Anatomía y fisiología de la micción normal

Otorga créditos
para la recertificación
profesional COFA
Módulo 1
Manejo de la Incontinencia en la Farmacia
Anatomía y fisiología de la
micción normal
Métodos de estudio de la vejiga
Primera entrega del curso que actualiza
información sobre esta problemática.
Serán cuatro módulos, de junio a septiembre. En octubre se publicará el cuestionario de Evaluación.
En esta edición se presenta la Anatomía y
fisiología de la micción normal. Y los
estudios utilizados en la evaluación de la
función miccional.
Por Dr. Ricardo Juan Rey *
FUNCIÓN. En la micción participan
▲
▲
▲
dos órganos: la uretra y la vejiga.
• La vejiga es un saco revestido por un epitelio de transición con una pared formada
por músculo liso llamado detrusor. La
orina llega a la vejiga mediante los dos
uréteres que provienen de ambos riñones.
La desembocadura de los uréteres delimita
una zona llamada trígono vesical, de la
cual surge el llamado cuello vesical.
Mediante éste, la vejiga desemboca en la
uretra.
• El epitelio de la vejiga es un epitelio urinario de transición, cuyas células superficiales son abultadas y se apoyan en varias
capas de células cuboideas. Cuando la vejiga se llena las células superficiales se aplanan y la estratificación se reduce.
• La uretra es un conducto que conduce la
orina hasta el exterior. En el hombre es de
cierta longitud, con una porción peneana y
una porción extrapeneana. En cambio, la
uretra femenina es corta y desemboca
cerca del orificio vaginal. Ambos factores
ayudan para que las infecciones urinarias
sean más frecuentes en la mujer.
• El músculo liso de la vejiga, llamado
detrusor, está inervado por fibras simpáticas de la columna simpática medular lumbar y recibe fibras parasimpáticos de los
centros parasimpáticos sacros. Las fibras
simpáticas mediante receptores beta producen relajación del músculo detrusor, en
cambio las fibras parasimpáticos colinérgicas provocan la contracción del músculo
detrusor.
DIFERENCIA. En la uretra distinguimos dos
esfínteres: el esfínter uretral interno está
formado por haces musculares que pasan
de un lado a otro de la uretra, pero no constituyen un círculo completo a su alrededor.
Está inervado por fibras alfa adrenérgicas
provenientes del simpático lumbar, que
también encontramos en el trígono y en el
cuello vesical
El esfínter uretral externo está formado por
La necesidad de orinar es
experimentada como una
sensación de disconfort,
que es proporcional al llenado
vesical.
un músculo estriado que se ubica en un sector de la uretra y está inervado por el nervio
pudendo, que proviene de la médula espinal, de una zona medular llamada núcleo de
Onuf. La placa mioneural conecta el nervio
pudendo con la uretra, y el neurotransmisor
implicado es la acetilcolina.
Normalmente la vejiga se llena con la orina
proveniente de ambos riñones y se va estirando para acomodar hasta 200ml de orina,
momento en el cual aparece el deseo de orinar. La enuresis o pérdida nocturna de orina
involuntaria es normal hasta los 5 ó 6 años.
La capacidad máxima de retención de una
orina normal está entre 350 a 550ml.
La micción es básicamente un reflejo espino-bulbo-espinal facilitado e inhibido por
los centros superiores como el centro protuberancial de la micción y sujeto a centros
superiores que explican la micción voluntaria y la retención voluntaria de la orina.
▲
▲
▲
FASES. Distinguimos en la micción una fase
de llenado vesical y otra de vaciado vesical.
• Durante la fase de llenado, la presión
intravesical es baja y la vejiga se distiende
en forma complaciente. Si efectuamos un
cistouretrograma, vemos que la presión
vesical aumenta poco, a medida que se
produce el llenado vesical.
Hay en la pared vesical receptores de estiramiento que gatillan señales de baja frecuencia, inhibiendo a los centros parasimpáticos sacros, viajando a través de los
nervios pélvicos. Al mismo tiempo, excitan a los centros simpáticos lumbares, lo
que provoca la contracción del esfínter
uretral interno por efecto alfa adrenérgico.
A medida que la vejiga se llena más y más,
la frecuencia de gatillado de esos receptores se incrementa hasta que se produce la
micción.
• En la fase de vaciado, señales aferentes
provenientes de la vejiga ascienden por la
médula espinal hasta la sustancia gris
periacueductal, y de allí hacia el núcleo
protuberancial de la micción y hacia el
cerebro. Cuando la señal voluntaria para
vaciar la vejiga comienza, las neuronas del
núcleo pontino de la micción producen
excitación de los centros parasimpáticos
sacros, produciendo contracción del detrusor con brusco aumento de la presión
intravesical. El mismo centro produce inhibición del esfínter urinario externo.
El reflejo miccional produce normalmente
una serie de contracciones hasta vaciar
totalmente la vejiga. La orina remanente en
la uretra es expelida en la mujer por la fuerza de la gravedad y en el varón por contracciones del músculo bulbo-esponjoso.
La contracción voluntaria de los músculos
de la pared del abdomen ayuda en la
expulsión de la orina. Una vez iniciada la
micción, ésta puede ser voluntariamente
página 3
interrumpida mediante la contracción de
los músculos perineales y del esfínter
externo de la uretra.
La necesidad de orinar es experimentada
como una sensación de disconfort, que es
proporcional al llenado vesical. En los
varones, la necesidad de orinar puede ser
sentida en la base del pene y en la mujer en
el abdomen inferior. Se ha descrito la existencia de un estremecimiento postmiccional que recorre la médula espinal, tanto en
hombre como en mujeres.
ESTUDIOS. La función miccional puede ser
estudiada por el urólogo mediante el llamado estudio urodinámico, que permite
determinar el dinamismo de la uretra y de
la vejiga durante la fase de llenado y de
vaciado vesical, y permite obtener un
registro gráfico que expresa las presiones
intravesicales en relación al volumen
intravesical.
Durante el estudio urodinámico se efectúan las siguientes pruebas:
• Flujometría urinaria (mide la fuerza del
• chorro miccional).
• Medición del residuo postmiccional.
• Medición de las presiones de la vejiga en
• la fase de llenado (cistomanometría).
• Medición de las presiones de la vejiga y
• del flujo urinario en la fase de
• vaciamiento vesical.
El estudio requiere la colocación de dos
sondas: una en la vejiga con dos canales
–uno para efectuar las mediciones y el otro
para instilar líquido– y otra sonda en el
recto para medir la presión intrarrectal
(transmite las presiones vesicales por la
contigüidad de la vejiga y el recto).
El estudio urodinámico se puede completar con otros estudios como:
• Perfil de presión uretral.
• Electromiograma de los músculos del
• piso de la pelvis.
• Estudios radiológicos contrastados de la
• vejiga.
• Video-urodinamia.
* Ricardo Juan Rey M.D.
Profesor titular asociado de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Fundacion H.A. Barceló.
[email protected]