Hematomas, citroflavonoides y acido ascorbico

Uso de citrobioflavonoides y ácido
ascórbico en la prevención de
hematomas en liposucción
Marzo 2015
Autor: Germán O. Portela Rosada
Finalización del trabajo: Julio de 2014
Máster en Medicina cosmética y del envejecimiento
Universitat Autònoma de Barcelona
Uso de citrobioflavonoides y ácido ascórbico en liposucción
Índice
RESÚMEN ........................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 5 OBJETIVO ........................................................................................................... 9 MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................. 10 RESULTADOS .................................................................................................. 14 DISCUSIÓN ....................................................................................................... 24 CONCLUSIÓN ................................................................................................... 27 APÉNCIDE FOTOS ........................................................................................... 28 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 31 Máster Medicina Cosmética y del Envejecimiento
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RESÚMEN
Introducción: el uso de bioflavonoides, sustancias encontradas en las frutas
cítricas, ha sido asociado a la prevención de algunas discrasias sanguíneas
relacionadas con fragilidad capilar, aparición espontánea de equimosis y
hematomas, pero no hay estudios concluyentes y específicos que relacionen la
efectividad de estas sustancias en la prevención del sangrado y otras
complicaciones en procedimientos de liposucción.
El objetivo de este estudio era evaluar la utilidad de los citrobioflavonoides y el
ácido ascórbico en la prevención y atenuación de equimosis y hematomas, y el
dolor derivado de los mismos, durante procedimientos de liposucción.
Material y métodos: se diseñó un estudio prospectivo, randomizado, a doble
ciego con dos cohortes de pacientes: “citrobioflavonoides más ácido ascórbico
versus placebo”. Los dos grupos de pacientes fueron sometidos a
procedimientos de liposucción tumescente, en los que se aspiraron desde
pequeñas cantidades (350-500 cc de grasa) hasta grandes cantidad es (4000
cc de grasa). Las medidas de estudio fueron tres: dos que tenían en cuenta el
aspecto cromático de los hematomas ⎯una evaluada por el paciente (escala
C1) y otra, por el médico (escala C2)⎯, y una que tenía en cuenta el dolor de
los mismos (escala D). Se excluyeron aquellos pacientes con discrasias
sanguíneas conocidas, insuficiencia hepática, diabetes méllitus, patología
linfática y esplénica, pacientes tratados con corticoides sistémicos, fumadores,
y aquellos sometidos a tratamiento anticoagulante/antiagregante, además de
los pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Resultados: se estudiaron un total de 75 pacientes, 42 de los cuales recibieron
tratamiento preoperatorio con la combinación de fármacos a estudio durante 15
días, y el resto recibió placebo. Éste grupo de pacientes presentó diferencias
estadísticamente significativas (p <0,001) con el grupo control, en las tres
escalas, en cuanto a la aparición de hematomas y dolor derivado de estos.
Conclusiones:
la
preparación
pre-operatoria
con
asociaciones
de
citrobioflavonoides y ácido ascórbico 15 días antes, demostró ser útil en
nuestros pacientes para la prevención de la aparición y magnitud de los
hematomas en procedimientos de lipoaspiración.
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Agradecimientos:
Al Dr. Martín Cerquatti del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Córdoba,
quién me facilitó contactos con los pacientes, además aconsejó y guió durante
la confección de este trabajo.
A la Dra. Núria Lara que me tutorizó el trabajo y me ayudó en su diseño.
Al Dr. Rubén Berrueco del Servicio de Hematología del Hospital Sant Joan de
Deu, por su ayuda en la revisión.
A la Dra. Judit Llussà, profesor asociado de la UAB y Médico de Familia en
ABS 5 Sant Roc, Badalona, por todo su apoyo.
A todos los pacientes del Dr. Cerquatti; a la secretaria del Servicio de Cirugía
Plástica que de forma desinteresada participaron para poder elaborar este
trabajo; y al servicio de farmacia que proporcionó los comprimidos sin principio
activo.
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INTRODUCCIÓN
Los hematomas y el sangrado ocurren como consecuencia del daño a los
vasos sanguíneos. Cuando una vena, arteria o vaso capilar se rompe o se
corta, la sangre fluye al exterior de los vasos; si la sangre que ha extravasado
se detiene entre los tejidos que están directamente por debajo de la piel,
observamos la aparición del hematoma.
