hepatitis virales - Instituto de Higiene

HEPATITIS VIRALES
CEFA 2011
Etiopatogenia microbiológica
Instituto de Higiene
Fac. de Medicina - UDELAR
Dr. Héctor Chiparelli
Médico Microbiólogo - Virólogo
Definición

La hepatitis es una enfermedad caracterizada
por infiltrado inflamatorio difuso del tejido
hepático, con o sin necrosis, y causada por
diferentes agentes:

infecciosos,
químicos,
tóxicos y

autoinmunes.


Hepatitis viral


Infección viral del hígado causada por
 Virus con replicación hepatotrópica específica (A,
B, C, D, E,…..)
 Infecciones virales sistémicas que afectan
también al hígado (CMV, EBV, Flavivirus, etc.)
Desde el punto de vista clínico-evolutivo



Hepatitis aguda
Hepatitis crónica
Desde el punto de vista clínico

Asintomático ……………… Fulminantes
Atención !!!!

la clínica así como las lesiones histológicas causadas
por los distintos agentes etiológicos son casi
idénticas…… pero







las vías de transmisión,
la prevalencia,
la duración del período de incubación,
el tratamiento y
la evolución
son variables y dependientes de los agentes
asociados
se hace imprescindible su identificación
Hepatitis A

CARACTERISTICAS
 Virus de ARN monocatenario de
polaridad positiva, desnudo
 Familia Picornaviridae
 Un tipo antigénico
 Cultivable
Patogenia
Penetración vía oral
Heces
Excreción biliar
Multiplicación en
orofaringe y mucosa
intestinal
Viremia
Multiplicación
en hígado
Lesión por mecanismos
inmunopatológicos
Hepatitis A.
Distribución geográfica
Anti-HAV Prevalence
H ig h
In termediate
Low
Very L o w


Condiciones socioeconómicas y sanitarias
Higiene ambiental deficitaria facilita transmisión fecal-oral
Antecedente nacional
Métodos de Estudio y Diagnóstico de
Hepatitis A
Historia natural típica
M.E.,
Técnicas
moleculares
Test inmunoenzimático
Período de incubación
Titulo
Síntomas
0
ALT
Anticuerpos totales
Anti VHA
Partículas
virales
1
1
2
Anticuerpos IgM
anti VHA
3
4
5
6
12
Meses después de la exposición
24
Prevención y Control



Inmunización pasiva y activa
Medidas de higiene personal y
colectiva
Hepatitis por virus E
 Hepatitis entérica por virus de ARN de polaridad
positiva. Familia Caliciviridae
 Alta prevalencia: India, China, México y Africa del
Norte
 Fuente de infección: humano infectado, otras especies:
cerdos
 Clínica: 5% en adultos
 Mortalidad elevada en mujeres embarazadas.
 No hay vacuna
Diagnóstico serológico y molecular de
virus E
Técnicas
moleculares
en sangre y en
materia fecal
Investigación realizada por:
Dr. J.C. Russi
Lic. S. Mirazzo
Dr. J.R. Arbiza
Sección Virus – Fac. de Ciencias
HEPATITIS POR VIRUS B

Características



Familia Hepadnaviridae
Genoma pequeño de ADN (alto grado de compactación)
Biología molecular compleja (incluye etapa de transcripción reversa)
hbvlifecycle.exe
Morfología y estructura
Antígeno de superficie
(HBsAg)
VIRIÓN
ESFERA
FILAMENTO
M.E. de suero de paciente
infectado por virus B
Patogenia
INFECCION POR EL VIRUS B
AGUDA
FULMINANTE
MUERTE
CRONICA
RECUPERACION
LEVE
RECUPERACION
SEVERA
CIRROSIS
CHC
HVB
B
CEL. PLASMATICAS
Ac.
“CLEARANCE”
DEL VIRUS
MACROFAGOS
LTH
CITOQUINAS
(-)EXPRESION DE GENES
VIRALES Y REPLICACION
HEPATOCITOS
CEL.T CITOTOXICAS
APOPTOSIS
DESTR UCCION
CEL. INFECTADAS
100
80
80
60
60
Infección crónica
40
40
20
20
Infección sintomática
0
0
Recién
Nacido
1-6 meses
7-12 meses
Edad de infección
1-4 años
> De 4 años y
adultos
Infección sintomática (%)
Infección crónica (%)
100
Curso evolutivo de la infección vs
edad
Epidemiología

