdida de
líquidos.(9)
Regla de los nueve:
A continuación se esquematiza la regla de los 9's: (fig 9)
&nr$N»4tl «li©
M
SO*
mm
m
§ rt»
3?
tm
tm
Tranco ®iít®rfnr
tm
tm
Fig. 9
Clasificación según etiología:
Esta clasificación solo define el agente etiológico de las quemaduras,
dividiéndolo de la siguiente manera:
Agentes físicos:
Calor radiante (rayos solares, calor desprendido por cuerpos incandescentes).
Líquidos flamables (gasolina, petróleo, diesel, éter, alcohol, aceites, etc.)
Líquidos calientes (agua hirviendo, metales fundidos, etc.)
Sólidos calientes (cualquier objeto con temperatura elevada)
Vapores, humos y gases (principalmente monóxido de carbono)
Fuego directo
Electricidad
Radiaciones ionizantes (sustancias radioactivas, energía atómica)
Frío (aire helado, nieve, cámaras frigoríficas).
Agentes químicos:
Ácidos fuertes (sulfúrico, nítrico, fénico)
Ácidos débiles (clorhídrico, fórmico)
Gases de combate (hiperita)
Álcalis (soluciones de potasio, sosa, amoniaco, etc.)
Agentes biológicos:
Humores y secreciones (sustancias secretadas por animales ponzoñosos o
venenosos, como lo son: medusas, anfibios, etc.)
La detección del agente etiológico, se obtiene generalmente por el interrogatorio
de la victima, durante la atención de esta y así se puede modificar el tratamiento
del paciente.
PREVENCION Y TRATAMIENTO
Prevención
La prevención de las quemaduras es el aspecto más importante para
disminuir el numero de casos de en nuestro país. A pesar de las campañas de
prevención de los accidentes; las personas aun no toman las medidas necesarias
para evitarlos, es decir; a pesar de tener los conocimientos de prevención de
accidentes, las personas aun sufren quemaduras por negligencia. En las industrias
existen reglas de seguridad, tomando en cuenta los materiales que se utilizan y los
tipos de accidentes que se pueden presentar, sin embargo los obreros no siempre
utilizan el equipo de seguridad con el cual deben contar y por ende el riesgo de
accidentes aumenta en mayor proporción, que en las industrias que si respetan la
normatividad de medidas de seguridad.
Por otra parte, en los hogares los padres de familia siguen menospreciando
las posibilidades de accidentes dentro de la casa; debe existir plena conciencia de
los riesgos por falta de mantenimiento de tuberías de gas o del mal estado de la
instalación eléctrica. Ante estos problemas, se da un listado de los modos de
prevenir los accidentes:
• Utilizar el equipo de protección personal en las industrias (botas, guantes,
gogles, chaquetas; etc.)
• Tener extintores a la vista, en los edificios públicos y en todas industrias.
• Revisar periódicamente y dar mantenimiento a las instalaciones eléctricas.
• Revisar y reparar las fugas de gas en las instalaciones de la casa
• Evitar dejar conectados, aparatos eléctricos; que puedan causar alguna
lesión a niños (planchas, calentadores eléctricos, etc.)
• No utilizar anafres dentro de los hogares, con las puertas y ventanas
cerradas.
• Evitar las veladoras encendidas cerca de materiales flamables o
combustibles.
• No dejar líquidos flamables al alcance de los niños y/o cerca de llamas o
cerca de la estufa.
• Evitar que los niños jueguen con fósforos o encendedores.
• Evitar que los niños jueguen con cohetes sin la supervisión de un adulto.
• Hacer caso a las recomendaciones publicas para la prevención de los
accidentes.
Una vez que ya se ha analizado los factores predisponentes y la prevención
de los accidentes, se continúa con el tratamiento en donde se aplican los
conocimientos de varios expertos para formar un mismo criterio acerca del
abordaje del paciente quemado.