Mientras que muchos individuos son susceptibles a tener algún hematoma
cada cierto tiempo, algunas personas desarrollan este problema con mayor
facilidad. Una cantidad de factores diversos, junto con la calidad de ser
propenso a los accidentes, puede hacer que ello ocurra con más frecuencia sin
contar con la probabilidad de que el paciente sufra algún tipo de discrasia
sanguínea no diagnosticada.
Un factor que contribuye a la fácil aparición de hematomas es el
adelgazamiento y la pérdida de la elasticidad de la piel, provocado por el
envejecimiento, por medicamentos tales como los glucocorticoides, o
afecciones congénitas como las colagenopatías. La fácil aparición de los
hematomas también pueden deberse a fragilidad capilar. Finalmente, las
dificultades con la coagulación sanguínea, incluyendo problemas con las
plaquetas o con factores de coagulación, también pueden aumentar la
aparición de hematomas.
Las
etapas
de
la
hemostasia
son
cuatro:
la
respuesta
vascular
vasoconstrictora, la formación del trombo plaquetar, la coagulación y la
fibrinólisis. El modelo de coagulación celular aceptado actualmente explica este
proceso de una manera dinámica en el que todos estos pasos ocurren de una
manera simultánea, interactuando entre sí. La disfunción de cualquiera de
ellos, puede conllevar que el paciente sangre con más facilidad.
Existen fármacos que favorecen la hemostasia (llamados hemostáticos), que se
pueden aplicar localmente en la superficie sangrante (de uso tópico) o utilizarse
por vía sistémica. Entre estos últimos pueden mencionarse el ácido ascórbico,
los flavonoides, la vitamina K, factores de la coagulación (en caso de que exista
un deficiencia de los mismos), los antifibrinolíticos (ácido tranexámico, ácido
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épsilon amino-caproico), el acetato de desmopresina (utilizado para aumentar
la liberación endotelial de factor Von Willebrand y factor VIII coagulante).
Distintas frutas cítricas contienen bioflavonoides en proporciones variadas; pero
también se encuentran en muchas verduras ⎯una buena fuente es el
brócoli⎯, la soja, el té verde y negro, y el vino (quercetina). Incluso las
diferentes marcas de zumos cítricos pueden variar ampliamente en sus
concentraciones y la composición de bioflavonoides.1 Para utilizarse como un
suplemento, éstos pueden ser extraídos de frutas cítricas o de otras fuentes
herbales, como el trigo sarraceno. Los principales bioflavonoides encontrados
en los cítricos son la hesperidina, diosmetina, rutina, tangeretina, narinutina,
quercetina y nobilectina.
El ácido ascórbico, el cual se encuentra en diferentes verduras y frutas, sobre
todo las cítricas, es esencial para la formación del colágeno. La grave
deficiencia de este, conocida como escorbuto, puede provocar la tendencia a la
aparición de hematomas. Afortunadamente, esta enfermedad actualmente es
poco frecuente en los países occidentales, pero la deficiencia marginal de
vitamina C no es rara, y podría llevar a un mayor riesgo de que aparición de
hematomas.
Un estudio de dos meses del tipo doble ciego con 94 personas de edad
avanzada con deficiencia marginal de vitamina C, demostró
que los
suplementos con este grupo vitamínico (a dosis de un gramo diario durante dos
meses), disminuyen de manera significativa la tendencia a la aparición
hematomas. 2
Usos Terapéuticos de los bioflavonoides cítricos
Los bioflavonoides cítricos y sustancias derivadas de éstos son utilizados para
tratar enfermedades de los vasos sanguíneos y sistema linfático, incluyendo las
hemorroides, insuficiencia venosa crónica, úlceras varicosas, la tendencia a la
fácil aparición de hematomas, hemorragia nasal y linfedema subsecuente a la
cirugía de cáncer de mama. Se cree que estos compuestos funcionan
fortaleciendo las paredes de los vasos sanguíneos.
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La dosis habitual que se indican los bioflavonoides cítricos es de 350 a 500 mg
dos veces al día. El tratamiento con bioflavonoides cítricos más descrito es la
combinación especial de diosmina (90%) y hesperidina (10%) micronizadas.
