hiperactividad_Infantil_
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Planteamiento del problema: -Hiperactividad Infantil Hipótesis: -El trastorno de hiperactividad en niños por diferentes factores biológicos y genéticos en donde entran las complicaciones prenatales. Objetivos Generales: - Dar a conocer que es la hiperactividad, las características que posee este trastorno, para saber realizar un diagnostico. Objetivos específicos - El profesor o los padres tengan el conocimiento necesario para obtener un diagnostico certero y sepan orientar al niño o niños que padezcan el trastorno de hiperactividad y déficit de la atención. Introducción Antecedentes históricos Hiperactividad Infantil 1.1 Qué es Hiperactividad Infantil 1.2 Características principales de los niños hiperactivos 1.3 2.2.1 Atención 1.4 2.2.2 Impulsividad 1.5 2.2.3 Hiperactividad 2.2.3 Comportamiento 3. Causas 3.1 Factores Neurológicos 3.2 Factores prenatales y perinatales 3.3 factores Genéticos 3.4 Factores ambientales 3.5 Otras causas 4. Tratamiento 4.1 Tratamiento Farmacológico 4.2.1 Metilfenidato 4.2.2 Antidepresivos 4.2.3 Bupropión 4.2.4 Ventalaxina 4.2.5 Reboxetina 4.2.6 Tomoxetina 4.2.7 Modafinil 4.2 Tratamiento Psicológico 4.2.1 Conductual Cognitivo 4.2.2 Familiar 5. Comorbilidades 5.1 El Trastorno Negativista Desafiante 5.2 Trastorno de la conducta 5.3 Trastorno de Ansiedad 5.4 Trastornos del Estado de ánimo 5.5 Trastorno de Aprendizaje 5.6 Trastornos Relacionados con Abuso de Sustancias 5.7 Tics 6. Diagnóstico 7. Consecuencias 7.1 Como incide el TDAH no tratado en la vida escolar 7.2 Dificultades escolares de niños y adolescentes con TDAH no tratado 7.3 Efectos sobre la vida familiar y el funcionamiento familiar 7.4 Efectos sobre las rel. con los compañeros y relaciones sociales 7.5 Efectos sobre la autoestima 7.6 Efectos sobre la salud y seguridad Conclusión Anexos Glosario Bibliografía INTRODUCCIÓN El trastorno de hiperactividad y déficit de atención es un trastorno en el cual una persona tiene grados inapropiados de desatención, impulsividad e hiperactividad. Las diferencias de la hiperactividad con un nivel alto de actividad normal están en que la primera es muy irregular, mal organizada y sin metas fijas. Es diez veces más común en niños que en niñas. En los niños y niñas con déficit de atención se observan las siguientes características: 1.- Dificultad en la organización de su trabajo, dando la impresión de que no ha escuchado las instrucciones. 2.- Le resulta muy fácil distraerse. 3.- Comete errores por ser descuidado o impulsivo 4.- Habla excesivamente en clase. 5.- No puede esperar su turno en situaciones de grupo. 6.- Nunca pueden terminar lo que les piden. 7.- No puede jugar durante mucho tiempo seguido. Sin tratamiento puede, puede perder sus estudios y amistades, por su incapacidad para cooperar en los juegos y otras actividades sociales. El niño sufre porque cosecha más fracasos que éxitos, y es criticado por maestros y familiares que no conocen su problema. El tratamiento incluye medicación solo en algunos casos o simplemente se recurre a la psicoterapia, también orientando a la familia y asesorando a los maestros. Este trastorno se refiere a un patrón persistente de falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad, cuya frecuencia y severidad es mayor que lo típicamente observado en personas que presentan este trastorno tienen mayor probabilidad de enfrentar un sin número de problemas en el ámbito social, cognoscitivo, académico, familiar y emocional, al igual que un mayor riesgo de rezago en la conducta adaptativa. Este hecho ilustra el enorme impacto que pueden tener los síntomas que definen el TDAH en la persona afectada por esta condición, sea niño, adolescente, adulto. Así como en la familia y en los otros grupos sociales que son parte esencial de la vida de la persona. Aunque la mayoría de los investigadores conceptúan el TDAH como un trastorno con una predisposición neurobiológica significativa, esto no minimiza la importancia de los factores socioculturales. Estos juegan un papel muy importante, en que se expresan las conductas de falta de atención , hiperactividad e impulsividad propias de este trastorno, asi como el significado o importancia que otras personas les atribuyen a estas conductas y, por consiguiente, en el nivel de tolerancia de las mismas. Un criterio fundamental para el diagnostico de TDAH, es la dificultad de la persona para autoregular el comportamiento de acuerdo a las demandas familiares, escolares, interpersonales, ocupacionales y comunitarias. Estas demandas están determinadas culturalmente y establecen que conductas son permisibles, aceptables, esperadas o mandatorias en cada situación dada. Es necesario, pues tomar en consideración la influencia de la cultura y el ambiente social del cual parte esa persona, si se quiere entender plenamente este trastorno, diagnosticarlo con acierto y proveer los tratamientos necesarios. En una investigación realizada con colaboradores la prevalencia del trastorno por Déficit de la Atención, con o sin hiperactividad, diagnosticado por cuatro psiquiatras de niños, fue del 16.2 %. Es decir, virtualmente uno de cada seis niños reunió los criterios diagnósticos para el trastorno. Al requerir para el diagnóstico un criterio adicional de impedimento o inadaptación, la frecuencia del TDAH se redujo a 9.5%. Este dato muestra que el diagnóstico de este trastorno no debe establecerse únicamente en base a la presencia de síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad, ya que se estaría diagnosticando con el trastorno a personas que pueden estar bien adaptadas. Para diagnosticarlo es necesario que los síntomas contribuyan al funcionamiento desadaptado de la persona. Tal como se desprende de lo anterior, los profesionales deben tener especial cuidado de entender lo mejor posible el trasfondo de esta problemática. Los criterios diagnósticos actuales del TDAH, requieren que los síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad hayan surgido en la niñez, que ocurran frecuentemente, que no correspondan al nivel de desarrollo de la persona, que hayan persistido a través del tiempo y que obstaculicen significativamente el funcionamiento de la persona en el hogar, en la escuela, en las relaciones con los compañeros. Al aplicar estos criterios, es necesario tomar en consideración el hecho de que las premisas socioculturales son las que establecen los parámetros para dilucidar si el funcionamiento de la persona en un contexto dado es adaptado o no. La hiperactividad de los niños se considera como normal, cuando se produce dentro de una etapa de la vida infantil alrededor de los dos o tres años. El que un niño sea inquieto no tiene nada que ver con la sintomatología que abordaremos en esta información. Hoy en día existe un gran número de personas que desconocen este trastorno, en las escuelas, en los hogares existen niños que lamentablemente desconocen que poseen este trastorno y aun peor los padres o maestros, igualmente desconocen que es el Trastorno de Déficit de la atención y/o hiperactividad, conllevando a que los niños, sufran las consecuencias de no ser atendidos y guiados para canalizar este exceso de energía, logrando un estilo de vida diferente. CAPITULO 1 ANTECEDENTES HISTORICOS Lo que actualmente conocemos como trastorno por déficit de la atención con hiperactividad o trastorno hipercinético ha sido históricamente ha sido históricamente una situación clínica con gran variedad de denominaciones no exentas de posturas doctrinales o de la escuela, por lo que han recibido gran variedad de nombres como inestabilidad psicomotora, propia de los franceses, hipercinesia, hiperactividad, lesión cerebral mínima, déficit de la atención con/sin hiperactividad etc. A continuación exponemos una breve revisión de cómo ha evolucionado el concepto de hiperactividad en las dos visiones más extendidas: la europea, de predominio francés, y la del mundo anglosajón que incluye a todos los países de lengua inglesa. Tanto en Francia como en Alemania la preocupación por este problema nace en el ámbito de la pedagogía. Así, Dennor en 1901, en Alemania, le da el nombre de COREA MENTAL en sus obras sobre la educación infantil. El niño que padece de esta entidad podría presentar retraso mental, o no, y se caracterizaría por: 1. Una afectividad voluble. Son niños que pasan rápidamente de la cólera y la rabieta a la caricia. 2. Un déficit muy importante en los mecanismos de inhibición conductual y de la atención sostenida. 