Please Print - Physicians Health Plan

Autoriza
ación para Utilizar y Divulgar
D
Info
ormación P
Protegida de
e Salúd
No Utilice Letra Cursiv
va:
d Miembro (P
Paciente)
Nombre del
Fecha de Nacimiento
Dirección
n del Miembro (Paciente)
No de Iden
ntificación del M
Miembro:
Doy a
autorización a Physicians
P
Hea
alth Plan (PHP) para utilizar y divulgar inform
mación protegiida de salúd mía (o del pacien
nte) a las
siguie
entes personas
s: (especificar – no utilice letra
a cursiva)
,
Fa
avor de marcar el
e cuadro or los cuadros
c
por deba
ajo que correspon
nden. Puede an
notar limitacioness o adiciones.
La Authoriz
zación no es válid
do si éste secció
ón no está comple
letado.
Copias o el contenido
o de los siguientes historia
ales médicos s
se pueden utillizar/divulgar como solicita
ado:
To
oda información
n de cuidados de salúd inclus
so los historiale
es de tratamien
nto para la salú
úd mental, el co
onsumo de dro
ogas/alcohol, o
enfe
ermedades transmisibles que
e pueden ser mantenidos
m
por PHP.
Lim
míte divulgació
ón de información de cuidados
s de salúd, EX
XCLUYENDO lo
os historiales d
de tratamiento p
para la salúd m
mental, el
con
nsumo de drogas/alcohol, o enfermedades
e
transmisibles
t
que
q pueden serr mantenidos p
por PHP.
Lim
míte divulgació
ón para incluir unicamente
u
info
ormación sobre
e Beneficios / C
Cobertura.
Ottro (especificar))
Lim
míte divulgació
ón de lo mencio
onado arriba a servicios de cu
uidados de salú
úd proporciona
ados entre las ssiguientes fech
has:
/
/
/
/
hasta
Propó
ósito de la div
vulgación: Marrque el cuadro or los cuadros
s que correspon
nden, o llene lo
os espacios qu
ue se aplican. A
Autorización
no ess válido si no se
e completa esta
a sección.
Usso personal o de
e asistencia
Asistencia
A
con re
eclamación /ape
elación
Acciión legal * (favor de especificar)
Otro (favor d
de especificar)
* Desscriba la acción legal u otro prropósito
Ésta a
autorización caduca el día
(Si ninguna fe
echa se indica, éssta autorización caduca 180 díass despues de la fecha de firma.)
Inforrmación Importante Sobre S
Sus Derechos
s
Entien
ndo que:
 No
o estoy obligado a firmar ésta autorización para
p
poder recib
bir mis beneficiios, salvo como
o esté permitid
do por la ley, tall como cuando
divvulgación sea necesario
n
para que PHP pued
da determinar el
e pago de un rreclamo.
 Pu
uedo solicitar una copia de es
sta autorización
n firmada.
 Pu
uedo revocar esta autorizació
ón en cualquier momento ante
es de la fecha d
de vencimiento
o por enviar un
na solicitud por escrito a PHP;
sin
n embargo, la revocación
r
no tendrá
t
ningún efecto
e
sobre ac
cciones que PH
HP haya tomad
do antes de reccibir la revocación.
 La
a información de salúd indicad
do más arriba posiblemente
p
ya
y no sea prote gido bajo regulaciones federa
ales de privacid
dad si
divvulgado a parte
es que no son proveedores
p
de
e beneficios o cuidados
c
de sa
alúd.
 Si eligo designar un representante para ayuda
arme, el repres
sentante tendrá
á acceso a mi in
nformación pro
otegido de salúd.
Firma
a del Miembro (Paciente)
(
Fecha
Si el P
Paciente is meno
or de 18 años de edad, o si no pu
uede firmar por otros
o
razónes, un
n padre u otro ind
dividuo legalmen
nte autorizado de
ebe firmar debajo.
Firma
a para Paciente
e
Feccha
Escrib
ba su nombre claramente
c
Su relación al Pacie
ente: (Favor de marcar
m
el cuadro
o que correspond
de)
Padre
Cónyuge
Guardian Legal *
P
Poder Legal *
Otro rep
presentante au
utorizado* (favo
or de especificar relación)
r
Autorizado como familia más cercan
no (Utilice si pa
aciente es falleccido o incapaccitado, y ningún
n otro representante ha sido
nado). Favor de
e especificarrela
ación
design
* Proporcione documentación
d
n aplicable de custodia
c
legal, poder legal, u otro autorizaciión legal para rrepresentar al paciente.
ATENCIÓ
ÓN: TODAS SEC
CCIONES DE ÉS
STE FORMULAR
RIO DEBEN SER
R COMPLETAD
DAS PARA PODE
ERSE SER VÁL
LIDO.
Si necesita ayuda parra completar éste
e formulario, por favor llame a Se
ervicios al Cliente
e (260) 432-6690
0, extensión 11;
ultades de audiciión. Devuelva lo
os formularios co
ompletados a serrvicio
(800) 982--6257, extensión 11; o (260) 459--2600 para dificu
al cliente
c
de PHP 8101
8
W. Jefferson Blvd., Fort Wayne, IN 46804, o por correo elecctonicó a [email protected].