Existen, además, estudios que sugieren que los bioflavonoides cítricos también
podrían ayudar a reducir la hipercolestoremia,3,4 controlar la inflamación,5,6
mejorar el control metabólico en diabéticos,7 reducir reacciones alérgicas,8 y
prevenir distintas neoplasias.9
Clasificación de las extravasaciones sanguíneas
No ha sido posible encontrar una clasificación estandarizada acerca de la
valoración de las extravasaciones sanguíneas. Clásicamente se define a
equimosis como: extravasación sanguínea localizada, por ruptura de
pequeños vasos sanguíneos. Se presentan debajo de la piel, la cual sufre la
contusión; bajo de mucosas; bajo el cuero cabelludo; bajo las serosas
viscerales; etc.
Ocurren más intensamente en el niño y en el anciano, y pueden clasificarse de
la siguiente manera:
a) Según el grado de compromiso corporal:
-Superficiales: cutáneas y subcutáneas.
-Profundas: musculares, intramusculares, viscerales.
b) Según su etiología:
-Traumáticas: accidentales, criminales.
-Espontáneas: asfixias, discrasias sanguíneas, intoxicaciones.
-Terapéuticas: en inyectables, punción lumbar.
c) Formas Especiales:
- Equimoma: lesión más amplia en capa.
- Supinación: producida por presión negativa, en el momento de la
succión.
El tiempo evolutivo de la equimosis se determina por la evolución cromática o
coloración de la misma, según variaciones de la hemoglobina extravasada:
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•
1º día: rojo violáceo.
•
2º - 4º día: violáceo.
•
4º - 10º día: verdoso.
•
10º- 15º día: amarillento.
Según la evolución histológica:
•
A las 24 horas: eritrocitos deformados y punteado en el tejido.
•
De 4 - 5 días: infiltración fagocitaría.
•
De 7 días: observación de hemosiderina.
•
De 12 días: gránulos grasos.
•
De 15 días: hemosiderina en ganglios regionales.
Algunos autores consideran que un hematoma es una contusión de segundo
grado. Estas son colecciones sanguíneas que resultan de un traumatismo más
intenso que el productor de equimosis, los cuales provocan la ruptura de vasos
sanguíneos de mayor calibre que los capilares. Los hematomas hacen un
relieve conformando una tumoración violácea en el lugar de la contusión.
La forma en que se producen es generalmente por mecanismo activo, ya sea
por percusión directa, reiteración in situ o por precipitación y deslizamiento.
Los factores que favorecen la producción y la extensión de los hematomas son:
la violencia del trauma, riqueza vascular de la región, presencia de plano óseo
subyacente, laxitud del tejido celular subcutáneo y fragilidad vascular o
desorden hemorrágico. Los hematomas pueden ser superficiales o profundos.
Las evoluciones cromáticas e histológicas son similares a las de la equimosis.
Evolucionan a su resolución o desaparición en algunos casos y hacia su
organización o infección en otros.
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OBJETIVO
El objetivo de este estudio era evaluar la utilidad de los citrobioflavonoides y el
ácido ascórbico en la prevención y atenuación de equimosis y hematomas, y el
dolor derivado de los mismos durante la realización del procedimiento de
liposucción.
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MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño
Se diseñó un
estudio prospectivo, randomizado, a doble ciego con dos
cohortes de pacientes: utilizando en un grupo citrobioflavonoides con ácido
ascórbico, y en otro grupo, un placebo.
Población de estudio
Se estudiaron pacientes atendidos en una consulta de Cirugía Plástica, en
Córdoba (R.A), entre los años 2010 y 2013, que consultaron sobre
adiposidades localizadas. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
pacientes sanos de ambos sexos y con edades comprendidas entre 20 y 65
años, que solicitaron visita médica para mejoría de adiposidades localizadas y
que aceptaron someterse al protocolo durante los 15 días previos a la
intervención.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con discrasias sanguíneas
conocidas, insuficiencia hepática, patología del sistema linfático, patologías a
nivel esplénico, diabetes mellitus en sus diversas clasificaciones –incluidos
pacientes con glucosa basal alterada–, colagenopatías, pacientes en
tratamiento con corticoides por vía sistémica, fumadores que no aceptaran
suspender
su
consumo
un
mes
antes,
pacientes
anticoagulados
o
antiagregados, riesgo quirúrgico grado III o superior, y pacientes que no
aceptaran someterse al protocolo antes de la intervención.