3. Necesidad constante de movimiento y de cambios en su entorno inmediato y estimular. Con anterioridad a este autor, bourneville en Francia en 1897 describe en su libro sobre el tratamiento-pedagógico a un tipo de niño con déficits importantes a nivel cognitivo o intelectual. Se trataría de niños con gran inquietud psicomotora, inatentos, desobedientes, indisciplinados, aunque susceptibles de manejar correctamente por las personas que ellos aman. Durante la época que hemos descrito no se diferencia como podemos observar la hiperactividad como síntoma. La escuela Francesa, la más ligada a la pedagogía y producto de la corriente de aquellos momentos, se centran en los aspectos conductuales adaptativos propios de la denominada corriente moral. En esta línea, Boncourt en 1905 describe al “escolar inestable”, como aquel con grandes dificultades de aprendizaje debido a su incapacidad para fijar la atención “sea para escuchar, responder y comprender”. Este autor se introduce el aspecto neuropsicológico de los trastornos específicos cuando afirma que pueden ser brillantes en algunas áreas y nulos en otras”. Hay que tener presente que en estas casuísticas iníciales, no solo entraban niños con retraso mental sino, igualmente, con síndrome autista y otros trastornos del desarrollo. En 1913 aún siguiendo con los supuestos clínicos anteriores, ya se empieza a querer delimitar la hiperactividad como síntoma o como síndrome, aunque sin desprenderse, como veremos, de ese “tono” moralista de la psiquiatría francesa de la época. Así DUROT en 1913 expone en un congreso que la hiperactividad es un síntoma que “pertenece a niños con retraso mental, anemia, alteraciones digestivas, cardiacas, epilepsia y corea”. Justamente en ese mismo año DUPRÉ, CONSIDERADO EL PADRE de la paidopsiquiatria francesa moderna, nos dice que la inestabilidad motora (el equivalente a la hiperactividad) es la manifestación de un desequilibrio motor congénito y que formaría parte del espectro de otros trastornos como la debilidad motora, el temblor esencial, la corea, la epilepsia, el tartamudeo, los tics y las estereotipias motoras. Se asociaría a una agitación motora continua y alteración atencional. La hiperactividad sería constitucional y revelaría la estrecha asociación entre lo cognitivo (atención) y lo motor. Sin embargo el primer autor que se plantea la hiperactividad como un síndrome es HEUYER (1914) en su tesis “Los niños anormales y los delincuentes juveniles”, titulo elocuente del pensamiento de la época. Este autor retoma los planteamientos KRAEPELIN. Habla de la asociación sindrómica en razón de la presencia de un determinado número de síntomas con el déficit de atención, la hiperactividad, comportamiento perverso, así como de un pronóstico que conduce a estos niños hacia la delincuencia. BONCOURT EN 1919, retomando los planteamientos anteriores, clasificación de los propone alumnos una curiosa inadaptados y sorprendente escolarmente: los indisciplinados simples sin defecto físico ni moral, los indisciplinados pervertidos, los indisciplinados inadaptados sin perversión, y los indisciplinados inestables pervertidos. El primer estudio conocido que introduce variables de tipo neurocognitivo es el de VERMEYLEN en 1923 proponiendo dos categorías: los armónicos y los disarmónicos. Los niños hiperactivos obtendrían unos resultados pobres en las pruebas que miden concentración, aunque mejores en las que miden memoria, razonamiento, e imaginación. Este autor es el primero en poner una etiopatogenia psicogenética pensando que la hiperactividad sería una fijación a un estadio arcaico del desarrollo. Uno de los grandes investigadores de la psicología del desarrollo infantil francesa ha sido el médico E. WALLON. A partir de su tesis doctoral describe las grandes leyes del desarrollo psicomotor. Según él, el niño debe pasar por cuatro estadios obligatoriamente: el impulsivo, el emotivo, el sensorio-motor y el proyectivo. Sería la única forma de acceder a la conciencia de sí mismo y a la inteligencia practica. La hiperactividad representaría una parada del desarrollo psicomotor en algunos de los anteriores estadios. WALLON describe cuatro grandes síndromes psicomotores con el síntoma común de la hiperactividad. 1. El síndrome de asinergia motora mental. Consecuencia de una afección cerebelosa. 2. Síndrome psicomotor con hipertonía. Consecuencia de una alteración extrapiramidal. 3. Síndrome de automatismo emotivomotor. Secundario a una alteración del aparato opto-estriado. 4. El síndrome de insuficiencia frontal. El inestable prefrontal sería el más cercano a los que hoy entendemos por hiperactividad. Se trataría de un niño con hiperactividad y grandes dificultades atencionales e incapaz de desarrollar su capacidad de pensamiento y de la percepción. Distinguió tres tipos de niños hiperactivos a) los asinérgicos, b) los epileptoides y c) los subcoréicos. Los epileptoides serían los actuales niños hiperactivos con problemas de conducta. Sin entrar a las interpretaciones psicoanalíticas que van apareciendo e imponiéndose en la paidopsiquiatría francesa, si quisiera saltar la aportación de mi gran maestro el profesor DUGAS, conjuntamente con mi tutora la profesora MOUREN al ser los pioneros en cuanto a la necesidad clínica de diferenciar los trastornos del espectro bipolar y la hiperactividad hace más de 22 años. En el ámbito científico anglosajón, en su conjunto, y especialmente en EE.UU, las posturas desde el principio son claramente diferentes, ya que se interesaron por las causas biológicas subyacentes y sin olvidar las consecuencias sobre el aprendizaje escolar. La primera descripción clínica relevante fue la realizada por still en 1902. Este autor relaciona la hiperactividad con los problemas de aprendizaje. Estaba convencido que el trastorno hiperacto era debido a una lesión cerebral, denominándolo por ello Síndrome de Lesión Cerebral y en función de su importancia distinguió tres tipos clínicos: Aquellos que presentaban grandes lesiones cerebrales, los que presentaban antecedentes de traumatismos craneoencefálicos y de encefalititis pero sin poder ser detectadas las lesiones por los procedimientos habituales de diagnostico y, finalmente aquellos en donde la hiperactividad no podía ser atribuida a ninguna causa evidente. Las teorías clínicas de este autor tomaron gran fuerza cuando se observaron niños y adultos con una clínica parecida al síndrome hiperacrivo como secuela de la encefalititis epidémica de 1908. Estos casos fueron descritos sucesivamente por HOHMAN en 1922 y por ESTRECKER y EBAUGH en 1923. Sin embargo, investigaciones contemporáneas no pusieron en evidencia datos que proporcionaran consistencia científica a lo anteriormente dicho. Esto dio lugar a que SMITH en 1926 propusiera, con éxito, abandonar el termino síndrome de Lesión Cerebral Mínima por el Disfunción Cerebral Mínima, Y a que no se consideraba suficiente el diagnostico de lesión en base a síntomas puramente conductuales. Sin embargo, la existencia de déficits neurocognitivos específicos (percepción, lenguaje, conceptualización, memoria, atención y motricidad) si se consideraron indicativos de alteraciones funcionales cerebrales. El termino hiperquinesia o hiperquinético es introducido en la literatura paidopsiquiátrica por EISENBERG en 1957. LAUFER, durante el mismo año, distingue entre el Síndrome hipercinético y el trastorno impulsivo hipercinético. Este autor quiere resaltar la estrecha relación que existe entre la hiperactividad, la impulsividad, el déficit atencional y los problemas escolares. A raíz de los buenos resultados terapeúticos obtenidos con la benzedrina en niños hiperactivos por BRADLEY en 1937, e independientemente de la confusión terminológica dominante, se continúan investigando las posibles conexiones entre biología e hiperactividad. Mientras que para RUTTER (1966) no existía relación entre hiperactividad y antecedentes obstrético-perinatales. Para PRECHTL (1961) en sus estudios realizados sobre 400 recién nacidos con antecedentes obstétricos y 100 niños controles, encontró pequeñas anomalías neurológicas en la mitad de los niños con antecedentes (hipertonías, temblor en los miembros durante actividades espontáneas, umbral muy bajo para el reflejo de Moro. Sus observaciones le condujeron a describir al niño hiperexcitable. Estudios longitudinales posteriores evidenciaron la posterior aparición, en este tipo de niño, de un síndrome “coreico”. En la década de los 70 van a suceder dos fenómenos informativos de gran impacto entre la población general y entre los científicos. En primer lugar, la aparición en los medios de comunicación de una estadística con satos manipulados en donde se denuncia el abuso generalizado de los piscoestimulantes en la población infantil americana. Esa noticia dio lugar a que los científicos se plantearan seriamente el estudio de la hiperactividad y por parte de la Administración, la adjudicación de financiaciones importantes para realizar las mencionadas investigaciones. De otros lados surge con fuerza otra corriente, con claros tintes oportunistas y escasa base científica, que pone la hiperactividad en relación con los colorantes aditivos d determinados alimentos. Esta corriente proponía como único tratamiento el dietético. Al final de los 70 nos encontramos, por tanto, dos acercamientos bien diferenciados al problema clínico de la hiperactividad infantil. Aquellos que centran su interés en los aspectos psicosociales de la hiperactividad (postura más ecológica) y los que se inclina por una postura más biologicista. Yo diría que existe una tercera, los que piensan en la hiperactividad infantil como el resultado de la confluencia de factores biológicos y psicosociales. Sería la postura o el