Anticoncepción

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05/05/2012
Anticoncepción
Catedra I de Ginecología
Prof. D. Scheinkman
ANTICONCEPCION
 Toda mujer tiene el derecho a controlar el
número de embarazos y el momento en
que desea quedar embarazada.
 Para ejercer este derecho debe tener
acceso, en cualquier parte del mundo, a
una amplia gama de anticonceptivos.
Conferencia Internacional sobre
Población y Desarrollo. El Cairo, 1994
• Debemos participar en la elección del método
anticonceptivo (MAC), aconsejando a la paciente,
teniendo en cuenta sus condiciones, necesidades,
estado de salud, enfermedad de base, los efectos
beneficiosos y perjudiciales de cada uno de ellos,
adoptándolos para cada caso en particular.
• Es rol del médico informar a las pacientes sobre cada
método, con sus riesgos y beneficios, ventajas y
desventajas asociadas a su patología o condición
crónica, y siempre adecuando la información a cada
etapa de la vida reproductiva, considerando la
individualidad de cada paciente, a fin de que ésta pueda
elegir el método que desea utilizar, y el profesional
respetar y acompañar a cada persona en su toma de
decisión.
1
05/05/2012
Para el Medico: conocimiento







Farmacología
Mecanismo de acción
Ac. Colaterales
Complicaciones
Contraindicaciones
Como indicar
Presentaciones
Para la paciente: asesoramiento






Eficacia, ventajas y desventajas, efectos
colaterales, prevención ETS.
Quien, cuando, como se usa.
Como actúa.
Cuanto dura.
Cuanto cuesta.
Como se obtiene.
Interacción medico paciente