Protocolo de estudio y intervención
El protocolo pre-operatorio utilizado en los pacientes fue el siguiente:
1) Ingesta de 1 comprimido de Complejo citrobioflavonoide, 350 mg. + Ácido
ascórbico, 250 mg. 2 veces al día, durante los 15 días antes a la intervención
(donde se realizó el estudio existe una marca comercial para esa fórmula, se
presenta en caja de 10 y 20 comprimidos, y que se indica para: "ACCIÓN
TERAPEUTICA: protege el endotelio vascular, con lo cual disminuye la
permeabilidad y la fragilidad capilar, coadyuva a mantener sustancias
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intercelulares, tales como tejido conectivo, matriz dental y ósea. Aumenta la
resistencia orgánica contra las infecciones en general, incluidas las víricas",
transcripto del vademécum)
2) Supresión del consumo de ácido acetil salicílico (ASS) 15 días antes.
3) Supresión del consumo de tabaco 1 mes antes.
4) Supresión del consumo de suplementos de Vitamina E.
Los estudios pre-quirúrgicos solicitados fueron: electrocardiograma, valoración
analítica: hemograma, VSG, glucemia, Hb-A1c, uremia, creatinina, ionograma,
colesterol, pruebas básicas de coagulación (tiempo de protombina, tiempo de
tromboplastina parcial activada y fibrinógeno), y ecografía de pared abdominal
para
aquellos
que
se
sometieran
a
lipoaspiración
abdominal.
Para
procedimientos menores con anestesia local se obvió la realización de la
ecografía de pared abdominal.
La técnica de lipoaspiración utilizada fue la tumescente, con infiltración de
solución de Klein modificada: 500 cc de cloruro de sodio al 0,9 %, lidocaína 2 %
20 ml, adrenalina 0,001 % 1 ml, 10 ml de bicarbonato de sodio al 8,4 %. La
tumescencia se logro con infiltración con aguja de Klein. La aspiración se
realizó en todos los pacientes con cánulas romas de 3, 4, 5 mm de diámetro,
del tipo "mercedes" o "cobra". En pacientes masculinos en la región pectoral se
la realizó con cánulas de 3 mm de diámetro del tipo "ralladora" (multiperforada
con bordes revertidos). El equipo utilizado se calibró a todos los pacientes a
presión negativa entre 30 y 40 cm Hg.
Las indicaciones post-operatorias en todos los pacientes fueron las siguientes:
tratamiento antibiótico profiláctico con cefalosporinas de primera generación;
paracetamol 3 g/día; analgesia con AINES tipo diclofenaco (50 mg cada 8
horas por un periodo mínimo de 5 días y uno máximo de 7 días) o naproxeno
(500 mg cada 12 horas por un periodo mínimo de 5 días y uno máximo de 7
días). Además, de rescate ⎯en caso de no acabar de controlarse el dolor⎯, se
pautaba metamizol 500 mg cada 8 horas por un período de tiempo similar al de
los AINES, y alternándolos con las ingestas de estos últimos; reposo por 48
horas; uso de faja post-quirúrgica por 3 semanas; control a los 5 y 15 días; y
continuar con la supresión de tabaco y aspirina.
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Grupos de estudio
Se diseñaron dos grupos:
1) Grupo A (grupo tratado), al cual se le prescribió receta para la compra
de la combinación previamente mencionada.
2) Grupo B (grupo placebo), a quienes se les administraron 30
comprimidos de almidón de maíz sin principios activos en frasco
cerrado, con el rótulo de Complejo citrobioflavonoide, 350 mg. Ácido
ascórbico, 250 mg.
La asignación de los pacientes a los grupos de estudio fue al azar. El método
fue sencillo: la persona encargada de administrar la "receta" o el "frasco"
realizaba previamente un sorteo y anotaba en una planilla si el paciente
pertenecía al grupo A (tratamiento) o el grupo B (placebo).