Transmisión




Percutanea o parenteral (I/M, I/V, tatuajes, etc.)
Sexual
Vertical
Grupos de riesgo





Hemodializados
Usuarios de drogas
Adultos homo o heterosexuales con más de una
pareja
Personas con riesgo ocupacional
Adolescentes
Prevalencia de Antígeno de Superficie del
Virus de Hepatitis B HBsAg
Uruguay:
país de baja
prevalencia (<0.5%)
Datos de Banco de
Sangre
Infección crónica por virus B.
Patrones de prevalencias mundiales

Alto(>8%): 45% población mundial

Riesgo de infección >60%

Infección frecuente en niños

Intermedia(2%-7%): 43% población mundial

Riesgo de infección 20%-60%

Infecciones en todos los grupos de edad

Baja(<2%): 12% población mundial

Riesgo de infección <20%

Infecciones en adultos en población vulnerable
Distribución geográfica de la infección
crónica por virus B
≥8% - Alto
2-7% - Intermedia
<2% - Baja
•
Diagnóstico de Hepatitis B
de evolución aguda
Marcadores serológicos:
• Antígeno de superficie (HBsAg)
• HBcAc (totales),
• HBcAc IgM,
• HBeAg,
• HBeAc,
• Anticuerpo de superficie (HBsAc)
Historia natural de la infección aguda por virus B con recuperación.
Técnicas
moleculares
Test inmunoenzimáticos
Síntomas
HBeAg
anti-HBe
Título
anti-HBc Total
IgM anti-HBc
anti-HBs
HBsAg
1
0
4
8
12
3
2
16
20
24
28
32
36
52
Semanas después de exposición
100
•
Diagnóstico de Hepatitis B
de evolución crónica
Marcadores serológicos:
• Antígeno de superficie (HBsAg)
• HBcAc (totales),
• HBcAc IgM,
• HBeAg,
• HBeAc
Historia natural de la infección por virus B con progresión hacia la cronicidad
Test inmunoenzimáticos y técnicas moleculares
Etapa aguda
(6 meses)
Etapa crónica
(años)
HBeAg
anti-HBe
HBsAg
Título
anti-HBc totales
1
0
4
2
IgM anti-HBc
8 12 16 20 24 28 32 36
3
4
5
52
Semanas después de la exposición
6
Years
Diagnóstico de Hepatitis B
METODOS MOLECULARES

Detección de ADN viral:

hibridización


PCR (100 – 1000 genomas/ml)





(1.5 pg/ml = 4 x 105 genomas/ml)
En tiempo final
En tiempo real
Identificación de genotipos

Análisis de secuencias

Estudio del polimorfismo de los fragmentos por enzimas
de restricción
Identificación de mutaciones de resistencia
Cuantificación del ADN viral o carga viral

Monitorizar el efecto sobre la replicación viral

Identificar la aparición de resistencia a las drogas
Prevención y control



Educación
Inmunización pasiva y activa
Controles



Donantes de Sangre y órganos y tejidos
Embarazo
Poblaciones vulnerables
Hepatitis por virus D o agente Delta
 Virus de ARN pequeño monocatenario y defectivo
que necesita al Ag HBs para infectar y replicarse
 Coinfección con HB o sobreinfección en pacientes
con HB crónica. Clínica similar a HB
 Diagnóstico serológico, detección de anticuerpos y
antígeno Delta
 Epidemiología y profilaxis igual que la HB
Hepatitis por virus C