Condiciones: edad, salud, socio culturales,
religiosas.
Pareja (convivencia, frecuencia de relaciones
sexuales)
Aceptabilidad del método.
Indicaciones para el uso adecuado.
2
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Tipos:
 Métodos
Hormonales
 Métodos de Barrera
 Métodos Químicos
 Métodos Mecánicos
 Métodos Naturales
 Métodos Quirúrgicos
Uso de métodos anticonceptivos por grupos de edad
Grupos de Edad
Continental
Pastillas
Preservativos
Dispositivo
Inyecciones
Ritmo
Ligadura
Retiro
Vaginales
No sigue
ningún método
15-19
20-24
25-34
35-45
47%
25%
18%
14%
14%
14%
5%
4%
15
14
3
5
3
0
2
1
43
29
13
15
10
2
5
3
57
30
23
18
18
13
6
4
61
24
28
14
20
33
5
6
28%
71
31
13
11
 El 71% del grupo más joven (15-19 años) en América Latina, y
el 62% en Argentina, no utiliza ningún método anticonceptivo, a
pesar de que más de la mitad de las encuestadas dijo haber
comenzado a tener relaciones sexuales antes de los 19 años
O.M.S. :Criterios de elegibilidad
Categorías de condiciones de salud
Categoría I
No existen restricciones al uso del método
Categoría II
Las ventajas son mayores que los inconvenientes teóricos
o demostrados, y pueden utilizarse dentro de
determinados parámetros
Categoría III
Condiciones en las cuales no se recomienda utilizar el método,
pero pueden existir excepciones en determinados casos
Categoría IV
Uso contraindicado
3
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Método de Abstinencia Periódica
 Se basan en la determinación del momento de la ovulación.
 No se aconsejan: mujeres ciclos irregulares
postparto
lactancia y adolescencia
 Eficacia: 20 embarazos/100 mujeres en el 1º año
9 embarazos/100 mujeres con uso combinado
 “Se debe educar a las parejas a determinar las
fases fértil e infértil de los ciclos y a protegerse con otro
método de ETS y HIV.
 Ventajas: no requiere intervención del médico
no tiene costo económico
M. de Temperatura
Basal
M. del Cálculo
Calendario
Métodos de
Abstinencia
Períodica
Cambios cíclicos
del cérvix
Indicaciones
Sintomáticas
Menores
(dolor de ovulación,
menorragia, acné,
náuseas, etc.)
Valoración de los
cambios del Moco
Cervical:
 Humedad (Billings)
 Filancia (Spinnbarkeit)
 Cristalización (Rydberg)
Método del Cálculo Calendario
(Ogino Knauss)
 Deja 72 horas supervivencia del esperma.
12-24 horas supervivencia del óvulo.
 Ciclo menstrual menor y mayor a lo largo
de 12 ciclos previos.
(Regularidad de la mujer y período de abstinencia
prolongado)
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Cambios en la Temperatura Corporal
Control de temperatura: por la mañana y
aproximadamente a la misma hora.
“Abstinencia de la mujer desde el día del sangrado
menstrual hasta tres días después del ascenso.”
Modifica
Cambio de localidad (mayor altura
a nivel del mar)
Sindrome febril
Cambios en el Moco Cervical
(se aconseja uso de doble o triple método)
1) Método de la Humedad (Billings)
(período seco
húmedo
seco)
2) Método de la Filancia (Spinnbarkeit)
(elasticidad o filancia del moco cervical diariamente)
(período fértil: moco filante)
(abstinencia por cuatro días)
Interferencias: uso de medicación vaginal, lubricantes,
flujo anormal.
3) Método de Cristalización
muestra de moco cervical o saliva
se observa con una lupa
seca porta objeto
“Se debe esperar cuatro días para reiniciar relación
sexual luego de la desaparición del moco fértil.”
Requisitos uso de Métodos de
Abstinencia Periódica
Pareja
muy motivada
Ex. Ginecológico
Normal
Paciente bajo riesgo
de ETS-HIV
Aprendizaje correcto
del método
Aceptación de posibles fallas
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Método de Barrera
Condón - Preservativo
Eficacia
14 Emb./100 mujeres en el primer año de uso
(1 c/8).
Si el uso es correcto (1 c/33) 3 emb./100 mujeres.
Indicaciones Prevenir SIDA y ETS - Hepatitis B.
Relaciones sexuales imprevistas.
Primeras relaciones sexuales.
Contraindicaciones
Alergia al látex.
Ventajas
Bajo costo.
Accesibilidad.
Sin efectos secundarios.
Desventaja
Compromiso del varón.
“Inconveniente del placer sexual”.
Indicación: colocación condón
 Observar la fecha de vencimiento.
 Usar un condón en cada coito.
 Colocarlo cuando ocurre la erección, antes del primer
contacto genital.
 Dejar un espacio en el extremo superior del condón para
contener el semen eyaculado.
 Después de la eyaculación, retirar el pene inmediatamente
de la vagina, sosteniendo el preservativo por su base para
que no se salga tratando de no derramar esperma al hacer
esta maniobra.
 Si lo utiliza con lubricante, usar uno a base de agua.
 Debe utilizarse en todas las relaciones sexuales.
 No reutilizar, anudarlo y tirarlo envuelto en un trozo de papel.
Condón Femenino
(desechable)
Indicaciones
Prevención de SIDA y ETS.
Relaciones sexuales imprevistas.
Ventajas
No requiere participación del varón.
La mujer tiene conducta activa para
protegerse de las infecciones.
Desventajas
Alto costo.
Interfiere coito.
Alergia al látex.
Requiere adiestramiento la colocación.
(Utilizar lubricante acuoso (no vaselina) para evitar que el
anillo externo se desplace al interior de la vagina.)
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Diafragma
Eficacia
20 embarazos por c/100 mujeres/año
uso: correcto o combinado con espermicida
6 embarazos c/100 mujeres/año
Ventajas
Efectos colaterales mínimos.
Uso temporario.
La mujer controla el método.
Requiere
Alta motivación.
Relaciones programadas.
Nivel cultural que permita instrucción.
Reconocimiento de sus genitales y uso.
Requiere intervención médica.
Contraindi- Aumenta riesgo infecciones.
caciones Irritación local.
Tono muscular de vagina deficiente.
Pared vagina corta.
Cervicitis u otras infecciones genitales.
Esponjas
 Protectaid (N-9, BZK y colato sódico)
 Pharmatex (60 mg Cloruro de benzalkonio (BZK))
 Today (EEUU 1983-1995) 1.000 mg nonoxinol-9 (N-9)
 Avert (ensayo) 100 mg N-9
(no agregar agua antes del uso)
Mecanismo:Bloquean el cuello uterino.
Impiden el ascenso de espermatozoides.
Liberan espermicidas.
Efectos por 24 hs. (Deben dejarse colocadas
por los menos 6 horas por coito).
Esponjas
InconvenientesReacciones alérgicas.
Dificultad para extracción.
Largos períodos de uso
abrasiones
vaginales
riesgo de HIV
Tasas de embarazos
Today: (N-9) 12 meses de uso
Protectaid (BZK)
14% nulíparas
27% multíparas
23%
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Espermicidas
Sustancias surfactantes que actuan por contacto sobre la
superficie del espermatozoide.
Formas
Cremas, jaleas, espumas, tabletas, óvulos.
Sustancia más utilizada
Nonoxynol 9 - Cloruro de Benzalconio
Uso
Ovulo: introducirlo no menos de 15’ antes del coito
Cremas, jaleas, etc: no más de 1 hora antes.
Indicación
Combinado con diafragma o preservativo.
Desventajas Alta tasa de fallos.
Alergia espermicida.
Cierto nivel de instrucción.
Respetar los tiempos.
Anticoncepción Hormonal
______________________
Empleo de los ATC Hormonales


En el mundo: > de 100 millones de usuarias
En la Argentina:
Orales: +/- 850.000 usuarias
Inyectables: +/- 110.000 usuarias
8
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Clasificación de los MAC hormonales









AO combinados monofásicos
AO combinados trifásicos
Minipíldora (PPS-POP o píldoras de progestágeno
solo)
Píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE)
ATC Inyectables combinados y de progestágeno solo
Parche anticonceptivo combinado transdérmico
Implantes subdérmicos con progestágeno solo
Anillos vaginales combinados y con progestágeno solo
DIUs con carga de progestágeno.
Anticonceptivos orales




Combinados diarios:
Monofásicos: de dosis alta, baja y ultra baja (según dosis
estrogénica) y con progestágenos de 2ª generación (LNG) ó
3ª (GSD, DSG), o con nuevos progestágenos:
Drospirenona, Dienogest.
Trifásicos: con progestágenos de 2ª ó 3ª generación
Combinados mensuales de depósito.
De progestágeno solo (minipíldora): de 1º generación
(LNG, LST) ó de 2ª (DSG 75 µg)
Poscoitales de emergencia: Combinados (Yuzpe) o de
progestágeno solo.
Píldoras anticonceptivas de
emergencia PAE
1. PAE Combinada (Yuzpe):
Cada píldora contiene: Levonorgestrel 250 µg +
Etinilestradiol 50 µg x 4 comp.
IMEDIAT® *
2. PAE de Progestágeno solo:
Cada píldora contiene: Levonorgestrel 750 µg x 2 comp.
IMEDIAT-N® - NORGESTREL MAX®
* Se discontinuó su producción en 2000
9
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Anticonceptivos inyectables



