no es oro todo lo que reluce. importancia del diagnóstico diferencial

NO ES ORO TODO LO QUE RELUCE. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SECUNDARIA A
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA.
Hernández Bonilla S1. Rivas Becerra B2.
1
Estudiante 6º curso de la Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
2
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
INTRODUCCIÓN:
La hipertensión arterial maligna es una entidad conocida que induce
microangiopatía trombótica (MAT) que cursa con
anemia hemolítica,
trombocitopenia y puede ocasionar daño isquémico en distintos órganos. 1
Poco se conoce sobre la epidemiología de la hipertensión arterial maligna y su
relación con la disfunción renal 2. El fallo renal agudo inducido por una
emergencia hipertensiva, suele aparecer en pacientes con hipertensión crónica
no conocida o no adecuadamente controlada4.
La MT se presenta en entidades clínicas tales como PTT, SHU y síndrome de
HELLP o pueden ser secundarias a diferentes enfermedades (LES, VIH…) o el
uso de fármacos5.
El diagnóstico diferencial entre la MAT relacionada con hipertensión arterial
maligna y otras causas de MAT, particularmente PTT y SHU puede resultar
difícil2.
La resolución de la MAT mediante el adecuado control de la presión arterial
puede mejorar la función renal al mejorar al perfusión renal. 2.
CASO CLÍNICO:
Varón de 49 años traído a urgencias por crisis convulsiva tónico clónica de un
minuto de duración acompañada de aumento de la TA sin otra sintomatología
destacable.
El paciente tiene historia previa epilepsia con adecuado control farmacológico
(sin crisis convulsivas recientes). También tiene historia previa de HTA con mal
control de la TA sin medicación en el momento actual.
A su llegada a Urgencias, el paciente presentaba cifras de presión arterial (PA)
235/135 mmHg con frecuencia cardiaca de 61 lpm. Niega consumo de
sustancias tóxicas. No hay hallazgos anormales en la exploración
1 toracoabdominal. No signos de focalidad neurológica en el momento de la
exploración.
Los resultados analíticos (Tabla 1) revelan anemia, trombopenia, fracaso renal
agudo y elevación de la LDH. La Haptoglobina se encuentra baja. En el
sedimiento urinario hay presencia de proteinuria subnefrótica. Los test
inmunológicos son negativos.
Se realizó una biopsia renal en la que se concluyó que el parénquima renal
presentaba lesiones de microangiopatía trombótica vascular en relación con el
episodio de hipertensión maligna de este paciente.
El ECG, el Eco-Cardio y la radiografía de tórax mostraron marcados signos de
hipertrofia ventricular con función sistólica y global normal.
En la ecografía abdominal se describen hallazgos de nefropatía inespecífica y
colelitiasis y se descarta la presencia de estenosis de arterias renales.
En la RM cerebral se observan hallazgos compatibles con la encefalopatía
hipertensiva propia del paciente.
El servicio de neurología evalúa al paciente y concluye que no tiene focalidad
neurológica y que la crisis epiléptica ocurrió en el contexto de una emergencia
hipertensiva.
La exploración oftalmológica reveló la presencia de una papila edematosa y
hemorragia superior de papila con algún exudado en área macular. Signos de
retinopatía hipertensiva.
Al ingreso fue tratado con hipotensores orales a altas dosis que controlaron
sus valores de tensión (150/86).
El paciente ingresa a cargo del servicio de Nefrología. Se administró una dosis
única de bolus de corticoides de 500 mg ante la sospecha de PTT
obteniéndose posteriormente un valor ADAMST 13 85%.
Durante el resto del ingreso no presentó más convulsiones, se logró manejar la
TA con hipotensores orales y presentó mejoría de la anemia hemolítica con
normalización de las plaquetas y recuperación de haptoglobina sin necesidad
de transfusión.