El médico que realizó las cirugías no conocía a qué grupo pertenecían los
pacientes hasta la finalización del estudio.
Nota: Si bien el término que se ha utilizado en el presente trabajo ha sido “a doble
ciego”, hay que aclarar que el grupo A, sí sabía que droga consumía, aunque
desconocía exactamente su utilidad. El otro grupo no sabía si tomaba droga o placebo.
Todos los pacientes, una vez informados del estudio, firmaron su
consentimiento.
Medidas del estudio
Debido a que no existe una clasificación estandarizada para evaluar la
magnitud de los hematomas, se decidió establecer dos escalas arbitrarias para
su valoración: escala cromática y escala del dolor. Se tomaron como
sinónimos equimosis y hematomas ya que son expresiones similares, aunque
en distinta magnitud, para el mismo fenómeno: la extravasación sanguínea.
1) Escala cromática, C: graduada del 1 (ausencia visible de hematomas en la
superficie de la piel lipoaspirada o zonas próximas), al 5 (gran hematoma, piel
color rojo violácea, sin partes de piel color normal). Dicha escala fue evaluada
tanto por el paciente (escala C1) como por el médico (escala C2) (ver fotos 1 a
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5 en apéndice). Cuando la puntuación de la escala C2 (la evaluada por el
médico) era igual o superior a 3, se indicó la administración de
vasoconstrictores para uso tópico de tratamiento antivaricoso en el postoperatorio (tipo pentosano polisulfato sódico).
La finalidad de hacer dos escalas, era obtener una mayor objetividad de los
datos.
2) Escala del dolor, D: Debido a que la presencia de hematomas está
asociada al dolor, se determinó una escala graduada del 1 (ausencia de dolor)
al 10 (dolor muy intenso, que obligaría a la prescripción de derivados opiáceos
tipo tramadol). Esta escala fue valorada de forma subjetiva por el paciente (esc.
D).
Las valoraciones se recopilaron a los 5 y 15 días posteriores al procedimiento
quirúrgico. Esta decisión radicó en que en las primeras horas del postoperatorio muchos hematomas no son aún visibles, y raramente, salvo en
casos de grandes extravasaciones, los hematomas no persisten más allá de las
3 semanas. Por otra parte, el dolor, con los días, podría evolucionar a más,
dependiendo de otros factores que influyen, como la presencia de edema,
neuritis, etc.
Análisis estadístico
Las estadísticas descriptivas incluyen frecuencias y porcentajes para las
variables categóricas y las medias, las desviaciones estándares, los intervalos
de confianza, las medianas y los rangos intercuartiles para las variables
continuas.
Éstas últimas fueron evaluadas por t-test. Los valores de P “two-tailed” fueron
consideradas estadísticamente significativas cuando eran <0,005. Los análisis
se realizaron usando el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales. (SPSS
Statistics, version 20.0).
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RESULTADOS
Se incluyeron un total de 75 pacientes atendidos en una consulta de cirugía
Plástica, en Córdoba (R.A), entre los años 2010 y 2013, que consultaron sobre
adiposidades localizadas.
De los 75 pacientes, 42 pertenecieron al grupo A (tratamiento) y 33 al grupo B
(placebo). Una vez comenzado el protocolo, no hubo ningún evento que
justificara la exclusión de pacientes del estudio. Tampoco hubo ningún paciente
excluido después de recibir y valorar los resultados de las pruebas prequirúrgicas.
En la tabla 1 se presentan las características sociodemográficas de los
pacientes.
Tabla 1. Características sociodemográficas por grupos de estudio.
Grupo A
Grupo B
Total
Mujer
33
27
60
Hombre
9
6
15
Promedio
34,8
34,21
n.a*
DS
10,54
10,69
n.a
Mediana
32
32
n.a
Moda
45
29
n.a
Rango
57-20
62-22
n.a
Sexo
Edad
* n.a: no aplica
En cuanto al tratamiento analgésico recibido, cabe aclarar que todos los
pacientes recibieron terapia analgésica con AINES, por lo que esto no supuso
una variable a tener en cuenta entre ambos grupos. No obstante, hubo dos
pacientes que recibieron tratamiento con naproxeno por referir previa
intolerancia al diclofenaco.