modelo biopsicosocial. En este sentido, destaca la posición de WEISS (1975) con la rotunda afirmación de que los tratamientos con psicoestimulantes solo actuarían mejorando la hiperactividad y no presentarían ningún beneficio terapeútico sobre los déficits neuropsicológicos ni se prevendrían los tan frecuentes problemas de conducta y antisociales durante la adolescencia. Subraya la importancia de realizar reajustes significativos en el medio familiar. Los problemas derivados de la hiperactividad serían la expresión de desajustes en las relaciones precoces entre el niño y su medio familiar. CAPITULO 2 HIPERACTIVIDAD INFANTIL QUE ES LA HIPERACTIVIDAD INFANTIL La hiperactividad figuraba con el nombre de “Síndrome de Inestabilidad en la Infancia” o Síndrome hiperquinético de la infancia”. La definición que hacen de este trastorno es: “ Se trata de un trastorno caracterizado por una dificultad en la capacidad de atención y distracción. Durante la primera infancia el síntoma más importante es la hiperactividad, sin inhibición, no organizada ni controlada. En la adolescencia puede disminuir la hiperactividad. La impulsividad, las variaciones del humor, la agresividad pueden ser frecuentes. Existe frecuentemente un retraso en las habilidades específicas, así como una reducción y perturbación de las relaciones. La hiperactividad es uno de los trastornos infantiles que más relevancia ha adquirido en paidopsiquiatría, sobre todo en Inglaterra y E.U. El resto de los países europeos con peso en psiquiatría infantil como Francia, han estado dominados por la corriente psicoanalítica lo que, a nuestro juicio, ha entorpecido bastante el avance en el conocimiento de este significativo problema patológico. Un aspecto importante que aún perdura es la delimitación entre hiperactividad y problemas de conducta. La clasificación de la Sociedad Americana de Psiquiatría se inclina por encuadrarlos como problemas diferentes, en tanto que la Organización mundial de la salud mantienen en su clasificación actual un subgrupo de niños hiperactivos con trastornos de conducta. El problema radica en la constatación científica de dos aspectos semiológicos: Primero, la inantención, aunque síntoma nuclear del trastorno hiperactivo , no es exclusivo del mismo. También podemos encontrarla en los trastornos emocionales y en los trastornos de conducta. Lo mismo sucede con la hiperactividad y la impulsividad respecto a algunos trastornos de conducta y la hiperactividad infantil. En segundo lugar, con demasiada frecuencia se confunden determinados comportamientos disruptivos vinculados a la impulsividad y a determinadas características temperamentales con problemas de conducta. Por todo ello, creemos que aún queda bastante por hacer en la comprensión de lo que denominamos Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad, trastorno vinculado al desarrollo y cada vez más cerca de otros trastornos neuropsiquiátricos, es decir de origen neurobiológico. Es importante comentar que los niños con este padecimiento no tienen ningún comportamiento, inusual durante la infancia. Estos niños tienen dificultad para controlar su conducta frente a las personas y les resulta más fácil cuando están solos. CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LOS NIÑOS HIPERACTIVOS ATENCION Cuando se diagnostica a un niño de déficit de atención con hiperactividad, es muy inquieto, pero existe algo muy característico que es la falta de atención cercana a detalles. La distracción más vulnerable es a los estímulos del contexto ambiental. En casa tienen dificultades para seguir las directrices que se le marcan, para organizarse y parece que no escuchan cuando se les habla. En el colegio cometen errores por no fijarse en los trabajos o en las diferentes actividades y es esto lo que los lleva a tener dificultades en su aprendizaje, porque son niños que tienen amplias variaciones en sus respuestas, son los típicos niños de los que se dice “puede hacerlo porque ayer realizó perfectamente esa tarea, cuando hoy es un desastre”. Así podemos mencionar otros puntos en cuanto al retraso psicomotor, que varía desde la simple torpeza motriz hasta “dispraxias” importantes, es decir, problemas en las nociones de su esquema corporal, del tiempo y del espacio. Dificultades que se agudizan cuando tiene que realizar algo con ritmo. Igualmente al expresarse su vocabulario se puede presentar limitado y también puede tener problemas en el área de lectura. Dislexia. Y en cuanto la escritura: disgrafía y disortografía, porque existe una deficiente coordinación entre lo que ve y el movimiento manual, es decir suelen presentar incordinación visomotriz. Su escritura es torpe, con tachones desordenada, su ortografía con múltiples faltas y confusiones. Es evidente que, con este tipo de características, son niños que también presentan emocionales. No es raro que tengan un comportamiento social indiscreto, sin freno y molesto. Este descontrol, casi constante, genera desconfianza e irritación en padres y maestros, asi como rechazo de los hermanos y compañeros… lo que hace que pueda ser un niño un niño aislado, teniendo con sus compañeros, lo que pueda llevar a pensar que es un desadaptado social. Aún cuando el niño intenta prestar atención y concentrarse, cualquiera que sea su actividad, es incapaz de escuchar correctamente, de organizar sus tareas, de seguir instrucciones complejas, de trabajar o jugar en equipo. A veces parecen estar en otro mundo, y no responden cuando se les pide que paren o se reclama su atención(mientras que el niño se porta mal intencionadamente suele estar pendiente de las reacciones y respuestas de los adultos. IMPULSIVIDAD La impulsividad es una respuesta irreflexiva, no meditada, frente al ambiente (y, por tanto, no intencionada). Se corresponde con la incapacidad en el TDAH para pensar en las consecuencias a largo plazo de los actos, y con la necesidad de buscar recompensas inmediatas. Los niños hiperactivos tienen mayor riesgo de desarrollar conductas impulsivas Los trastornos de la impulsividad suponen una clasificación bastante reciente en la Psiquiatría, que como todas las patologías tiene una importante base biológica y ambiental, y que se caracteriza por una necesidad patológica de satisfacer un impulso, que es precisamente lo que sucede en el caso de niños con hiperactividad. La forma más pura de este problema psiquiátrico es el trastorno explosivo intermitente, en la que el sujeto libera la tensión interior con un brote de violencia, se precipita en responder antes de que se hayan completado las preguntas, tiene dificultades para esperar su turno, Suele interrumpir o se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones, juegos, tiempos de trabajo…). HIPERACTIVIDAD Algunas conductas más habituales asociadas a la hiperactividad son: - Movimientos constantes de manos y pies. Se levanta constantemente del asiento Corretea por todos los lados. Le cuesta jugar a actividades tranquilas. Está activado como si tuviera un motor. Habla en exceso mucho y muy rápido. Se muestran impacientes y no son capaces de esperar su turno en las actividades en las que participan más niños. Interrumpen las tareas o actividades de los compañeros y las explicaciones del profesor. En la mayoría de los niños con TDA-H la hiperactividad motriz se manifiesta en la educación primaria con movimientos muy llamativos y poco ajustados a la dinámica del aula que consisten generalmente en deambulaciones por el aula sin objetivos concretos, movimientos exagerados, levantarse constantemente, correr en vez de andar… Esta hiperactividad es sustituida a partir de los 9 años aproximadamente, por otros comportamientos motrices más discretos, menos llamativos y más ajustados al contexto y a la dinámica del mismo tales como por ejemplo en el colegio (pedir ir al baño para poder levantarse y andar un poco, levantarse y acudir a la mesa del profesor con frecuencia para que este le corrija o para hacerle una pregunta, acudir a la papelera a sacar punta… además el movimiento se va limitando cada vez más al espacio que ocupa el niño ( rascarse la cabeza, juguetear con los materiales escolares, sentarse sobre una u otra pierna, mover rítmicamente la pierna… COMPORTAMIENTO Este trastorno es poco visible en el nacimiento del niño pero se hace más evidente con la edad. La hiperactividad es a menudo sospechada cuando el comportamiento de l niño se hace socialmente perturbador, sobre todo al principio de la escolarización. El niño es muy distraído e impulsivo, y parece que el nudo de este síndrome es la desatención y la falta de concentración. No siempre se añade una hiperactividad física desordenada, parecido a un huracán, con una energía que parece inagotable pero no ordenada. El niño no es caprichoso en el sentido verdadero de la palabra, s que simplemente no controla su comportamiento y se hunde en su impaciencia y su desorganización. Desgraciadamente este trastorno es duradero. Es esta característica la que distingue el niño hiperactivo del niño fogoso; en efecto el niño turbulento conoce periodos tranquilos y responde a la disciplina impuesta por la familia y la