2 El estudio de una HTA secundaria resultó negativa (catecolaminas, renina,
aldosterona). Al alta la función renal se estabilizó (Cr al alta 6,84 mg/dL y Urea
169 mg/dL). sin necesidad de hemodiálisis, con un aclaramiento alrededor de
10 ml/min por lo que se decide alta hospitalaria y continuar manejo en
consultas externas de enfermedad renal crónica avanzada. Actualmente (3
meses después) el paciente tiene valores de creatinina de 3,85 mg/dl.
Tabla 1.
Hemograma:
Hb 9,5 g/dl, Hematocrito 28,2; Leucocitos 8,4;
Neutrófilos 76,; linfocitos 13,8.
Esquistocitos 0,7% (+).
Bioquímica:
LDH 655 UI/L; Creatinina 5,30 mg/dL; urea
133 mg/dL; Glucosa 77 mg/dl; Calcio total: 8,3
mg/dL; Sodio 141 mmol/L, Potasio 3,90
mmol/L.; Proteína C reactiva 4,9 mg/L; AST 16
UI/L, ALT 13 UI/L; GGT 21 UI/L. Troponinas <
0,02; Haptoglobina 7,78 mg/dL.
Análisis de orina:
Proteínas en 24 h 1,234 g/24h.
Inmunología:
IgG suero 1220 mg/dL; IgA 327 mg/dL; IgM 66
mg/dL. ANA -; ANCA -; Anticoagulante lúpico
negativo; Ac anti centrómero -; Ac anti Sm -;
Ac anti Ro/SS-A -; Ac anti La/SSB -; Ac anti
Jo-1 -; C3 suero 66 mg/dl; C4 suero 98,40
mg/dl.
Endocrinológico:
TSH 1,84 µUI/ml; T4 libre 1,23 ng/dL; Vitamina
D en suero 19 ng/ml; Aldosterona 222 pg/ml;
Renina 0,7 ng/ml/h; ácido valil mandélico 7,4
mg/24h; catecolaminas 44µg/24h.
3 DISCUSIÓN:
La MAT es una complicación bien conocida de la hipertensión arterial maligna2.
Es necesario realizar un adecuado diagnóstico diferencial entre las diferentes
entidades clínicas que pueden presentar MAT. Existen tres características
claves para el diagnóstico de MAT: esquistocitos en frotis de sangre periférica,
anemia hemolítica intravascular (LDH elevada y haptoglobina baja) y
trombocitopenia. 3
Las etiologías clínicas principales que cursan con MAT son la PTT y el SHU
que tienen un peor pronóstico si no se diagnostican con rapidez para instaurar
un tratamiento adecudado. Otras etiologías secundarias de MAT se exponen
más adelante.
Ante la sospecha de PTT (fracaso renal agudo, MAT y crisis comiciales), ésta
se descartó tras la cuantificación de la enzima ADAMTS13.
Se descartó la MAT secundaria al consumo de algunos fármacos o tóxicos
como ticlopidina, quinina, mitomicina o cocaína, entre otros.
La ausencia de clínica infecciosa, así como la ausencia de cultivos positivos
descartó la etiología infecciosa como desencadenante de la MAT.
Otra de las incógnitas la constituían las enfermedades del colágeno
(Esclerodermia, Lupus, Vasculitis) que tras la exploración y las determinaciones
analíticas de inmunológicas fueron completamente descartadas.
Otra etiología asociada a la aparición de MAT pero descartadas en nuestro
paciente es el trasplante de células hematopoyéticas u órgano sólido, bien sea
por el uso de tratamientos inmunosupresores, como fármacos inhibidores de la
calcineurina, o por el desarrollo de rechazo agudo vascular.
El diagnóstico de SHU también fue excluido tras comprobar mejoría analítica
tras el adecuado control de las cifras de PA y no existir alteración del
complemento
Tras excluir las etiologías mencionadas anteriormente, que pudieran explicar la
etiología de MAT, se diagnosticó al paciente de fracaso renal agudo secundario
a microangiopatía trombótica secundaria a episodio de hipertensión arterial
maligna.