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Por otra parte, las variaciones entre las valoraciones realizadas en el día 5 y 15
no mostraron diferencias estadísticamente significativas, por lo que se decidió
tomar como referencia únicamente la primera observación realizada. Por lo
tanto, a continuación sólo se describen los resultados de la valoración del día 5.
La tabla 2 muestra los valores de la escala C1 en los grupos A y B a los 5 días
cuando ésta fue valorada por el paciente. Se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre los dos grupos (p < 0,001) al valorar el
promedio de puntuación en cada uno de los grupos.
Tabla 2. Valores de la escala C1 valorada por el paciente en los grupos A y B
GRUPO A
GRUPO B
C1
C1
Promedio
1,81
2,58
DS
0,74
0,56
Mediana
2
3
Moda
2
3
Varianza
0,55
0,31
Cuartil 1
1
2
Cuartil 3
2
3
Rango Max
4
4
Rango Min
1
2
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La tabla 3 muestra los valores de la escala C2 (valorada por el médico) en los
grupos A y B a los 5 días, ésta vez valorada por el facultativo. Se observaron
diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (p < 0,001) al
valorar el promedio de puntuación en cada uno de los grupos.
Tabla 3. Valores de la escala C2 en los grupos A y B
GRUPO A
GRUPO B
C2
C2
Promedio
1,74
2,5
DS
0,88
0,75
Mediana
2
2
Moda
1
2
Varianza
0,78
0,57
Cuartil 1
1
2
Cuartil 3
2
3
Rango Max.
5
5
Rango Min.
1
1
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La tabla 4 muestra los valores de la escala D (dolor) en los grupos A y B a los 5
días. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos
grupos de estudio (p < 0,001) al valorar el promedio de puntuación en cada uno
de los grupos.
Tabla 4. Valores de la escala D (dolor) en los grupos A y B
GRUPO A
GRUPO B
D
D
Promedio
1,90
2,57
DS
0,69
0,71
Mediana
2
3
Moda
2
2
Varianza
0,48
0,50
Cuartil 1ro
1,25
2
Cuartil 3ro
2
3
Valor Max.
4
4
Valor Min.
1
1
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El grafico 1 muestra los valores promedios de C1, C2 y D en los dos grupos de
estudio. El promedio de la escala C1 en el grupo A fue de 1,80 (DS 0,74)
versus 2,57 (DS 0,56) en el grupo B. El promedio de la escala C2 en el grupo
A fue de 1,73 (DS 0.88) versus 2,51 (DS 0,75) en el grupo B. El promedio de la
escala D en el grupo A fue de 1,90 (DS 0,69) versus 2,57 (DS 0,71) en el grupo
B.
Gráfico Nº 1. Valor promedio recogido de las 3 escalas en ambos grupos
Grupo A (tratamiento)
1,80
1,73
1,90
Grupo B (placebo)
2,57
2,51
2,57
Se encontraron dos casos de aparición un gran hematoma que obligó a
terapias adicionales (mesoterapia con lidocaína, vasconstrictores tópicos, entre
otros): en el grupo A un paciente de 25 años y en el grupo B una paciente de
23
años.
Al
mes,
estos
dos
pacientes
sólo
presentaban
ligera
hiperpigmentación en la zona. No hubo casos de infecciones post-operatorias.
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De forma descriptiva con intención ilustrativa, aunque excediendo los alcances
de este trabajo, se exponen casos pre y post operatorio del grupo A en distintos
períodos post-operatorios.
Pac 37 años previa-IQ.
Post-IQ 48 hs. Lipo flancos.
Pac. 25 años previa-IQ.
Post-IQ 72 hs lipo abdomen y flancos.
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Pte 28 años, previa-IQ.
Post-IQ 72 hs lipo abdomen,
flancos y pectoral.
Pte 21 años previa-IQ.
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Post-IQ 5 días lipo abdomen y flancos.
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Pte 28 años previa-IQ.
Pte 43 años previa-IQ.
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Post-IQ 5 días lipo total.
Post-IQ 48 hs lipo abdomen y flancos
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Pte 31 años previa-IQ.
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Post-IQ 48 hs lipo abdomen y flancos.