Para aplicar mejor la reanimación del paciente quemado, se deben tomar
en cuenta diferentes datos e individualizar el manejo en la sala de urgencias, ya
que en las quemaduras se pueden presentar diferentes características;
dependiendo la etiología, el tiempo de exposición y el mecanismo del trauma; por
ejemplo: en los ancianos y en los niños son mas agresivas las quemaduras, que
en el adulto maduro, ya que la respuesta del organismo ante el trauma, es menos
afectiva.
Por otra parte, se dividirá el tratamiento desde dos puntos de vista: el
manejo prehospitalario y el manejo del paciente en la sala de urgencias.
Fase prehospitalaria:
La fase prehospitalaria es quizás la fase más importante, ya que el manejo
del paciente en esta etapa determinara la morbilidad y la mortalidad del individuo
en cuestión. Los objetivos principales de toda atención de paciente quemado son:
1. Mantener permeable la vía aérea, verificar que el paciente se encuentre
ventilando adecuadamente y que presente una integridad vascular.
2. Valorar el grado y extensión de las lesiones, para poder determinar el
manejo inmediato del paciente y de ser posible informar al centro medico a
donde se va a trasladar al paciente, para que esperen y estén preparados
para el arribo de la victima.
3. Restituir la perdida de líquidos secuestrados en el tejido quemado y en
menor grado; tejidos intactos.
4. Aportar el mínimo de líquidos necesarios para mantener una perfusión
adecuada en los aparatos y sistemas de importancia para la vida del
paciente.
5. Evitar la administración de soluciones de Dextrosa, ya que los niveles de la
misma aumentarían en demasía, debido a la respuesta metabòlica al
trauma.
Todo sistema medico y paramèdico de urgencia, debe tener un protocolo de
atención y selección de paciente, con base en la gravedad y complejidad de la
lesión (Alan R. Dímick, 1993). Este protocolo debe estar basado en lo establecido
en el manual A T L S .(9)
Primeramente al abordar cualquier paciente, debe de cerciorar el rescatador
la seguridad de el y la del paciente. Una vez que se estableció tal cosa, se
verificara el estado de este último (si se encuentra vivo o muerto e investigar el
agente acusante de la lesión); ya que si el paciente se encuentra muerto, lo ideal
es no moverlo, para no entorpecer la diligencias legales, que seguramente darían
inicio; pero si el paciente se encuentra con vida, primeramente se debe de retirar
de la fuente que le este causando la lesión (detener el proceso de combustión). Es
importante no retirar en primera instancia las ropas o telas pegadas, ya que se
ocasionará mas daño en la persona.
Se asegurará el A, B, C, del paciente:
esta.
B: verificar que el paciente se encuentre ventilando adecuadamente y
proporcionarle oxigeno o aire fresco.
C: verificar que el paciente presente pulso y una integridad vascular (que no
tenga hemorragias).
De no encontrarse algunos de los elementos anteriores, se debe iniciar la
reanimación inmediata, para asegurar la llegada al hospital, en las mejores
condiciones posibles.
Complementando lo antes mencionado:
Es importante saber la integridad neurològica del paciente para determinar
si se encuentra en posibilidades de caer en estado de shock. Las quemaduras o el
origen de estas, pueden afectar la vía aérea del paciente, por inhalación de humo
o vapores, estos pueden causar edema laríngeo y disminución en el calibre de las
vías aéreas; por otra parte; las quemaduras en la caja torácica (sobre todo si son
circunferenciales) pueden limitar los movimientos respiratorios. En todos estos
pacientes se debe considerar la intubación endotraqueal como una posibilidad,
ante las probables complicaciones mencionadas con anterioridad.
Se complementara con oxigeno al 100% a razón de 2 a 5 lt/min.
Administrado con puntas nasales, mascarilla tipo Ventury o de ser necesario; la
utilización de un catéter retrofaringeio.
