ureterocele. tecnica para su correccion quirurgica

URETEROCELE.
TECNICA PARA SU CORRECCION QUIRURGICA
Por el Dr. J O S E S. D O T T A
Hemos tenido la oportunidad de observar últimamente una enferma que
presentaba una gran dilatación quística de la extremidad inferior del uréter
derecho, acompañada de una gruesa dilatación del uréter y de una dilatación
menor de la pelvis renal y cálices de ese lado. Esta ectasia con dilatación i m portante de la vía excretora nos planteaba un problema en cuanto a la elección
del procedimiento que debíamos emplear para su tratamiento, pues ellas, la
ectasia y la dilatación, dada la magnitud que habían alcanzado, merecían a
nuestro juicio una consideración particular con vistas al futuro de ese riñon.
E n efecto, como consecuencia del tratamiento, cualquiera sea el método
empleado, se produce con una frecuencia no despreciable el reflujo vésicoureteral y la consiguiente infección, complicaciones que en nuestro caso particular, dadas las condiciones favorables que presentaba, adelantábamos c o m o
un hecho inevitable. T a n importante es este riesgo que alguien (Ipiens Lacasa)
hasta aconseja no tratar los ureteroceles si no hay ectasia o infección crónica.
Recordemos rápidamente los distintos procedimientos que se han utilizado para el tratamiento de esta afección, fímosis del uréter como la llama
Plechsner. Para los aspectos anatómicos, etnológicos y clínicos y con el hn
de evitar repeticiones remitimos a quienes interese a los importantes trabajos
de Campbell, Cendron, T h o m p s o n y Greene, Givron y Gregoir en la literatura extranjera y al muy completo del malogrado urólogo rosarino Iturralde,
en la literatura nacional.
E l ureterocele puede ser tratado p o r :
1) Dilatación endoscópíca del meato ureteral estrecho. N o es aconsejable porque no siempre es posible visualizar el orificio ureteral y además
porque su efecto no es duradero.
2 ) Incisión endoscópica con tijera o electrobísturí del ureterocele o amplia meatotomía. Es preferible hacerla con electrobísturí. E n los grandes ureteroceles la bolsa no siempre se retrae o atrofia en forma completa, pudíendo
dar lugar a complicaciones sobre todo de orden séptico. El reflujo puede producirse.
3 ) Resección endoscópíca de la bolsa quística. Se produce con mayor
facilidad el reflujo.
4 ) E n la mujer, y en ureteroceles grandes, introducción de una pinza
de Kelly por la uretra, toma del ureterocele y tracción del mismo hasta
su aparición a través del meato, donde se lo secciona con tijera o electrobisturí ( C a m p b e l l ) . N o nos parece aconsejable por ser procedimiento ciego y
por las razones aducidas para el método anterior.
5 ) Extirpación a cielo abierto, transvesícal, de la dilatación quística,
ureterocelectomía, con sutura mucosa-mucosa urétero-vesical. Igual que en la
resección endoscópica favorece el reflujo.
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E n el p l a n t e o que nos h i c i m o s para resolver nuestro caso, l l e g a m o s a la
decisión que d e b í a m o s hacer la ureterocelectomía p o r el t a m a ñ o de la b o l s a ,
pero u t i l i z a n d o alguna técnica que nos diera m a y o r e s garantías en la p r e vención del r e f l u j o .
P a r a la ureterocistoneostomía se h a n ensayado numerosas técnicas cuya
f i n a l i d a d principal, aparte de ofrecer un buen d r e n a j e al r i ñ o n , es la de e v i t a r
el r e f l u j o vésico-uretral, la " b é t e n o í r e " en esta clase de intervenciones. T o d a s
ellas tienden a reproducir las condiciones n o r m a l e s de la u n i ó n ureterovesical,
pero c o m o B o v e e dijera es difícil conseguirlo debido a la disposición de las
capas musculares en la p o r c i ó n t e r m i n a l dél uréter. Se ha empleado el t r a s p l a n t e directo a través de la pared vesical, o h a c i é n d o l o en f o r m a oblicua, dividiendo la p o r c i ó n t e r m i n a l del uréter en dos valvas que se suturan a l o s
lados del orificio vesical; se lo ha i m p l a n t a d o en la parte más p r ó x i m a a la
base de la vejiga, c u a n d o era p o s i b l e : o t r o s a c o n s e j a n dejar un buen s e g m e n t o
del uréter p r o y e c t a d o d e n t r o de la vejiga, c o m o por e j e m p l o , la técnica e m pleada por D o d s o n , c o m b i n á n d o l o con un trayecto s u b m u c o s o ; o t r o s h a n
h e c h o un m a n g u i t o a expensas de toda la pared vesical o con mucosa s o l a mente, que envuelve a la p o r c i ó n del uréter que se proyecta d e n t r o de la v e j i g a y f m a ' m e n t e o t r o s aconsejan everter un c e n t í m e t r o de la p o r c i ó n t e r m i n a l
del uréter sobre sí m i s m o , a la manera de un p u ñ o de camisa y después de
f i j a r l o con unos p u n t o s para m a n t e n e r l o en esa posición hacer la u n i ó n m u cosa-mucosa.