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Como protocolo, se utilizaron mangueras tipo cristal, transparentes y se
depositaron en frascos transparentes graduados para evaluar el contenido de
la lipoaspiración en forma permanente. Se tomaron fotografías pre, intra y postoperatorias en todos los pacientes. Algunos ejemplos del contenido
lipoaspirado puede verse en las fotografías siguientes, donde se aprecia el
escaso contenido sanguinolento.
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Uso de citrobioflavonoides y ácido ascórbico en liposucción
DISCUSIÓN
Este estudio ha evaluado la utilidad de los citrobioflavonoides y el ácido
ascórbico, demostrando la efectividad de los mismos en la prevención y
atenuación de equimosis y hematomas en procedimientos de liposucción. El
estudio encontró diferencias estadísticamente significativas en la valoración
de la aparición de hematomas y del dolor derivado de los mismos a los cinco
días de la intervención en los pacientes que recibieron complejos de
citrobioflavonoides y ácido ascórbico frente a los que recibieron placebo.
Es conocido que ciertas personas presentan mayor facilidad para la aparición
de hematomas a consecuencia de la fragilidad de los capilares sanguíneos.
Existen sustancias, como la diosmina y hesperidina, que han demostrado su
utilidad para reducir los síntomas de dicha fragilidad capilar, tales como
hematomas y las epistaxis. Aquí, un ensayo clínico a doble ciego randomizado
⎯durante seis semanas y donde participaron 96 personas con fragilidad
capilar⎯, descubrió que estos bioflavonoides eran útiles en la prevención de
hemorragias en individuos que desarrollaban con facilidad hematomas o
sangrados nasales. 10
Por otra parte, otros dos estudios previos de los años 60 también habían
demostrado los beneficios de una combinación de ácido ascórbico y
bioflavonoides cítricos (los compuestos a estudio en nuestra serie), en la
reducción de los hematomas en deportistas universitarios. En uno de ellos
Miller MJ describió, en un estudio a doble ciego, cómo 40 jugadores de fútbol
americano desarrollaron menos hematomas graves cuando recibieron dicha
combinación, en comparación con aquellos que recibieron el placebo.11 En el
otro estudio hecho también por él mismo, un ciego sencillo con 27 luchadores,
el 71% de aquellos que tomaron placebo presentaron distintos tipos de
lesiones, y más de la mitad de ellas fueron hematomas; versus un 38% de
lesionados en el grupo que tomó el suplemento, de los cuales ninguno de ellos
presentó hematomas.12 Sustentándonos en la citada bibliografía, se diseñó el
actual estudio que, basándose en una metodología doble ciego, tuvo como
objetivo comparar la utilización de este tipo de combinación durante un acto
quirúrgico.
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Los pacientes sometidos a lipoaspiraciones experimentan molestias y
dolores que están relacionados, en parte, con la presencia de hematomas.
Además, éstos pueden estar asociados con otras complicaciones frecuentes,
como fibrosis y organización; y dar lugar a un retraso de la recuperación
post-operatoria, infecciones, y frecuentes quejas y reclamaciones por parte
del paciente. Conseguir la reducción de estos problemas eleva no sólo la
calidad de vida del paciente, sino también del acto quirúrgico en si.
En nuestra serie, los pacientes que recibieron citrobioflavonoides durante el
preoperatorio, mostraron una disminución estadísticamente significativa de la
valoración subjetiva (por parte del paciente) y objetiva (por parte del médico)
de la aparición de hematomas utilizando escalas apropiadas para ello, así
como también del dolor asociado a éste problema (que también fue valorado
de forma subjetiva por el paciente). Así, se demostró que la preparación preoperatoria con asociaciones de citrobioflavonoides y ácido ascórbico durante
dos semanas, resultó ser útil en la prevención de la aparición de
hematomas, así como en su magnitud durante la realización de
procedimientos de lipoaspiración.
Inicialmente, se ideó una valoración, de cada una de las escalas, en el día 5
y 15 del post-operatorio; pero no se encontraron diferencias entre las
valoraciones.
Pensamos
que
al
ser
similares,
no
iban
a
variar
sustancialmente los resultados de este estudio. Por otra parte, la escala de
dolor realizada en ambos puntos (día 5 y día 15) ha de ser valorada de
forma crítica, ya que la causa del dolor en cada uno de los momentos
probablemente será diferente. Dado que esto no se especificó a la hora de
recoger los datos, no podemos llegar a una conclusión clara al respecto.
