Osteonecrosis multifocal en el trasplante cardíaco

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CASO CLÍN ICO
Osteonecrosis multifocal en el trasplante cardíaco
V. SANGÜESA SÁNCHEZa, M.L. GIL FRAGUASa, M.A. BALDOY RUIZb,
C. LÓPEZ ZARZUELAa y J. VARA PANIAGUAa
Servicio de Rehabilitación. Hospital 12 de Octubre. Madrid. bHospital Infanta Cristina. Badajoz.
a
Resumen.—La osteonecrosis multifocal se define como
la presentación de osteonecrosis en tres o más estructuras
óseas. La cabeza femoral es el lugar que en más ocasiones se
ve alterado, seguido de la rodilla, el hombro y el tobillo. En la
literatura revisada la cadera es la localización inicial que
aparece con más frecuencia.
La osteonecrosis es una complicación ortopédica después
del trasplante de órganos. La patogenia no está bien
establecida aunque se conocen múltiples factores de riesgo.
Exponemos el caso de un paciente con trasplante cardíaco
que en su evolución presentó osteonecrosis de un hombro y
posteriormente de cabeza femoral bilateral. Describimos el
diagnóstico, tratamiento, evolución y revisamos la bibliografía
de esta patología.
Palabras clave: Osteonecrosis multifocal. Trasplante
cardíaco. Corticoides
MULT IFOCAL OST EON ECROSIS IN H EART
T RAN SPLAN TAT ION
Summary.—Multifocal osteonecrosis is defined as the
presentation of osteonecrosis affecting three or more
osseous structures. The femoral head is the most common
site altered, followed by the knee, shoulder and ankle.
According to bibliography consulted, the hip is the initial site
that most frequently appears.
Osteonecrosis is an orthopedic complication after organ
transplants. Its pathogeny is not well established although
multiple risk factors are known. We present the case of a
heart transplanted patient who presented in his evolution
osteonecrosis, first in the shoulder and later in the bilateral
femoral head. We describe diagnosis, treatment, evolution
and review bibliography regarding this disease.
Key words: M ultifocal
transplantation. Steroid.
osteonecrosis.
Trabajo recibido el 5-II-02. Aceptado el 30-I-03.
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Heart
IN T RODUCCIÓN
La osteonecrosis multifocal (OM) se define como
una enfermedad que afecta a tres o más estructuras
óseas. Ocurre en el 3%de los pacientes diagnosticados
de osteonecrosis y en el 91% de los pacientes con OM
existe como antecedente haber realizado tratamiento
con corticoides1.
La necrosis avascular está descrita como una
complicación ortopédica después del trasplante de
órganos, situándose su prevalencia en el trasplante
cardíaco en torno a un 4,4 %2, y describiéndose su
aparición con más frecuencia en el primer año
postrasplante3,4. La patogenia de la osteonecrosis
atraumática en la población general no está bien
establecida. Se conocen múltiples factores de riesgo
como el alcoholismo, el hipercortisonismo, el síndrome
de descompresión de los buceadores, la enfermedad de
Gaucher, la necrosis postirradiación, el lupus
eritematoso sistémico, el trasplante de órganos, la
hiperuricemia, la diabetes mellitus, la embolia grasa, la
artritis reumatoide y la osteoporosis5. La articulación
que con más frecuencia se afecta es la cadera, seguida
de la rodilla, hombro, tobillo, codo y muñeca1.
Hay varias teorías para explicar la fisiopatología de
los corticoides en la osteonecrosis. Un mecanismo de
acción señalado es la osteopenia que producen, que a
su vez favorece la aparición de microfracturas en la
zona. Estas microfracturas interrumpen la
vascularización del hueso subcondral y comprometen
su integridad estructural2. Otros autores apuntan la
alteración del metabolismo de la grasa, con hipertrofia
de la misma en la médula ósea, lo que provoca un
aumento de la presión intraósea, oclusión vascular y
finalmente necrosis avascular6.
En la población trasplantada la etiología parece estar
en relación con el uso de esteroides, sin que se haya
podido establecer un factor patogénico concreto. En
el estudio de Saisu se concluye que la dosis total
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SANGÜESA SÁNCHEZ V, ET AL. OSTEONECROSIS MULTIFOCAL EN EL TRASPLANTE CARDÍACO
Fig 1.—Rx con osteonecrosis de cabeza humeral grado II de Ficat
y Arlet.
Fig. 2.—RNM con osteonecrosis bilateral de caderas.
intravenosa de metilprednisolona en bolos para el
tratamiento del rechazo agudo del trasplante renal se
asocia a mayor incidencia de osteonecrosis, siendo
críticas las dosis por encima de 2000 mg. El estudio de
Bradbury et al4 encuentra una fuerte asociación
estadística entre la dosis total acumulada de
metilprednisolona administrada en el primer mes tras el
trasplante y el desarrollo de necrosis avascular, dato
que no se pudo corroborar en el estudio de Gil Fraguas
et al7.
