Revisión del atrapamiento anteroexterno del tobillo

15" Jornadas· 94·95, 2001
Revisión del atrapamiento anteroexterno del tobillo.
aplicación de la Cirugía artroscópica
DR. A. RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ; DR. G. FOUCHER; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ;
DR. J. A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. L. CARRASCO MARTÍNEZ
Introducción
Los pacientes con dolor crónico en la vertiente anteroexterna del tobillo
secundario a una entorsis aguda o de repetición suponen un desafío para el
traumatólogo. El dolor puede obedecer a múltiples causas. Una de ellas es el
atrapamiento entre la tibia, el peroné y el astrágalo de un tejido blando hipertrófico que parece emerger desde la cápsula del receso anteroinferior de la
articulación peroneoastragalina. Esa lesión, así definida macroscópica mente,
fue descrita por primera vez en 1950 por Wolin, quienes llamaron a esa masa
de tejido conectivo hialino "tejido meniscal". Comprobaron, además, que tras
resecar la lesión los síntomas del paciente mejoraban espectacularmente.
Sobre el impingement anterolateral del tobillo no hay muchas referencias
bibliográficas hasta los años en que la artroscopia se convierte en una técnica
de tratamiento. Ha sido descrito, como causa de dolor crónico, por numerosos autores, entre otros: Ferkel (1991), Martin (1989), Meislin (1993), OgilvieHarris (1993), Sanpedro Curbera (1994), Stone (1991) y Thein (1992).
En esta comunicación, queremos mostrar nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento artroscópico de dicha lesión.
Material y métodos
Realizamos un estudio retrospectivo sobre una serie de 12 tobillos (12
pacientes) diagnosticados de impingement anteroexterno. La distribución por
sexos fue 7 hombres y 5 mujeres. La edad media era de 28,9 años (rango 1938 años). Todos fueron tratados en nuestro Servicio de Traumatología, entre
1.995 y 1.999, tras sufrir una torcedura en el tobillo, ésta ocurrió durante prácticas deportivas en el 50 %de los casos, el 16,6 %fue un accidente laboral y el
33,4 % restante un accidente casual.
Este grupo de pacientes se caracterizó clínicamente por presentar una evolución desfavorable del esguince de tobillo inicialmente diagnosticado, en
otras palabras, en la cara anteroexterna del tobillo apreciamos tumefacción
intermitente y dolor de evolución crónica, que aumentaba con la carga y la
dorsiflexión. Un paciente también lo registró en la vertiente interna del
mismo.
Ninguno de los pacientes respondió significativamente al tratamiento conservador, que incluyo la combinación de distintas técnicas, a saber, AINES, inmovilización enyesada, ortesis, fisioterapia e infiltración con corticoides depot.
Diagnosticamos en todos los casos un impingement anteroexterno que tratamos mediante cirugía artroscópica. Este procedimiento se realizó, tras un
periodo de evolución media de la clínica de 11 meses (rango 9 - 15 meses),
siguiendo la metódica habitual en nuestro centro:
• Paciente en decúbito supino
• Apoyo bajo hueco poplíteo
• Anestesia epidural / gral.
• Sin tracción esquelética
• Manguito neumático de isquemia en el muslo.
Resultados
a) Pruebas complementarias
Los estudios complementarios utilizados incluyeron radiografías simples y
funcionales en aquellos casos en que se podía sospechar una inestabilidad
postraumática del tobillo, que no se confirmó en ningún caso. RMN en 8
casos y TAC en 3 casos. Todas las pruebas complementarias fueron normales.
b) Cirugía artroscópica
La exploración artroscópica confirmó, en los 12 pacientes, el diagnóstico
preoperatorio de impingement anteroexterno. En todos ellos visualizamos
una inflamación sinovial y una formación fibrosa, bien en bandas, o co n
aspecto mamelonado, que en algunos casos recordaban el aspecto de un
menisco roto, las cuales se interponían en el recorrido de la articulación tibioastragalina o/y peroneoastragalina durante el movimiento de flexoextensión.
En todos los casos resecamos dicho tejido. En 3 pacientes, además, fresamos
con instrumental motorizado unos osteofitos que se visualizaron en el margen
anterior de la tibia.
c) Evaluación clínica
En las revisiones clínicas que llevamos a cabo durante el seguimiento de
los pacientes, siempre valoramos rigidez, amplitud articular, estabilidad y
dolor.
Nuestros resultados, cuantificados con la escala de Bray, fueron 6 excelentes, 4 buenos y 2 regulares. De los 12 pacientes intervenidos, 10 recobraron el
nivel de actividad física previa al accidente. Todos ellos muestran una satisfacción subjetiva muy buena. Los 2 pacientes que no alcanzaron dicho nivel de
actividad, y que se corresponden con los 2 resultados regulares, fueron los
que se accidentaron mientras trabajaban. Manifiestan dolor ligero que les permite llevar a cabo las actividades diarias, sin embargo no pueden realizan actividades más enérgicas pues el dolor aumenta en intensidad y notan una sensación de inestabilidad en el tobillo.