Es importante destacar, no obstante, que el coste comercial de los
preparados que asocian citrobioflavonoides y ácido ascórbico es bajo en
relación al procedimiento quirúrgico en sí mismo. El coste, a modo de
establecer una comparación, es aproximadamente la tercera parte del de la
faja post-quirúrgica, por lo que el coste-beneficio al haber hallado una
asociación positiva, resulta extremadamente beneficioso para el paciente.
El tiempo de tratamiento se decidió de una manera arbitraria, queda por
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evaluar en un futuro y en un estudio más amplio, si un mayor tiempo de
administración o si una dosis más elevada podría ser incluso más
beneficiosa para los pacientes.
Hubo dos pacientes, uno en cada grupo, que presentaron dos grandes
hematomas sin, en principio, tener una predisposición especial al sangrado.
Probablemente, la explicación a este hecho radica en la rotura de un vaso de
importante calibre, para lo cual no existiría prevención pre-operatoria de ningún
tipo. Consideramos, por lo tanto, que fueron hechos fortuitos que no afectan a
la calidad de este estudio.
Por otra parte, los diferentes métodos de liposucción pueden aumentar o
disminuir el sangrado intraoperatorio, pero la discusión de cada procedimiento
excede los alcances de este trabajo. Sin embargo, sí se encontraron casos en
los que fue necesaria una nueva lipoaspiración en pequeñas áreas (retoques),
tampoco especificadas en este trabajo, al exceder el objetivo del mismo.
Una de las principales limitaciones de este estudio es que se trate de un trabajo
unicéntrico, ya que al ser realizado en un único ámbito hospitalario con
pacientes oriundos de la misma área geográfica, los datos pueden no ser
extrapolables a otras poblaciones. Sería necesaria su reproductibilidad en otros
entornos para evaluar si los distintos factores genéticos u otros factores
externos, como pueden ser el clima y la alimentación, o incluso el propio acto
quirúrgico y el cirujano que realiza la técnica, podrían llegar a modificar los
resultados. Por último, tampoco se tuvo en cuenta la zona lipoaspirada, por lo
que se precisaría ampliar este estudio discriminando las zonas tratadas.
Según algunos cirujanos plásticos, muchos pacientes presentan reticencias a la
hora de someterse a una cirugía debido a los posibles hematomas que se
pudieran generar durante el proceso. Esto ocurre incluso en cirugías sencillas
como las blefaroplastias, en las que los hematomas, aunque menores, suelen
aparecer en el postoperatorio. Si bien ésta es una intervención que requiere
una técnica distinta a la de liposucción, la fisiología de producción del
hematoma es la misma, por lo que sugerimos que dichos pacientes también
podrían verse beneficiados por el tratamiento con citrobioflavonoides.
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CONCLUSIÓN
La preparación pre-operatoria con asociaciones de citrobioflavonoides y ácido
ascórbico 15 días antes demostró ser útil en nuestros pacientes para la
prevención de la aparición y magnitud de los hematomas en procedimientos de
lipoaspiración.
Dado que los hematomas son una de las principales causas de dolor
postoperatorio y un riesgo importante de infecciones; además del impacto
estético que conllevan, y teniendo en cuenta la relación coste-beneficio de los
flavonoides, podemos concluir que todos los pacientes a los cuales se les
practique este tipo de intervención quirúrgica, se podrían beneficiar del
tratamiento previo con flavonoides.
No obstante, se necesitaría un estudio que incluya un mayor número de
pacientes y tuviera en cuenta un mayor número de variables, como diferentes
tipos de cirugía, para poder obtener datos más extrapolables.
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APÉNCIDE FOTOS
Foto Nº 1. 48 hs. post operatorio, ausencia
Visibles de hematomas, escala C2 grado 1
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Foto Nº 2. 72 h. post-operatorio. Escala C2 grado 2
Foto Nº 3 72 hs post-operatorio Escala C2 grado 3
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Foto Nº 4 72 hs. post-operatorio Escala C2 grado 4
Foto Nº 5 Escala C2 grado 5
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