CASO CLÍN ICO
Presentamos un paciente al que se realizó un
trasplante cardíaco a los 63 años de edad. Postrasplante
se administró el tratamiento inmunosupresor habitual
que incluye triple terapia con ciclosporina, azatioprina y
prednisona. Siguió una pauta descendente de
63
corticoides hasta que al mes del trasplante tenía una
dosis de prednisona de 15 mg/día. Al mes y medio de
la intervención, en una revisión de rutina, se realiza
biopsia endomiocárdica con resultado de rechazo
agudo moderado sin compromiso hemodinámico. Fue
tratado con 100 mg de prednisona/día vo/tres días, con
pauta descendente posterior hasta que a los cinco
meses del trasplante la dosis de corticoide se redujo a
10 mg/día. A los nueve meses de la cirugía se suspendió
el tratamiento esteroideo por diagnosticarse fracturas
aplastamiento dorsales y lumbares múltiples. Hay que
señalar que para el tratamiento del rechazo no se
administró metilprednisolona vía intravenosa.
El paciente seguía revisiones en el servicio de
Cardiología y de Rehabilitación del hospital. En la
realizada a los diecisiete meses del trasplante refiere
dolor en hombro izquierdo de un mes de evolución, sin
antecedente traumático, objetivándose en la
exploración física limitación del balance articular. La Rx
simple de hombro (fig. 1) fue compatible con necrosis
avascular grado II de la escala de Ficat y Arlet. Realizó
tratamiento conservador con analgésicos e
inmovilización durante el periodo agudo y
posteriormente tratamiento rehabilitador de
fisioterapia y electroterapia analgésica en su hospital
de referencia.
A los 26 meses del trasplante comienza con dolor en
la cadera izquierda, y algo más leve en cadera derecha,
también sin traumatismo previo. El estudio radiológico
de ambas caderas no detecta alteraciones significativas,
apareciendo en la gammagrafía ósea una zona
hipocaptante en la cadera izquierda compatible con
osteonecrosis. La RNM (fig. 2) muestra necrosis
avascular bilateral de caderas, más extensa y en estadio
más avanzado en la cadera izquierda, donde además
existe un importante componente de edema óseo
reactivo y abundante derrame articular. Ambas cabezas
femorales conservan aún la morfología esférica. En la
exploración física presentaba un balance articular activo
limitado y dolor a la movilización de la cadera izquierda
en todos los arcos. Se indica descarga completa de
ambos miembros inferiores en la fase aguda y
posteriormente descarga parcial con dos bastones. El
paciente es remitido al servicio de Traumatología
realizándose foraminajes de ambas caderas cuatro
meses después de la aparición de los síntomas.
En la última revisión, a los tres años del trasplante,
el paciente deambula recorridos cortos con dos
bastones. Refiere dolor en ambas caderas al caminar,
pero no en reposo, e impotencia funcional del MSI. En
la exploración del hombro izquierdo se objetiva
limitación severa del balance articular con dolor en
todos los arcos de movimiento. Las radiografías (fig. 3)
muestran el estadio avanzado de la necrosis avascular
de la cabeza humeral izquierda (grado III-IV de Ficat y
Arlet). El paciente tiene indicación de tratamiento
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Fig. 3.—Rx hombro con osteonecrosis grado III-IV de Ficat y Arlet.
quirúrgico (prótesis de hombro y cadera izquierda)
dada la gran afectación que presentan.
DISCUSIÓN
Aunque la osteonecrosis es una complicación
descrita y conocida en los pacientes con trasplante
cardíaco, la OM es mucho menos frecuente. En la serie
publicada por Gil Fraguas et al donde recogían
113 pacientes trasplantados de corazón, en la que no
estaba incluido el sujeto al que hacemos referencia en
este artículo, encontraban una incidencia de necrosis
avascular de cabeza femoral del 5,3 %, superior a la
publicada por Bradbury et al del 3 %. El paciente que
presentamos es el único caso de los trasplantados de
corazón en nuestro hospital con afectación de húmero
y el único con OM.
La osteonecrosis de hombro es menos frecuente
que la de cadera y su historia natural es menos
conocida. Su diagnóstico es más tardío, probablemente
porque soporta menos peso y en general se tolera más
deformidad antes de presentar clínica que en la
afectación de la cabeza del fémur 8. Como todas las
necrosis avasculares, también la de hombro parece
estar en relación, entre otras causas, a tratamientos
previos con esteroides ya que el 82% de los pacientes
con esta localización habían recibido tratamiento con
corticoides anteriormente9. En el paciente que
presentamos la cabeza humeral fue la localización
inicial, hecho que ocurre sólo en el 5% de los casos de
OM1.
El tratamiento previo con esteroides se considera un
factor de riesgo para desarrollar osteonecrosis, aunque
no está bien establecido qué factores determinan la
frecuencia de afectación o la gravedad. Se han señalado
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diferentes relaciones como la dosis de
metilprednisolona, para tratar los rechazos agudos,
mayor de 2000 mg3 o la dosis acumulada de
metilprednisolona en el primer mes tras el trasplante4.
El paciente que presentamos sólo recibió la dosis
habitual de metilprednisolona, recogida en el protocolo,
en el postrasplante inmediato ya que el rechazo se
trató sólo con prednisona v.o.
El diagnóstico de osteonecrosis de hombro en un
paciente precisará descartar esta patología en otras
articulaciones porque el 96% de los pacientes con esta
afectación tienen al menos otra estructura ósea
alterada. Tras el diagnóstico de osteonecrosis de cabeza
humeral las estructuras afectadas con más frecuencia
son la cadera en el 81%, la rodilla en el 41% y el tobillo
en el 11%9.
BIBLIOGRAFÍA
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Correspondencia:
Dra. María Lourdes Gil Fraguas
Servicio de Rehabilitación
Hospital 12 de Octubre
Ctra. Andalucía, km. 5,400
00000 Madrid
Rehabilitación (Madr) 2003;37(4):222-4
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