Combinados mensuales de depósito.
De progestágeno solo, de depósito y de
aplicación bimensual (no disponible en la
Argentina).
De progestágeno solo, de depósito y de
aplicación trimestral.
Implantes subdérmicos con
progestágeno solo




Norplant® (LNG): (6 capsulas) 5 años
de efecto
Jadelle® (LNG): (2 varillas) 5 años de
efecto
Implanon® (DSG): (1 varilla). 3 años de
efecto
Nestorone® (NST): (1 varilla). 2 años
de efecto
Otras vías de administración
1. ANILLOS VAGINALES:
Combinados (EE + DSG: NuvaRing®) (cada 3 semanas de
uso contínuo se descansa 1 semana - un anillo por ciclo).
Con progestágeno solo (nestorona-progesterona) (3 meses).
2. DIU CON PROGESTAGENOS:
Progestasert® (anual).
Fibro Plant® (En Fase III-Europa) (quinquenal).
LNG 20 ó Mirena® (quinquenal).
3. TRANSDERMICA:
Parche anticonceptivo Ortho Evra® (uso semanal, cada 3
semanas de uso se descansa 1 semana).
10
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Progestágenos empleados en
Anticoncepción
Progestágenos en uso
Familia del
Levonorgestrel
(Gonanos)
 Levonorgestrel
 Desogestrel
 Norgestimato
 Gestodeno*
Familia de la
Noretindrona
(Estranos)
 Noretindrona
 Noretindrona acetato
 Etinodiol diacetato
 Linestrenol*
*No disponibles en USA.
Derivados de la 17 alfa
Espirolactona
DROSPIRENONA

Combina una actividad progestagénica, antiinflamatoria,
antimineralocorticoide y antiandrogénica.

Contrarresta la acción del EE disminuyendo la
retención hídrica.
DROSPIRENONA
Propiedades



La actividad antimineralocorticoidea contrarresta la influencia
del EE en el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Esta característica puede resultar eficaz aliviando en las
usuarias la retención hídrica, hinchazón, aumento de peso,
tensión mamaria y cefalea.
Tiene además actividad antiinflamatoria y antiandrogénica con
mínimo impacto sobre el metabolismo de los H de C, lípidos y
hemostasia.
11
05/05/2012
DIENOGEST
Propiedades


Su absorción por vía oral es rápida y casi completa. El 95% del
esteroide está disponible a nivel sistémico.
No se une a la SHBG y CBG por lo que no favorece el
desplazamiento de la To y el Cortisol de su unión con éstas para
quedar libres y activos.

Tiene alta selectividad de receptor.

Tiene nula actividad androgénica y moderado efecto antiandrogénico.

No tiene efectos adversos sobre el metabolismo lipídico, de los H de
C ni sobre la hemostasia y fibrinólisis.
ESTROGENOS SINTETICOS
ACTIVOS POR VIA ORAL

MESTRANOL.

ETINILESTRADIOL.

SULFAMATO DE ESTRADIOL (en desarrollo).
ETINILESTRADIOL
Propiedades


VENTAJAS:
1) Muy buena afinidad con el receptor.
2) Sobre la íntima arterial tiene efecto vasodilatador y fagocitador de
radicales libres.
DESVENTAJAS:
1) Su acción procoagulante favorece la trombosis arterial y venosa, lo que
resulta particularmente riesgoso en mujeres con lesiones endoteliales
(HTA, DBT y tabaquismo).
2) Induce aumento de la retención hídrica, aumento cíclico de peso,
náuseas, tensión mamaria, irritabilidad, mareo, elevación de la T.A. y flujo
vaginal.
3) El 90% se metaboliza en el hígado lo que puede producir efectos sobre
la función hepática.
4) Su biodisponibilidad promedio es del 45%.
12
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Mecanismo de acción
(píldora combinada)
Componente progestágeno
a) Suprime la secreción y el pico de LH
inhibiendo la ovulación.
b) Moco cervical progestacional
(impenetrable).
c) Endometrio (no receptivo).
d) Peristaltismo y secreciones tubarias
alteradas.
Mecanismo de acción
(píldora combinada)
Componente estrogénico
a) Suprime la secreción de FSH imposibilitando
la selección y el crecimiento de un folículo dominante.
b) Potencia los efectos del progestágeno.
c) Estabiliza el endometrio.
Indicaciones

Ideal antes de iniciar las RS y del primer embarazo.

Para usuarias capaces de cumplir el régimen prescripto.

Muy útiles para el tratamiento concomitante de
algunos trastornos: acné, hirsutismo, dismenorrea, etc.
13
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Contraindicaciones absolutas








Sospecha de embarazo.
Hipertensión arterial.
Fumadoras: 15/día + 35 años.
DBT con vasculopatía.
Enf. hepática activa.
Litiasis biliar.
Metrorragia sin diagnóstico.
Tromboflebitis, enfermedad
tromboembólica, antecedente de
ACV, enf. coronaria, arritmia,
etc.