Suministrar al paciente un acceso endovenoso, procurando que este no se
encuentre en alguna extremidad comprometida por las quemaduras. Se le
administraran soluciones cristaloides para reponer el volumen circulante perdido;
entre la mas usadas se encuentra la de Ringer con Lactato (solución Hartman) a
razón de 4 mi/ kg / % de S.C.Q. (según la formula de Parkland); la administración
de la solución nos da los requerimientos para 24 hrs. Para lo que se necesita la
administración de la mitad de la solución en primeras 8 h rs .(6)
Otras de las acciones a seguir, es la aplicación de compresas húmedas en
el sitio de las lesiones; las compresas, de preferencia deben de estar
humedecidas con solución fisiológica o con agua limpia. Al mismo tiempo se debe
de cubrir al paciente con una frazada para evitar la perdida de calor en forma
excesiva y la contaminación de las heridas por agentes ambientales; se coloca al
paciente en posición trendelemburg, para evitar el estado de shock y se traslada
de forma inmediata al centro hospitalario más cercano, o al nosocomio que cuente
con área para pacientes de este tipo; durante el traslado del paciente, deben de
monitorearse los signos vitales cada 5 min. y verificar el estado de la vía aérea.
Si el paciente es atendido por personal medico, se le pueden administrar
ungüentos y/o medicamentos para combatir el dolor, que las lesiones le provocan.
Fase Intrahospitalaria:
Esta fase se inicia, cuando el paciente llega al hospital y se pone en
contacto con personal medico en la sala de urgencias; las acciones a seguir serán
las siguientes, dependiendo el tipo de paciente quemado (fig. 10):
•
•
•
•
•
•
•
Evaluación de la magnitud de la quemadura, estado general del paciente y
aplicar el ABC. de la reanimación (aun cuando ya se haya aplicado dentro
del servicio prehospitalario).
Determinar si se requiere o no la hospitalización y la necesidad del
internamiento en terapia intensiva.
Acceso vascular y balance hídrico, sonda de Foley y sonda nasogástrica si
es necesario, exámenes de laboratorio y de gabinete (biometría hemática,
química sanguínea, electrolitos séricos, EGO, gasometría arterial,
telerradiografía de tórax).
Aplicar toxoide tetánico, tomar cultivos de la herida y cultivo de tejido
afectado.
Viqilar el estado del íleo; ante la presencia de quemaduras en más del 20%
de SCQ.
Valorar la necesidad de cirugía si la quemadura excede el 50 % de SCQ.
Manejo general de las heridas.(9)
Es importante conocer que la manera más simple y precisa de esclarecer
las acciones a seguir en el periodo posquemadura, consiste en dividir la etapa de
atención en tres periodos bien definidos:
1. periodo de reanimación (o-36 hrs.)
2. periodo postreanimación (2-5 días)
3. periodo de ¡nflamación-¡nfección(a partir del 6o día en adelante).(4)
En el presente trabajo solo se abordara el periodo de reanimación (primeras
36 hrs) de atención, o sea la fase más critica para un paciente con este tipo de
P r in * r a ¡n te w tn .íÍ0 n ;
P rim e Nois N o e * r*
Prtrmro no haga daño
reewiluartelón Inhálafcréi
SondaNásog4»tr¡ca
» C<*sJ«r*,S0C!
sos
ReaniiwaddnHWilca
según ftnnulsíí
Palpar Polst» P w fè rta
Catéter Vestal
quinSraiaguaporSO
mhuto* meditedslreléj
• C o n Jrö lÄ D ä o rlv.