escuela. El niño hiperactivo no es falto de buena voluntad pero la continua desatención le crea dificultad de aprendizaje, aunque esta no depende de una deficiencia intelectual. Es frecuente que este trastorno cerebral de atención esté asociado a otras perturbaciones como por ejemplo del humor. Los niños hiperactivos son comúnmente atacados por depresión y ansiedad. Debemos notar que si los síntomas de hiperactividad/impulsividad disminuyen con la edad, aquellos verifican nuevamente la desatención y la falta de concentración. Entonces referente al comportamiento, el niño se fatiga al concentrarse sobre un jugo o una tarea porque es hipersensible a los estímulos exteriores, no logra sostener la atención sobre los detalles, o bien hará errores de distracciones en sus tareas escolares o cualquier tipo, parece no escuchar cuando le hablan, no logra seguir las órdenes dadas, difícilmente termina una tarea dada y esto lo hará sin voluntad de oposición ni falta de inteligencia, evita u odia las tareas que exigen un esfuerzo mental sostenido, olvida frecuentemente, tiene dificultad en la organización de sus tareas y la gstión de sus acciones, nunca se queda quieto, no es capaz de afrontar con calma juegos o actividades de distracción, siempre parece animado y movido por un motor potente, es un hablador constante, frecuentemente responde antes de haber escuchado la pregunta completa, interrumpe frecuentemente a los demás, interviene en las actividades de ellos, impone su presencia, no puede imaginar las consecuencias de sus actos y no saca ningún provecho de sus experiencias. CAPITULO3 CAUSAS A pesar de que se trata de un trastorno frecuente en la infancia, y que hace bastante tiempo es objeto de interés por parte de médicos y psicólogos, no se han identificado de forma precisa los factores que lo originan. Entre las causas posibles investigadas destacan factores biológicos, retraso madurativo, factores pre y perinatales, influencias genéticas y otras variables propias del ambiente del niño. Sin embargo, no hay datos concluyentes que indiquen que cualquiera de estos elementos por separado es el responsable último del trastorno. La opinión más generalizada entre los expertos es que múltiples factores interactúan ejerciendo cada uno sus efectos propios pero en una actuación conjunta. FACTORES NEUROLÓGICOS Las lesiones en el cerebro, más que provocar trastornos específicos y en concreto hiperactividad, ejercen su influencia mediante una mayor vulnerabilidad del niño a sufrir problemas psicológicos. Así las lesiones físicas del cerebro no son necesariamente causas de comportamientos hiperactivos, y, al contrario, la manifestación de conductas como excesiva actividad motora, impulsividad, falta de atención... no suponen que el niño haya sufrido alguna alteración cerebral que no haya sido detectada antes de acudir al especialista. Las alteraciones cerebrales y el retraso mental influyen en la aparición de la hiperactividad. Aparecen signos neurológicos menores: deficiente coordinación motora fina, reflejos asimétricos, dificultades de equilibrio... FACTORES PRENATALES Y PERINATALES La influencia del medio ambiente prenatal y las complicaciones surgidas durante el embarazo han sido destacadas como causas relacionadas con los trastornos de conducta infantil. Los niños prematuros, con bajo peso al nacer, que han sufrido anorexia durante el parto o infecciones neonatales, tienen bastantes posibilidades de desarrollar problemas conductuales e hiperactividad. Entre los efectos asociados a las complicaciones surgidas durante el período prenatal y perinatal se incluyen: retraso mental, deficiente crecimiento físico, retraso en el desarrollo motor, dificultades en el desarrollo del lenguaje y en el aprendizaje. En el período prenatal sobresale: el consumo de tabaco, el abuso del alcohol y el estrés psicológico de la madre embarazada. El alcoholismo predispone a la hiperactividad, es responsable de déficit de atención, problemas de aprendizaje, trastornos de comportamiento y retraso psicomotor. Muestran conductas hiperactivas debido sobre todo a la situación de vulnerabilidad en la que se desarrollan. FACTORES GENÉTICOS Se ha comprobado en diferentes investigaciones que un número considerable de padres de niños hiperactivos manifestaron conductas de este tipo durante su infancia. Coinciden los trastornos de conducta y la hiperactividad entre los hermanos de ambos padres que entre aquellos que son hermanos de un solo padre. Los niños hiperactivos que suelen tener hermanos del mismo sexo también muestran signos de hiperactividad. FACTORES AMBIENTALES El nivel socioeconómico, la situación familiar y las características del trabajo u ocupación profesional de los padres se relacionan con los problemas de conducta observados en niños y adolescentes. Posiblemente el factor determinante no sea las condiciones en sí mismas, sino sus efectos psicológicos sobre la familia. Los trastornos psiquiátricos de los padres influyen en la aparición de problemas psicológicos en los niños debido a que se alteran negativamente las interacciones entre padres e hijos. OTRAS CAUSAS Se está investigando la posible influencia de alteraciones bioquímicas en la aparición de estos problemas. Desde hace algunos años se apunta la posibilidad de que la hiperactividad se vea afectada también por factores como el plomo ambiental y los componentes de la dieta alimenticia. Los aditivos de los alimentos pueden influir. CAPITULO 4 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO METILFENIDATO (MFD) Constituye la única opción disponible en México. El mecanismo de acción de esta sal se da primordialmente por medio del bloqueo del transportador de dopamina, lo que incrementa la cantidad de dopamina disponible en el espacio sináptico. Algunos estudios han establecido la relación entre los alelos de genes que codifican para receptores dopaminérgicos, como el receptor D4 DRD4) y el transportador de dopamina (DAT) con la respuesta al metilfenidat. El MFD ha sido aprobado para usarse en pacientes a partir de los seis años, aunque se ha estudiado en pacientes a partir de los 20 meses de edad. Una de las desventajas del uso del metilfenidato de liberación inmediata es que su vida media es corta (aproximadamente cuatro horas), por lo que requiere ser administrado dos o tres veces al día, que permite mantener dosis plasmáticas terapéuticas tras una sola toma al día. Se ha reportado que es bien tolerado y produce pocos efectos colaterales. Los efectos a largo plazo del tratamiento con MFD se han investigado en estudios prospectivos que compararon la eficacia del MFD con la de tratamientos psicosociales o placebo; los resultados de estos estudios han mostrado un mantenimiento de la mejoría en los síntomas hasta por dos años. No se cuenta con estudios de imagen funcional que evalúen los efectos a largo plazo del MFD. Los estudios realizados en animales de laboratorio indican cambios en la función dopaminérgica y la conducta con el uso prolongado del MFD. En cuanto a la seguridad de la administración a largo plazo del MFD, una de las mayores preocupaciones es su efecto sobre la talla. Se ha mostrado una disminución en el crecimiento de aproximadamente 0.75 centímetros en un plazo de dos años. El uso intermitente del MFD, suspendiéndolo cuando el niño adolescente no acude a la escuela, permanece como propuesta para estudios futuros. Uno de los temas que han provocado controversia, en particular en el medio no médico, es el potencial adictivo del MFD. Estudios que han empleado la tomografía por emisión de positrones para comparar la farmacocinética y farmacodinamia del MFD contra cocaína (cuyo mecanismo de acción es también por medio del bloqueo de la recaptura de dopamina) han encontrado que el transportador de dopamina tiene mayor afinidad por la cocaína, que ésta llega al SNC con mayor rapidez debido a su vía de administración. También se ha mencionado la importancia del contexto terapéutico contra recreacional en que se administran estos fármacos. Esta evidencia muestra que el MFD no tiene potencial de abuso. Por otro lado, existen estudios de seguimiento a largo plazo que muestran que los pacientes con TDAH en tratamiento con MFD corren menor riesgo de consumir sustancias que los pacientes no tratados. También se ha mencionado el efecto protector indirecto del involucramiento de los padres que buscan tratamiento para sus hijos, y que los pacientes tratados, al mejorar su desempeño y autoestima, disminuyen el riesgo de consumir sustancias. ANTIDEPRESIVOS Estos agentes, cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la recaptura de noradrenalina, han mostrado su utilidad en el manejo de los pacientes con TDAH y conductas disruptivas, mostrando una magnitud del efecto (grado de reducción de los síntomas). Se han aprobado para utilizarse en pacientes a partir de los seis años. Entre las ventajas de su uso está su vida media más larga, administrándose de una a dos dosis por día. Se ha descrito que estos agentes pueden reducir la gravedad de los tics comórbidos al TDAH. La mayor desventaja del uso de estos medicamentos son sus efectos