Virus C es el agente responsable del mayor
porcentaje de casos de hepatitis crónica no
A no B
Familia: Flaviviridae
Virus ARN con gran heterogeneidad
genética
Métodos de biología molecular han
permitido caracterizar a este virus y tienen
un rol importante en el diagnóstico clínico
para confirmar la infección activa
Hepatitis por virus C
Estructura genómica
HVR1 386-411
HVR2 474-480
Cambios de aa/mes:
0.7 – 1.7%
Gran variabilidad genética (quasiespecies)
Replicación del virus C
Evolución típica de una infección por
virus C
EXPOSICION
INF.AGUDA
RECUPERACION
(15%)
CRONICIDAD
(85%)
CIRROSIS
(20%)
PROGRESION
LENTA (75%)
ESTABLE
(80%)
HEPATOCARCINOMA
TRANSPLANTE
MUERTE
Diagnóstico de Hepatitis C
DETECCION DE ANTICUERPOS ANTI VHC
Individuo infectado
Ensayos Serológicos
por HCV
Tamizajes (Ensayo
inmunoenzimático –EIE)
Infección pasada, presente
No diferencian infección aguda,
crónica, resuelta
EIE REACTIVO
EIL POSITIVO
Sensibilidad > 97%
Bajo valor predictivo positivo
Complementarios (Ensayo
inmunolineal – EIL)
Alta especificidad
Indeterminados
Falsos positivos
Individuo no
infectado por HCV
EIE NO REACTIVO
EIE REACTIVO Y
EIL NEGATIVO
Ensayos Serológicos Confirmatorios
Criterios:
No reactiva:
reactiva sin líneas de antígenos
Reactiva:
Reactiva Una línea de antígeno con valoración 2 o +
3+
1+
+Core
E2/NS1
NS3
NS4
NS5
Dos líneas de antígeno con valoración 1
Diagnóstico Molecular de Hepatitis C
DETECCION DE ACIDO RIBONUCLEICO VIRAL

AMPLIFICACION POR RT-PCR

Muestra de elección:

sangre con anticoagulante (EDTA)
A B C

Extracción y precipitación de ARN

Retrotranscripción de región 5’ NCR

Templado: ADNc

PCR anidada

Fragmento de 250 pares de bases

Electroforesis en gel de agarosa
D E F G M C+ C- H I
M: Marcador de peso molecular (100 pb)
A,B,C,....: Muestras de pacientes
C+ : Control positivo
C- : Control negativo
Monitorización virológica de la infección por
Hepatitis C
CUANTIFICACION
1.
2.
3.
4.
5.
Método de Dilución Final
PCR Competitiva
PCR No Competitiva
Branched DNA
Método Nasba
Diagnóstico Molecular de tipo y subtipo
de virus de Hepatitis C

GENOTIPIFICACION

Extensa Heterogeneidad genética



Heterogeneidad genética entre diferentes aislamientos
Acumulación de mutaciones durante la evolución viral
Variantes mayores (35%)


Variantes mas relacionadas dentro de los genotipos(15%)
Subtipos: a, b, c
Estrecha relación con el pronóstico del tratamiento y el
tiempo de uso del plan terapéutico


Genotipos: 1, 2, 3, 4, 5 y 6
Diagnóstico de Genotipos de virus C

Métodos basados en PCR

Análisis de Secuencias

PCR subtipo específico

Hibridización reversa

Polimorfismo de los fragmentos por enzimas de
M 1 2 3 4 M 1 2 3 4 M 1 2
restricción (RFLP)

3 4
Electroforesis en gel de agarosa
1a/1b
1b
1b
M: Marcador de peso molecular (25 pb)
1,2,3,4,....: Digestión enzimática
DISTRIBUCION GEOGRAFICA de TIPOS Y
SUBTIPOS DE VIRUS C
1a
1b
2a
2b
2c
3a
1a
1b
2a
2b
2c
3a
1a
1b
2a
2b
2c
3a
4a
6
5
1a
1b
2a
2b
2c
3a
PREVALENCIA DE GENOTIPOS en URUGUAY
DEPTO. DE LABORATORIOS DE SALUD PUBLICA
Genotipo
%
Subtipos
1
70.5
1a(50%)
1b(50%)
2
3
2a
3
26.5
3a
4
5
6
Riesgo ocupacional
Personal de Salud y Exposición



Son aquellas personas en cuya actividad esté involucrado el
contacto con pacientes o con sangre u otros fluidos corporales
de los pacientes.
El riesgo de adquirir una infección por VHB, VHC y/o VIH está
definido por la exposición a través de una injuria percutánea
(pinchazos, cortes) o por el contacto de una superficie mucosa o
de la piel con perdida de continuidad, con sangre, tejidos u
otros fluidos corporales que son potencialmente infecciosos.
Otros fluidos corporales (potencialmente infecciosos):

Semen, secreciones vaginales

LCR, liq. Sinovial, liq. Pleural, liq. Peritoneal, liq. Pericárdico,
liq. Amniótico.