- Anttetánlca
• Pifmera curadán, npugnxiwi
1
v
. EvsluaryTMterTmumas'íso
ConScfonesCorajnwles'
Manejo de la vía aérea:
Como ya se menciono, en
el periodo inmediato a las
quemaduras son frecuentes las
anormalidades de la ventilación y
oxigenación, por lo cual es
importante actuar de manera
inmediata
para
evitar
complicaciones y minimizar el
daño de las vías aéreas. El
primer proceso patológico se da
por la posible inhalación de
monóxido de carbono siendo este
un elemento, muy peligroso,
debido a la afinidad de la
hemoglobina por este; en segundo lugar la temperatura de los gases inhalados, ya
que estos pueden causar un proceso inflamatorio inmediato en las vías aéreas;
superiores e inferiores y su consecuente aumento de resistencia en las mimas.
Si existe una lesión por quemadura en tórax y una restricción de la
mecánica ventilatoria es necesaria la escarotomía para mejorar la respiración del
paciente (tabla 1), sin embargo la intubación endotraqueal siempre es una
posibilidad; para evitar estas complicaciones se deben tener los elementos
necesarios para esta.
Se debe de administrar oxigeno al 100% por medio de una mascarilla facial
o por un catéter retrofaríngeo; la cantidad de oxigeno proporcionado varia
dependiendo el grado de la lesión, pudiendo variar de 5 a 20 It/min.
Escarotomía Enzimàtica
Utilizando Vaselina Salicilada
Tórax
Quemaduras circunferenciales de
tórax que producen retracción
torácica e impedimentos restrictivos
a ias incursiones respiratorias
Extremidades quemadas
Monitorice perfusión mediante
palpación de los pulsos periféricos o
por flujómetro Doppler
Quemaduras
Circunferenciales
de 3o grado
Frente a evidencia de ausencia de
pulso:
-ealizar escarotomía, incluir dedos si
están quemados de 3o grado
elevar extremidades por encima de la
línea del corazón
jptimice fluidoterapia
nonitorización continua, vigilar
signos de isquemia
N O T A : Realizar fasciotoiíiia si no aparecen
pulsos distóles o si estossdesaparecen con el
tiem po durante la evolución y m onltorización del
paciente
Reanimación con líquidos:
Una vez que se ha establecido una vía aérea permeable y una adecuada
ventilación, se deben de restituir los líquidos perdidos a causa de las lesiones (si
es que se presentan en más del 10 % de SCQ.) debido a la disminución del gasto
cardiaco y la consecuente posibilidad de un estado de shock o por una posible
afectación del íleo.
El aumento de la permeabilidad capilar, además de las perdidas de líquidos
por la quemadura nos hace pensar en una sensible disminución del volumen
circulante y del gasto cardiaco (ya mencionado anteriormente); por tal motivo es
imprescindible un acceso vascular periférico o central (dependiendo del estado del
paciente y de sus lesiones); de preferencia se colocara un catéter de calibre 14 a
16 y se cambiara a las 24 hrs. Posteriores; debido al riesgo de sepsis.
Los líquidos suministrados se calcularan en base al porcentaje de area
corporal quemada y el peso del paciente. Existen diferentes formulas; pero las
más utilizadas son:
•
la formula de Parkland:
4 mi / kg por % de SCQ
•
La formula de Brooke: ( adultos)
2ml / kg por % de SCQ
3 mi / kg por % de SCQ (niños)
* la mitad del volumen, se administra durante las primeras 8 hrs. Y el resto, en las
siguientes 16 hrs. La solución utilizada será la Hartman
Se debe vigilar la diuresis horaria, tratando de mantenerla alrededor de 30 a
50 mi/ hr.;En los adultos y 1 ml/kg/ hr.; en los niños. De ahí la importancia de
colocarle a los pacientes la sonda Foley, ya que si, se sobrepasa la cantidad
requerida de líquidos se pudiera llegar a provocar edema pulmonar, cerebral o
exceso de edema en la herida.
Monitoreo de los signos vitales
y del estado de conciencia en forma horaria es de suma importancia, ya
que nos indica la efectividad de la restitución de los líquidos; se deberá tomar la
FC; FR; Pulso; T/A; Los signos vitales de preferencia deberán tomarse de forma
horaria.