Migraña sintomática.
Valvulopatía cardíaca severa.
Anemia de células falciformes.
Adenoma secretor de PRL.
Dislipemia severa.
Mutación del factor V de
Leyden.
Neoplasia genitomamaria.
L.E.S.
Otros trastornos con
vasculopatía.
Contraindicaciones relativas











HTA leve o historia de HTA gestacional.
Melasma.
Otoesclerosis.
Obesidad-Sobrepeso.
Cirugía electiva (después de 30 o más días).
Epilepsia (medicada).
Miomatosis uterina
Alteración funcional hepato-vesicular transitoria.
Várices en M.I.
Antecedente de alteración del ciclo menstrual.
Antecedente de depresión.
Efectos colaterales atribuibles
al componente estrogénico






Náuseas - vómitos.
Aumento ponderal.
Retención hídrica.
Aumento de la T. arterial
Cefalea cíclica.
Mastalgia-tensión
mamaria.





Melasma.
Proliferación del tejido
mamario.
Ectropion cervical.
Trastornos visuales cíclicos.
Proliferacion de miomas.
14
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Efectos colaterales atribuibles
al componente progestágeno





Cansancio-fatiga.
Cambios en la libido.
Depresión.
Vasodilatacion venosa.
Acné-seborrea.




Resistencia a la insulina.
Dislipemia.
Ictericia colestática.
Hirsutismo.
Beneficios y Riesgos de la
Anticoncepción Hormonal
Eficacia anticonceptiva


Los ACO constituyen uno de los métodos de mayor
efectividad en la anticoncepción.
Eficacia en condiciones de uso ideal (tomados a la misma
hora todos los días, sin olvidos): tasa de falla 0.1
embarazos cada 100 mujeres en el primer año de
uso.

Uso típico (olvidos, uso esporádico, comienzo tardío,
discontinuación): tasa de falla 6 a 8 embarazos cada
100 mujeres en el primer año de uso.
Tecnología anticonceptiva. Population Reports. 1999
15
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Eficacia anticonceptiva
MÉTODO
ACO
USO IDEAL
USO COMÚN
0.1%
3-5%
DIU CON
PROGESTÁG.
2%
<2%
CONDÓN
2%
12%
COITO
INTERRUPTUS
4%
18%
DIAFR- ESPERM
6%
18%
Hatcher RA, et al. Contraception Technology. 16th revised edition. New York: Irvington
Publishers, 1994.
ACO. Beneficios
• Confiables.
• Convenientes.
• Mejoran la ciclicidad menstrual.
• Prevención de embarazo ectópico (90%).
• Pueden ser usados por años.
ACO. Beneficios

Alta compliance y tasas de continuación en adultas.

40% de reducción en incidencia de cáncer de
ovario.

50% de reducción en la incidencia de cáncer de
endometrio.

50% reducción en incidencia de neoplasias
mamarias benignas.

50% de reducción de incidencia de artritis
reumatoide.
16
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ACO. Beneficios
Seguridad, eficacia y conveniencia
 ACO son relativamente seguros y eficaces al
ser usados por años.
 EEUU: riesgo de muerte por consumo de
ACO en no fumadora es menor que el del
embarazo (1 en 63.000 a 1 en 11.000)
Thorneycroft IH. Noncontraceptive benefits of modern low-dose oral
contraceptives.
Adv Contracept 1992;8(suppl 1):5-12
Beneficios ginecológicos
Control de la fertilidad.
Mejora la regularidad de los ciclos.
 Mejora la dismenorrea (  PG F2).
 Disminución del volumen menstrual
(adolescentes con oligomenorrea y mujeres
con menstruaciones abundantes).


Terapéutica no contraceptiva
Principal tratamiento en el sangrado uterino
disfuncional, anovulación.
 Efectivos en profilaxis para evitar recurrencias
de endometriosis en pacientes operadas o con
tratamientos previos con análogos de GnRH.

17
05/05/2012
Anemia ferropénica
Disminución de la duración y la cantidad
menstrual.
 Se mejoran los depósitos de hierro.
 Los niveles de Ferritina son mayores en las
usuarias de ACO.

Efectos sobre Lípidos
Los estrógenos aumentan el HDL-colesterol
disminuyen el LDL-colesterol.
 Los progestágenos tienen el efecto inverso.
 Con las dosis actuales no se afecta el perfil
lipídico.

Acné. Hirsutismo




Los ACO modernos mejoran el acné e hirsutismo ya
que el efecto androgénico de su componente
progestágeno es compensado por el aumento de
SHBG inducido por los estrógenos.
Teóricamente las progestinas de 3ª generación
(desogestrel, gestodeno y norgestimato) debieran ser
más efectivas, ya que reducen niveles de TL en mayor
proporción por el aumento de SHBG.
Los ACO disminuyen los niveles de 5 reductasa.
Suprimen la secreción adrenal de andrógenos.
18
05/05/2012
Cáncer de mama


Las características del uso del anticonceptivo hormonal
(dosis de estrógeno, tipo y dosis de progestágeno, duración
de su uso), no aumentan el riesgo de diagnóstico de cáncer
de mama.
El uso de anticonceptivos hormonales no aumenta el riesgo
de cáncer de mama en mujeres que comienzan su uso en
edad joven, o antes de su primer hijo, o que tienen
antecedentes familiares de cáncer mamario.
Cáncer de mama