El tiempo medio hasta el alta clínica ha sido de 72 días (50 y 146 días). No
hemos detectado recidivas de la patología.
Discusión
Usamos una óptica de 2.7 ó 4 mm. con 30° de angulación y realizamos los
portales estándar (anterolateral, primero, yanteromedial).
La técnica quirúrgica artroscópica incluía instrumental de acción manual y
motorizado, necesarios para realizar una sinovectomía parcial y resecar el tejido hipertrófico.
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Permitimos la carga asistida por bastones desde las primeras 24 horas de
postoperatorio, momento en que damos el alta. 2 semanas después iniciaron
el tratamiento rehabilitador, a fin de ganar amplitud articular y potencia muscular.
El seguimiento medio fue de 22 meses y lo valoramos según la escala de
Bray (1.989).
El síndrome de impingement anterolateral puede ser una causa de dolor
anteroexterno crónico e incapacidad funcional del tobillo. Dicho síndrome
puede aparecer tras una torcedura, normal y corriente, de esa articulación.
En los pacientes que presentan dolor crónico en el tobillo tras una inversión
aguda o de repetición del mismo y que no responden al tratamiento conservador
siempre debemos plantearnos un diagnostico difere~cial entre varias causas:
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.c. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
• Impingement anteroexterno
• Inestabilidad crónica
• Lesiones osteocondrales / condrales
• Osteocondromatosis
• Necrosis avascular del astrágalo
• Osículos por debajo del maleolo pero neo
• Luxación de los tendones pero neos
• Disfunción de la articulación subtalar
• Degeneración artrósica de la articulación TPA o subastragalina
• Síndrome del seno del tarso
• Fracturas
La exploración física debe ser minuciosa y el uso de las técnicas de imagen
es esencial aunque, desgraciadamente, esta entidad no puede ser diagnosticada fácilmente con las pruebas convencionales de imagen. El estudio radiológico, si bien no es útil para diagnosticar un síndrome de impingement anteroexterno de tobillo si es importante en el diagnostico diferencial con otras entidades que pueden provocar dolor en esa área.
La RMN, según algunos autores (Ferkel y colsL puede ayudar en el diagnóstico. No obstante, de la revisión bibliográfica que hemos hecho, se desprende
que se asocia a muchos falsos negativos. A pesar de todo, su uso es esencial
no ya para definir cual es la lesión específica sino, para algo más importante,
definir "que lesión no es". En otras palabras, la RMN es una herramienta muy
útil, cuando realizamos el diagnóstico diferencial, para excluir otras causas de
dolor crónico en el tobillo.
Creemos, coincidiendo con la literatura, que la patogenia de esta lesión se
inicia cuando durante la inversión del tobillo se lesionan los ligamentos peroneoastragalino anterior y el ligamento sindesmal anteroinferior. Puede asociarse
la lesión del ligamento peroneocalcaneo. Aunque el daño no sea muy intenso,
se puede ocasionar una inestabilidad relativa cranica que con la movilidad repetida del tobillo puede llevar a una inflamación crónica del área lesional de los
ligamentos, que conduce a la formación de un tejido hipertrófico mamelonado
y a una sinovitis articular. Al aumentar en tamaño ese tejido hipertrófico, es
atrapado con facilidad entre el astrágalo, la tibia y el peroné, provocando un
aumento de la irritación local, que se traduce en inflamación y dolor.
Durante la cirugía artroscópica es un imperativo definir la anatomía normal
a fin de identificar todas las alteraciones, que puedan existir. La resección del
tejido blando hipertrófico debe realizarse con mucho cuidado. Los pacientes
deben someterse tras la hospitalización a un riguroso programa de rehabilitación, a fin de conseguir una recuperación completa que les permita reincorporarse a sus actividades previas.
Conclusiones
1. En la actualidad carecemos de test específicos para diagnosticar está enfermedad. Por tanto, desconocemos su verdadera incidencia.
2. El éxito del tratamiento requiere un diagnóstico exacto. Por tanto, realizaremos un diagnostico diferencial minucioso para excluir otras causas de
dolor crónico de tobillo.
3. La cirugía artroscópica consiste en resecar la masa de tejido hipertrófico
que se interpone en el recorrido de la articulación tibioastragalina o/y peroneoastragalina durante los movimienos de flexoextensión.
4. El tratamiento artroscópico tiene éxito mejorando el dolor y la impotencia
funcional causada por el impingement anteroexterno del tobillo.
5. El 83.33 % de los pacientes que tratamos mediante cirugía artroscópica se
reincorporaron a sus actividades deportivas y/o laborales previas.
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