Si se tiene un acceso venoso central, se puede tom ar la presión venosa
central; se debe vigilar que la JA promedio sea de 85 mm/Hg. Es inevitable la
presencia de taquicardia secundaria a hipovolemia y liberación de catecolamina
por lo que se debe tom ar en cuenta esto para el monitoreo de los signos vitales.
(Robert H. Demling,).
Es importante la toma de electrocardiograma al ingreso a la sala de
urgencias (de ser posible) ya que los trastornos de electrolitos y la intoxicación con
monóxido de carbono pueden predisponer a isquemia miocàrdica.
La colocación de la sonda nasogàstrica es importante, ya que así se
evitará la bronco aspiración por vomito; es un riesgo la presencia de íleo paralítico
en los pacientes quemados.
Se deben de tom ar gasometrías de manera rutinaria, para vigilar el estado
metabólico del paciente.
Además, se deben tomar también de manera rutinaria, la glicemia capilar,
para vigilar la presencia de hiperglucemia. En los niños y bebes se puede
presentar procesos de hipoglucemia, debido a que presentan niveles bajos de
glucógeno.
Se puede aplicar de manera rutinaria Dopamina (a razón de 1 a 3
□g/kg/min.) para aumentar la perfusión renal y de esta manera evitar la
insuficiencia renal aguda. En caso de una sobrecarga de líquidos es
imprescindible la utilización de un diurético, del tipo del manitol, para forzar la
diuresis.
La utilización de un (3 bloqueador (del tipo propanolol), podría servir al
disminuir la frecuencia cardiaca en reposo y con ello, algo de la respuesta
hipermetabólica, mediada por la catecolamina.
Manejo del dolor
Para el manejo del dolor es imperante en todo paciente quemado. Todas
las quemaduras son dolorosas, en especial las de espesor parcial (1o y 2o grados).
Durante la fase de urgencia, la vía intravenosa es la más utilizada, debido a los
problemas gástricos que se pueden presentar y a las complicaciones músculo
esqueléticas.
Los analgésicos mas utilizados son los derivados de los narcóticos y los
AINES potentes como pueden ser:
❖
❖
❖
❖
❖
❖
Morfina (no utilizada en mexico)
Buprenorfina (derivado de la morfina)
Codeína
Metamizol sodico
Ketorolaco
Paracetamol
Se pueden combinar los medicamentos para lograr una mayor potencia de
estos; ejemplo: la combinación de paracetamol con codeína, o ketorolaco con
paracetamol. Es importante vigilar el estado de la diuresis, ante el uso de los
analgésicos AINES, para no complicar la disfunción renal, es caso de presentarse.
Criterios para el traslado de pacientes
Al momento de la atención de los pacientes quemados, en las salas de
urgencias, se deben clasificar adecuadamente las lesiones de estos y valorar, que
pacientes pueden ser atendidos en le mismo hospital y cuales van a ser
trasladados a unidades especializadas para la atención de este tipo de lesiones,
para lo antes mencionado, se contempla la tabla publicada por la asociación
norteamericana de quemaduras.
____________Guia de referencia a unidades especializadas_______________
• Cualquier quemadura >10% de SCQ en pacientes con edad <10 años o
>50 años.
• Quemaduras que afecten >20% de SCQ, en personas de cualquier edad.
• Quemaduras de espesor completo en >5% deSCQ.
• Quemaduras de las manos, cara, pies, genitales y articulaciones mayores.
• Lesión por quemadura eléctrica significativa.
• Lesión por quemadura química significativa.
• Lesión por inhalación, traumatismos mecánicos concomitantes, trastornos
médicos significativos preexistentes.__________________________________
COMPLICACIONES
Las complicaciones de las quemaduras generalmente ocurren por una
mala atención de las lesiones en etapas tempranas y generalmente se manifiestan
posteriores a las 24 hrs. Sin embargo, para conocer con más detalle lo antes
mencionado, se describirán brevemente, las complicaciones de la siguiente
manera:
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
-Delirio transitorio: este se puede presentar hasta en el 30% de los pacientes,
pudiendo ocurrir por las alteraciones metabólicas.