L a s técnicas empleadas son múltiples, l o que de p o r sí es índice de la
irregularidad en los resultados, y en todas las que fueron c o n t r o l a d a s en f o r m a
alejada y que c o n s i g n a n la frecuencia del r e f l u j o , se h a c o m p r o b a d o b u e n a
p r o p o r c i ó n de fracasos en tal sentido.
Si consideramos que la m a y o r í a de estas técnicas se emplearon en u r e t e r o c i s t o n e o s t o m í a s con uréteres n o r m a l e s o poco dilatados, su u t i l i z a c i ó n en nuest r o caso implicaba riesgos m a y o r e s por la existencia de la gran d i l a t a c i ó n u r e teral.
P o r lo t a n t o nos decidimos por ensayar un p r o c e d i m i e n t o que nos p a reció podría resolver s a t i s f a c t o r i a m e n t e el p r o b l e m a que nos presentaba n u e s tra enferma.
Incisión mediana i n f r a u m b i l i c a l . C i s t o s t o m í a a m p l i a . Se observa la lesión tal c o m o lo demuestra la figura n° 1. Se practica una incisión c i r c u l a r
que c o m p r e n d e s o l a m e n t e la mucosa vesical y que rodea toda la d i l a t a c i ó n
quística a un c e n t í m e t r o a p r o x i m a d a m e n t e del pedículo ( f i g . 2 ) . L u e g o p o r
disección r o m a se llega a un p l a n o que corresponde a la pared ureteral y tracc i o n a n d o de la bolsa se p r o f u n d i z a la liberación del uréter a través de toda la
pared vesical, llegando al p l a n o extravesical, a t r a y e n d o hacia el interior de la v e j i g a un t r o z o del uréter pelviano en una extensión de unos 4 ó 5 cm ( f i g . 3 ) .
E l uréter se presenta d i l a t a d o v c o n paredes ligeramente engrosadas. Queda
así un o j a l a n c h o en la pared vesical por el que emerje el uréter d e n t r o de la
vejiga, tal c o m o se observa en la técnica de P u i g v e r t para el t r a t a m i e n t o de la
ureteritis tuberculosa estenosante t e r m i n a l .
Se procede luego a la u r e t e r o c i s t o n e o s t o m í a la que se realiza de la siguiente m a n e r a : un p r i m e r p u n t o se coloca en el e x t r e m o superior del o j a l
que interesa toda la pared vesical, d e j a n d o el uréter p o r d e b a j o ( f i g . 4 ) ; a
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medio centímetro de aquel, se coloca un segundo p u n t o que t o m a solamente
una parte del espesor de la pared vesical, más o menos un tercio de la misma
( f í g . 4 ) y que pellizca la pared ureteral, actuando c o m o p u n t o de f i j a c i ó n
del conducto. Luego se coloca un tercer p u n t o que t o m a t o d o el espesor de
la pared vesical, pero que a la inversa del primer p u n t o , deja el uréter por delante ( f i g . 5 ) . L u e g o se secciona el uréter a medio centímetro de la neoboca
y se colocan cuatro puntos cardinales que unen la mucosa del uréter a la mucosa*
vesical (fig. 7 >. Si es necesario se completa el cierre del o j a l vesical con p u n t o s
totales.