En el grupo de usuarias actuales y durante los 10
primeros años de discontinuación, hay un pequeño
aumento de diagnóstico de cáncer mamario.
Usuarias: RR 1.24 (IC 95%; 1.15- 1.33)
5- 9 años discontinuación: RR 1.07 (IC 95%)
Más de 10 años: no hay diferencias con no usuarias
Grabrick DM, Hartmann LC, Cerhan JR, Vierkant RA, Therneau TM, Vachon CM, et al. Risk of breast
cancer with oral contraceptive use in women with a family history of breast cancer. JAMA
2000;284:1791-8
AO Y CANCER DE MAMA
CONCLUSIONES





Considerando la evidencia acumulada en conjunto, el aumento de riesgo por uso
de AO en general es pequeño o nulo y no tiene mérito estadístico para justificar
un cambio en la elección del MAC cuando ha sido correctamente indicado y
controlado.
Parecería prudente controlar periódicamente las mamas de aquellas mujeres que
iniciaron la exposición a los AO antes de los 20 años de edad y durante los 5
años posteriores a partir del abandono de los mismos.
La observación de algunos estudios respecto de que el riesgo de CM es mayor
durante y poco tiempo después del uso de AO y que la duración del uso no
tiene efecto sobre el riesgo, apoyan la idea de que los AO no promoverían la
iniciación de nuevos tumores.
Las mujeres que emplean AO probablemente estén sujetas a exámenes
mamarios más frecuentes y cuidadosos permitiendo la detección de CM en
estadíos más tempranos.
Aún no se cuenta con datos epidemiológicos en usuarias de AO con dosis
menores de 0.030 mg de estrógeno (EE).
19
05/05/2012
Riesgos
Efectos cardiovasculares
Tromboembolismo venoso

OMS 1995. Estudio Caso- Control: riesgo relativo para
tromboembolismo venoso 3 a 4 veces más alto en
usuarias de ACO (3.5), siendo más alto en aquellas
pacientes que toman gestodeno o desogestrel (9,1).
Riesgo adicional de muerte por tromboembolia
venosa en usuarias y NO usuarias de AO
NO usuarias de AO:
0,5 - 1,2 defunciones anuales por millón
Usuarias de AO:
1,3 - 2,4 defunciones anuales por millón
FARLEY. Contraception 1998; 57 (3): 211-230.
20
05/05/2012
Trombosis arterial
El infarto agudo de miocardio es muy raro en
mujeres menores de 35 años, no fumadoras,
sin enfermedad cardiovascular ni HTA,
usuarias de ACO, independiente de la dosis
de estrógeno.
OMS- 1997
Trombosis arterial
En fumadoras, mayores de 35 años, el riesgo
para infarto agudo de miocardio es de 400
casos cada 1.000.000 por año.
OMS- 1997
El riesgo para IAM disminuye con la dosis de
etinilestradiol.
ACV




1995- OMS. En mujeres que desarrollaron ACV,
en el 13% de las europeas y en el 8% de países en
desarrollo eran atribuibles a ACO.
Riesgo en jóvenes es prácticamente nulo.
El riesgo en mayores de 35 años, fumadoras, sin
control de la tensión arterial, aumenta 3 veces. El
RR para hipertensas aumenta más de 10 veces.
POP no aumentan el riesgo de ACV.
21
05/05/2012
Hipertensión arterial



En los ACO de alta dosis, la incidencia de HTA
era de 5%.
Los ACO modernos, con bajas dosis de EE y
progestinas de 3ª generación podrían elevar la TA,
no significativamente.
RECOMENDACIÓN: monitoreo de la TA en
cada consulta, y ofrecer cambio de método a
pacientes con riesgo.
Interacciones medicamentosas
1. Medicamentos que disminuyen la eficacia de los
AO.
Anticonvulsivantes: carbamazepina, etosuximida,
fenobarbital,
fenitoina, primidona, parametadiona, topirimato.
Antituberculosos: rifampicina.
Antimicóticos: griseofulvina.
2. Medicamentos cuyos efectos aumentan cuando se
emplean junto a los AO.
Benzodiacepinas, corticoesteroides, teofilina.
Valoración ideal previa a la prescripción
de anticoncepción hormonal








Antecedentes y examen físico
Examen ginecológico
Tensión arterial
Peso
Talla
Indice de masa corporal
Papanicolaou y Colposcopia
Ecografía ginecológica (> 35
años).







Hemograma
Glucemia
Coagulograma
Hepatograma
Perfíl lipídico
Orina completa.
Serología: HIV, HCV,
HBAg, VDRL.
22
05/05/2012
Prescripción de los AO combinados



LA PRIMERA PILDORA DEL PRIMER ENVASE:
Se tomará a partir del 1r. día de la menstruación y cada 24
hs.
EN LAS FORMULACIONES DE 21 PILDORAS:
(Todas son activas) se descansa 7 días antes de comenzar un
nuevo envase.
EN LAS FORMULACIONES CON 28 PILDORAS:
(24/21 activas + 4/7 placebo) no hay descanso.
Las formulaciones actuales de AO de baja
dosis permiten su empleo por largos
períodos sin la necesidad de intercalar
descansos
Conducta ante el olvido de la ingesta
UNA
PILDORA
Tomar la píldora olvidada tan pronto como sea
posible y continuar con el calendario habitual.
DOS
PILDORAS
Tomar 2 píldoras al día por 2 días y continuar con
el calendario habitual.
Emplear condón hasta finalizar el ciclo.
TRES
PILDORAS
Considerar el empleo de anticoncepción de
emergencia.
Emplear condón hasta iniciar nuevo ciclo de AO.
23
05/05/2012
Anticonceptivos hormonales
inyectables de depósito
Ventajas