-Convulsiones: se presentan por lo común ante la pérdida de sodio y otros
electrolitos.
-Lesiones de nervios periféricos y deficiencia de medula espinal: Este tipo de
complicaciones pueden ocurrir ante la presencia de la acción directa del calor o
por la presencia de síndrome compartimental.
COMPLICACIONES RENALES
-Insuficiencia renal aguda: se presenta después de la falta de perfusión por
secuestro sanguíneo a consecuencia del edema en la región de las quemaduras.
-Insuficiencia renal tardía: se puede presentar ante la presencia de una sepsis o
por el uso de medicamentos nefrotóxicos en la fase de reanimación.
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
-Endocarditis y tromboflebitis supurativa: son infecciones intravasculares,
presentándose de forma difusa sin datos de infección local.
-Hipertensión: es una complicación que se presenta en algunas ocasiones en los
niños (20%)
-Tromboembolias: en algunas ocasiones se pueden presentar por la inserción
inadecuada de catéteres
COMPLICACIONES PULMONARES
-Intoxicación p o r monóxido de carbono: es una complicación, cuando no se
ventila adecuadamente al paciente y que se sabe; ha estado expuesto a la
inhalación de humos y vapores.
-Neumonía: se presenta de manera tardía y se puede corregir con tratamiento
antibiótico.
-Insuficiencia respiratoria: se presenta como una complicación por la inhalación
se sustancias químicas y para lo cual es importante saber los antecedentes y la
adecuada terapéutica intrahospitalaria.
-Edema pulm onar: se presenta como una complicación ante la pérdida de
presión oncótica intravascular o ante la mala reanimación con líquidos.
COMPLICACIONES ENTERICAS
-Disfunción hepática: se presenta ante el bajo aporte sanguíneo por la perdida
de líquidos y se generalmente fácil de corregir, con la administración correcta de
los mismos.
-Pancreatitis: generalmente se presenta, al igual que en otros casos por la falta
de un adecuado flujo sanguíneo
-Colecistitis: se puede presentar como sepsis, sin síntomas particulares.
-Ulcera gastroduodenal: como en otros casos de internamientos, los pacientes
desarrollan esta patología a consecuencia del estrés que manejan en el hospital
aunado al estrés postraumatico.
-Isquemia intestinal: es otras de las complicaciones por el secuestro de fujo
sanguíneo, sin embargo con una adecuada reanimación del paciente se evita.
COMPLICACIONES GENITOURINARIAS
-Infecciones: se puede presentar como una complicación por el mal manejo de
las sondas vesicales y ante la disminución de las defensas del individuo.
-Cistitis: esta es una complicación ante la colonización de agentes patógenos por
la baja de defensas ¡nmunológicas o el desequilibrio metabòlico.
COMPLICACIONES MUSCULOESQUELETICAS
-Hueso expuesto quemado: se presenta ante el desbridamiento de las lesiones y
la intención de un auto injerto.
-Extremidades fracturadas y quemadas: se pueden presentar ante la presencia
de quemaduras severas con la pérdida de músculos y carbonización de los
mismos.
-Osificación heterotópica: esta complicación se presenta semanas después de
la quemadura y se da con la pérdida progresiva en los movimientos de grandes
articulaciones (generalmente) por osificación de los tendones.
COMPLICACIONES EN TEJIDOS BLANDOS
-Formación de cicatrices hipertróficas: esto ocurre posterior a quemaduras
graves, dejando como secuelas, no solo alteraciones físicas, sino también,
alteraciones psicológicas. Las opciones para el tratamiento son el uso de injertos
BIBLIOGRAFIA
1. Saúl, A. Lecciones de Dermatología. 13a Edición. Médicos Editoriales;
Pág. 3 - 2 8 .