Se coloca por uretra una sonda Foley n " 2 4 con balón 5 c.c. y se cierra
t o t a l m e n t e la vejiga en dos planos, cubriendo luego la sutura con la grasa
prevesical. D r e n a j e del R e t z i u s . Cierre de la pared por planos.
L a sonda uretral se deja colocada durante diez días, vigilando su perfecto
f u n c i o n a m i e n t o y cambiándola sí es necesario. Se protege a la paciente con antibióticos durante todo el tiempo que tiene colocada la sonda y se permite
d e j a r la cama a partir del sexto día.
O b s e r v a c i ó n . I. de C.,
1 9 a ñ o s , casada, a r g e n t i n a .
D e s d e hace m u c h o s a ñ o s n o puede precisar c u á n t o s , acusa p e r i ó d i c a m e n t e d o l o r e s de
t i p o c ó l i c o renal derecho que se a c o m p a ñ a n de marcada p o l a q u í u r i a y cierta d i s u r i a , que
c a l m a n a veces e s p o n t á n e a m e n t e a! c a b o de pocas h o r a s v otras con ei uso de s u p o s i t o r i o s .
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N u n c a t u v o h c m a t u r i a ni e l i m i n ó c á l c u l o s . Al final de su e m b a r a z o estas molestias se p r e s e n t a n
c o n m a y o r frecuencia.
E l ú l t i m o c ó l i c o lo t u v o hace 12 días, a c o m p a ñ a d o de v ó m i t o s , que cede con invecciones y B u s c a p i n a .
h'igura
10
Fig.
11.
E n el i n t e r v a l o de l o s ataques queda con un d o l o r i m i c n t o p e r m a n e n t e en región l u m b a r
derecha.
E l examen
revela presión arterial n o r m a l , p u n t o s resnoureterales sensibles del l a d o
derecho y los ríñones n o se p a l p a n .
A. de Orina:
1 0 2 2 . Ac. A l b . ( — )
P u s . ( — ) . U n o que o t r o h e m a t í e .
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/.zciemia:
0.32
^t/c/. de Rs y V .
Urograma:
R.I.
parte derecha de vejiga
uréter derecho (fig 8 )
.
Negativas para cálculos.
normal. R . D . : ureterohidroncfrosis y al c i a o g r a m a falta de relleno en
con los caracteres de dilatación quística de la extremidad inferior deí
.
Cistoscopia:
T u m o r a c i ó n de apariencia quística del tamaño de un huevo de gallina que
ocupa la parte derecha de vejiga y que tiene las características de un uretcrocele. N o se observa
el O . U D . El izquierdo es de caracteres normales. Resto de vejiga dn particularidades.
Diagnóstico:
Ureterohidronefrosis derecha por ureterocele gigante
Tratamiento:
Quirúrgico. Se la opera el día 2 0 T X - 5 6 según la técnica descrípta anteriormente. ( F i g . n° 1 - 7 ) .
Evolución-.
Sigue muy bien, desapareciendo tanto los dolores lumbares como los trastornos vesicales El urograma de control realizado a ios tres meses muestra resultados muy
satisfactorios. ( F i g . 9 ) . El cistograma activo y pasivo no muestra reflujo vésico ureteral
(Fig. 10 y 1 1 ) .
CONSIDERACIONES
Hemos empleado una nueva técnica para el tratamiento quirúrgico transvesical de los grandes ureteroceles, en la esperanza de conseguir con ella un
buen drenaje del riñon a ía vez que impedir el reflujo vésico-ureteral y hemos
tenido la satisfacción de comprobar a los tres meses de la intervención una
reducción notable del calibre ureteral y una contención perfecta de la neoboca que impide el reflujo vésico-ureteral pasivo y activo, tal como lo demuestran el urograma y las cistografías que documentan estos resultados.
Las razones del método apoyan en dos aspectos fundamentales:
a) C o n los tres puntos que se colocan en el ojal vesical — s u p e r i o r , medio e i n f e r i o r — se intenta asegurar un trayecto oblicuo a la entrada del' uréter en la pared vesical, lo suficientemente largo como para que sea útil pero
no demasiado largo para evitar la estenosis.
b ) L a unión del m u ñ ó n ureteral que sobresale medio centímetro dentro
de la vejiga por el procedimiento mucosa-mucosa, tiende a formar una pequeña valva mucosa que contribuye a impedir el reflujo.
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