Muy efectivos
Discretos
No interfieren con el coito
No requieren motivación diaria para su empleo
Permiten cierta flexibilidad de aplicación
Empleo a cualquier edad
En algunas formulaciones: efecto de larga
duración
Desventajas
CAMBIOS EN EL PATRON MENSTRUAL
(Combinados: 7.5 a 24.4% de las usuarias durante el primer año de
uso)
GOTEO (frecuente al comienzo)
SANGRADO ABUNDANTE (raro)
 AMENORREA (con los de progestágeno sólo).


24
05/05/2012
ATCH inyectables de depósito
combinados mensuales
Perlutal, Atrimon
Acetofénido de dihidroxiprogesterona 150
mg
Enantato de estradiol 10 mg
Mesigyna
Enantato de noretisterona 50 mg
Valerato de estradiol 5 mg
Particularidades
(Inyectables con progestágeno solo)




Tasa de embarazo: 0,3 cada 100 mujeres
(1/333) en el primer año de uso.
No tiene efecto en la tolerancia a la glucosa.
30% de amenorrea al final del primer año.
Regreso a la fertilidad en menos de 4 meses
desde la interrupción.
PROGESTAGENOS Y SISTEMA VENOSO
Los progestágenos aumentan la distensibilidad y
capacitancia del sistema venoso disminuyendo el
tono
y la velocidad sanguínea en su interior pudiendo
favorecer la estasis y trombosis en
circunstancias desfavorables.
25
05/05/2012
Anticoncepción de emergencia
Definición:
Son métodos anticonceptivos que las mujeres pueden
utilizar en los días siguientes a una relación sexual sin
protección anticonceptiva con el fin de evitar un embarazo
no deseado. Sólo deben usarse como método de
emergencia y no en forma regular.
(WHOb, 1998; Consortium for Emergency Contraception, 1996; IPPFa, 1997; IPPFb,
2000).
PAE disponibles
PAE de Progestágeno solo:
Levonorgestrel 0.75 mg x 2 comp. O 150 mg. 1
comp.
Fisiología de la migración espermática
Las 2 fases de la migración espermática:
1) Fase rápida o breve: las gametas llegan a las
trompas de Falopio en pocos minutos.
2) Fase sostenida en el tiempo: las gametas
almacenadas en las criptas del cérvix migran en
sucesivas cohortes hacia las trompas en el curso
de varios días. Sólo los espermatozoides de
esta fase tienen la capacidad de fecundar al ovocito.
26
05/05/2012
Variación del moco cervical
Mecanismo de acción
Está relacionado con el momento
del ciclo en que se emplee la PAE.
En la fase preovulatoria
Inhibe la ovulación
Croxatto y colaboradores administraron el método de
Yuzpe en la fase folicular cuando el folículo dominante
tenía 12-14, 15-17 ó >18mm de diámetro y observaron
muy buena correlación entre ese marcador del momento
de administración y la inhibición de la ovulación que
ocurrió en el 80%, 50% y 0% de los casos,
respectivamente (Croxatto HB et al. 2002)*.
27
05/05/2012
En cualquier etapa del ciclo:
El LNG (400 µg) interfiere con la migración
y con la función de los espermatozoides



Número de espermatozoides recuperado de cavidad uterina desde
las 3 horas de iniciado el tratamiento.
El PH (pronunciada alcalinización) del fluido uterino a las 5 horas,
inmovilizando a los espermatozoides.
Viscosidad del moco cervical a las 9 horas negando el paso a más
espermatozoides a la cavidad uterina.
Kesserü E. The hormonal and peripheral effects of d-norgestrel in
postcoital
contraception. Contraception 1974;10:411-24
Cuando no suprime la fase lútea, el LNG
empleado como PAE no interfiere con el
desarrollo progestacional del endometrio
No se hallaron diferencias morfológicas, morfométricas,
nucleares ni moleculares entre biopsias de endometrio de
mujeres que emplearon PAE con LNG y el grupo control.
Marions L. Emergency contraception with levonorgestrel and
mifepristone: Mechanism of action. Tesis, Karolinska Institute 2001.
Obstet Gynecol 2002 Jul;100 (1):65-71
Durand M. On the mechanism of action of short-term levonorgestrel
administration in emergency contraception. Contraception 2001;64:227-34
No son eficaces una vez
iniciada
la implantación.
No interrumpen el embarazo ya
establecido ni le causan daño.
28
05/05/2012
Indicaciones