colaterales, en particular la prolongación del tiempo de repolarización cardiaca lo que se ha asociado a muerte súbita. BUPROPIÓN El mecanismo de acción de este fármaco es por medio de la inhibición de la recaptura de dopamina. El bupropión ha mostrado eficacia en el tratamiento del TDAH en niños a partir de los siete años, adolescentes y adultos. Ha sido aprobado para el tratamiento de la dependencia a la nicotina en sujetos mayores de 18 años. También ha demostrado su utilidad en el manejo del TDAH comórbido con trastorno disocial, uso de sustancias y depresión. Este medicamento se encuentra disponible en una presentación de liberación prolongada, lo cual favorece el apego al tratamiento al reducir la necesidad de varias tomas durante el día. Entre los efectos colaterales del bupropión se encuentra la reducción del umbral convulsivo, la erupción cutánea y la elevación leve de la tensión arterial. No debe usarse en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. VENLAFAXINA Es un antidepresivo inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina. La vida media de la venlafaxina es de aproximadamente cinco horas, por lo que la dosis diaria debe dividirse en dos o tres tomas al día, dependiendo de si se utiliza una presentación de liberación controlada. Este medicamento ha mostrado eficacia en estudios abiertos en pacientes con y sin comorbilidad con depresión a partir de los ocho años. Se ha reportado 50% de respuesta y 25% de abandonos del estudio por causa de sus efectos colaterales (predominantemente incremento en la hiperactividad). Se recomienda también el seguimiento cardiovascular de estos pacientes, pues la venlafaxina puede producir hipertensión diastólica. Este medicamento ha sido aprobado para usarse en pacientes con depresión y ansiedad a partir de los 18 años. REBOXETINA (INHIBIDOR NORADRENALINA) DE LA RECAPTURA DE LA Es un antidepresivo de comercialización más reciente; los estudios en farmacocinética han mostrado que puede administrarse en dos tomas diarias y tiene pocas interacciones con otros fármacos. Los efectos colaterales de este medicamento han sido descritos como leves, siendo los más frecuentes problemas gastrointestinales, mareo y sedación. Ha mostrado eficacia en los síntomas del TDAH en estudios abiertos, aunque estos hallazgos no se han replicado en estudios doble ciego. Inhibidores de la recaptura de serotonina El uso de estos agentes está indicado para el tratamiento de la depresión o ansiedad comórbidas al TDAH, en combinación con estimulantes. TOMOXETINA Actúa por medio de la inhibición de la recaptura de noradrenalina; ha mostrado efectividad a corto y largo plazos en el tratamiento del TDAH en niños a partir de los seis años, adolescentes y adultos (11, 15), aunque la magnitud del efecto demostrada es menor a la del MFD. Entre las ventajas de este fármaco se encuentran la posibilidad de administrarlo en una sola toma (2), su bajo potencial cardiotóxico y el hecho de que no afecta el crecimiento. Además se ha reportado una reducción de los tics y de los síntomas ansiosodepresivos cuando hay comorbilidad con TDAH, así como una mejoría en la calidad de vida de los pacientes. Entre los efectos colaterales reportados con más frecuencia están los gastrointestinales, como náusea y disminución del apetito. MODAFINIL Ha sido aprobado como estimulante de la alerta en adolescentes y adultos con narcolepsia. Incrementa los niveles extracelulares de dopamina, noradrenalina y serotonina mediante la modulación de glutamato, GABA o los receptores a orexina e hipocretina; este mecanismo de acción es diferente del reportado para los estimulantes. El medicamento ha mostrado un efecto terapéutico sobre los síntomas del TDAH en estudios abiertos y comparativos contra Salud para tratar el TDAH en pacientes mayores de cinco años. Los efectos secundarios mencionados más frecuentemente con el uso del modafinil son náusea, vómito e insomnio inicial. Aunque este medicamento se ha aprobado en México para tratar el TDAH, existe poca información acerca de su eficacia y seguridad. CAPITULO 5 TRATAMIENTO PSICOLOGICO CONDUCTUAL COGNITIVO Los procedimientos cognitivo-conductuales se han dirigido primordialmente a dos áreas de intervención, una a 10s déficits en la atención sostenida, al control de la impulsividad y a la mejora en el rendimiento académico y las habilidades sociales, y la otra a reducir la actividad excesiva, las conductas oposicionistas- desafiantes y las conductas agresivas. En general, estos programas persiguen el objetivo de conseguir que el niño sea capaz de alcanzar por sí mismo una total autonomía en la regulación de su comportamiento (autocontrol, adaptación a las normas sociales, etc), una autonomia física (hábitos de la vida diaria, orden, colaboración, etc), una autonomía cognitiva (mejorar la capacidad para separar la información relevante de la irrelevante, autoevaluación de su rendimiento o conducta, autocorrección, selección de las estrategias de actuación mis adecuadas para la situación concreta, etc) y una autonomía emocional (independencia de 10s adultos, mejora de su autoestima y relaciones interpersonales satisfactorias) Frankel, Myatt, Cantwell y Feinberg, 1997). El enfoque conductual combina el refuerzo positivo contingente y el coste de respuesta. Entre las técnicas cognitivas destacan la autoinstrucción, el modelamiento, la autoevaluación, el autorrefuerzo, la resolución de problemas, etc. El objetivo de todas ellas es mejorar la capacidad de 10s niños para procesar la información, mejorar sus habilidades para resolver 10s problemas, e incrementar su autocontrol a fin de adecuar su conducta a las demandas del ambiente (Kazdin, Siege y Bass 1992). Los estudios que se han venido llevando a cabo durante las décadas de 10s ochenta y noventa han puesto de manifiesto que la aplicación de este tipo de intervenciones, como única estrategia terapéutica, no siempre genera unos resultados tan esperanzadores como se creia, ni produce una mejoría significativa en áreas importantes en el funcionamiento infantil (Hinshaw y Erhadt, 1991; Abikoff, 1992). Sin embargo, en una revisión de 36 estudios realizada por Baer y Nietzel (1991), se encontró que 10s grupos que recibieron tratamiento cognitivo-conductual mejoraron su conducta y su rendimiento escolar respecto al grupo placebo. Kavale, Mathuer, Forness, Rutherford y Quin (1997), en un meta-análisis realizado sobre 10s programas de entrenarniento en habilidades sociales, constataron mejoras en la resolución de problemas, la competencia social y la relación interpersonal en un 58% del total de la muestra estudiada. En otro estudio, llevado a cabo con 37 niños con TDAH que recibieron entrenamiento en habilidades sociales, Pfiffner y McBurnett (1997) concluyeron que 10s niños mejoraron sus conocimientos sobre las habilidades sociales y disminuyeron las conductas inadecuadas. No todos 10s estudios presentan datos tan satisfactorios. En una revisión realizada sobre las técnicas cognitivo conductuales (Abikoff, 1991) se indica una falta de mantenimiento de 10s progresos obtenidos, una vez finalizado el programa, y una escasa generalización de sus resultados. Kaduson y Finnerty (1995) no encontraron diferencias significativas entre el grupo de niños con TDAH, que recibieron tratamiento cognitivo-conductual, y aquellos que estuvieron en lista de espera. Otros autores, como Waschubusch, Kipp y Pelham (1998), en una revisión reciente, indican que la respuesta al tratamiento depende del do82 C. Calderón minio que se evalue, del número e intensidad de sintomas del TDAH, y de la presencia de sintomas asociados, por 10 que es difícil extraer conclusiones unívocas.PSICOANALITICO El TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) según el DSM-IV consiste en un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad más frecuente y grave que el observado habitualmente en personas de un nivel de desarrollo similar. Es importante y necesaria una mirada desde el psicoanálisis para abordar este tema de gran debate, debido a la gran incidencia de niños que padecen este trastorno y llegan al consultorio psicológico con este diagnóstico tomado como "enfermedad", y por ser un espacio importante y propio para el psicoanálisis. La actividad excesiva de estos niños despierta el interés de médicos, maestros y psicólogos, quienes, apegados a las clasificaciones existentes, lo suelen considerar un problema de orden orgánico, particularmente neurológico. Una vez diagnosticado al niño se recomienda tratamiento psicológico y se indican determinados fármacos, pero lo anterior no excluye el encuentro entre un psicoanalista y un niño con TDAH. Si se piensa que la causa es neurológica es importante plantearse: ¿Por qué el aumento o gran cantidad de niños con TDHA? ¿Es una enfermedad contagiosa? Hay niños que dicen: "Soy hiperactivo", "Tengo atención dispersa", y pierden así su identidad, nombre propio, y adquieren una identidad falsa y prefabricada. Cuando se habla de un síndrome como el TDHA el orden de determinaciones se invierte: ya no es "se mueve mucho y desordenadamente, ¿por qué será?", sino "tiene TDAH y por eso