La Autorización del Hospital para la liberación de Información

 La Autorización del Hospital para la liberación de Información** Estar proporcionado a los fotógrafos voluntarios afiliados con Now I Lay Me Down To Sleep Mi firma abajo autoriza que _________________________________ puede compartir mi nombre e (Nombre de la facilidad)
información limitada del acontecimiento con Now I Lay Me Down To Sleep, este petición debe ser hecha por un voluntario para que un fotógrafo profesional tome las fotos de mi bebe. Yo comprendo que este es un servicio gratis realizado por voluntarios profesionales que dan de su tiempo y sus talentos para las familias que tienen necesidad. _____________________________ __________________ ___________________ Firma de madre _____________________________ Nombre de la madre Fecha ___________________ Nombre del bebe # de Habitación ____________________ Fecha de ingreso de la madre Yo comprendo que Now I Lay Me Down To Sleep es una organización no lucrativa y no esta afiliada con el hospital en ninguna manera, por lo cual aclaro que el hospital no recibirá ninguna compensación financiera o de otra clase a cambio de compartir o revelar mi información. También entiendo que el hospital en ningún modo garantiza o hace ninguna representación sobre los servicios o productos proporcionados por Now I Lay me Down to Sleep, ya que dichos servicios son gratuitos. Yo comprendo que esto es un regalo de parte del fotógrafo y que después que él/ella me proporcione el disco con las fotografías en alta resolución, queda bajo mi decisión y responsabilidad financiera la impresión de las fotografías que yo elija. Yo comprendo que puedo renunciar a esta autorización de compartir mi información con Now I Lay Me Down To Sleep, simplemente con notificarlo al hospital por escrito. Esta autorización expirara después de 180 días de firmada a menos que se indique de otro modo. Comprendo que yo puedo pedir una copia de esta autorización después de firmada. **Personal de hospital: Coloque por favor la forma firmada junto con el gráfico del paciente y envíelo a Historiales Médicos en descarga. Now I Lay Me Down to Sleep
7500 E. Arapahoe Road #101, Centennial, CO 80112
office: 720-283-3339 s fax: 720-283-8998 s email: [email protected] www.nowilaymedowntosleep.org
Hospital Release Form, English – February 2012