2. Robins y Cools.; patología estructural y funcional. 5 edición. Año 1998.
Editorial: Mc.graw - Hill - Interamericana. Pág. 443,444.
3. Fitzpatrick, T.B. y Cools.; Dermatología en Medicina General. 5a edición;
Tomo II. Editorial Panamericana. Año 2001. Pág.: 1587 - 1595.
4. Demling, R. H.; Tratado de medicina critica y terapia intensiva; 3a
Edición. Editorial Media Panamericana; año 1998. Pág. 1498 - 1515.
5. Hall, J. B; Schmidt, G.A.; Wood, L.D.; Cuidados intensivos. Vol. 2; 2a
edición. Pág. 1565 - 1575 (Robert H. Demling, Leslie Desanti).
6. Tintinalli J. E.; Medicina de Urgencias. Vol. 2; 5a Edición. Pág. 1458 1464 (Lawrence R. Schwartz).
7. Goldman, L.; Bennet J. C.; Tratado de Medicina interna; Vol. 1; 20a
Edición.; año 2002. Editorial; Mc.Graw - Hill Interamericana. Pág. 1038.
8.
Espinaes, G. M. y Gonzales, A.. J. L ; Medicina Preventiva y Salud
Pública; 9a Edición. Pag. 248.
S. C. A. y Cools.; Manual de Terapéutica Medica y
procedimientos de urgencia del instituto Nacional de la nutrición
“Salvador Subirán". 4a Edición; año 2002.; Editorial Me. Graw - Hill
Interamericana. Pag. 828 - 838.
9. Aguilar,
10.Tierney, L. M.: Me Phee, S. J„; Papadakis M. A.; Diagnostico clinico y
tratamiento; 39a Edición; Año 2004.; Editorial el Manual Moderno.; Pág.
1 5 0 0 -1 5 0 4 .
11. Demling, R.H.; Ayres, S.M.; Tratado de Medicina Crítica y terapia
intensiva 3a Edición; Año 1998; Editorial media Panamericana; Pág. 14981515.
12.Bongard, F.S.; Sue, D.Y.; Diagnostico y Tratamiento en Cuidados
Intensivos. 1a Edición, año 1995; Editorial Manual moderno; Pág. 831-864.
13. Orkin, M.; Maibach H.l. Dermatología; 13a edición; año 1994. Editorial
manual moderno. Pág. 675-679.
14. http://www.indexer.net/ayemados/
15. http://www.indexer, net/auemados/
16. http://www.ciruqest.com/revisiones/cir03-04/03-04-01 .htm
17. http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria4101 intervención 1 .htm
18. http://drmarin.qaleon.com/auemaduras.htm
19. http://drmarin.aaleon.com/Quemaduras.htm
2 0 .http://www.um.es/ealobal/3/03b02.html
21. http://www.secpre.orq/documentos%20manual%2086.html
22. http://www.semes.ora/semes revista html/revista/vol13 2/122-129.pdf
23. http://www.bvs.sld.cu/revistas/ibi/vol18 2 99/ibi02299.htm
24. http://auemados.fateback.com/fisio.html
25. http://bibmed.ucla.edu.ve/caiwin/be alex.exe?AccesosT676200060114/5&Nombrebd~BOLETINMEDICO
26. http://www.medbc.com/meditline/review/chir es/vol 14/num 4/text/vol14n4
p265.asp
27. http://www.survivinqburns.org/html/SPBurnTreatment.html
28. httP.7/tratado. uninet.edu/c090202. html
29. http://www.medbc.com/meditline/review/chir es/vol 28/num 1/text/vol28n1
fiHEase
30. http://news.bbc.co.uk/hi/spanish/news/newsid 2951000/2951151 .stm
31. http://perso.wanadoo.fr/dmtmcham/liahtning.htm
32. http://perso.wanadoo.eS/e/lmfv/CaD7.1Qu.html