se mueve mucho y desordenadamente", como si los síntomas se dieran en sujetos sin conflictos internos y aislados del medio ambiente. Lo que el psicoanálisis puede aportar es la comprensión de muchas manifestaciones que no pueden dejar de pensarse en un contexto dinámico. En el caso de los niños hiperactivos el psicoanálisis tiene las herramientas para calmar el síntoma explorando la causa de la hiperactividad y que tiene que ver con el desarrollo psicoemocional y sexual. Es un síntoma que articula la problemática individual de cada niño con el entorno social. En el ámbito escolar, las demandas del otro (padres, maestros, sociedad, sistema educativo) pesan sobre todos los protagonistas y condicionan las relaciones en las que se verán envueltos. El psicoanálisis tiene herramientas útiles para explorar y tratar las motivaciones propias de cada niño para estar inquieto y no poder concentrarse. El psicoanalista infantil puede ayudar al niño a construir poco a poco la atención hacia el mundo, a diferenciar pensamiento y acción, a dar sentido a su hiperactividad transformando el movimiento incontrolable en juego. FAMILIAR Desde siempre los profesores y educadores se han quejado de las conductas disruptivas en clase de determinados niños, que tamborilean reiteradamente los dedos, hacen ruidos constantemente, se cambian frecuentemente de posición en la silla, y muestran dificultad para concentrarse en una tarea. Muchos han sido expulsados de las aulas por distraer a los compañeros, y han sido tildados de “alumnos traviesos”. Hoy se sabe que algunos de ellos han sido diagnosticados de hiperactividad o déficit atencional. Entre la sintomatología de estos chicos encontramos: comportamiento impulsivo, incapacidad para focalizar en lo esencial y facilidad para despistarse con estímulos irrelevantes o secundarios, excesiva agitación debida a la alta activación de base (arousal) de la que parten, extremada dificultad para permanecer quieto, tendencia a variar en poco tiempo de juego o tarea, impaciencia ante la espera o los turnos, imposibilidad para perseverar o finalizar las actividades que inicia, a menudo habla en demasía (verborrea), pierde material necesario para la actividad escolar (por ejemplo juguetes, lápices, libros, deberes) habitualmente por distracción, etc. A la larga, todo esto no sólo repercute en su rendimiento en el colegio (hablan sin permiso, interrumpen al profesor) y aprendizaje (problemas para captar la información sensorial, organizarla, procesarla cognitivamente y expresarla), sino que también acaba influyendo negativamente en su autoestima, porque su nivel de activación suele interferir en las relaciones con los compañeros, quienes pueden rechazarlos o enfadarse, dado que continuamente les cogen sus cosas o reclaman su atención durante las clases. Actualmente, en su mayoría reciben apoyo pedagógico y psicológico de forma regular, y un porcentaje minoritario de ellos lo complementa con fármacos. Los padres muchas veces se preguntan cómo pueden contribuir en casa a facilitar el aprendizaje y la potenciación de la atención de sus hijos, al tiempo que juegan con ellos. Pues bien, ese es el objetivo del artículo de hoy: describir algunos juegos y dinámicas para que los educadores de la escuela, los cuidadores o los progenitores puedan ayudar a los niños hiperactivos en este sentido. l Ejercicios de control visomotor y atencional: “ATENCIÓN AL DETALLE”. Consiste en observar figuras, detalles de dibujos, imágenes y fotografías. Se muestran al niño diferentes ilustraciones durante un corto período de tiempo, después ha de contar y pormenorizar los detalles que recuerde. Se le pregunta acerca de colores, disposición, tamaños, etc. Puede hacerse con historias o descripciones de personajes. Es importante valorar si se distrae durante la lectura o la visualización de los dibujos, para repetir el ejercicio tantas veces como sea necesario. “HAZ GRUPOS”. La idea es clasificar series de objetos diferentes: botones, cartas, figuras geométricas, pinturas de colores, prendas de vestir, etc. El niño ha de agrupar y clasificar los objetos presentados según sus características comunes: color, forma, etc. “NO TE PIERDAS”. Debe recorrer el laberinto trazando una línea que avance desde un extremo a otro, procurando cada vez ir aumentando la dificultad de los caminos. Si es muy pequeño, puede hacerse el ejercicio con lana o cuerdas (en lugar de papel y lápiz) que se enreden por distintos objetos y habitaciones de la casa, y que conduzcan a una bolsa de dulces. Al abandonar la cuerda o distraerse, será penalizado con un caramelo de menos. “SIGUE LA SECUENCIA”. A partir de láminas con dibujos de símbolos, letras, números, formas abstractas o relojes que siguen una determinada lógica, hay que ordenar las figuras de acuerdo con la secuencia anterior. Ejercicios de relajación o autocontrol de la impulsividad: En el diseño de estas actividades hay que tener en cuenta que el niño hiperactivo no suele centrarse durante muchos minutos en una misma tarea, por lo que ésta ha de ser clara, breve y fácil de ejecutar si se quiere obtener buenos resultados. Están orientadas básicamente para incrementar la inhibición muscular, la relajación, el control corporal y la atención. “COMO UN GLOBO”. Inspiramos muy lentamente, vamos dejando que entre el aire por nuestros pulmones y nuestro abdomen (respiración diafragmática). Éste último se va a ir convirtiendo en un globo que se va hinchando a un ritmo lento, después vamos a ir dejando escapar el aire y sintiendo como el globo se va desinflando poco a poco hasta quedar vacío. “TORTUGA QUE SE ESCONDE” (Relajación muscular progresiva). Tumbados boca abajo, somos una tortuga que va a ir escondiendo su cabeza y replegando sus patas, hasta que sólo se vea el caparazón. El niño debe haber encogido y tensado los músculos de los brazos, piernas y cuello. A continuación sale el sol y el animal vuelve a asomar muy despacio su cabeza, al tiempo que va estirando las extremidades, dejándolas distendidas y relajadas. “CARRERA DE CARACOLES”. El adulto y el pequeño van a competir en una carrera, como si fueran caracoles. Pero como es una prueba muy especial, el ganador es el que llega el último, de manera que irán avanzando a cámara lenta, ejercitándose en movimientos sumamente lentos, y en el autocontrol de la impulsividad. Paradójicamente en esta ocasión aprenderá que la recompensa llega cuando uno es capaz de enlentecer sus movimientos y ser consciente de los músculos que hay que tensar en cada tramo. “RETRANSMITIENDO LA JUGADA”. Esta es una tarea basada en la técnica de las autoinstrucciones. Pretende modificar las verbalizaciones internas que se da cuando realiza cualquier actividad, y sustituirlas por mensajes más apropiados para lograr su éxito. El objetivo no es enseñar al niño qué ha de pensar, sino cómo ha de hacerlo, aprender un modo adecuado de resolver los fracasos, hacer frente a nuevas demandas y aumentar la resistencia a la demora de las recompensas. Se le explica que va a ir retransmitiendo en voz alta lo que vaya haciendo, y que tiene que lanzarse mensajes positivos, como si fuera su propio entrenador personal, tales como: “Bien, ¿qué es lo que tengo que hacer? Tengo que …. ¡Despacio y con cuidado! Vale, lo estoy haciendo bastante bien. Recuerda: he de ir sin prisas (Ante un error): ¡vaya no creí que …bueno no pasa nada!, sólo tengo que borrar. Aunque cometa un error puedo seguir haciéndolo lentamente y con atención. ¡Acabé, lo hice, muy bien!.” CAPITULO 6 COMORBILIDADES EL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (TND) Se caracteriza por un patrón marcado de comportamiento negativista y hostil de desobediencia y desafiante hacia figuras de autoridad y que persiste durante al menos 6 meses. A menudo, los pacientes con TND se encolerizan, discuten con los adultos, desafían las normas de forma activa y ponen a prueba los límites, así como hacen cosas que molestan a otras personas deliberadamente. También pueden mostrarse rencorosos, vengativos y verbalmente agresivos. Estos comportamientos ocurren con más frecuencia en el hogar y pueden no ser evidentes en la escuela o en la comunidad. TRASTORNO DE LA CONDUCTA (CD) Se caracteriza por un patrón persistente y grave de violación de las normas sociales y los derechos de los demás. Los síntomas pueden incluir la agresión física, crueldad para con los animales, vandalismo y robo, así como faltar a clase, hacer trampas y mentir. TRASTORNO DE ANSIEDAD Es un término general para un grupo de trastornos mentales con síntomas de ansiedad. Ejemplos de trastornos de ansiedad incluyen Trastorno por ansiedad generalizada (TAG), Trastorno de ansiedad por separación y Fobia social. Por lo general, estos niños pueden evidenciar falta de atención, inquietud o inquietud motora y tienen una sensación persistente de miedo o preocupación TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Este grupo incluye trastornos como la depresión y el trastorno bipolar. Los niños con depresión pueden sentirse infelices la mayor parte del tiempo pero no siempre. En los niños es muy frecuente que se muestren más irritables que tristes o encolerizarse bruscamente. Otros síntomas incluyen falta de apetito o comer en exceso, insomnio, cansancio, baja autoestima, falta de concentración y bajo rendimiento escolar. El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia de periodos alternantes de manía (que puede ser eufórica) y depresión. A menudo, los síntomas incluyen hiperactividad, agitación, insomnio, problemas con el apetito e ideaciones suicidas. TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Estos incluyen trastornos de la lectura, trastorno en el aprendizaje de las matemáticas y trastorno de la expresión escrita. Los niños con trastornos del aprendizaje obtienen puntuaciones sustancialmente por debajo del nivel esperado dada su edad, su escolarización y su nivel de inteligencia. También se asocian una baja autoestima y limitadas habilidades sociales. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ABUSO DE SUSTANCIAS Se caracterizan por el uso continuado de una sustancia (p.ej., alcohol, cocaína) a pesar de los problemas significativos asociados. Las personas que abusan de una sustancia experimentan ansias para la sustancia y con frecuencia necesitan aumentar la cantidad que toman para conseguir el efecto deseado. TICS Pueden ser motores o vocales y consisten en vocalizaciones o movimientos súbitos, rápidos, recurrentes, no rítmicos y estereotipados. Los tics motores pueden ser simples cuando incluyen un grupo muscular (por ej parpadeos) o complejos en los que se involucran varios grupos musculares (elevar un brazo o mover la cabeza). Los tics vocales, a su vez, pueden ser simples (carraspeos o chasquidos) o complejos (palabras). Una modalidad más grave de los tics en los que se incluyen combinaciones de tics simples y complejos tanto motores como vocales se denomina enfermedad de Guilles de la Tourette. CAPITULO 7 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de TDAH es complejo, y debe basarse en la evaluación clínica realizada por un médico experto en el reconocimiento y tratamiento del mismo, como por ejemplo un neuropediatra, un psiquiatra infantil, un psiquiatra o un neurólogo. Dicha evaluación debe obtenerse tanto de la observación de la conducta del niño como de la información obtenida de padres, colegio, otros familiares, etc. El médico ante un niño con posible TDAH escuchará a los padres y al niño para que describan la naturaleza de los problemas de su hijo. Además, se recoge la historia del desarrollo, otros problemas médicos del niño, si tienen alergias, si toma alguna medicación y otros datos importantes sobre su escolarización ambiente familiar, social, etc. También se explora si hay TDAH u otros problemas psiquiátricos en familiares del niño, aunque no convivan con él. Además se explora si hay algún tipo de conflicto entre los padres, algún factor estresante, algún cambio reciente o tema sin resolver, y el estilo que tienen los padres para el manejo de los problemas, así como la comunicación entre los padres. En la entrevista se obtienen los datos más importantes para el diagnóstico, y no hay test ni pruebas que puedan sustituir a una buena entrevista, detallada y cuidadosa. Es fundamental que los padres contesten con sinceridad a lo que se les pregunta, sin ocultarle nada, y no sólo dar detalles de lo que ellos creen que es importante. Además el médico puede usar una serie de cuestionarios de síntomas de TDAH y otros problemas (como ansiedad, depresión, trastorno negativista desafiante). Es recomendable tener una idea del nivel intelectual del niño con un test WISC, de Leiter o en niños mayores de Raven, para así descartar posibles problemas de aprendizaje y cociente intelectual bajo. El electroencefalograma (EEG) sólo estaría indicado en presencia de signos focales o ante la sospecha clínica de epilepsia o trastornos degenerativos. En conclusión, el diagnóstico es clínico, mediante entrevista con los padres y el niño, evaluación de información de los profesores, examen físico y pruebas complementarias para descartar otros problemas. Todas las pruebas médicas y exámenes psicológicos sirven para descartar otras causas de hiperactividad e inatención diferentes del TDAH y para ayudar al diagnóstico de TDAH, pero no hay pruebas definitivas. Se define el TDAH de una forma amplia y requiere para el diagnóstico la presencia de síntomas de inatención (al menos seis síntomas) o de hiperactividad/impulsividad (al menos seis síntomas). Los síntomas deben estar presentes antes de los 7 años en al menos dos ambientes de la vida del niño, y durar como mínimo seis meses. Se definen 3 tipos de TDAH: TDAH tipo hiperactivo-impulsivo: el niño presenta principalmente hiperactividad e impulsividad. TDAH tipo inatento el niño presenta principalmente inatención. TDAH tipo combinado: el niño presenta las 3 características: hiperactividad, impulsividad e inatención. CAPITULO 8 CONSECUENCIAS CÓMO INCIDE EL TDAH NO TRATADO EN LA VIDA ESCOLAR El TDAH no tratado afecta a los niños y adolescentes en la escuela en forma de notas más bajas en los exámenes, repetición del curso y dificultades en aplicar los conocimientos a tareas personales y escolares. El quince por ciento (15%) de los niños con TDAH no tratado presentan trastornos de aprendizaje que afectan el área de las matemáticas o la lectura, dejando a los pacientes por detrás de sus compañeros del colegio. También es posible que el absentismo alcance niveles significativos. Asimismo, algunos niños con TDAH que no reciben tratamiento presentan comportamientos agresivos y perturbadores. En muchos casos, estas dificultades pueden exigir una atención académica adicional, la repetición del curso y la colocación del paciente en programas de educación especial. Aproximadamente entre el 50% y el 60% de los niños con TDAH no tratado acaban por ser expulsados de clase y entre el 10% y el 30% de los adolescentes abandonan sus estudios y/ o no logran terminar el bachillerato. Sólo el 5% de los adolescentes con TDAH terminan sus estudios universitarios. DIFICULTADES ESCOLARES DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TDAH NO TRATADO Afectan el área de las matemáticas o lectura15%Rendimiento educativo por debajo del nivel esperado 80% al 90%Repetición del curso29%Expulsión de la clase50% al 60%Expulsión de la escuela13%Abandono del bachillerato antes de graduarse10% al 30%Terminan Estudios Universitarios5% EFECTOS SOBRE LA VIDA FAMILIAR Y EL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Los problemas conductuales asociados al TDAH no tratado pueden incidir de forma negativa en la toda la familia. Los niños y adolescentes que sufren este trastorno pueden sufrir problemas por mostrarse tercos, desafiantes, por negarse a obedecer, por pataletas y hostilidad verbal. Además, el TDAH no tratado también puede tener un impacto profundo en las relaciones con sus hermanos. Todas estas tensiones pueden acabar por minar la salud psíquica y física de los padres. EFECTOS SOBRE LAS RELACIONES CON LOS COMPAÑEROS Y RELACIONES SOCIALES A menudo los niños y adolescentes con TDAH no tratado tienen dificultades para hacer y mantener amistades. Es posible que los compañeros (y sus padres) eviten abiertamente o desaconsejan las interacciones con niños cuya conducta es hiperactiva y descontrolada. Es más, muchos niños que sufren TDAH y que no son tratados tienen una menor capacidad para interpretar los mensajes sociales no verbales y sutiles de sus compañeros. También les puede resultar difícil terminar un juego o saber dónde encontrar sus pertenencias. EFECTOS SOBRE LA AUTOESTIMA Es frecuente que los niños con TDAH no tratado tengan un nivel bajo de autoestima, sobre todo si los padres y familiares cercanos no comprenden la naturaleza de la naturaleza de conducta del niño que es propia del TDAH y culpan al niño por no comportarse correctamente. EFECTOS SOBRE LA SALUD Y SEGURIDAD El no recibir un tratamiento adecuado para el TDAH tiene consecuencias claras sobre la salud y seguridad del paciente. Los niños y adolescentes con TDAH no tratado sufren más lesiones por accidente y más problemas de salud que otros. Por ejemplo, la incidencia de accidentes de tráfico es mayor para conductores adolescentes con TDAH no tratado que para otros conductores adolescentes (57% frente al 39%). Un estudio retrospectivo de expedientes provenientes de 70 hospitales detectó que los niños con TDAH no tratado eran significativamente más propensos a sufrir lesiones por accidente que requerían el ingreso hospitalario que niños sin TDAH, incluidos los siguientes: •Accidentes mientras caminaban (27,5% versus un 18,3%) •Accidentes de bicicleta (17,1% versus el 13,8%) •Traumatismo craneoencefálico (53% frente al 41%) Las lesiones en niños con TDAH no tratado tienden a ser más graves que las de los niños sin TDAH. También se dan más casos de envenenamiento accidental en niños con TDAH no tratado y la tasa de mortalidad en niños menores de 12 años con TDAH no tratado es cinco veces superior que en niños sin TDAH. Existe una mayor probabilidad de que los niños y adolescentes con TDAH no tratado: •Queden embarazadas durante adolescencia y contraigan enfermedades de transmisión