Coito no protegido (sin empleo de MAC).
Coito forzado sin protección anticonceptiva.
Accidentes con los métodos de barrera.
Expulsión del DIU.
Comienzo tardío del nuevo envase de AO.
Olvido de 3 o más píldoras ATC consecutivas.
Falla del coitus interruptus.
Prescripción
1ª Dosis: lo antes posible dentro de las 72 hs. del
coito no protegido.
2ª Dosis: 12 hs. después de la primera.
La primera dosis puede emplearse hasta el 5º día
posterior al coito no protegido (la eficacia decrece
a medida que se demora el empleo del método).
Inocuidad
Los criterios médicos de elegibilidad de la
OMS para el empleo de PAE no mencionan
afecciones que excluyan su uso.
No obstante, se debe tener precaución en pacientes con
antecedentes y riesgo de enfermedad
tromboembólica
(usar eventualmente PAE de
progestágeno solo).
29
05/05/2012
Eficacia en prevenir el embarazo
Comparado con el Nº de embarazos
esperados sin tratamiento
PAE de progestágeno : 85% (74-93)
World Health Organization (WHOc). Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation.Randomized controlled
trial
of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998, 352:428-33
Tasa de embarazo con PAE
según el momento de empleo
WHO, Lancet 1998;352:428-33
Efectos secundarios








Náuseas
Vómitos
Alteración del ciclo menstrual
Dolor de cabeza
Mareos
Fatiga
Dolor abdominal
Dolor de los senos
30
05/05/2012
SISTEMAS TRANSDERMICOS
20 ug EE + 150 ug Norgestimato
(EVRA)
3 parches: cambio semanal
Intervalo libre: 1 semana
Indice de Pearl 0.88
Anticoncepción en lactancia
Métodos hormonales sólo de gestágenos
Mecanismo de acción
Minipíldora
Desogestrel 75 ug
Espesamiento del moco
cervical
Máximo a las 4 horas,
mínimo a las 22 horas
 Modificaciones a nivel del
endometrio




Inhibición de la ovulación
Aumenta la viscosidad
del moco cervical
Efecto a nivel
endometrial(endometrio
inactivo o con débil
actividad proliferativa)
Anticoncepción en lactancia
Métodos hormonales sólo de gestágenos
Esquema de dosificación
Minipíldora
Desogestrel 75 ug


El efecto en el moco
cervical alcanza su punto
máximo a las 4 hs de su
ingestión pero dura
menos de 24 hs
Puede perderse
protección anticonceptiva
si hay un retraso de más
de 3 hs en la toma de la
siguiente píldora


Debe tomarse a
intervalos regulares de
24 hs
No se espera que un
retraso de 12 hs afecte
su eficacia anticonceptiva
31
05/05/2012
Anticoncepción en lactancia
Minipíldora
Calidad de la leche:
 No se modifica

Sólo el 10% de los esteroides pasa a la leche
Toddywalla contraception 1995, 51:193
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
DIU: Clasificación



DIU Inertes: Asa de Lippes
Saf - T - coil
DIU liberador de iones: Cu-T (200-380)
Cu-7
Nova-T
Multiload (250-375)
Gynefix
DIU liberador de hormonas
32
05/05/2012
Dispositivos Intrauterinos
 Inertes
 Medicados
Cobre
Hormonas
Progesterona
Levonorgestrel
Modelos de uso actual
ACCION SOBRE EL UTERO
Presencia de cuerpo extraño en la cavidad uterina
Reacción inflamatoria estéril local
Efecto espermicida
Aumento de leucocitos responsables de la fagocitosis de
los espermatozoides + productos de degradación tisular
Acción tóxica
Mishell D. Anticoncepción. Endocrinología de la Reproducción. Yen, Joffe, Barbieri.
Panamericana 4º Ed.720-55, 2001
33
05/05/2012
ACCIÓN SOBRE EL UTERO
Permeabilidad vascular- edema
Actividad fibrinolitica
Leucocitos – Macrófagos
Prostaglandinas
• Interfieren cantidad de ADN endometrial.
• Metabolismo Glucosa
• Captación de estrógenos
• Inhibición de algunas enzimas endometriales
ACCION SOBRE EL CERVIX
Disminuye la hidratación
del moco cervical con aumento
de la concentración de mucina y
disminución del fluido uterino
ACCION SOBRE ESPERMATOZOIDES
Inhibición de la motilidad espermática
Cervix
Cavidad Uterina
Trompas de Falopio
Disminución de la cantidad
Capacidad de fertilización
Alteraciones morfológicas
Sivin I. IUD`s are contraceptives not abortifacients: a comment on research and bielef. Stud. Fam. Plann. 1989; 20:355-9
OMS. Mechanisms of action, safety and effecty of IUD, 1987
34
05/05/2012
D.I.U.
Migración espermática
Iones de cobre
Se detienen antes de
los 30´
Distancia de 15 mm
Relación directa con la superficie del cobre
E. Kesseru, R. Nicholson, A. Michelini. Dispositivos Intrauterinos. Gin y
Reproducción. Año I vol. I Nº4; 1988
Mecanismo de Acción
D.I.U.
“Es improbable que un solo mecanismo de acción explique
el efecto anticonceptivo pero probablemente estos incluyen
alteraciones o inhibiciones…
“Es poco probable que el mecanismo de acción primario del
DIU consista en impedir la implantación … Es probable que
los fluidos uterinos y tubarios que se alteran en presencia
del DIU deterioren la viabilidad de las gametas, reduciendo
sus posibilidades de unión, impidiendo la fertilización…
O.M.S. 1987
Inf. Tec. O.M.S.
DIU: Eficacia

T-Cu 380:
Multiload Cu 375:
 Asa de Lippes:

