INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES Ing. José Antonio Castañeda Cid del Prado PCS 11 Gerente Corporativo de Seguridad en Procesos. Desc Corporativo, S.A. de C.V. OBJETIVO : Tener una panorámica de la investigación y reporte de accidentes e incidentes. ACCIDENTE: Es un acontecimiento no deseado que da por resultado una lesión o enfermedad ocupacional a una persona, o un daño a la propiedad, daño al ambiente o comunidad, causando pérdidas en la cadena de valor del negocio. INCIDENTE: Es un acontecimiento no deseado que, bajo circunstancias ligeramente diferentes, hubiese dado por resultado una lesión a la persona o daño a la propiedad, ambiente o comunidad. Un estudio sobresaliente en seguridad En 1969 Frank Bird, realizó un análisis de 1’753,498 accidentes, que fueron informados por 297 compañías colaboradoras, de 21 grupos industriales diferentes. El estudio arrojo los siguientes datos: 1 10 30 600 Accidentes Fatales o Incapacitantes. Accidentes Leves Accidentes sin Lesión Incidentes Modelo de Causalidad de Pérdidas Problem as de admisni tración. Causas Causas Incidentes Básicas Inmediatas Accidentes Pérdida o Costo 35,000,000.00 VPN pérdidas de Accidentes 91-01 30,000,000.00 año VP a 2001 25,000,000.00 Power (VP a 2001 ) 20,000,000.00 15,000,000.00 10,000,000.00 5,000,000.00 0.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Las investigaciones efectivas pueden: Describir lo que sucedió. •Determinar las causas reales. •Identificar los riesgos •Desarrollar los controles •Determinar las tendencias •Demostrar la preocupación de la administración. Investigación de Acc. / Inc. : Continuación. Las formas básicas para lograr una mejor información son: • Comunicar. • Educar. • Capacitar al personal en la necesidad de informar y en las razones de su importancia vital. • Reaccionar positivamente frente informe oportuno. al Investigación de Acc. / Inc. : Continuación. Pasos para llevar a cabo una investigación efectiva: 1. Este preparado. 2. Estudie el terreno. 3. Ayude a los heridos. 4. Asegurar el lugar de los hechos. 5. Reúna las evidencias. 6. Analice la información. 7. Recomiende cambios. 8. Seguimiento. Investigación de Acc. / Inc. : Continuación. 1. Este preparado para cualquier emergencia : • Tome el control en el lugar de los hechos. • Lleve su equipo para investigaciones: •Una cámara, una cinta métrica, formatos de reporte, lupa, cinta para delimitar, guantes, recipientes para guardar evidencias, cinta adhesiva, Papel cuadriculado, regla, marcadores, pluma, bolsas de plástico, etc.. Investigación de Acc. / Inc. : 2. Continuación. Estudie el terreno : • Controle los accidentes potenciales secundarios. • Identifique las fuentes de evidencia, en el lugar de los hechos. • Preserve las evidencias para que no se alteren ni se muevan. • Investigue para determinar el potencial de pérdidas y evitarlas. • Delimite el área con cinta. Investigación de Acc. / Inc. : Continuación. 4. Asegure el lugar de los hechos: • Formarse primero hechos. el “cuadro general” de los • Entrevistar por separado a los testigos. • Cuando sea factible, entreviste en el mismo lugar de los hechos. • Hacer que la persona se sienta cómoda. • Obtener la versión personal del individuo. • Hacer preguntas en el momento oportuno. • Entregarle al testigo una versión de lo que el entrevistado entendió. Investigación de Acc. / Inc. : 5. Continuación. Reúna la evidencia: • Anotar con prontitud la información crítica. •Utilizar ayudas visuales. •Emplear la reconstrucción de los hechos por etapas y tomando las precauciones del caso. •Finalizar con un comentario favorable. • Mantener abierta la línea de comunicación. Investigación de Acc. / Inc. : Continuación. 6. Analice la información: • Elaborar un bosquejo de factores causales. • Dedicarse a las causas inmediatas o síntomas (actos y condiciones inseguras). • Dedicarse alas causas básicas (factores personales y de trabajo). • Determinar las pocas causas especificas criticas. • Cubrir las deficiencias del sistema administrativo ( las normas y programas deficientes y el deficiente cumplimiento de los mismos). Investigación de Acc. / Inc. : Continuación. 7. Recomiende cambios: • Ponderar los controles alternativos. • Reducir la probabilidad de ocurrencia. • Reducir la gravedad potencial de la pérdida. • Tomar medidas provisorias inmediatamente. • Tomar, lo más pronto posible, medidas permanentes. • Documentar con informes escritos. Investigación de Acc. / Inc. : Continuación. 8. Seguimiento : • Dirigir reuniones de análisis de la investigación. • Controlar la puesta en marcha oportuna de las acciones correctivas / preventivas. • Analizar la tendencias. información para determinar las • Sacar beneficio de los cambios positivos y oportunos, en bases alas revisiones, los análisis y la experiencia. Investigación de Acc. / Inc. : Continuación. Los accidentes son costosos, tanto en términos humanos como económicos. La investigación efectiva es la única forma conocida de obtener compensación por el precio que se ha pagado….