sexual •Se muestren más proclives a desarrollar trastornos por uso de drogas ilegales o alcohol •Empiecen a fumar tabaco antes de los 17 años de edad (el 46% frente al 24%) CONCLUSION Lo que puedo concluir después de haber realizado este trabajo de investigación, es que no es lo mismo un niño que sufre del Trastorno de hiperactividad a un niño que únicamente posee déficit de la atención. De acuerdo con mi investigación, podemos adquirir los conocimientos suficientes para saber diferenciar en este caso si en verdad se trata de la presencia del trastorno de déficit de la atención y/o hiperactividad, o tan solo están influyendo algunos factores familiares para que haya un cambio del comportamiento en el niño, es decir Los niños hiperactivos son pequeños con dificultades de comportamiento, con problemas de distracción en la clase y que tienen constantes conflictos con los demás, al parecer por causas genéticas, neurológicos, etcétera, que aún no están comprobadas; pero no es igual que un niño con falta de atención, que vemos que la raíz de su problema, radica en las relaciones familiares y que repercute como lo había mencionado en su comportamiento, ya sea en su hogar o en la escuela, donde notamos que existen problemas para relacionarse con sus compañeros y en su desempeño académico, pero así también esta es una consecuencia que no se puede generalizar, pues no todos los niños con este tipo de problemas en sus casas, suelen llegar a esta situación. En muchos de los casos la causa del comportamiento de estos niños, radica en una cuestión familiar; a veces sucede que están faltos de tiempo dedicado por parte de los padres y por esto buscan reemplazar la atención que les hace falta en su hogar con el que les podía dar el maestro con sus órdenes. Sin embargo, no importa cuánto trabajen los papás, deben de darse el tiempo, aunque sea poco, pero de calidad, para estar con sus hijos. Y así también, con estos puntos muy importantes tratados dentro de este trabajo, se ha pretendido además de obtener el conocimiento de que la hiperactividad no se cura, sino que únicamente se controla de tal manera que se canaliza la energía excesiva de estos niños,a la vez se motive a los padres a pasar mas tiempo con los niños y realizar algunas actividades en donde el niño muy independientemente de que pueda sentir la cercanía y atención de sus padres, aprenda por medio de la terapia familiar a adquirir el control y asi aminorar los problemas en los que se encuentran la mayor parte del tiempo por su comportamiento. Ademas es importate mencionar que la importancia de conocer bien de que se trata esto que viven los niños hiperactivos y se pueda influir por medio de métodos , juegos y actividades, para el control de la hiperactividad, no solo radica n los padres, no está por demás decir que efectivamente, la educación y todo lo que el niño refleja es la imagen de los padres, pero también es de importante que los maestros, se encuentren informados de esto y también sean participes del apoyo en cuanto a terapia, se debe dar al niño hiperactivo, así que no importa solamente lo que suceda en la casa de los niños, sino que los maestros deben hacer, todo lo posible por ver, lograr un cambio en el alumno durante y al final del ciclo, y verdaderamente si nos ocupamos por cumplir esto, de acuerdo con estudios, esta comprobado que es posible, cambiar el estilo de vida de un niño que padece este trastorno y que se le da un tratamiento adecuado que obviamente a un niño que ni siquiera han detectado que sufre del trastorno de hiperactividad. No debemos olvidar que los niños son como un lienzo en blanco, en el que toda mancha o pincelada que dan cada uno de los miembros de su familia y las personas que conocen, dan forma al retrato de su ser, de su auto concepto y de las necesidades que despierta con su conducta. Y todo se reduce a lo que queremos evitar, lo que habrá que enfrentar, porque también para las pocas personas que ya están informadas de lo que es este trastorno, se da el caso que piensan que es difícil, pero yo puedo decir que es sumamente importante y necesario, poder intentar y arriesgarse y pensar en un cambio para estos niños y puedo añadir a mi conclusión que hacer algo en beneficio de ellos que sufren de esta manera, que son criticados, que son rechazados, como se hace notar al ser también ignorados, regañados por sus padres, hermanos o simplemente personas con las que convive, puede ser muy gratificante y maravilloso, tanto para la gente que interviene y apoya en la terapia, como para el niño que posee el trastorno y aun mas, con mayor razón para el. ANEXOS DATOS PERSONALES – DIAGNOSTICO Nombre: Marina Mérida Mendoza Edad: 4 años Fecha de nacimiento: 12 de junio de 2003 Lugar de nacimiento: Santa cruz – montero Ciclo: primario Colegio: Kinder bilingüe hamaquitas Aspectos culturales: Lugar de nacimiento de los padres: la madre es de santa cruz y el padre es de Sucre, Aspecto familiar: estable y armónico Aspectos socioeconómicos: tiene facilidades económicas. AGENTES EXTERNOS (salón- dinámicas /juegos) Interactúa con el ambiente que le circunda y con la riqueza y variedad de estímulos disponibles. VINCULOS AFECTIVOS explora afectivamente los objetos los manipula ,los mira, los toca, los escucha, los huele y prueba. TÉCNICAS: TESTS DE FIGURAS FAMILIARES El diagnóstico de TDAH estos datos fueron proporcionados directamente por los padres y los profesores, aplicando después un cuestionario de preguntas que reflejan los síntomas-guía del TDAH: hiperactividad, impulsividad y defecto de atención.Desarrollo de todo el proceso de intervención, desde el planteamiento del objetivo hasta la intervención. También se Realizaron otras pruebas que fueron necesarias como una Evaluación escolar ya que es esencial obtener información de conductas y aprendizaje escolares. Y Las pruebas psicoeducativas para evaluar las capacidades intelectuales y para investigar las discapacidades del aprendizaje que puedan enmascararse como TDAH o presentarse en el caso de mariana. TECNICA DE OBSERVACIONES Principales manifestaciones de hiperactividad en mariana • Movimiento frecuente de pies y manos (balancea el pié, da golpecitos con el lápiz o los dedos, juega con pequeños objetos..). • Se mueve con frecuencia en su asiento (cambian de postura, se balanceá,...), a menudo se levanta en situaciones donde debería permanecer sentada. • Le cuesta entretenerse o dedicarse a actividades tranquilas (acostumbrada a tener preferencia por juegos y actividades movidas). • Con frecuencia va de un lugar a otro sin motivo aparente, a veces corre o salta en situaciones poco apropiadas. Puede verbalizar sensación de inquietud interna a pesar de ser capaz de estarse quieto. • Habla excesiva (no puede callarse en clase..). Hace ruiditos con la boca o tarareo. Material empleado: Lapicero, hojas de dibujo, colores, crayones, cuestionario ,Test,etc….. ACTIVIDADES METODOLOGIA RECURSOS TIEMPO EVALUACION 1-.dibujo y pintado - grupal e individualmente -salón -cuaderno de notas -colores Toda la Mañana (horario de clases) - demuestra su Conducta. -la relación con sus demás compañeros y educadora -manifiesta su habilidad que tiene con su motricidad fina. 2-.entrevista con los padres de marianita Encuesta Preguntas ya diseñadas Hoja (cuestionario) lapiceros 40 min. - conocer el contexto familiar en el que se desarrolla mariana - ver los patrones de conducta que presenta en casa - identificar las causas y consecuencias de la conducta de mariana. actividades metodología recursos tiempo evaluación Parque recreativo Participa en las rodas siguiendo un orden programado. - CD 15:00 minutos Logra integrarse e interrelacionarse con Facilidad. Sigue el juego No interrumpe Mi familia lograr a asociar sus vínculos afectivos hacia su padres Reflexividad – emparejamiento de figuras. Impulsividad –forma de Encerrado. Test de figuras 20 minutos Aplica test de emparejamiento de figuras familiares Las vocales Delineado, pintado, colage, escribir - colores - papelitos de color - hojas 60 minutos cada actividad con una duración de15 minutos. La combinación de actividades mantendrá en ella secuencia e Interés al realizar las actividades escolares y permitirá ser más proactiva. GLOSARIO 1.- NEONATO:- Recién nacido. 2.-FARMACOCINETICA.- Estudio de la absorción, distribución, transformación y eliminación de un medicamento en un organismo: comprende procesos de liberación del principio activo, absorción, distribución, metabolización y excreción del fármaco. 3.- FARMACODINAMIA.- Estudio de la acción de los distintos fármacos en los organismos vivos. 4.- COMÓRBIDOS.-Hace referencia a la presencia de un diagnóstico adicional al que motiva la consulta del paciente. BIBLIOGRAFÍA 1.-http://www.psicopedagogia.com/hiperactividad-con-deficit-de-atencion 2.http://www.geosalud.com/Cuidado%20de%20los%20Ni%F1os/hiperact ividad.htm 3.-http://foro.univision.com/t5/Prevenci%C3%B3n-del-AbusoInfantil/QUE-ES-.-LA-HIPERACTIVIDAD-INFANTIL/m-p/16837575 4.-http://www.psicologoinfantil.com/articulohiperactivo.htm 5.-http://www.espaciologopedico.com/noticias/detalle?Id=332 6.-http://www.anhida.org/drupal/