Otros fluidos que contengan sangre
Riesgo de transmisión ocupacional del
VHB




Primariamente relacionado con el grado de contacto y con el estado
serológico de la persona “fuente” en relación al Antígeno “e” (HBeAg)
Presencia de HBsAg y HBeAg:

Riesgo de desarrollar hepatitis clínica en personal de salud: 22 –
31%
Presencia de HBsAg y Ausencia de HBeAg:

Riesgo de desarrollar hepatitis clínica en personal de salud: 1 –
6%
Recordar que el VHB puede sobrevivir en sangre seca sobre
superficies, a temperatura ambiente, hasta 1 semana

Brotes de HVB entre pacientes y personal de unidades de
hemodiálisis.
Riesgo de transmisión ocupacional del
VHC




El VHC no se transmite eficientemente por la exposición ocupacional a
la sangre.
El promedio de seroconversión luego de una exposición percutanea
accidental a partir de una fuente del VHC es de 1.8%
Raramente ocurre por la exposición de superficies mucosas y no se ha
documentado a través de piel intacta o con soluciones de continuidad
Los datos epidemiológicos sugieren que la contaminación ambiental no
implica un riesgo importante para la transmisión del VHC

Unidades de Hemodiálisis : contaminación ambiental y las pobres
prácticas de control de infecciones
Riesgo de transmisión ocupacional del
VIH


Riesgo de transmisión de VIH luego de una exposición
percutanea : 0.3%
Varios factores involucrados:

Exposición a grandes cantidades de sangre

Contacto de la aguja con arteria o vena.

Daño profundo

Fase terminal de persona fuente.

Carga viral: refleja solo el nivel de virus libre en sangre
periférica; células infectadas latentemente pueden
transmitir el VIH.
RECOMENDACIONES

PREVENIR LA EXPOSICIÓN

Protocolos escritos de:






Denuncia de caso
Evaluación
Consejería
Tratamiento
Seguimiento
Educación




HBIG
Vacunación anti VHB
Tratamiento antirretroviral
TODOS SON MAS EFECTIVOS SI SE ADMINISTRAN LO MAS
TEMPRANO POSIBLE
PROPIEDADES DE VIRUS HEPATOTROPOS PRIMARIOS
VIRUS
A
B
C
GENERO
PICORNAVIRUS
HEPADNAVIRUS
FLAVIVIRUS
NO
SI
SI
SI
NO
GENOMA
ARN
ADN
ARN
ARN
ARN
HUESPEDES
HUMANO
CHIMPACES
HUMANO
PATOS
HUMANO
HUMANO
HUMANO
TRANSMISION
FECAL-ORAL
PARENTERAL
PARENTERAL
PARENTERAL
FECAL-ORAL
EVOLUCION
AGUDA
AGUDA
CRONICA
AGUDA
CRONICA
AGUDA
CRONICA
AGUDA
PATOGENESIS
INMUNE
INMUNE
INMUNE
INMUNE?
DESCONOCIDO
CHC
NO
SI
SI
SI
NO
HEPATITIS
CRONICA EN EL
MUNDO
0
300-400 MILLONES
50-100
MILLONES
?
0
D
E
HEPEVIRUS
ENVOLTURA
Diagnóstico Virológico de Hepatitis
Virales

Serológico






HAV: IgM, IgG
HEV: IgM, IgG
HBV: HBsAg, HBeAg, HBcAc, HBcAc IgM, HBeAc, HBsAc
HDV: HDVAc, HDVAg
HCV: HCVAc, HCVAg
Molecular

HEV, HBV, HCV:Cualitativo, Cuantitativo, Genotipificación
DIAGNOSTICO DE LAS HEPATITIS
VIRALES
Las Hepatitis Virales integran la Lista de
Enfermedades de Notificación obligatoria : Grupo
B , o sea de notificación semanal.
Pese a esta obligatoriedad, existe en nuestro
país una subnotificación de casos .
La Hepatitis B, enfermedad frecuentemente
asintómatica, se piensa que la incidencia real
sea 5 a 10 veces mayor de lo informado como
hepatitis sintomática .
NOTIFIQUEMOS
GRACIAS POR SU ATENCION!!!! Y NO OLVIDEN ……….