Este diagnóstico se apoyó al objetivar signos indiscutibles de hipertensión
arterial mal controlada de larga evolución como son edema de papila con
signos de retinopatía hipertensiva, cardiomegalia a expensas de hipertrofia del
ventrículo izquierdo, signos de encefalopatía hipertensiva y datos histológicos
en la biopsia renal compatibles con hipertensión arterial maligna6.
4 Se ha sugerido que en los pacientes con hipertensión arterial maligna y
disfunción renal, la presencia de MAT puede ser un indicador de recuperación
de la función renal. Van den Born et al2 realizo un análisis retrospectivo de 97
paciente admitidos en 2 hospitales holandeses con diagnóstico de hipertensión
arterial maligna. Uno de los objetivos que se analizó fue la mejoría de la función
renal definida como reducción del 50% de las cifras de creatinina con respecto
a las cifras de creatinina al ingreso. Se objetivó que los pacientes con MAT al
ingreso presentaron 4 veces más oportunidades de mejoría de la función renal
comparado con el grupo que no presentaba MAT al ingreso.
En la mayoría de las biopsias renales realizadas a pacientes con disfunción
renal relacionada con hipertensión arterial maligna se objetivó vasculopatía
obliterante, expresada con necrosis fibrinoide en las paredes vasculares y en
algunas ocasiones presencia de trombos en las arterias interlobulares. 2
La razón por la que se desarrolla MAT en la hipertensión arterial maligna no
está muy claro. Parece que la activación del sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA) es un factor importante en el desarrollo de HTA maligna.
En pacientes negros se ha encontrado una reducción del flujo plasmático renal
producido por una vasoconstricción
que podría ser reversible tras la
administración de fármacos inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina. Esta vasoconstricción podría hacer que los pacientes negros
estuvieran más predispuestos a isquemia renal por la activación del SRAA y el
desarrollo de MAT2, 8.
Tras el adecuado diagnostico diferencial es necesario la administración
adecuada y rápida de tratamiento.
En nuestro paciente para el adecuado control de las cifras de PA fue necesario
la administración de distintos fármacos antihipertensivos cuyas dosis se fueron
incrementando según necesidad. Se administraron IECAS, ARAII,
calcioantagonistas dihidropirimidinicos y diuréticos de asa.
Recientes estudios han reportado que el uso combinado de IECAS y ARAII no
están recomendados ya que incrementan el riesgo de eventos adversos
renales y mayor incidencia de hiperpotasemia9.
En este caso estamos ante un paciente joven de 49 años cuyo riesgo
cardiovascular es elevado y la existencia de otros estudios que evidencian que
la combinación de IECA y ARA II puede ser un tratamiento eficaz en los
pacientes con nefropatía crónica7. Éste es un ejemplo de individualización de la
pauta antihipertensiva que hasta ahora en nuestro paciente ha demostrado
eficacia.
5 En nuestro caso, el adecuado control de la PA condujo a la desaparición de los
datos de MAT y a la mejoría de las cifras de creatinina. Tras 3 meses de
tratamiento el paciente presenta cifras de creatinina 3.8 mg/dl.
CONCLUSIÓN:
El episodio clínico de este paciente podría haberse evitado con una buena
prevención secundaria si se hubiese tratado la hipertensión arterial
previamente procurando un buen control de la misma.
La HTA maligna es una entidad que como complicaciones pueden aparecer
datos de microangiopatía trombótica y daño en órganos diana (cerebro, riñón,
corazón)
La MAT puede aparecer en distintas entidades clínicas por lo que es necesario
realizar un adecuado diagnóstico diferencial.
La aparición de MAT podría estar en relación con la activación del SRAA y
podría estar relacionado con la mejoría de la función renal.
Las lesiones renales pueden ser parcialmente reversibles tras la instauración
de un adecuado control de las cifras de PA, mejorando así la función renal2.
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