0.3 a 0.8
1.4
3
por cada 100 mujeres
en el 1er. año de uso
35
05/05/2012
DIU: Criterios de la OMS
Categoría III: No se recomienda su uso, sólo
en casos excepcionales:
 Postparto: después de las 48 hs. y antes del mes
 Enfermedad trofoblástica gestacional sin
malignidad
 Aumento de riesgo para I.T.S.
 Mujer HIV (+) o con SIDA

DIU: Criterios de la OMS









Categoría IV: Contraindicado su uso
Embarazo
Sepsis puerperal o aborto séptico
Hasta 3 meses posteriores a E.P.I. o I.T.S.
Anomalías uterinas
Metrorragia de causa desconocida
Enf. trofoblástica gestacional maligna
Cáncer cervical, endometrial u ovárico
T.B.C. pelviana
DIU: Ventajas








No interfiere en las relaciones sexuales
Reversibilidad inmediata
Alta efectividad
No altera la lactancia
Se puede usar a cualquier edad
No interfiere con otros medicamentos
No requiere participación de la pareja
Larga duración
36
05/05/2012
DIU: Desventajas




Puede aumentar el sangrado menstrual
Puede dar goteo intermenstrual
No se aconseja con antecedente de I.T.S.
reciente
Necesidad de pareja estable: No proteje
de las I.T.S.
MOMENTO DE COLOCACION O
INSERCION
 En cualquier momento del ciclo menstrual,
preferentemente intra o postmenstruo
inmediato
 Postparto
COMPLICACIONES






Embarazo ortotópico
Embarazo ectópico
Perforación uterina
Traslocación
Enfermedad pelvina inflamatoria
Aborto séptico
37
05/05/2012
COMPLICACIONES
Expulsión (< 10%)


Total
Parcial
Se considera ubicación correcta cuando se
encuentra por encima del OCI
independientemente de la distancia
COMPLICACIONES
Algia pelviana

Intramenstrual

No relacionada con el ciclo

Valoración clínica: descartar otras patologías

AINE’s y/o antiespasmódicos
Evaluar extracción DIU
COMPLICACIONES
Hemorragia
DIU  sangrado 20 – 50%
No hay evidencia científica de resultados efectivos con
flebotónicos, AINE´s y Vit.C.
Si es prolongada: E + P x 2 ciclos
Extracción
SIU
38
05/05/2012
MIRENA
52 mg LNG – LIBERACION DIARIA 20 ug – 5 AÑOS
EFECTO ENDOCEPTIVO
 ESPESAMIENTO DEL MOCO CERVICAL
 INHIBICION DE MOTILIDAD Y FUNCION ESPERMATICA
 PREVIENE EL CRECIMIENTO ENDOMETRAL
ATROFIA GLANDULAR
CRECIMIENTO ESTROMAL
PROVOCA CAMBIOS DECIDUALES
EL EPITELIO SE INACTIVA ( SIN MITOSIS)
ENGROSAMIENTO DE PAREDES VASCULARES
SUPRESION DE LAS ARTERIAS ESPIRALADAS
 PROVOCA REACCION INFLAMATORIA INESPECIFICA
AUMENTO DE MACROFAGOS , LINFOCITOS y NEUTROFILOS
MIRENA
ALTA CONFIABILIDAD ANTICONCEPTIVA
BAJA INCIDENCIA DE EMBARAZOS ECTOPICOS
DISMINUCION DE SANGRADO MENSTRUAL al año
20% amenorrea al año
DISMINUCION DE DISMENORREA
PREVENCION HIPERPLASIA ENDOMETRAL
FACTOR PROTECTOR PARA E.P.I.
FACTOR PROTECTOR PARA MIOMATOSIS
Mecanismo de acción
del DIU LNG-20 - Mirena®




Torna al moco cervical escaso y denso impidiendo su
penetración por los espermatozoides.
Suprime la ovulación en más del 55% de los ciclos en los
primeros 12 meses de acción.
Transforma el endometrio en atrófico y sin actividad mitótica.
Desensibiliza el endometrio para la acción de los estrógenos
ováricos sobre los receptores (Inhibe la síntesis de receptores
E2 disminuye la IGF 1 libre y adelgaza y fibrosa la vasculatura
inhibiendo la formación apropiada de las arterias espiraladas)
39
05/05/2012
RIESGO POTENCIAL ANUAL
DE EMBARAZO
< 40 AÑOS
50 %
40 - 44 AÑOS
10 %
45 - 49 AÑOS
3 %
> 50 AÑOS
0 %
M.M.Shaaban, Maturitas 23, 1996, 181---192
ANTICONCEPCION EN LA PERIMENOPAUSIA







Presencia de ciclos ovulatorios y ciclos anovulatorios
Disminución de la fertilidad
Aumento de eficacia de todos los métodos
Mantenimiento de una fertilidad potencial
Mantenimiento de una vida sexual activa
Incremento de las contraindicaciones
Aumento de riesgo vinculado con una gestación.
Anticoncepción en situaciones
especiales







En hipertensas
En diabéticas
Con antecedentes oncológicos
En dislipidemia
Enfermedades autoinmunes
HIV
Enfermedades neurológicas (migraña,
epilepsia)
40
05/05/2012
Métodos quirúrgicos
Esterilización

Ligadura tubaria.

Vasectomia.
Muchas gracias
41
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